Đề tài Đánh giá tổn thương mắt trên bệnh nhân basedow theo phân loại của hiệp hội tuyến giáp quốc tế - Nguyễn Chiến Thắng

71 ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG MẮT TRÊN BỆNH NHÂN BASEDOW THEO PHÂN LOẠI CỦA HIỆP HỘI TUYẾN GIÁP QUỐC TẾ NGUYỄN CHIẾN THẮNG, NGUYỄN VĂN ĐÀM Bệnh viện 103 TÓM TẮT Nghiên cứu được tiến hành trên 94 bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh Basedow giai đoạn bình giáp, chuẩn bị phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp tại khoa Phẫu thuật lồng ngực bệnh viện 103 từ 10/2004 tới 06/2005. Trong 94 bệnh nhân bị bệnh Basedow có 42 bệnh nhân (45%) được chẩn đoán bị bệnh mắt Basedow theo tiêu chuẩn của hội nhăn khoa Mỹ. Không bệnh nhân nào bệnh mắt đang ở giai đoạn hoạt động, và tỉ lệ bệnh nhân mức độ nhẹ chiếm nhiều nhất (28 bệnh nhân - 67%), số bệnh nhân mức trung bình và nặng đều bằng nhau (7 bệnh nhân - 16.5%). Lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất là tuổi 20-29 và 30-39 tuổi ở nam, và ở nữ cũng là 30-39 tuổi và 20-29 tuổi. Không có sự khác biệt giữa tỉ lệ mắc bệnh mắt Basedow trên bệnh nhân nam và nữ bị bênh Basedow giai đoạn bình giáp. Phân chia mức độ bệnh theo Hội tuyến giáp quốc tế rất có ích trong việc tiên lượng bệnh và làm căn cứ để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. Tại Việt Nam đã có khá nhiều nghiên cứu về bệnh Bassedow. Các nghiên cứu đã có thường do các nhà nội tiết tiến hành và thường có mô tả biểu hiện lồi mắt [1]. Thế nhưng nghiên cứu về bệnh mắt Basedow từ phía các nhà nhãn khoa thì còn quá ít. Trong khi đó ở Bệnh viện 103 nơi có khá nhiều bệnh nhân được điều trị bệnh Basedow thì nhu cầu điều trị bệnh mắt Basedow cũng được đặt ra. Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá các biểu hiện bệnh lý mắt trên bệnh nhân Basedow giai đoạn bình giáp tại Bệnh viện 103 nhằm mục tiêu sau: 1. Tìm hiểu những đặc điểm lâm sàng của các tổn thương mắt trên những bệnh nhân bị bệnh Basedow và phân loại bệnh mắt theo Hiệp hội tuyến giáp quốc tế. 2. Bước đầu đề xuất chỉ định điều trị thích hợp theo phân loại trên ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng nghiên cứu: 94 bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định bệnh Basedow giai đoạn bình giáp (cả trên xét nghiệm và lâm sàng), và đang chuẩn bị được phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp tại khoa Phẫu thuật lồng ngực bệnh viện 103 từ 10/2004 tới 06/2005. 2. Phương pháp nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân được bác sỹ 72 chuyên khoa mắt khám, phát hiên và đánh giá các tổn thương mắt. Phân loại bệnh nhân theo bảng điểm xác định giai đoạn tiến triển và mức độ nặng của Hội tuyến giáp quốc tế. Đánh giá mức độ hoạt động dựa theo dấu hiệu lâm sàng (clinical activity score – CAS) Đau phía sau nhãn cầu tự phát Đau khi vận động mắt Ban đỏ ở mi mắt Cương tụ kết mạc Phù nề kết mạc Sưng cục lệ Mi mắt phù nề hoặc