Đề tài Đánh giá tác dụng của việc sử dụng trụ maloney để điều chỉnh độ loạn thị giác mạc trong phẫu thuật thể thuỷ tinh – Hoàng Minh Châu

34 ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA VIỆC SỬ DỤNG TRỤ MALONEY ĐỂ ĐIỀU CHỈNH ĐỘ LOẠN THỊ GIÁC MẠC TRONG PHẪU THUẬT THỂ THUỶ TINH HOÀNG MINH CHÂU, TẠ TIỂU HOA Bệnh viện Mắt Trung ương TểM TẮT Để giảm bớt độ loạn thị giỏc mạc trong phẫu thuật thể thuỷ tinh, chỳng tụi thực hiện đường rạch cú vạt củng mạc và điều chỉnh độ căng nỳt chỉ bằng việc sử dụng trụ Maloney lỳc kết thỳc phẫu thuật. Nghiờn cứu được thực hiện trờn 106 mắt (74 bệnh nhõn) cho thấy sau phẫu thuật 1 tuần, trung bỡnh loạn thị là 3,92D, thị lực trung bỡnh là 2,3/10. Sau phẫu thuật 3 thỏng, trung bỡnh loạn thị là 1,5D, thị lực trung bỡnh là 4,4/10, thị lực qua kớnh lỗ là 5,5/10. Cú 68% số mắt khụng phải điều chỉnh kớnh, 19,8% số mắt phải điều chỉnh kớnh trụ và 12,2% số mắt phải điều chỉnh kớnh cầu. Đa số là loạn thị thuận 83,97%, xuất hiện loạn thị chộo sau phẫu thuật 13,2%. Như chỳng ta đó biết, kết quả chức năng của phẫu thuật thể thuỷ tinh tuỳ thuộc khỏ nhiều vào độ loạn thị giỏc mạc khi vết mổ đó liền. Đó cú nhiều nghiờn cứu về cơ chế của loạn thị giỏc mạc do phẫu thuật, cũng như cỏc nghiờn cứu để làm giảm bớt độ loạn thị giỏc mạc do phẫu thuật như cỏc kiểu đường rạch, cỏc kiểu khõu, điều chỉnh khỳc xạ với dụng cụ trờn bàn mổ, cắt chỉ chọn lọc... nhưng cũng chưa cho một kết quả ổn định và chắc chắn trong mọi trường hợp. Để gúp phần tỡm hiểu thờm về cỏc yếu tố ảnh hưởng đến độ loạn thị giỏc mạc, chỳng tụi tiến hành nghiờn cứu này và qua đú, hoàn thiện hơn nữa về đường rạch và đường khõu trong phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng nghiờn cứu: 74 bệnh nhõn (106 mắt) mổ thể thuỷ tinh ngoài bao, đặt thể thuỷ tinh nhõn tạo hậu phũng. Loại trừ những mắt cú bất thường về giỏc mạc như mộng thịt, sẹo giỏc mạc, những mắt cú biến chứng trong và sau phẫu thuật. 2. Phương phỏp nghiờn cứu: 2.1. Chuẩn bị bệnh nhõn: Thăm khỏm kỹ để lựa chọn bệnh nhõn cú đủ tiờu chuẩn vào nghiờn cứu. Cỏc xột nghiệm chức năng về thị lực, khỳc xạ giỏc mạc với khỳc xạ kế Sutcliffe, tớnh cụng suất thể thuỷ tinh nhõn tạo. 2.2. Tiến hành phẫu thuật: 35 19.80% 12.20% 68.00% Không phải chỉnh kính Phải chỉnh kính trụ Phải chỉnh kính cầu - Sử dụng đường rạch cú vạt củng mạc bắt đầu từ bờ trước của vựng rỡa khoảng 1,5mm, dài khoảng 7 mm đối xứng qua 12 giờ, sõu khoảng 1/2 bề dày củng mạc. - Kỹ thuật khõu: dựng chỉ nylon 10-0 khõu rời 4 mũi. Thắt chỉ kiểu thũng lọng, để đầu dài để cú thể điều chỉnh độ căng nỳt chỉ bằng cỏch thắt chặt hay nới lỏng nỳt chỉ lần cuối trước khi thắt chỉ. - Điều chỉnh khỳc xạ với trụ soi giỏc mạc Maloney: là ống trụ hỡnh chúp cụt bằng kim loại cú những vũng trũn đen và trắng xen kẽ nhau, khi đặt vuụng gúc với trung tõm giỏc mạc, dưới ỏnh sỏng của sinh hiển vi, nếu giỏc mạc cú những vũng trũn đồng tõm đều đặn, thỡ về mặt định tớnh đó khụng cú hoặc rất ớt độ loạn thị của bề mặt giỏc mạc. Nếu trờn