Đề tài Đánh giá phẫu thuật đặt TTTNT hậu phòng với phương pháp khâu cố định vào củng mạc – Trang Thanh Nghiệp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 ĐÁNH GIÁ PHẪU THUẬT ĐẶT TTTNT HẬU PHÒNG VỚI PHƯƠNG PHÁP KHÂU CỐ ĐỊNH VÀO CỦNG MẠC Trang Thanh Nghiệp*, Đoàn Trọng Hậu** TÓM TẮT Chúng tôi đã thực hiện đặt TTTNT hậu phòng khâu cố định cả hai càng vào rảnh thể mi trên những mắt không còn bao sau và dây chằng Zinn nâng đỡ. Kỹ thuật này đã thực hiện tương đối an toàn và hiệu quả để phục hồi thị lực cho 23 bệnh nhân (23 mắt) từ tháng 07 / 2001 đến 08/2002. Kết quả khả quan với 60,9% bệnh nhân có thị lực khá tốt từ 4/10 trở lên, không có trường hợp nào thị lực dưới 1/10. TTTNT cân là 95,7%. Những biến chứng bao gồm xuất huyết tiền phòng (8,7%), viêm gíac mạc khía (17,4%), VMBĐ 34,74%, tăng áp sau mổ 26,1%. Các biến chứng này được đáp ứng với điều trị nội khoa. SUMMARY EVALUATING SURGICAL PROCEDUCES FOR INTRAOCULAR LENS IMPLANTATION IN THE POSTERIOR CHAMBER WITH SUTURE FIXATION TO THE SLERA. Doan Trong Hau, Trang Thanh Nghiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 47 - 52 We have performed surgical techniques for implanting a posterior chamber lens in the absence of capsular and zonular support by securing both haptics of the posterior chamber lens to the sclera at the ciliary sulcus with 10-0 prolene suture. To rehabilitating visual acuity for 23 patients, during one year these techniques have been performed relatively safe and effective. 60,9% achieved best corrected postoperative visual acuity > 4/10. None of these eyes had visual acuity < 1/10. Potential complications of transsclerally sutured PC IOLs include: hyphema (8,7%), corneal edema (17,4%), uvitis (34,74%), secondary glaucoma 26,1%. All of these complications have been responded well in the medical treatment. There was slight lens decentration in one patient (4,3%). ĐẶT VẤN ĐỀ Đặt TTTNT là một phương pháp được ưa chuộng để điều chỉnh khúc xạ cho mắt không còn T TT bằng phẫu thuật, là phương pháp đem lại cho bệnh nhân chức năng thị giác tự nhiên và thuận tiện nhất. Trong nhiều trường hợp bao nâng đỡ không đảm bảo chắc chắn hoặc không còn giữ được bao sau, bao sau không còn nguyên vẹn sau phẫu thuật, cần dùng các phương pháp khác để cố định TTTNT hậu phòng hoặc tiền phòng. Đặt TTTNT tiền phòng sẽ tăng nguy cơ: - mất tế bào nội mô, phù giác mạc, phù hòang điểm dạng nang, - viêm nhiễm với sự tạo thành màng fibrin, nghẽn đồng tử, - viêm màng bồ đào, tăng áp thứ phát, - chà xát mống mắt, xơ hóa góc tiền phòng, dính mống ngoại vi, máu tiền phòng. - Đặt TTTNT hậu phòng có nhiều ưu điểm hơn, và giảm các nguy cơ, biến chứng trên. Do đó, đề tài này được tiến hành nhằm mục đích ứng dụng kỹ thuật đặt TTTNT hậu phòng với phương pháp khâu cố định củng mạc để phục hồi thị giác tốt nhất cho bệnh nhân, đánh giá triển vọng áp dụng và phổ biến của phương pháp này. * Bệnh