dầy lên Mỗi một triệu chứng ứng với 1 điểm, nếu tổng số điểm CAS từ 4 trở lên thì bệnh mắt được chẩn đoán là đang ở giai đoạn hoạt động [3]. Đánh giá mức độ nặng của bệnh mắt Basedow Mức độ Các dấu hiệu Lồi mắt (mm) Nhìn đôi Thị thần kinh Nhẹ 18 - 19 Xuất hiện khi mỏi mệt, khi ốm Thị lực bình thường hoặc bằng 9/10 TB 19 -22 Xuất hiện khi liếc các hướng Thị lực 8/10 – 5/10 Nặng* > 22 Xuất hiện khi nhìn thẳng và khi đọc sách Thị lực < 5/10 *Bệnh nhân được coi là nặng khi: Có một dấu hiệu của nặng, hoặc hai dấu hiệu TB, hoặc một dấu hiệu TB và hai dấu hiệu nhẹ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Phân bố bệnh mắt trên bệnh nhân Basedow theo giới. Nam Nữ Tổng số Có bệnh mắt 8 (57.14%) 34 (42.5%) 42 (45%) Không có bệnh mắt 6 (42.86%) 46 (57.5%) 52 (55%) Tổng số 14 (100%) 80 (100%) 94 (100%) Bảng 2. Các biểu hiện cơ năng ở mắt. 73 Triệu chứng Số cas Số mắt Tỷ lệ % Sợ ánh sáng 0 0 0% Cảm giác có dị vặt trong mắt 0 0 0% Đau phía sau nhãn cầu tự phát 0 0 0% Đau khi vận động mắt 0 0 0% Bảng 3. Các tổn thương thực thể tại mắt Tổn thương Số cas Số mắt Tỷ lệ % Co cơ nâng mi trên hoặc dưới 28+5 61 73% Hở mi 5+1 11 13% Đỏ mi mắt 0 0 0% Phù mi mắt 0 0 0% Cương tụ kết mạc 6 12 14% Phù nề kết mạc 0 0 0% Sưng cục lệ 7 14 17% Tổn thương giác mạc 0 0 0% Lồi mắt ≥ 18 24+3 51 61% Thị lực ≤ 9/10 8+4 20 24% Nh×n ®«i 6 14% B¶ng 4. Liªn quan møc ®é nÆng theo tuæi vµ giíi Møc ®é Tuæi Tæn g % 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Nam N÷ Nam N÷ Nam N÷ Nam N÷ Nam N÷ Nam N÷ NhÑ 0 1 1 9 4 11 0 2 0 0 0 0 28 67 TB 0 1 1 0 0 2 0 1 0 2 0 0 7 16 .5 NÆn g 0 0 0 2 0 3 1 0 0 0 1 0 7 16 .5 Tæn g 0 2 2 11 4 16 1 3 0 2 1 0 42 10 0 % 0 4. 8 4.8 26 9.5 38 2.4 7 0 4. 8 2.4 0 BÀN LUẬN 1. Về cách phân loại bệnh mắt Basedow: Trong nhiều nghiên cứu trước đây, việc đánh giá mức độ bệnh chủ yếu dựa trên sự thay đổi độ lồi mắt, còn các dấu hiệu khác bị bỏ qua. Một tiến bộ đáng kể 74 trong lĩnh vực này là dùng bảng NOSPECS dựa trên phân loại của hiệp hội tuyến giáp Mỹ (American Thyroid Association 1969). Qua nhiều năm và trong nhiều nghiên cứu, cách phân loại này tỏ ra là một công cụ đánh giá có hiệu quả trong các cách điều trị khác nhau. Mặc dù rõ ràng là một tiến bộ quan trọng trong tiêu chuẩn đánh giá, NOSPECS sau đó cũng bị phê phán do những hạn chế của chính nó. Đó là 1) nó dựa nhiều vào đánh giá yếu tố cơ năng hơn là yếu tố thực thể; 2) cùng mức độ được đưa ra với độ nặng và độ nguy hiểm khác nhau (như thay đổi của tổ chức phần mềm và bệnh thị thần kinh); 3) rất khó trong việc ghi nhận những thay đổi nhỏ trong các nhóm triệu chứng khác nhau của mắt; và 4) thực tế bệnh không tiến triển lần lượt qua các mức độ. Cách phân loại NOSPECS đã không được cải tiến từ năm 1992 và cần được đánh giá lại. Việc quyết định liệu bệnh mắt có cần điều trị không phải dựa trên sự đánh giá hai yếu tố là mức độ nặng và sự tiến triển của bệnh. Việc đánh giá mức độ nặng