Đề tài Đánh giá tình trạng khúc xạ cầu sau phẫu thuật cắt thể thủy tinh - Dịch kính đục do chấn thương phối hợp đặt thể thủy tinh nhân tạo – Đỗ Như Hơn

37 ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG KHÚC XẠ CẦU SAU PHẪU THUẬT CẮT THỂ THỦY TINH - DỊCH KÍNH ĐỤC DO CHẤN THƯƠNG PHỐI HỢP ĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO ĐỖ NHƯ HƠN, NGUYỄN THU YÊN, NGUYỄN QUỐC ANH Bệnh viện Mắt Trung ương NGÔ VĂN THẮNG Bệnh viện đa khoa huyện Gia Lộc- Hải Dương HOÀNG HẢI Bệnh viện Mắt Thái Nguyên TÓM TẮT Khúc xạ (KX) cầu tương đương (SE: Spherical equivalent) tồn dư sau phẫu thuật (PT) đặt thể thuỷ tinh nhân tạo (IOL: Intraocularlens) là nguyên nhân gây giảm thị lực (TL) nhìn xa đáng kể. Mục tiêu: Đánh giá khúc xạ SE tồn dư trên những mắt bị chấn thương (CT), được PT cắt thể thuỷ tinh (TTT) - dịch kính (DK) qua pars plana phối hợp đặt IOL hậu phòng, nhằm rút ra những hiệu chỉnh cần thiết về công thức tính công suất IOL trước mổ cho phù hợp. Phương pháp nghiên cứu: mô tả lâm sàng tiến cứu gồm 43 BN (43 mắt) được PT cắt TTT- DK đục do CT phối hợp đặt IOL hậu phòng, tại khoa Chấn thương - bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 12/2005 đến tháng 6/2007. Kết quả: 43 BN (39 nam, 4 nữ), tuổi từ 10 - 45. Phần lớn các trường hợp khúc xạ SE tồn dư sau mổ có độ cận thị nhẹ (trung bình: -1,75 Diôp (D) với KX tay; -1,9D với máy KX tự động). Kết quả TL sau mổ với kính hiệu chỉnh tốt nhất 0,2 đạt 81,4%. Kết luận: Đặt IOL ở cùng thời điểm cắt TT- DK qua pars plana cho phép phục hồi lại TL cũng như chức năng thị giác hai mắt một cách đáng kể. Tuy nhiên việc hiệu chỉnh lại công thức tính công suất IOL là điều cần thiết với những trường hợp này. Từ khoá: Tình trạng khúc xạ cầu, đặt thể thuỷ tinh nhân tạo I. ĐẶT VẤN ĐỀ Khúc xạ SE tồn dư sau PT đặt IOL là nguyên nhân gây giảm TL nhìn xa một cách đáng kể. Cho dù nhờ những tiến bộ của khoa học kỹ thuật trong vài thập kỷ qua, PT cắt TTT- DK do CT phối hợp đặt IOL bước đầu đã mang lại kết quả khả quan trong việc xử lý những tổn thương phối hợp này. Tuy nhiên vẫn còn tồn tại nhiều vấn đề chưa được nghiên cứu (NC) kỹ, đặc biệt là việc tính công suất IOL trước PT với mong muốn đưa con mắt trở thành chính thị sau PT được tính theo công thức SRKII (S: Sanders ; R: Retzlaff ; K: Kraff) kinh điển, cho đến nay vẫn được áp dụng rộng rãi ở hầu hết các nước trên thế giới, trong đó có Việt Nam [6]. Dựa trên những dữ liệu ban đầu của bài báo trước về tình trạng lệch khúc xạ SE giữa hai mắt có xu hướng cận thị hóa ở mắt được đặt IOL cân vẫn còn giảm chức năng thị giác cũng như những phiền phức trong việc điều chỉnh lại khúc xạ SE tồn dư bằng 38 kính gọng, nhưng do số lượng NC còn ít, nên chưa đủ khẳng định độ tin cậy về dự báo này. Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng và những vấn đề KX tồn tại đến nay vẫn chưa được các tác giả trên thế giới cũng như ở Việt Nam NC một cách đầy đủ sau PT cắt TTT-DK đục do CT phối hợp đặt IOL hậu phòng, vì vậy chúng tôi bước đầu tiến hành NC đề tài này với mục tiêu: Đánh giá tình trạng khúc xạ SE tồn dư sau PT, nhằm rút ra những hiệu chỉnh cần thiết về công thức tính công suất IOL trước mổ cho phù hợp. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1. Đối tượng nghiên cứu Là những bệnh nhân được PT cắt TTT-DK do CT đụng giập, vết thương xuyên, phối hợp đặt IOL hậu phòng trước bao trước và khe thể mi tại khoa Chấn thương - Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 12/2005 đến tháng 6/2007, tuổi 45: đo TL trước và sau mổ; đo được KX khách quan bằng phương pháp soi bóng đồng tử sau PT và đã được cắt chỉ ít nhất 2 tháng, mắt không còn kích thích, các môi trường quang học của mắt đã trong, không có biến chứng sau mổ. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả lâm sàng tiến cứu. 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu n = 2 2 )2/1( ).p( )p1.(p Z  = (1,96) 2 2)1,0.9,0( )9,01.(9,0 = 43 (mắt) p: tỷ lệ sai lệch KX cầu tương đương sau PT khoảng 90% [ 2], [5]. 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu Bảng thị lực; bộ thử kính; bộ soi bóng đồng tử; KX kế Javal; KX kế tự động; máy sinh hiển vi khám, PT; máy siêu âm; IOL cứng đơn tiêu cự có đường kính phần quang học 6 mm với A= 118,4 2.2.4. Phương pháp tiến hành Khám lâm sàng: phân loại CT; đo TL hai mắt không kính, có kính ngay trước mổ và sau mổ 3 tháng; đo chiều dài trục nhãn cầu bằng siêu âm A; đo KX giác mạc hai mắt trước và sau mổ; đo KX mắt không CT, mắt bị CT sau mổ; tính công suất IOL theo công thức SRK II. Kỹ thuật mổ: cắt TTT - DK đục qua pars plana, đặt IOL một thì trước bao trước và trong khe thể mi. Cắt chỉ sau PT 6-8 tuần. Đánh giá kết quả: Độ dài trục nhãn cầu, tình trạng KX hai mắt trước và sau mổ (KX giác mạc, khúc xạ SE = độ cầu + 1/2 độ loạn [1]. Đánh giá kết quả TL: dựa theo bảng phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (1993). Xử lý số liệu theo chương trình phần mềm SPSS 15.0. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1. Các thông số liên quan đến khúc xạ và công suất IOL trước mổ Các thôngsố Mắt Hằng số IOL lựa chọn Trục nhãn cầu TB (n=43) Khúc xạ giác mạc TB Công suất IOL TB 39 Chấn thương 118,4 23,218± 0,768 43,723±0,954 (n=26) 20,663 ± 1,951 Không chấn thương 23,042±0,773 44,345±1,189 (n=43) p Test-t, p=0,082 Test-t, p=0,356 Không có sự khác biệt về chiều dài trục nhãn cầu và KX giác mạc giữa mắt CT và mắt không CT, nhưng có tương quan tuyến tính nghịch giữa chiều dài trục nhãn cầu và công suất IOL với r = - 0,658, p < 0,001). Bảng 2. Độ khúc xạ cầu tương đương với các phương đo khác nhau sau PT Mắt và PP đo Độ KX SE Mắt không CT, soi bóng đồng tử (n= 43) Mắt CT, soi bóng đồng tử (n= 43) Mắt không CT, máy tự động (n=43) Mắt CT, máy tự động (n=36) p > + 2,5 1 (2,3%) 0 (0%) 1 (2,3%) 1 (2,3%) + 0,5 < - ≤ +1,5 