Viện Mắt, TP. Hồ Chí Minh ** Bộ Môn Mắt Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Chuyên đề Nhãn khoa 47 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đánh giá kết quả phẫu thuật đặt TTTNT hậu phòng qua phương pháp khâu cố định cả hai càng vào rảnh thể mi trên những mắt không còn bao sau hoặc bao sau không nguyên vẹn. Mục tiêu chuyên biệt Đánh giá đặc điểm nhóm nghiên cứu. Đánh giá phương pháp phẫu thuật, tỷ lệ thành công, mức độ an toàn cũng như những tai biến, và biến chứng trong và sau phẫu thuật. Đề xuất chỉ định và chống chỉ định của phương pháp này. Nghiên cứu khả năng ứng dụng và phổ biến của phương pháp đặt TTTNT khâu cố định củng mạc. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU • Thiết kế nghiên cứu. Mô tả tiền cứu loạt ca liên tiếp • Đối tượng nghiên cứu. Những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật đặt TTTNT nhưng không còn bao sau hoặc bao sau không nguyên vẹn. • Tiêu chuẩn chọn mẫu - Những bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu được nhập viện BệnhviệnMắt Tp. Hồ Chí Minh từ tháng 07/2001 đến 08/2002 là: - Những mắt đã mổ đục TTT trong bao hoặc ngoài bao có biến chứng rách bao sau có thị lực tăng với kính điều chỉnh từ 0,3 trở lên. Thị lực ở mắt thứ hai cao hơn 0,7. Bệnh nhân không thích nghi với kính đeo hoặc kính tiếp xúc. Bệnh nhân có yêu cầu được đặt TTTNT. Mống mắt còn nguyên vẹn hoặc tổn thương ít. - Những mắt bị sa, lệch TTT, có chỉ định lấy TTT bằng Anse, lạnh đông hoặc cắt dịch kính và có chỉ định đặt TTTNT hậu phòng cố định củng mạc. • Tiêu chuẩn loại trừ -Có tiền sử bong võng mạc, glôcôm, teo gai thị,phù hoàng điểm dạng nang mãn tính -Bệnh lý đáy mắt, viêm màng bồ đào mãn -Nghi ngờ tế bào nội mô trong giới hạn thấp < 1.000 tb/mm2, mắt độc nhất. • Cỡ mẫu Lấy mẫu liên tiếp liền nhau trên 20 truờng hợp. • Phương tiện nghiên cứu Sử dụng phương tiện hiện có tại Bệnh viện Mắt. • Thủy tinh thể nhân tạo và chỉ chuyên dùng -Loại CZ70BD của hãng Alcon: -Chỉ không tiêu loại 10.0 prolene của hãng Ethicon, có 2 kim thẳng • Phương pháp tiến hành nghiên cứu - Khám lâm sàng,- cận lâm sàng - Tiến hành phẫu thuật * Giả sử mổ mắt phải (đã mổ lấy TTT trong bao) -Mở kết mạc nhãn cầu sát rìa vị trí 12 giờ, tạo đường hầm củng mạc cách rìa 2mm. -Mở kết mạc vị trí 9 giờ và 3 giờ, đốt cầm máu. Rạch hai đường song song cách nhau 2mm dài 2mm, sâu ½ chiều dày củng mạc, vuông góc và cách rìa 1mm→1,5mm. Đây là vị trí sẽ xuyên kim và nút chỉ cố định TTTNT sẽ nằm trong chiều dày củng mạc. -Cắt dịch kính tiền phòng, hoặc cắt TTT và dịch kính bằng máy Accurus. -Mở tiền phòng: bằng với đường kính quang học TTTNT, bơm chất nhầy giúp đẩy PLT còn sót ra sau và tái tạo tiền phòng, bảo vệ nội mô. -Dùng kim 26G1/2 xuyên củng mạc từ ngoài NC vào trong hậu phòng qua rảnh củng mạc ở vị trí 9 giờ cách rìa 1mm, đón đầu ra của kim thẳng chỉ 10.0 đượ c xuyên củng mạc từ ngoài nhãn cầu vào trong hậu