Đề tài Đánh giá và xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ngực lồi bằng đai nẹp ngực cải tiến - Trịnh Quang Dũng

NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ VÀ XÁC ĐỊNH MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGỰC LỒI BẰNG ĐAI NẸP NGỰC CẢI TIẾN Trịnh Quang Dũng1, Nguyễn Hữu Chút1, Trần Vĩnh Sơn1 1 Bệnh viện Nhi Trung ương Chịu trách nhiệm chính: Trịnh Quang Dũng. Email: quangdzungnip@gmail.com Ngày nhận bài: 1/8/2018; Ngày phản biện khoa học: 5/8/2018; Ngày duyệt bài: 20/8/2018 TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Mục tiêu: Đánh giá và xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị trẻ biến dạng ngực lồi bằng nẹp chỉnh hình. Đối tượng: 86 trẻ biến dạng ngực lồi đã kết thúc điều trị và được tái khám tại khoa Phục hồi chức năng - Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1/2015 đến tháng 1/2017. Phương pháp: Nghiên cứu can thiệp không có nhóm chứng. Kết quả: 100% trẻ có cải thiện về biến dạng ngực lồi. Trung bình chỉ số Haller tăng từ 1,81 trước can thiệp lên 2,23 sau can thiệp (p<0,001). Một số yếu tố liên quan đến kết quả tiến bộ: Chỉ số Haller trước điều trị (B= 0,383, p<0,01). Thời gian đeo nẹp trong ngày (B = 0,017; p<0,001). Từ khóa: Biến dạng ngực lồi, ngực ức chim Abstract ASSESSMENT AND IDENTIFICATION OF SOME FACTORS AFFECTING THE RESULTS OF TREATMENT BY ORTHOTIC BRACING FOR PECTUS CARINATUM Objective: Assessment and identification of some factors affecting the outcome of treatment of children with Pectus carinatum by orthotic bracing (Non - Invasive Intervention). Subjectives: 86 children with Pectus carinatum end of treatment and re-examination at the Rehabilitation Department of Viet Nam National Children’s Hospital from 1 - 2015 to 1 - 2017. Methods: The intervention study no control group. Result: 100% of children improved on deformity. The Haller Index increased from 1.81 before intervention to 2.23 after 36 months of intervention (p <0.001). Some factors related to progression: The Haller Index before treatment (B = 0.383, p <0.001). Time of day Wearing the brace (B = 0.017; p <0.001). Keywords: pectus carinatum, pigeon breast 48 I TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 5 (10-2018) ĐÁNH GIÁ VÀ XÁC ĐỊNH MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGỰC LỒI BẰNG ĐAI NẸP NGỰC CẢI TIẾN I. ĐẶT VẤN ĐỀ Biến dạng ngực lồi là biến dạng đứng thứ hai thường gặp trong các biến dạng lồng ngực bẩm sinh [3], [5]. Biến dạng ngực lồi (ngực ức chim) được mô tả là sự lồi lên quá mức của cung trước xương sườn và xương ức (khớp ức sườn). Trên thế giới tỷ lệ ngực ức chim gặp ở 0,06% trẻ em và có ít nhất 25% trong số đó có tiền sử gia đình. Tỷ lệ nam/nữ là 4/1. Biến dạng ngực lồi có thể có hoặc không có triệu chứng. Triệu chứng thường gặp nhất là đau ngực, khó thở, đánh trống ngực hoặc thở khò khè. Ở trẻ em thành ngực bị lệch đáng kể và tạo ra những lo ngại về tâm lý xã hội. Biến trạng ngực lồi thường liên quan đến vẹo cột sống [2]. Điều trị biến dạng ngực lồi hiện nay trên thế giới có hai phương pháp là phẫu thuật và điều trị bằng nẹp (điều trị bảo tồn). Phẫu thuật chỉnh hình là kỹ thuật liên quan đến