3 (7%) 0 (0%) 5 (11,6%) 1 (2,3%) +1,5 < - ≤ + 2,5 0 (0%) 1 (2,3%) 0 (0%) 0 (0%) - 0,5 < - ≤ + 0,5 35 (81,4%) 3 (7%) 25 (58,1%) 0 (0%) - 1,5< - ≤ - 0,5 3 (7%) 4 (9,3%) 9 (20,9%) 7 (16,3%) - 2,5 < - ≤ - 1,5 0 (0%) 26(60,5%) 2 (4,7%) 14 (32,6%) ≤ - 2,5 1 (2,3%) 9 (20,9%) 1 (2,3%) 13 (30,2%) SE trung bình 0,163±1,085 -1,744±1,064 -0,835±1,508 -1,901±1,367 <0,001 Mắt không CT phần lớn đều có khúc xạ SE nằm trong khoảng ±0,5D với cả 2 phương pháp đo, trong khi đó mắt CT lại có mức khúc xạ SE ≤ -1,5D như sau: 35/43 trường hợp (soi bóng đồng tử), 27/36 trường hợp (KX máy tự động). Bảng 3. Tình trạng thị lực trước và sau mổ Mắt CT Thị lực Trước mổ không kính Trước mổ có kính Sau mổ không kính Sau mổ có kính ST (+) - < 0,02 38 (88,4%) 37 (86%) 1 (2,3 %) 1 (2,3%) 0,02 - < 0,05 2 (4,7%) 2 (4,7%) 1 (2,3%) 0 (0%) 0,05 - < 0,2 2 (4,7%) 1 (2,3%) 28 (65,1%) 7 (16,3%) 0,2 - < 0,5 1 (2,3%) 3 (7%) 8 (18,6%) 15 (34,9%) 0,5 0 (0%) 0 (0%) 5 (11,6%) 20 (46,5%) Tổng 43 (100%) 43 (100%) 43 (100%) 43 (100%) 40 Mức độ TL từ ST (+) đến 0,02 trước mổ chiếm đa số, giảm xuống ở thời điểm khám lần cuối còn 1/43 trường hợp, trong khi đó TL không kính,có kính đạt 0,2 sau mổ lần lượt như sau: 13/43 trường hợp, 35/43 trường hợp. TL có kính và không kính sau mổ trên mắt CT là có tương quan tuyến khá chặt chẽ với r=0,790, p < 0,001. IV. BÀN LUẬN 4.1. Các yếu tố liên quan đến việc tính công suất IOL Cho đến nay người ta đã tìm ra rất nhiều các công thức tính công suất IOL để khi đặt vào trong nhãn cầu với hy vọng sau PT mắt được chính thị. Với việc lựa chọn một loại IOL cứng duy nhất trong NC, thì việc tính công suất IOL nói chung có được chính xác hay không và sau mổ mắt có được chính thị chỉ còn còn phụ thuộc vào số đo chiều dài trục nhãn cầu và KX giác mạc của mắt được đặt IOL, nhưng việc làm đó nhiều khi không thể thực hiện được trên những mắt CT. Trong những trường hợp như thế thì hầu hết các tác giả đều phải chọn giải pháp là dựa vào các thông số đo trên mắt không có tổn thương [3], [4]. Kết quả các thông số đo được trong bảng 1 cho thấy: chiều dài trục nhãn cầu của mắt CT (23,218±0,768) và không CT (23,042± 0,773) của 43 bệnh nhân trong nhóm NC là xấp xỉ bằng nhau và đều nằm trong giới hạn sinh lý của một nhãn cầu đã trưởng thành bình thường [1], [6]. Trong khi đó việc đo KX giác mạc của mắt bị CT đã tiến hành được 26/43 mắt (60,5%) với số đo KX trung bình (43,723±0,954) tương tự với mắt không bị tổn thương có chỉ số bình thường, như vậy thì việc lấy kết quả các số đo về chiều dài trục nhãn cầu và KX giác mạc trên những mắt không bị CT cho việc tính toán công suất IOL trong nhóm NC của chúng tôi là có thể chấp nhận được. Điều đó được minh chứng bằng số công suất IOL trung bình (20,663 ± 1,951 D) đã đặt cho BN là phù hợp với công suất TTT của một nhãn cầu trưởng thành bình thường. Khi khảo sát lại về mối tương quan giữa số đo chiều dài trục nhãn cầu và công suất IOL đã đặt trong nhóm NC, kết quả cho thấy có mối tương quan tuyến tính nghịch yếu giữa chiều dài trục nhãn cầu và công suất IOL với r =-0,658, p<0,001, điều đó là phù hợp với những nhận xét của các tác giả Hoa Kỳ khi so sánh giữa công thức SRKII và công thức lý thuyết [1]. 