phòng qua rảnh củng mạc ở vị trí 3 giờ, cách rìa 1mm. -Kim thẳng chỉ 10.0 sau khi được luồn vào nòng kim 26G1/2 sẽ được rút ra khỏi nhãn cầu cùng một phía với kim 26G1/2 ở vị trí 9 giờ. Chuyên đề Nhãn khoa 48 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 -Qua đường hầm củng mạc ở vị trí 12 giờ, chỉ 10.0 được đưa ra ngoài nhãn cầu và cắt đôi, từng đầu chỉ được buộc với mỗi càng TTTNT qua lổ trên càng TTTNT. -Qua đường hầm củng mạc, càng thứ nhất TTTNT được đặt vào hậu phòng ở vị trí 9 giờ. Tương tự sau đó càng thứ hai được đặt vào hậu phòng ở vị trí 3 giờ. -Rút căng hai đầu chỉ để chỉnh vị trí phần quang học của TTTNT cho đúng với quang tâm lổ đồng tử. -Khâu đính chỉ vào củng mạc và buộc vùi nốt chỉ xuống rảnh củng mạc ở vị trí 3 giờ và 9 giờ. -Khâu đóng tiền phòng với chỉ 10.0 mũi rời có vùi nốt chỉ. -Đốt hoặc khâu lại kết mạc. -Tiêm 0,5ml gentamycin và dectancyl dưới kết mạc. • Phương pháp đánh giá kết quả Dựa vào kết quả giải phẫu và chức năng: Đánh giá kết quả giải phẫu + Sau phẫu thuật, bệnh nhân được đánh giá tình trạng: Đồng tử: tròn, méo, treo. Vị trí cân đối của TTTNT,tình trạng xuất tiết mặt trước, mặt sau TTTNT. Phân loại mức độ nghiêng lệch TTTNT: Nghiêng nhiều: + Triệu chứng chủ quan: bệnh nhân cảm thấy chói sáng, chảy nước mắt, căng nặng mắt, song thị, và giảm thị lực + Triệu chứng thị lực của TTTNT lệch: khám với đèn khe: thấy được bờ phần quang học hoặc càng TTTNT ở diện đồng tử. Khi đồng tử ở trạng thái bình thường, quan sát TTTNT nghiêng ra sau hoặc ra trước bằng cách so sánh độ sâu tiền phòng ở diện đồng tử. Nghiêng ít: + Triệu chứng chủ quan: không có kích thích, không rối loạn thị lực + Triệu chứng thực thể: khám với đèn khe, thấy bờ phần quang học hoặc càng TTTNT ở diện đồng tử khi đồng tử ở trạng thái giãn rộng. Đánh giá kết quả chức năng Các yếu tố cần theo dõi là: thị lực (có điều chỉnh kính), nhãn áp trước phẫu thuật và sau phẫu thuật, 1 tuần, 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng. Phân loại kết quả: Kết quả Thị lực TTTNT Tình trạng đồng tử Tốt > 0,7 Cân Tròn Khá 0,4-0,6 Cân Méo ít Vừa 0,1-0,3 Nghiêng ít Méo ít Xấu <0,1 Lệch Méo nhiều • Thu thập và xử lý số liệu Nhập số liệu và xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, bằng chương trình excel, SPSS 10.05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm nhóm nghiên cứu - Tổng số 23 bệnh nhân với 23 mắt có chỉ định phẫu thuật đặt thủy tinh thể nhân tạo hậu phòng khâu cố định vào củng mạc. Bảng 1: Đặc điểm nhóm nghiên cứu Đặc điểm N % P 1. Giới tính Nam 14 60.9 0.612 Nữ 9 39.1 2. Tuổi Lớn nhất 88 Nhỏ nhất 16 Tuổi trung bình: 50± 3.6 3.Hình thái lâm sàng trước mổ Chấn thương 9 39.13 ECCE-rách bao 7 30.43 ICCE 5 21.73 Lệch TTT không rõ nguyên nhân 2 8.71 4 Thị lực có kính trước mổ <1/10 8 34.8% 1/10-3/10 4 17.4% 4/10-6/10 3 13% >=7/10 8 34.8% Chuyên đề Nhãn khoa 49 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học