của bệnh mắt có thể dựa vào: Có bệnh thị thần kinh không, mặc dù bệnh thị thần kinh ít có biểu hiện lâm sàng và được biểu hiện bởi giảm thị lực. Lồi mắt có nặng không, vì lồi mắt có thể gây hở giác mạc xuất hiện loét giác mạc hoặc viêm giác mạc chấm. Do đó giảm thị lực do bênh thị thần kinh hoặc do lồi mắt nặng đủ để chẩn đoán mức độ nặng của bệnh mắt Basedow. Rối loạn chức năng cơ ngoại nhãn không gây nguy hại cho thị lực nhưng gây song thị ảnh hưởng rõ tới sinh hoạt hàng ngày và gây khó chịu cho bệnh nhân khi nó xuất hiện thường xuyên (ở tất cả các hướng nhìn). Do đó, sự rối loạn của cơ ngoại nhãn, khi có song thị trong tư thế nhìn thẳng và đọc sách nên đươc coi là một dấu hiệu của mức độ nặng. Sự liên quan của tổ chức phần mềm, hoặc do phản ứng viêm hoặc do chèn ép, trong hầu hết trường hợp gây nên sự chú ý nhiều hơn là gây nguy hiểm, mặc dù nó cũng gây khó chịu cho bệnh nhân. Vì lý do này, ngoại trừ một số ít cas có sưng nề tổ chức quanh nhãn cầu nặng, cương tụ và phù nề kết mạc, sự liên quan của tổ chức phần mềm không được dùng để đánh giá mức độ nặng của bệnh. Biểu hiện của tổ chức phần mềm chỉ nên được dùng để đánh giá cho sự tiến triển của bệnh. Thêm nữa sự liên quan của tổ chức phần mềm ít khi được tách riêng ở những trường hơp bệnh nặng, trong hầu hết trường hợp, nó gắn với những biểu hiện khác của mắt. Một khái niêm khác là mức độ hoạt động (activity) của bệnh. Sự phát triển tự nhiên của bệnh mắt Basedow chưa hoàn toàn rõ nhưng dường như lúc đầu là giai đoạn cấp tính, tiếp theo là giảm dần và ổn định. Sau giai đoạn cấp tính, có thể còn lại lồi mắt, song thị, co rút mi do hình thành sẹo trong các cơ ngoại nhãn và mô mềm hốc mắt. Nếu mô hình nay đúng, thì rõ ràng là mức độ hoạt động của bệnh không đồng nghĩa và không trùng với mức độ nặng của bệnh. Nói cách khác, một bệnh nhân có biểu hiện bệnh mắt mức độ nặng có thể tự giảm dần mức độ và đi đến ổn định. Để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh, Hiệp hội tuyến giáp đưa ra một bảng điểm đánh 75 giá mức độ hoạt động dựa theo dấu hiệu lâm sàng (clinical activity score – CAS), Mourits và một số tác giả như Prummel, Wiersinga, Koornneef dùng bảng này đánh giá kết quả điều trị bằng chiếu xạ và bằng prednisone trên bệnh nhân mức độ nặng trung bình. Các tác giả nhận thấy bệnh nhân có điểm CAS > 4 thì 80% đáp ứng rất tốt với điều trị nhưng những bệnh nhân có diểm CAS < 4 cũng có thể đáp ứng một phần với điều trị [3]. Chúng tôi đã áp dụng cách phân loai mức độ nặng của Hội tuyến giáp quốc tế, nhưng vì độ lồi mắt của người châu Á da vàng là ≥ 18mm, người châu Âu da trắng là ≥ 20mm, người da đen là ≥ 22mm và độ lồi giữa hai mắt chênh lêch từ 3mm trở lên thì được chẩn đoán là lồi mắt do bệnh mắt Basedow[4]. Nên chúng tôi chọn tiêu chuẩn độ lồi để chẩn đoán áp dụng với người Việt Nam là từ 18 mm trở lên. Mức độ phân chia lồi nhẹ, lồi trung bình, và lồi nặng cũng áp dụng theo mức độ tăng dần như phân chia của Hội tuyến giáp quốc tế. Chúng tôi cũng giữ nguyên tiêu chuẩn nhìn đôi để đánh giá độ nặng. Về thị lực chúng tôi tính mức độ giảm thị lực chỉ sau khi đă chỉnh hết tật khúc xạ hoặc loại trừ các căn nguyên khác gây giảm thị lực như (đục thể thủy tinh, nhược thị do lác bẩm sinh). 