bề mặt giỏc mạc cú hỡnh elip, phải điều chỉnh lại cỏc mũi chỉ sao cho được một hỡnh phản chiếu trũn. Đường kớnh dài của hỡnh elip tương ứng với kinh tuyến cú bỏn kớnh độ cong lớn và cụng suất khỳc xạ nhỏ, cần điều chỉnh nỳt chỉ chặt hơn. Đường kớnh ngắn của hỡnh elip tương ứng với kinh tuyến cú bỏn kớnh độ cong nhỏ và cụng suất khỳc xạ lớn, cần phải nới lỏng cỏc nỳt chỉ. 2.3. Theo dừi sau phẫu thuật: - Cỏc bệnh nhõn đều được theo dừi và chăm súc hậu phẫu như thường lệ. - Thị lực khụng kớnh, thị lực qua kớnh lỗ sau phẫu thuật 1 tuần và thị lực cú điều chỉnh kớnh sau 3 thỏng. Chỳng tụi kờ đơn kớnh cho những bệnh nhõn sau phẫu thuật 3 thỏng khi khỳc xạ cầu hoặc trụ cho thị lực tăng hơn 1 hàng (bảng thị lực vũng hở Landolt) - Đo khỳc xạ bằng khỳc xạ kế Sutcliffe, cú tham khảo thờm với khỳc xạ kế tự động ở cỏc thời điểm sau mổ 1 tuần và 3 thỏng. KẾT QUẢ 1. Thị lực: Thị lực trung bỡnh trước phẫu thuật là 0,4 0,061/10 (tương đương với đếm ngún tay 2 m). Thị lực trung bỡnh sau phẫu thuật 1 tuần là 2,3/10, qua kớnh lỗ là 3,7/10. Thị lực trung bỡnh sau phẫu thuật 3 thỏng là 4,4/10, qua kớnh lỗ là 5,5/10. Cú 68% số mắt khụng phải điều chỉnh kớnh, 12,2% số mắt phải điều chỉnh kớnh cầu và 19,8% số mắt phải điều chỉnh kớnh trụ. 36 Biểu đồ 1: Tỷ lệ cỏc mắt phải điều chỉnh kớnh 2. Loạn thị: Trước phẫu thuật, trung bỡnh loạn thị là 0,94D, đa số là loạn thị sinh lý dưới 1D (86,8%). Tỷ lệ và mức độ loạn thị thuận và nghịch khụng chờnh nhau nhiều (loạn thị nghịch chiếm 42,8% và mức độ cũng nhẹ hơn loạn thị thuận). Khụng gặp loạn thị chộo nào. Sau mổ 1 tuần, độ loạn thị trung bỡnh là 3,92D, cú 72,6% số mắt ở mức độ loạn thị nặng hơn 3D. Sau mổ 3 thỏng, mức độ loạn thị giảm đỏng kể, trung bỡnh là 1,5D và chỉ cú 4,7% số mắt cú độ loạn thị lớn hơn 3D. Bảng 1: Mức độ loạn thị sau phẫu thuật Tần số Mức độ LT sau mổ 1 tuần LT sau mổ 3 thỏng Số mắt Tỷ lệ % Số mắt Tỷ lệ % Khụng loạn thị 1 0,94% 0 0 Loạn thị nhẹ 2D 11 10,03% 86 81,1% Loạn thị vừa > 2D 3D 17 16,43% 15 14,2% Loạn thị nặng > 3D 77 72,60% 5 4,7% Tổng số 106 mắt 100% 106 mắt 100% Tỷ lệ loạn thị thuận sau phẫu thuật chiếm đến 83,97%, loạn thị nghịch gặp rất ớt 2,83% (cú 2/106 mắt), xuất hiện loạn thị chộo trờn 14/106 mắt, chiếm tỷ lệ 13,2% Biểu đồ 2: Kiểu loạn thị sau phẫu thuật BÀN LUẬN Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tuy cỏc mắt được mổ bởi nhiều phẫu thuật viờn, nhưng thị lực đều tăng sau phẫu thuật (sau mổ 3 thỏng, trung bỡnh thị lực là 4,4/10), do chỳng tụi cú tiờu 83.97% 13.20% 2.83% LT thuận LT chéo LT nghịch 37 chuẩn lựa chọn bệnh nhõn và cẩn trọng về đường rạch, đường khõu. - Mức độ loạn thị giỏc mạc giảm dần theo thời gian và ổn định ở thỏng thứ 3 sau phẫu thuật. (Trung bỡnh loạn thị sau phẫu thuật 1 tuần là 3,92D, sau phẫu thuật 3 thỏng là 1,5D). Nhiều nghiờn cứu cho thấy rằng, trong vũng 3 thỏng đầu, độ tiờu huỷ loạn thị cú thể tới 4D. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 46/106 mắt (43,4%) ban đầu cú độ loạn thị dưới 4D, sau phẫu thuật 3 thỏng, đều trở về mức loạn thị sinh lý (nhỏ hơn 1D). Cú 72/106 mắt (68%) khụng phải điều chỉnh kớnh sau phẫu thuật, trong số này cú những mắt cú độ loạn thị giỏc mạc sau phẫu thuật 1 tuần lớn hơn 4D. - Trước phẫu thuật, tỷ lệ và mức độ loạn thị thuận và nghịch là tương đương nhau, nhưng sau phẫu thuật, chỳng tụi gặp chủ yếu là loạn thị thuận 83,97% (89/106 mắt). Loạn thị nghịch giảm đỏng kể, chỉ cú 2/106 mắt chiếm tỷ lệ 2,83% với mức độ rất nhẹ (dưới 1,1D). Điều đú cú nghĩa là chỳng tụi gặp chủ yếu là ảnh hưởng ộp vết thương do khõu, khụng gặp ảnh hưởng hở mộp mổ. Chỳng ta đều biết rằng, thuỷ tinh thể nhõn tạo chỉ thay thế được số kớnh cầu, khụng điều chỉnh được số kớnh trụ. Do vậy, đối với những mắt cú độ loạn thị nghịch trước mổ, nờn chăng là sẽ thắt chặt cỏc nỳt chỉ ở kinh tuyến dọc (khoảng từ 11 giờ - 13 giờ) để khử độ loạn thị nghịch vốn cú của giỏc mạc. - Sự xuất hiện của loạn thị chộo 13,2% (14/106 mắt) và kiểu loạn thị này khụng biến đổi theo thời gian, chứng tỏ loạn thị sau phẫu thuật ảnh hưởng bởi vị trớ cỏc mũi khõu. KẾT LUẬN Điều chỉnh độ loạn thị giỏc mạc trong lỳc mổ với sự trợ giỳp của trụ soi giỏc mạc Maloney cú thể kiểm soỏt được phần nào độ loạn thị giỏc mạc sau phẫu thuật, hạn chế được tỷ lệ bệnh nhõn sau phẫu thuật phải phụ thuộc vào kớnh. - Tỷ lệ loạn thị thuận cao sau mổ do sử dụng chỉ nylon và thắt chỉ chặt. Với những mắt cú độ loạn thị dưới 4D sau mổ, thỡ cú thể ổn định ở mức sinh lý dưới 1D sau phẫu thuật 3 thỏng. - Cú thể sử dụng búng hơi trong tiền phũng hoặc vũng trũn trờn hộp đựng thuỷ tinh thể nhõn tạo để kiểm soỏt loạn thị giỏc mạc. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. NGUYỄN ĐỨC ANH (2001): “Đỏnh giỏ kết quả lõm sàng của mỏy đo khỳc xạ tự động”, Nội san nhón khoa, số 4 2. Lấ VIẾT MẪN (2002): “Tỡnh hỡnh loạn thị và thị lực sau phẫu thuật đục TTT ngoài bao”, Nội san nhón khoa, số 6 3. VŨ QUỐC LƯƠNG (1992): “Một số nhận xột ban đầu về loạn thị sau phẫu thuật thể thuỷ tinh”, Luận văn tốt nghiệp bỏc sĩ nội trỳ. 38 4. TRẦN DUY KIấN (1998): “Vết mổ đường hầm củng giỏc mạc trong phẫu thuật TTT ngoài bao cú đặt kớnh nội nhón hậu phũng”, Luận văn chuyờn khoa II, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chớ Minh. 5. VŨ ANH TUẤN, TRƯƠNG TUYẾT TRINH, ĐỖ TẤN (2002): “Đỏnh giỏ loạn thị giỏc mạc sau phẫu thuật Phacoemulsification sử dụng đường hầm giỏc mạc 6mm”, Nội san nhón khoa, số 8. Tiếng Anh 6. JAFFE N.S., MARK S. JAFFE, GARY F. JAFFE (1990): “Cataract surgery and its complications”, 6th edition, Mosby, pp.143. 7. KOCH P.S. (1991): “Effect of incision length, location and shape on local corneo-scleral deformation during cataract surgery”, Journal of Cataract Refract Surgery, 17, pp.661. 8. D.D., LINDSOM R.I. (1992): “Controlling astigmatism in cataract surgery”, Semin. Opthalmol.,7,pp.224-233. 9. NIGEL MORLET, LINDSAY P.A. (1995): “Intraoperative semiquantitative keratometry using the keratoscopic astigmatic ruler. Journal of Cataract Refract Surgery, 21, pp.616.