4.2. Tình trạng khúc xạ SE tồn dư sau PT Khúc xạ SE còn tồn dư sau PT đặt IOL được hầu hết các tác giả qui cho là do độ thiếu chính xác của công thức sử dụng trong việc tính công suất IOL trước mổ. Công thức tính công suất IOL SRK/T được cho là chính xác hơn cả thì sai số KX cầu sau PT vẫn còn dao động trong khoảng ±0,5D với 57,7% - 100% các trường hợp [2], [5]. Theo nhiều các tài liệu đã báo cáo thì KX cầu tồn dư sau PT không chỉ phụ thuộc vào công thức tính công suất IOL cũng như các số đo trên lâm sàng mà còn phụ thuộc vị trí IOL được đặt trong nhãn cầu theo trục quang học của nó, về lý thuyết cứ dịch chuyển vị trí IOL theo chiều trước sau 1mm thì công suất IOL sẽ thay đổi khoảng 3D [1], [6]. Công thức tính công suất IOL được sử dụng trong NC của chúng tôi là đặt hậu phòng vẫn thường được sử dụng chung ở nước ta hiện nay, như vậy thì vị trí IOL hậu phòng được cố định vào củng mạc bằng chỉ, đặt đúng 41 trong túi bao hay trước bao trước và khe thể mi sẽ ảnh hưởng như thế nào đến khúc xạ SE tồn dư sau mổ?. NC của chúng tôi gồm 43 mắt được đánh giá về tình trạng khúc xạ SE sau PT với các phương pháp đo khác nhau kết quả trong bảng 3.2 cho thấy: Mắt không CT phần lớn đều có khúc xạ SE nằm trong khoảng ±0,5D (chỉ số bình thường) với cả hai phương đo, trong khi đó mắt CT lại có mức SE ≤ - 1,5D như sau: 35/43 trường hợp (soi bóng đồng tử), 27/36 trường hợp (KX máy tự động). Khúc xạ SE trung bình giữa hai phương pháp đo trên cùng mắt xấp xỉ bằng nhau, như vậy độ tin cậy về khúc xạ SE giữa hai phương pháp: soi bóng đồng tử (-1,744 ± 1,064) và KX máy tự động (-1,901 ± 1,367) là có thể chấp nhận được, kết quả này tương tự như kết quả của Moisseiev J (2001) [4]. 4.3. Khúc xạ cầu SE tồn dư và ứng dụng lâm sàng Khúc xạ SE tồn dư chủ động sau PT do việc thặng chỉnh già hoặc hiệu chỉnh non công suất tính IOL thường phụ thuộc mục đích đặt ra trước PT. Cho đến nay đã ra đời rất nhiều loại IOL khác nhau, không chỉ nhằm mục đích tăng TL nhìn xa mà còn cải thiện đáng kể TL trung gian và TL nhìn gần góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống [2], [5], vì vậy mà hiện nay nhiều tác giả chủ trương hiệu chỉnh quá công suất IOL từ (2 đến 3D) so với công thức tính công suất IOL ở một mắt khi PT đặt IOL cho hai mắt nhằm một mắt cho TL nhìn xa, một mắt cho TL nhìn gần để không phải đeo kính gọng trong sinh hoạt, việc làm đó không những không gây bất tương xứng hình ảnh hai mắt mà còn làm tăng thị giác hai mắt ở mức độ cao nhất (phù thị). Khi kiểm tra lại khúc xạ SE trên những mắt đã được hiệu chỉnh già, kết quả cho thấy mắt bị cận thị hoá nhẹ trong