việc cắt bỏ các sụn bị biến dạng có hoặc không có phẫu thuật xương và là phương thức điều trị chính trong nhiều thập kỷ trước đây. Các kỹ thuật phẫu thuật chỉnh hình ngực bằng phương pháp nội soi với sự xâm lấn tối thiểu có và không có sự cắt bỏ sụn biến dạng gần đây đã được mô tả với những kết quả xuất sắc ban đầu. Tuy nhiên biện pháp không phẫu thuật sử dụng nẹp chỉnh hình và nén động đã cho thấy kết quả tương đương khi so sánh với biện pháp phẫu thuật trong điều trị trẻ em có biến dạng ngực lồi [2], [6]. Ngày càng có nhiều chuyên gia ủng hộ phương pháp điều trị bằng nẹp, họ khuyến cáo rằng đây là phương pháp ưu tiên điều trị ban đầu cho bệnh nhân mắc dị tật biến dạng ngực lồi [1], [4]. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu về tỷ lệ mắc cũng như hiệu quả của các phương pháp điều trị. Để cung cấp những cơ sở thực tiễn nhằm nâng cao hiệu quả của can thiệp phục hồi chức năng trẻ có biến dạng ngực lồi chúng tôi đã thực hiện đề tài nghiên cứu này với mục tiêu nghiên cứu là đánh giá và xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị trẻ biến dạng ngực lồi bằng nẹp chỉnh hình. Hình 1.1. Hình ảnh ngực lồi gây biến dạng cột sống TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 5 (10-2018) I 49 NGHIÊN CỨU II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng và thời gian nghiên cứu Trẻ biến dạng ngực lồi đã kết thúc điều trị và được tái khám tại khoa Phục hồi chức năng - Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1/2015 đến tháng 1/2017. 2.2. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp đánh giá trước sau không có nhóm chứng 2.3. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu Chọn toàn bộ 86 trẻ biến dạng ngực lồi đã kết thúc điều trị và được tái khám tại khoa Phục hồi chức năng - Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1/2015 đến tháng 1/2017 2.4. Xử lý và phân tích số liệu Nhập số liệu bằng phần mềm Epidata phiên bản 3.1. Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS phiên bản 18.0 III. KẾT QUẢ 3.1. Thông tin chung về trẻ Bảng 3.1. Trung bình chỉ số Haller trước và sau can thiệp 18 tháng Chỉ số Số lượng Tỷ lệ % Tuổi Từ 2 đến 5 tuổi 15 17,4 Từ 6 đến 9 tuổi 34 39,5 Từ 10 đến 13 tuổi 37 43 Trung bình tuổi của trẻ 8,59 ± 3,28 tuổi (2 tuổi – 13 tuổi) Giới Nam 68 79,1 Nữ 18 20,9 Chỉ số Haller trước can thiệp > 1,81 30 34,9 ≤ 1,81 56 65,1 Trung bình chỉ số Haller trước điều trị 1,81 ± 0,12 (1,6 - 2,1) Thời gian đeo nẹp/ngày Dưới 8 giờ 29 33,7 Trên 8 giờ 57 66,3 Trung bình thời gian đeo nẹp/ngày 10,65 ± 4,94 giờ (5 giờ - 20 giờ) Thời gian điều trị bằng nẹp ≤ 10 tháng 49 57 Trên 10 tháng 37 43 Trung bình thời gian đeo nẹp 10,73 ± 2,26 tháng (7 tháng - 16 tháng) Tổng thời gian điều trị và theo dõi ≤ 15 tháng 70 81,4 Trên 15 tháng 16 18,6 Trung bình thời gian điều trị và theo dõi 15,92 ± 7,47 tháng (9 tháng - 36 tháng). 50 I TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 5 (10-2018) Trẻ ở nhóm tuổi từ 10 đến 13 tuổi chiếm đa số (43%). Trung bình tuổi của trẻ 8,59 ± 3,28 tuổi (2 tuổi - 13 tuổi). Trẻ nam chiếm 79,1% (68/86). Trung bình chỉ số Haler trước điều trị 1,81 ± 0,12 (1,6 - 2,1). Trẻ đeo nẹp trên 8 giờ/ngày chiếm đa số (66,3%). Trung bình thời gian đeo nẹp trong ngày 10,65 ± 4,94 giờ (5 giờ - 20 giờ). Thời gian điều trị đeo nẹp bằng hoặc dưới 10 tháng chiếm đa số (57%). Trung bình thời gian điều trị đeo nẹp 10,73 ± 2,26 tháng (7 tháng - 16 tháng). Trung bình thời gian theo dõi 15,92 ± 7,47 tháng (9 tháng - 36 tháng). 