Kết quả phẫu thuật đặt TTTNT cố định vào củng mạc Giải phẫu Bảng 2: Kết quả giải phẫu Đồng Tử Vị trí TTTNT Sắc tố Thời gian theo dõi Tròn méo Cân Lệch Có Không n 19 4 22 1 13 10 Lúc ra viện (1 tuần) % 82.6 17.4 95.7 4.3 56.5 43.5 n 19 4 22 1 4 19 1 tháng % 82.6 17.4 95.7 4.3 17.4 82.6 n 19 4 22 1 3 20 2 tháng % 82.6 17.4 95.7 4.3 13 87 n 19 4 22 1 3 20 3 tháng % 82.6 17.4 95.7 4.3 13 87 - Tình trạng sắc tố, xuất tiết mặt trước TTTNT sau 3 tháng chỉ còn 3/23 (13%), giảm có ý nghĩa thống kê (P=0,00019) so với lúc mới ra viện 13/23 (56,5%). Như vậy, tình trạng này sau phẫu thuật giảm dần theo thời gian. - Tình trạng đồng tử sau mổ không có gì thay đổi đáng kể so với trước mổ, chúng tôi có bốn trường hợp (17,4%) méo đồng tử là do đồng tử bị treo trong mổ ngoài bao và chấn thương rách mống trước phẫu thuật. - Một trường hợp nghiêng lệch ít là phần quang học bị nghiêng nhưng quang tâm vẫn nằm trên trục thị giác và hai càng cố định vững chắc. Nguyên nhân là do mống mắt bị treo, tổn thương thoái hóa trong phẫu thuật ngoài bao trước đó cho nên TTTNT không có điểm tựa cũng như không có mống mắt che phủ bờ TTTNT. Do đó, vai trò của mống mắt và phần bao còn lại sẽ giúp cho TTTNT được cân đối. Chức năng Thị lực Bảng 3: Thị lực sau mổ đặt TTTNT cố định vào củng mạc Thời gian theo dõi 7/10 n 1 15 7 0 Lúc ra viện (1 tuần) % 4.3 65.2 30.4 n 1 15 6 1 1 tháng % 4.3 65.2 26.1 4.3 n 1 15 6 1 2 tháng % 4.3 65.2 26.1 4.3 Thời gian theo dõi 7/10 n 0 9 10 4 3 tháng % 0 39.1 43.5 17.4 So sánh thị lực (đã điều chỉnh kính) trước mổ và sau mổ 3 tháng Số ca có thị lực trung bình khá sau mổ (1/10 – 6/10) là 19 (82,6%) so với trước mổ là 7 (30,4%). Vậy số ca có thị lực trung bình khá sau mổ tăng > 52,2% so với trước mổ. Các trường hợp này đa số do chấn thương, thị lực điều chỉnh kính trước mổ không tăng và thị lực sau mổ đều tăng >1/10 nhưng không đạt được thị lực tối đa do chấn thương làm tổn hại nhiều đến nhãn cầu. Phẫu thuật lần 2 để cố định TTTNT củng mạc ở những trường hợp đã mổ ECCE rách bao, ICCE, chỉ có 50% trường hợp giữ vững được thị lực sau mổ như là thị lực đeo kính trước mổ (>7/10) 50 % trường hợp sau mổ giảm phân nữa thị lực đeo kính trước mổ nhưng vẫn ở mức thị lực khá (4/10 – 6/10) và bệnh nhân vẫn thấy hài lòng. Các trường hợp này đều có VMBĐ sau mổ được điều trị nội ổn, nhưng thị lực không tăng hơn sau 3 tháng theo dõi. Nhãn áp Lúc mới ra viện có 6 ca tăng nhãn áp. Sau 1 tháng không có trường hợp nào tăng nhãn áp. Biến chứng Biến chứng N % Trong lúc phẫu thuật Xuất huyết tiền phòng Sớm sau phẫu thuật Viêm giác mạc khía Viêm màng bồ đào Muộn Viêm màng bồ đào 2 4 5 3 8,70 17,40 21,70 13.04 KẾT LUẬN Kết quả giải phẫu + Hầu hết TTTNT được đặt gần đúng với vị trí giải phẫu và được cố định vững chắc qua khâu cố định vào củng mạc. Chuyên đề Nhãn khoa 50 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 + Tỷ lệ nghiêng lệch TTTNT trong nghiên