2. Về tỉ lệ bệnh mắt trên bệnh nhân Basedow giai đoạn bình giáp và các triệu chứng thường gặp: Chúng tôi thấy chẩn đoán thường dễ dàng khi bệnh nhân Basedow kèm theo những triệu chứng điển hình ở mắt như: co rút mi, lồi mắt, hạn chế vận nhãn, cương tụ ở kết mạc chỗ bám của cơ thẳng trong và thẳng ngoài, thị lực giảm do hở giác mạc hoặc chèn ép thị thần kinh. 42 bệnh nhân (45%) đã được chẩn đoán bệnh mắt Basedow theo các tiêu chuẩn trên [5]. Theo bảng 2, không có bệnh nhân nào có các triệu chứng: sợ ánh sáng, cảm giác dị vật trong mắt, đau phía sau nhãn cầu tự phát và đau khi vận động nhãn cầu. Như vậy có thể thấy không bệnh nhân nào của chúng tôi có bệnh mắt đang ở giai đoạn tiến triển (CAS ≥ 4) theo phân loại của Hội tuyến giáp quốc tế. Nguyên nhân có thể do tất cả các bệnh nhân đều đã được dùng cocticoid kết hợp với thuốc kháng giáp để điều trị dài ngày cho tới khi bình giáp. Bảng 3 cho thấy triệu chứng hay gặp nhất là co rút mi trên hoặc mi dưới chiếm (73%), có 33 bệnh nhân trong đó 28 bệnh nhân bị co rút mi ở cả hai mắt và 5 bệnh nhân co rút cơ một bên mắt. Triệu chứng lồi mắt được gặp với tỉ lệ (61%), trong đó có 24 bệnh nhân có độ lồi cả hai mắt từ 18mm trở lên. 3 bệnh nhân có một mắt lồi lớn hơn hoặc bằng 18 mm.Triệu chứng sưng cục lệ (phản ánh mức độ chèn ép trong hốc mắt) chiếm vị trí thứ ba (17%) trên 7 bệnh nhân ở cả hai măt. 6 bệnh nhân có triệu chứng cương tụ kết mạc chỗ bám của cơ thẳng trong và thẳng ngoài ở cả hai mắt chiếm 14%. Nhìn đôi có 6 bệnh nhân chiếm 14% và tất cả các bệnh nhân này đều có độ lồi hai mắt từ 20mm trở lên. Hở mi có 6 bệnh nhân trong dó có 4 bệnh nhân hở mi cả hai mắt và 2 bệnh nhân hở mi một 76 bên mắt. Tuy vậy không có bệnh nhân nào bị tổn thương giác mạc do bệnh nhân của chúng tôi có độ hở nhỏ hơn 2mm và đều đã được các bác sỹ nội tiết cho dùng thuốc mỡ tra mắt buổi tối trong khi điều trị bệnh tuyến giáp. 3. Về mối liên quan giữa mức độ nặng theo tuổi và giới: Bảng 4 cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có bệnh mắt mức độ nhẹ chiếm nhiều nhất (67%). Số bệnh nhân có bệnh mắt mức trung bình và nặng đều bằng nhau (16.5%). Lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất là 20-29 tuổi và 30-39 tuổi ở cả nam và nữ. Không có sự khác biệt giữa tỉ lệ mắc bệnh mắt Basedow trên bệnh nhân nam và nữ. Số liệu thống kê này khác với số liệu thống kê trên người Mỹ da trắng là độ tuổi mắc cao nhất của nữ từ 40-44 tuổi và 60-64 tuổi, nam từ 45-49 tuổi và 65-69 tuổi. Nữ mắc bệnh nhiều gấp 6 lần nam [5]. Sự sai khác này theo chúng tôi là do nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu ở lứa tuổi trẻ hơn của các tác giả nước ngoài. 