3.2. Thông tin chung về người chăm sóc chính Trung bình tuổi của người chăm sóc chính (NCSC) là 36,37 ± 3,59 tuổi (30 tuổi - 43 tuổi). Đa số NCSC là nữ (57%). Trình độ học vấn của NCSC đa số bằng hoặc dưới trung học phổ thông (72,1%). Nghề nghiệp của NCSC là nông dân chiếm 57%. 3.3. Kết quả can thiệp ĐÁNH GIÁ VÀ XÁC ĐỊNH MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGỰC LỒI BẰNG ĐAI NẸP NGỰC CẢI TIẾN Bảng 3.2. Trung bình chỉ số Haller trước và sau can thiệp Trước can thiệp (n=86) Sau can thiệp 36 tháng (n=86) p TB ± ĐLC TB ± ĐLC 1,81 ± 0,12 2,23 ± 0,13 <0,001 Trung bình khác biệt: - 0,42 ± 0,15 ; CI 95% (-0,45; -0,39) Trung bình chỉ số Haller trước can thiệp là 1,81 ± 0,12, sau can thiệp tăng lên 2,23 ± 0,13. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Trung bình khác biệt 0,42. Bảng 3.3. Mô hình hồi qui đa biến xác định yếu tố liên quan đến chỉ số Haller sau can thiệp Biến độc lập Điểm tiến bộ B SEB Hệ số (β) t Tuổi NCSC 0,004 0,003 0,103 1,123 Giới Nam* - - - - Nữ -0,018 0,022 -0,071 -0,794 Trình độ học vấn NCSC Bằng hoặc dưới THPT* - - - - Trên THPT -0,003 0,029 -0,009 -0,090 Nghề nghiệp NCSC Nông dân và khác* - - - - Cán bộ, viên chức, công nhân 0,026 0,026 0,104 1 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 5 (10-2018) I 51 NGHIÊN CỨU Trong phân tích hồi quy tuyến tính đa biến với biến phụ thuộc là điểm tiến bộ sau can thiệp 36 tháng cho thấy: Mô hình có R2 = 0,463. Mô hình này dự đoán được 46,3% sự biến thiên của điểm tiến bộ sau can thiệp. Kiểm định ANOVA (F=8,297 và p<0,001). Trẻ bị biến dạng ngực lồi có cùng điều kiện về tuổi NCSC, giới NCSC, trình độ học vấn của NCSC, nghề nghiệp của NCSC, tuổi của trẻ, giới của trẻ, chỉ số Haller trước điều trị, nếu thời gian đeo nẹp của trẻ tăng lên 1 đơn vị thời gian thì chỉ số Haller sau can thiệp tăng lên 0,017 đơn vị điểm với p<0,001. Trẻ ngực lồi có cùng điều kiện về tuổi NCSC, giới NCSC, trình độ học vấn của NCSC, nghề nghiệp của NCSC, tuổi của trẻ, giới của trẻ, thời gian đeo nẹp, nếu chỉ số Haller trước can thiệp tăng lên 1 đơn vị điểm thì chỉ số Haller sau can thiệp tăng lên 0,017 đơn vị điểm với p<0,001. Các yếu tố tuổi NCSC, giới NCSC, trình độ học vấn của NCSC, nghề nghiệp của NCSC, tuổi và giới của trẻ không liên quan đến điểm tiến bộ sau can thiệp với p>0,05. Hệ số β cho thấy yếu tố “thời gian đeo nẹp trong ngày” có đóng góp nhiều nhất vào sự thay đổi chỉ số Haller sau can thiệp (β=0,657), tiếp theo là yếu tố “chỉ số Haller trước can thiệp” (β=0,361). IV. BÀN LUẬN Trẻ ở nhóm tuổi từ 10 đến 13 tuổi chiếm đa số (43%). Trung bình tuổi của trẻ 8,59 ± 3,28 tuổi (2 tuổi – 13 tuổi). Trung bình chỉ số Haller trướng can thiệp 1,81 ± 0,12. Tỷ lệ trẻ nam trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 79,1% tương đương tỷ lệ trong nghiên cứu của Ates [1]. Thời gian điều trị đeo nẹp trung bình 10,73 ± 2,26 tháng