cứu của chúng tôi nhìn chung là thấp so với một số tác giả trong và ngoài nước, nhưng tính test Chi2 thì không khác biệt có ý nghĩa thống kê. Kết quả chức năng - Kết quả thị lực khi ra viện rất khả quan, tương đồng so với các tác giả trong và ngoài nước, với thị lực trung bình khá thì chiếm tỷ lệ >80%. Biến chứng - Về biến chứng trong và sau phẫu thuật, xử lý được với điều trị nội khoa; nhưng những biến chứng này đã ảnh hưởng đến một phần thị lực sau mổ, không mang lại thị lực tương đương với thị lực đeo kính trước mổ. - Chưa gặp các biến chứng trầm trọng như xuất huyết pha lê thể, viêm mủ nội nhãn, rơi TTTNT vào buồng dịch kính, bong võng mạc. • Đặc điểm kỹ thuật của phương pháp đặt TTTNT cố định vào củng mạc Trong nghiên cứu này chúng tôi đã ứng dụng và phối hợp nhiều kỹ thuật của nhiều tác giả như: - Khâu vùi nút chỉ vào rảnh củng mạc đơn giản, nhanh hơn, ít chảy máu hơn so với vùi chỉ dưới vạt củng mạc. - Xuyên kim từ ngoài nhãn cầu vào hậu phòng, phía đối diện có nòng kim hướng dẫn cho kim chỉ prolene 10.0. Vị trí xuyên kim được xác định chính xác bằng compa ở bên ngoài nhãn cầu. - Tạo đường hầm củng mạc vào tiền phòng, giảm được loạn thị, vết mổ kín không cần khâu nhiều nút chỉ. - Đã sử dụng chỉ khâu và TTTNT chuyên dùng. * Các ứng dụng trên nhằm làm cho phẫu thuật hiệu quả, an toàn, đơn giản, nhanh chóng và tiện lợi hơn, và có thể phổ biến ứng dụng rộng rãi phương pháp này. • Đề xuất chỉ định và chống chỉ định - Chỉ định + Mắt bị sa, lệch TTT cần mổ trong khi mắt thứ hai có thị lực cao. + Mắt đã mổ TTT trong bao hoặc ngoài bao, rách bao sau, nhưng mắt thứ hai đã đặt TTTNT có thị lực cao. + Hai mắt đã mổ trong bao nhưng không thích nghi được với kính đeo hoặc kính tiếp xúc. - Không có chỉ định ở các mắt + Mắt độc nhất + Đã mổ trong bao, ngoài bao, có biến chứng viêm màng bồ đào mãn. + Mắt có bệnh lý đáy mắt, tiền sử bong võng mạc,glôcôm, teo gai. + Mắt bị chấn thương có tiên lượng thị lực không tăng sau mổ. • Những vấn đề tồn tại Đề tài này được nghiên cứu với số lượng bệnh nhân ít và trong thời gian ngắn nên chưa có nhiều dữ liệu để đánh giá và so sánh. Vì thế, kết quả đạt được ít có ý nghĩa thống kê khi sử dụng các test để so sánh. • Hướng nghiên cứu tiếp. - Để dữ liệu được phong phú và sự phân tích kết quả có tính thuyết phục, cần có số lượng bệnh nhân nhiều, thời gian nghiên cứu lâu dài để đánh giá được kết quả và các biến chứng một cách đầy đủ hơn. - Nghiên cứu phẫu thuật đặt TTTNT cố định vào củng mạc phối hợp với các phương pháp phẫu thuật trong điều trị sa lệch TTT chấn thuơng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Bộ môn mắt, Trung Tâm Đào Tạo và Bồi Dưỡng Cán Bộ Y Tế – Trung Tâm Mắt Tp. Hồ Chí Minh: Điều trị dịch tể học mù loà và các bệnh mắt ở Tp. HCM, 1997. 2 Lê Minh Thông: Giải phẫu học và sinh lý mắt. Giáo trình nhãn khoa, Nhà xuất bản giáo dục 1997,11-14. 