khoảng từ (- 1,5D) đến (-2,75D) là mức KX giúp cho TL nhìn gần tốt nhất, không phải đeo kính lão từ (2 đến 3D) để đọc sách do mắt được PT đặt IOL mất khả năng điều tiết [2], [5]. Shammas J.H (2004), một bác sỹ nhãn khoa người Mỹ đã đề xuất những giải pháp khi gặp phải biến chứng rách bao sau trong phẫu thuật TTT có hoặc không có thoát dịch kính bằng việc đặt IOL vào khe thể mi hay tiền phòng tuỳ thuộc vào mức độ còn lại của viền bao trước có khả năng đỡ được IOL hay không, nếu vẫn dùng cùng loại IOL cũ (mềm) hay IOL khác (cứng) có cùng hằng số IOL thì cần giảm công suất xuống từ (1 đến 3D) mới đảm bảo KX sau mổ xấp xỉ được chính thị như mong muốn trước mổ cho TL nhìn xa được tốt nhất [6]. Từ hai luận điểm trên, chúng tôi rút ra một số những nhận xét sau: Sử dụng công thức SRK II tính công suất IOL trong những trường hợp PT cắt TTT-DK đục do CT phối hợp đặt IOL hậu phòng trước viền bao trước và khe thể mi gây cận thị mắc phải sau PT khoảng (-1,7 đến -2D), một mức cận thị tuy không phải là lớn nhưng làm giảm đáng kể TL nhìn xa nếu không được hiệu chỉnh kính cận sau PT phần nào đó làm BN cũng như thầy thuốc thất vọng. Để khắc phục tồn tại này cần phải hiệu chỉnh thấp công suất IOL so với công thức tính khoảng 1,75D. Nhưng nếu có nhu cầu cần cho TL trung gian và TL nhìn gần thì công thức tính công suất IOL (SRK II) là phù hợp với những trường hợp này và không cần phải hiệu chỉnh lại. 4.4. Kết quả về thị lực Kết quả về TL sau mổ trong NC của chúng tôi là khá cao so với các tác giả khác từ mức thị lực ST(+) - < 0,02 42 trước mổ chiếm đa số giảm xuống ở thời điểm khám lần cuối còn 1/43 trường hợp, trong khi đó TL không kính, có hiệu chỉnh kính tốt nhất đạt 0,2 sau mổ lần lượt như sau: 13/43 trường hợp (30,2%), 35/43 trường hợp (81,4%). Điều này cũng dễ giải thích là do đối tượng được đưa vào trong nhóm NC phải đảm bảo tiêu chuẩn đo được KX sau mổ như: các môi trường trong mắt phải trong, không có biến chứng sau PT. Chỉ có vấn đề là nếu như không được hiệu chỉnh kính thì mức TL từ 0,05 - < 0,2 (65,1%) còn khá cao. Như vậy sau mổ nếu muốn đạt đượcTL nhìn xa cao BN vẫn cần phải lựa chọn một trong các giải pháp hoặc đeo một kính gọng, hoặc mang kính tiếp xúc hay PT về KX? một vấn đề vốn khá phức tạp. Khi đánh giá về mối tương quan giữa khúc xạ SE tồn dư sau mổ với TL không kính, TL có kính, và liên quan giữa TL không kính với có chỉnh kính trên mắt CT đều thấy ít nhiều có mối tương quan tuyến tính thuận dù không được chặt chẽ, điều đó sẽ đặt ra cho chúng ta một thách thức lớn trước những tồn tại này. V. KẾT LUẬN - KX cầu SE tồn dư sau PT khi sử dụng công thức SRK II tính công suất IOL trước mổ trong trường hợp đặt IOL hậu phòng trước viền bao trước và khe thể mi có xu hướng cận thị hoá trung bình -1,75 D do IOL được đặt ra trước theo chiều dài trục quang học xấp xỉ 0,65 mm so với vị trí đặt trong túi bao. - Thị lực nhìn xa hữu hiệu