thấp hơn trong nghiên cứu của Ates (21,3 ± 3,4 tháng). Thời gian theo dõi trung bình 15,92 ± 7,47 tháng Biến độc lập Điểm tiến bộ B SEB Hệ số (β) t Tuổi của trẻ -0,002 0,003 -0,057 -0,653 Giới của trẻ Nam* - - - - Nữ 0,031 0,026 0,101 1,178 Chỉ số Haller trước điều trị 0,383 0,093 0,361 4,14*** Thời gian đeo nẹp trong ngày 0,017 0,002 0,657 7,526*** R2=0,463, R2 điều chỉnh=0,407; F = 8,297***; df(8); Hệ số β0=1,24 *Nhóm so sánh; B: Hệ số hồi qui chưa chuẩn hóa; β: Hệ số hồi qui chuẩn hóa *p0,05 Phương trình tuyến tính: Chỉ số Haller sau can thiệp = 0,124 + 0,004*(tuổi của người chăm sóc chính) - 0,018*(giới người chăm sóc chính) – 0,003*(trình độ người chăm sóc chính) + 0,026*(nghề nghiệp người chăm sóc chính) - 0,002*(tuổi của trẻ) + 0,031*(giới của trẻ) + 0,388* (chỉ số Haller trước điều trị) + 0,017*(thời gian đeo nẹp/ngày) 52 I TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 5 (10-2018) ĐÁNH GIÁ VÀ XÁC ĐỊNH MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGỰC LỒI BẰNG ĐAI NẸP NGỰC CẢI TIẾN cũng thấp hơn nghiên cứu của Ates (24,1 ± 13,5 tháng). Không có trường hợp nào phải dùng thuốc giảm đau hoặc an thần khi đeo nẹp, không có trường hợp nào bị loét do tì đè hoặc bị dị ứng với nẹp. 86 trẻ (100%) trẻ đều có cải thiện, không có trường hợp nào tồi đi sau quá trình can thiệp. Nẹp được khuyến cáo đeo từ 14 đến 16 giờ trong một ngày tuy nhiên trung bình là 10,6 giờ. Trung bình chỉ số Haller trước can thiệp trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn trong nghiên cứu của Ates (1,81 ± 0,12 so với 1,96 ± 0,24 ) và sau can thiệp thì trung bình chỉ số Haller trong nghiên cứu của chúng tôi cũng thấp hơn trong nghiên cứu của Ates (2,23 ± 0,13 so với 2.26 ± 0.32) [1]. Nhưng trung bình khác biệt trước và sau can thiệp trong nghiên cứu của chúng tôi là 0,42 cao hơn trong nghiên cứu của Ates (0,3). Sự khác biệt này có thể do sự khác biệt về cấu trúc nẹp trong hai nghiên cứu [1]. Hình 4.1. Nẹp chỉnh hình sản xuất tại khoa phục hồi chức năng Hình 4.2. Hình ảnh bệnh nhân trước điều trị và sau điều trị Trước can thiệp Quá trình can thiệp Sau can thiệp TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 5 (10-2018) I 53 NGHIÊN CỨU Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả can thiệp cho thấy các yếu tố cá nhân của người chăm sóc chính (tuổi, giới, trình độ học vấn, nghề nghiệp) không liên quan đến kết quả can thiệp (p>0,05). Yếu tố tuổi và giới của trẻ cũng không liên quan đến kết quả can thiệp (p>0,05). Kết quả bảng 3.3. cho thấy trẻ ngực lồi có cùng điều kiện về tuổi NCSC, giới NCSC, trình độ học vấn của NCSC, nghề nghiệp của NCSC, tuổi của trẻ, giới của trẻ, thời gian đeo nẹp, nếu chỉ số Haller trước can thiệp tăng lên 1 đơn vị điểm thì chỉ số Haller sau can thiệp tăng lên 0,383 đơn vị điểm với p<0,001. Điều này cho thấy nếu trẻ có biến dạng ngực lồi được phát hiện sớm và can thiệp sớm sẽ cho kết quả rất tốt. Hầu hết cha/ mẹ trẻ trong nghiên cứu không phát hiện trẻ bị ngực lồi ngay khi mới xuất hiện, một số ít cha mẹ phát hiện sớm nhưng không biết phải đưa con đến cơ sở nào để điều trị dẫn đến thời điểm đưa con đến khám là ở giai đoạn biến dạng nặng làm hạn chế kết