3 Nguyễn Đức Anh: Bệnh Đục thủy tinh thể (Dịch từ Basic and Clinical Science Course- Section 11: Len and Cataract, 1994 – 1995, American Academy of ophthalmology) 4 Nguyễn Hữu Quốc Nguyên: Nghiên cứu phẫu thuật cố định thủy tinh thể nhân tạo vào củng mạc. Tóm tắc luận án tiến sỹ y học, Hà Nội 2001. 5 Nguyễn Xuân Nguyên, Thái Thọ, Phan Dẫn: Giải phẫu mắt ứng dụng trong lâm sàng và sinh lý thị giác, Hà Nội, Nhà xuất bản Y học 1993. 6 Tôn Thị Kim Thanh, Trần An: Đặt thể thủy tinh nhân tạo ở các mắt sa lệch thủy tinh thể Nội san nhãn khoa, số 1/1998: 3-6. Chuyên đề Nhãn khoa 51 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học 7 Trần Duy Kiên: Vết mổ đường hầm củng mạc trong phẫu thuật đục thể thủy tinh ngoài bao có đặt kính nội nhãn hậu phòng. Luận văn chuyên khoa cấp 2, chuyên ngành mắt 1997. 15 Hurdten Dr., Lindstrom Rl.: Primary and secondary Intraocular Lens Implants in the posterior Chamber in Eyes with No Capsular Support, in Cataract surgery in Completed case. (Buratto L., Osher RH., Maskets.), chap.25: 389-397. Slack 2000. 8 Trần thị Phương Thu: Phẫu thuật cắt dịch kính trong điều trị sa và lệch thể thủy tinh sau chấn thương. Tạp chí y học thực hành số 8/2001: 58-60 16 Hu BV., Shin DH., Gibbs KA., Hong YJ: Implantation of Posterior Chamber Lens in the Absence of capsular and zonular support. Arch Ophthamol 1988; 106: 416- 420. 9 Viện Mắt Trung Ương Hà Nội: Chương trình phòng chống mù lòa ở Việt Nam ngày nay. Báo cáo tại hội nghị các tổ chức phi chính phủ, tổ chức tại Trung Tâm Mắt Tp. Hồ Chí Minh., tháng 3/1995. 17 Kuchle M., Sectz B., Rummelt CH., Naumann GOH.: Histopathologic findinggs in a transsclearlly sutured posterior chamber intraocular lens. J Cataract Refract Surgery 2001; 27:1884-1887. 10 American Academy of ophthalmology: Basic and Climical Science Course 1995-1996 Section 11: Lens and Cataract 18 Shin DH., Birt CM., FRCSC., O’Grady JM., Kim C., BSEE, Juzych MS., Lemon LC., Reed SY., Rad BE.: Transsclearal suture. Fixation of posterior chamber lenses combinned with trabcculectomy ophthalmology 2001; 108: 919-929. 11 American Academy of ophthalmology: Basic and Climical Science Course 1993-1994 Section 10, glaucoma. 12 American Academy of ophthalmology: Basic and clinical science course 1995-1996. Section 2: Fundamental and principles of ophthalmology. 19 Peyman GA., Schulman JA., Intravitread surgery – Principles and Practise 1994, chap. 6: 238-246. 13 Biglan AW., ChengKP., Davis JS., Gerontis CC.:Secondary Intraocular Lens Implantation after cataract surgery in children. Am J Ophthamol 1997, 123, 124-134. 20 Michela Cimberle:Three point fixation technique gives more secure anchorage to Sclearal sutured IOLs. Ocular surgery News Europe/ Asia- Pacific Editor 8/1/01 Yanof and Duker. 14 Hanemoto T., Ideta H., Kawasaki T.: Dislocated Intraocular Lens fixation. Using Intraocular Cowhitch knot, Am J. Ophthamol 2001; 131: 265-267 Chuyên đề Nhãn khoa 52