sau mổ đạt 0,2: không kính (30,2%), có hiệu chỉnh kính (81,4%) là khá cao và dường như có mối tương quan tuyến tính thuận khá chặt chẽ về TL nhìn xa giữa việc có và không có hiệu chỉnh kính cận do việc tính công suất IOL trước mổ chưa được điều chỉnh lại. - Từ kết quả của NC này, chúng tôi đề xuất việc hiệu chỉnh lại công thức tính công suất IOL truớc mổ cho TL nhìn xa trong trường hợp đặt IOL trước bao trước và khe thể mi như sau: P =  D75,1PSRKII TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. NGUYỄN ĐỨC ANH (2002), Quang học, khúc xạ, và kính tiếp xúc, tập 3, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Hà Nội. 2. HUỲNH TẤN LỘC (2006), Đánh giá kết quả mổ đục thể thuỷ tinh theo pháp hiệu chỉnh công suất thể thuỷ nhân tạo để một mắt nhìn gần, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 3. KOENIG S.B (1993), “Pseudophakia for traumatic cataracts in children”, Ophthalmology, vol. 100, pp. 1218-24. 4. MOISSEIEV J. (2001), "Primary intraocular lens implantation in the setting of penetrating ocular trauma", Ophthalmology, vol. 108, pp. 1099-103. 5. SEN. H.N (2004), “Quality of vision after AMO Array multifocal intraocurlar lens implantation”, J Cataract Refract Surg, Vol. 30, pp. 2484-93. 6. SHAMMAS J.H (2004, Intraocular lens power calculation, Slack incorporated 6900 Grove road Thorofare, NJ 08086 USA. 43 SUMMARY EVALUATION ON THE POSTOPERATIVE SPHERICAL REFRACTIVE ERRORS OF TRANS PARS PLANA VITREO-LENSECTOMY WITH INTRAOCULAR LENS IN PATIENTS WITH OCULAR INJURY The postoperative residual spherical equivalent (SE) refractive errors of the posterior chamber intraocular lens insertion result in significant distant vision loss. Objective: To evaluate residual SE refractive errors of the patients with ocular trauma had been trans pars plana vitreo-lensectomized and posterior chamber intraocular lens inserted and to calculate the correct formule of the preoperative IOL power. Method: Prospectiev cross sectional study. 43 consecutive patients underwent a trans- pars plana vitreo-lensectomy and posterior chamber ocular lens insertion in the sulcus, in Trauma Department of National Institute of Ophthalmology, from December 2005 to June 2007. Results: Among 43 patients (39 male and 4 female) the age ranges from 10 to 45 years. In the most cases, the residual spherical equivalent deviation was planned to achieve final mild myopia (mean: -1.75D by manifest refraction; -1.9D by autorefractor measurements). The surgery can provide a best corrected visual acuity at over 0.2 (81.4%). Conclusion: Intraocular lens implantation at the same time of trans pars plana vitreo-lensectomy can provide a reasonable restoration of visual acuity and binocular function. However, recorrection of the IOL power calculation are necessary in these cases. Keyword: The postoperative spherical refractive error, intraocular lens insertion