Đề tài Đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh đục trên mắt có hội chứng giả bong bao – Đặng Xuân Nguyên

21 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TÁN NHUYỄN THỂ THUỶ TINH ĐỤC TRÊN MẮT CÓ HỘI CHỨNG GIẢ BONG BAO ĐẶNG XUÂN NGUYÊN, Trường Đại học Y Hải phòng VŨ THỊ THÁI Bệnh viện Mắt Trung ương TÓM TẮT Giả bong bao (GBB) là tình trạng bệnh lý nặng, dễ dẫn đến thoát dịch kính trong phẫu thuật do đồng tử kém giãn, dây treo và bao thể thuỷ tinh (TTT) suy yếu. Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật và nghiên cứu các đặc điểm về kỹ thuật phẫu thuật tán nhuyễn TTT (phaco) trên mắt đục TTT có hội chứng GBB. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, 40 mắt của 33 bệnh nhân bị đục TTT trên mắt có hội chứng GBB được phẫu thuật phaco bằng kỹ thuật “chop in situ” và “phaco quick chop”, theo dõi trong 3 tháng. Kết quả: 90% số mắt có TL 0,5. Thị lực (TL) trung bình 0,63 0,17. Nhãn áp (NA) hạ được 1,96 mmHg. Biến chứng đứt dây treo TTT gặp 5%, thoát dịch kính 2,5%, xuất tiết diện đồng tử sau mổ 12,5%. Xử trí đồng tử kém giãn bằng kỹ thuật kéo giãn đồng tử hoặc cắt cơ vòng mống mắt cho kết quả tốt. Kết luận: Phẫu thuật phaco an toàn và hiệu quả trên mắt GBB, cần mổ sớm để hạn chế các biến chứng. Do đặc điểm riêng biệt của đục TTT trên mắt GBB như đồng tử kém giãn, tiền phòng nông, dây treo TTT suy yếu, phẫu thuật phaco trên những mắt này thường gặp nhiều khó khăn và dễ xảy ra các biến chứng trong và sau mổ hơn những mắt đục TTT già thông thường. Với sự phát triển của các kỹ thuật phẫu thuật đặc biệt và hệ thống máy phaco tiên tiến, các tác giả trên thế giới đã tiến hành phẫu thuật phaco trên mắt GBB cho kết quả tốt và khá an toàn. Ở Việt Nam, tuy phẫu thuật phaco đã phổ biến ở nhiều trung tâm lớn, nhưng cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào báo cáo kết quả phẫu thuật này trên mắt có hội chứng GBB. Mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật. 2. Nghiên cứu các đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật phaco trên mắt GBB. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 22 1. Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân đục TTT có GBB điều trị tại Khoa Glôcôm và Khoa Bán công Bệnh viện Mắt TW từ 9/2004 đến 9/2005. Tiêu chuẩn lựa chọn: Đục TTT có nhân cứng từ độ II – IV, TL ST(+) – 2/10. Tiêu chuẩn loại trừ: Đục lệch TTT, đục TTT có kèm theo bệnh glôcôm. Có các bệnh phối hợp trên giác mạc, võng mạc... hoặc có bệnh toàn thân nặng. 2. Phương pháp nghiên cứu: - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, theo dõi dọc (đánh giá kết quả trước và sau mổ). - Cỡ mẫu: n = 40 mắt. - Phương pháp tiến hành: mỗi bệnh nhân có phiếu theo dõi theo mẫu + Khám trước mổ: Thử TL, đo NA, đo khúc xạ giác mạc. Khám phần trước nhãn cầu trên sinh hiển vi: đánh giá tình trạng giác mạc, khả năng giãn của đồng tử, hình thái đục và độ cứng nhân TTT. Siêu âm hệ A: đo độ sâu tiền phòng, trục nhãn cầu. + Phương pháp phẫu thuật: Tạo đường hầm giác mạc ở vị trí 11 giờ, rộng 3mm, sâu 2mm. Bơm dịch nhầy vào tiền phòng Đánh giá khả năng giãn của đồng tử: Nếu đồng tử < 4mm, can thiệp làm giãn đồng tử bằng kỹ thuật kéo giãn đồng tử hoặc cắt cơ vòng mống mắt. Xé bao trước TTT bằng pince hoặc bằng kim với đường kính vòng xé 5,5 – 6mm. Tách nước nhẹ nhàng ở nhiều vị trí và dùng húc xoay lõi nhân di động tự do trong lớp thượng nhân và túi bao. Tán nhuyễn nhân TTT: Sử dụng hai kỹ thuật “chop in situ” và kỹ thuật “phaco quick chop”. Ở thì đào rãnh, để lực hút 50 – 60mmHg và năng lượng siêu âm 40 – 70% tuỳ theo độ cứng của nhân. Ở thì tán nhân, nâng lực hút lên 150 – 200mmHg và năng lượng siêu âm 40 – 70%. Rửa hút chất nhân với áp lực hút 0 – 400mmHg. Nếu rửa hút chất nhân dưới vết mổ khó khăn, mở rộng thêm dường mổ phụ và dùng kim hai nòng để rửa hút. Đặt IOL mềm trong túi bao. Xé bổ xung bao trước nếu vòng xé bao nhỏ. Bơm phù làm kín vết mổ, không khâu. Tiêm cạnh nhãn cầu gentamycine 80 