4. Vấn đề lựa chọn cách điều trị theo phân loại: Chỉ định điều trị của chúng tôi được áp dụng sau khi bệnh nhân đã được khám phân loại theo giai đoạn hoạt động và mức độ nặng của bệnh mắt: Nếu bệnh mắt mức độ nhẹ dù ở giai đoạn hoạt động hay không hoạt động cũng chỉ cần điều trị hỗ trợ như: đeo kính đen khi bệnh nhân có cảm giác chói mắt, tra thuốc mỡ hoặc nước mắt nhân tạo với bệnh nhân có cảm giác vật lạ trong mắt. Nếu bệnh mắt mức độ TB ở giai đoạn hoạt động chúng tôi điều trị bằng cocticoid. Nếu bệnh nhân bình giáp và mắt ở giai đoạn không hoạt động chúng tôi sẽ xem xét phẫu thuật co rút cơ nâng mi hoặc phẫu thuật lấy mỡ giảm áp hốc mắt để cải thiện về mặt thẩm mỹ cho bệnh nhân. Nếu bệnh nhân Basedow bình giáp, bệnh mắt mức độ nặng và ở giai đoạn không hoạt động chúng tôi sẽ tiến hành phẫu thuật với chỉ định chính là: giảm thị lực có tổn thương dây thần kinh thị giác, độ lồi lớn cùng co rút mi gây hở giác mạc, và lý do thẩm mỹ. Phác đồ điều trị dựa theo phân loại như vậy rất tiện dùng và chúng tôi đã áp dụng thấy hiệu quả tương đối tốt. Về kết quả điều trị chúng tôi sẽ tổng kết và thông báo vào thời gian tới. KẾT LUẬN Qua kết quả nghiên cứu các biểu hiện bệnh lý mắt của 94 bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh Basedow giai đoạn bình giáp, chúng tôi có một số kết luận sau. • Triệu chứng bệnh mắt trên bệnh nhân Basedow giai đoạn bình giáp hay gặp là: co rút mi trên hoặc mi dưới (73%), lồi mắt (61%), sưng cục lệ (17%), cương tụ kết mạc chỗ bám của cơ thẳng trong và thẳng ngoài (14%), nhìn đôi (14%), và hở mi (13%). • Về phân loại thì bệnh mắt mức độ nhẹ chiếm nhiều nhất (67%), mức trung bình và nặng đều bằng 16.5%. Không bệnh nhân nào của chúng tôi có bệnh mắt 77 đang ở giai đoạn tiến triển. Lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất ở cả nam và ở nữ đều khá trẻ, từ 20-29 tuổi và 30-39 tuổi. Thống kê này cho thấy nhu cầu điều trị cả về lý do phục hồi chức năng và lý do thẩm mỹ của bệnh mắt Basedow là khá lớn. • Phân loại giai đoạn hoạt động và mức độ nặng của bệnh mắt theo Hội tuyến giáp quốc tế theo chúng tôi rất hữu ích cho việc lựa chọn phương án điều trị thích hợp đối với bệnh mắt Basedow. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. ĐẶNG NGỌC HÙNG và cs: Bệnh học ngoại khoa: lồng ngực, tim mạch, tuyến giáp. Nhà xuất bản QĐND 2001. 2. PINCHERA A, WIERSINGA W, GLINOER D et al. 1992 Classification of eye changes of Graves’ disease. Thyroid 2:235–236 3. MOURITS MP, PRUMMEL MF, WIERSINGA WM, KOORNNEEF L: 1997 Clinical activity score as a guide in the management of patients with Graves’ ophthalmopathy. Clin Endocrinol (Oxf) 47:9–14. 4. WIERSINGA WM: 1997 Graves’ophthalmopathy. Thyroid International 3:1–15. 5. The Foundation of the American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course – Section 7 . 2001-2002.