quả điều trị. Do đó việc tăng cường tuyên truyền về cách phát hiện sớm cũng như can thiệp sớm cho trẻ bị ngực lồi là rất cần thiết. Việc sử dụng thành công nẹp chỉnh hình trong điều trị biến dạng ngực lồi phụ thuộc vào sự tuân thủ của bệnh nhân (đặc biệt là thời gian đeo nẹp) và đòi hỏi phải theo dõi lâm sàng phần lồng ngực biến dạng lồi thường xuyên để có những điều chỉnh phù hợp trong việc duy trì nắn chỉnh trên xương ức [1]. Kết quả bảng 3.3. cho thấy trẻ bị biến dạng ngực lồi có cùng điều kiện về tuổi NCSC, giới NCSC, trình độ học vấn của NCSC, nghề nghiệp của NCSC, tuổi của trẻ, giới của trẻ, chỉ số Haller trước điều trị, nếu thời gian đeo nẹp của trẻ tăng lên 1 đơn vị thời gian thì điểm tiến bộ sau can thiệp tăng lên 0,017 đơn vị điểm với p<0,001. Điều này càng thể hiện rõ khi hệ số β cho thấy yếu tố “thời gian đeo nẹp trong ngày” có đóng góp nhiều nhất vào sự thay đổi điểm tiến bộ (β=0,657). Kết quả này cũng tương tự như các nghiên cứu khác là thời gian đeo nẹp liên quan đến kết quả điều trị [1]. Trong quá trình điều trị chúng tôi luôn khuyến cáo nên đeo nẹp cho trẻ từ 14 đến 16 giờ/ngày và khám lại sau 2 tháng đeo nẹp tại nhà. Khi khám lại tùy theo tiến triển của bệnh nhân mà chúng tôi sẽ điều chỉnh lực tỳ đè trên phần lồng ngực biến dạng lồi, nếu cần thiết thì phải thay nẹp mới. Kết quả can thiệp đã cho thấy việc sử dụng nẹp được sản xuất tại xưởng dụng cụ của khoa Phục hồi chức năng - Bệnh viện Nhi Trung ương có hiệu quả rất khả quan. Ưu điểm của nẹp được sản xuất tại khoa phục hồi chức năng là đơn giản và rẻ tiền hơn nhiều so với nẹp được sản xuất tại nước ngoài đặc biệt là không có tai biến và được bệnh nhân chấp nhận tuyệt đối. V. KẾT LUẬN 100% trẻ có cải thiện về biến dạng ngực lồi sau can thiệp. Trung bình chỉ số Haller tăng từ 1,81 trước can thiệp lên 2,23 sau can thiệp (p<0,001). 54 I TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 5 (10-2018) ĐÁNH GIÁ VÀ XÁC ĐỊNH MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGỰC LỒI BẰNG ĐAI NẸP NGỰC CẢI TIẾN TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Ateş, O., et al., Pectus carinatum: the effects of orthotic bracing on pulmonary function and gradual compression on patient compliance. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2013. 44(3): p. e228-e232. 2. Banever GT, Konefal SH, Gettens K, Moriarty K. Nonoperative correction of pectus carinatum with orthotic bracing. J Laparoendosc and Adv Surg Tech, 2006; 16(2):164- 167.) 3. Fokin, A.A., et al., Anatomical, histologic, and genetic characteristics of congenital chest wall deformities. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2009. 21(1): p. 44-57. 4. Frey, A.S., et al., Nonoperative management of pectus carinatum. Journal of Pediatric Surgery, 2006. 41(1): p. 40-45. 5. Goretsky, M.J., et al., Chest wall anomalies: pectus excavatum and pectus carinatum. Adolesc Med Clin, 2004. 15(3): p. 455-71.) 6. Haje, S.A. and J.R. Bowen, Preliminary results of orthotic treatment of pectus deformities in children and adolescents. Journal of Pediatric Orthopaedics, 1992. 12(6): p. 795-800.) TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 5 (10-2018) I 55