mg và hydrocortison 125mg 1/2ml. + Săn sóc và theo dõi sau mổ: Theo dõi và điều trị các biến chứng trong và sau mổ. Hẹn khám lại định kỳ sau 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng. KẾT QUẢ 1. Tình hình bệnh nhân trước mổ: Trong tổng số 40 mắt của 33 bệnh nhân, có 20 nam (60,6%), 13 nữ (39,4%). Tuổi trung bình: 76,6 6,3 tuổi. TL trung bình 0,05 0,03 trong đó có 40% có TL ST(+) - < đnt 1m, 37,5% có TL đnt 1m- < 1/10 và 22,5% có TL 1/10 - < 3/10. NA trung bình: 20,1 1,71mmHg, thấp nhất là 17mmHg, cao nhất là 24mmHg. Nhân TTT cứng độ III chiếm đa số (75%), độ IV (17,5%), độ II (7,5%). Mức độ GBB độ II chiếm 92,5%, độ I chiếm 7,5%. Đường kính trung bình của đồng tử sau khi tra thuốc giãn là 5,8 1,33mm, trong đó có 35% có đồng tử < 5mm. Độ sâu tiền phòng trung bình: 2,64 23 0,22mm trong đó tiền phòng nông < 2,5mm chiếm 35%. 2. Kết quả phẫu thuật: Bảng 1: Thị lực trước và sau mổ TL Trước mổ Sau mổ Ngày đầu 1 tuần 1 tháng 3 tháng n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) ST(+)- < đnt 1m 16 (40) đnt 1m- < 1/10 15 (37,5) 2 (5) 1/10-< 3/10 9 (22,5) 13 (32,5) 1 (2,5) 1 (2,5) 3/10-< 5/10 15 (37,5) 11 (27,5) 6 (15) 4 (10) 5/10-< 7/10 9 (22,5) 22 (55) 21 (52,5) 18 (45) 7/10 1 (2,5) 6 (15) 12 (30) 18 (45) Trước mổ, đa số các mắt có TL < 1/10 (77,5%). Ngay hôm sau mổ đã có 25 mắt (62,5%) có TL 3/10, trong đó có 10 mắt (25%) đạt TL 5/10. Từ sau mổ 1 tháng đến 3 tháng số mắt có TL 5/10 tăng dần và đạt 90% ở thời điểm 3 tháng. Đặc biệt ở thời điểm này có 18 mắt (45%) có TL 7/10. TL trung bình ở các thời điểm sau mổ 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng sau mổ tương ứng là: 0,35 0,24; 0,51 0,18; 0,59 0,16; 0,63 0,17. Bảng 2. Liên quan giữa mức TL trước mổ và kết quả TL sau mổ TL trước mổ Số mắt TL trung bình sau mổ 1 ngày 1 tuần 1 tháng 3 tháng ST (+)- < đnt 1m 16 0,25 0,16 0,45 0,14 0,5 0,15 0,56 0,13 đnt 1m- < 1/10 15 0,36 0,19 0,51 0,15 0,61 0,14 0,64 0,16 1/10- < 3/10 9 0,48 0,17 0,64 0,15 0,72 0,15 0,74 0,14 Những mắt có TL trước mổ thấp, kết quả TL sau mổ thấp hơn những mắt có TL trước mổ cao. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. Bảng 3. Nhãn áp sau phẫu thuật Nhãn áp (NA) NA trung bình Mức hạ NA NA nhỏ nhất - lớn nhất 24 Trước mổ 20,13 1,71 17 – 24 Sau mổ 1 tuần 18,40 1,31 - 1,73 15 – 20 Sau mổ 1 tháng 18,05 1,64 - 2,08 16 – 21 Sau mổ 3 tháng 18,17 2,01 - 1,96 15 – 21 NA sau mổ hạ thấp một cách đáng kể so với NA trước mổ. Ở thời điểm sau mổ 1 tuần, NA trung bình hạ được 1,73mmHg, sau đó NA khá ổn định ở các lần theo dõi. Đến 3 tháng sau mổ, NA hạ so với trước mổ là 1,96mmHg. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. - Các tai biến trong mổ: Xuất huyết tiền phòng là tai biến hay gặp nhất (4 mắt) chiếm 10%. Các tai biến xé bao không liên tục, đứt dây treo TTT có và không thoát dịch kính, bỏng vết mổ, sót chất nhân đều gặp 1 trường hợp chiếm 2,5%. - Các biến chứng sau mổ: Các tai biến sớm ở ngày đầu sau mổ: viêm khía giác mạc (10%), xuất tiết diện đồng tử (12,5%), sắc tố mặt trước IOL (12,5%). Các biến chứng này đều đáp ứng rất tốt với điều trị nội khoa. Biến chứng muộn ở thời điểm 3 tháng sau mổ: Xơ hoá túi bao TTT (2,5%), đục bao sau (5%). 3. Các đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật: Kỹ thuật kéo giãn đồng tử được tiến hành ở 6 mắt có đường kính đồng tử < 4mm bằng cách dùng hai cái húc, móc vào bờ đồng tử ở hai vị trí đối diện theo hai kinh tuyến ngang và dọc, kéo về hai phía trên bình diện mống mắt, làm đứt cơ vòng mống mắt và làm giãn đồng tử. Kết quả có 5 mắt đồng tử giãn tốt sau can thiệp. ở 1 mắt đồng tử không giãn được bằng kỹ thuật kéo giãn, chúng tôi cắt cơ vòng mống mắt bằng cách bấm bờ đồng tử ở 4 vị trí với độ sâu các nhát bấm khoảng 1 – 2mm. Chúng tôi xé bao trước với kích thước vòng xé trung bình từ 5 - 6mm ở 87,5% trường hợp. Có 4 trường hợp (10%) phải xé bao bổ sung lần hai do vòng xé nhỏ. Xé bao không liên tục gặp 1 trường hợp chiếm 2,5%. Kỹ thuật tán nhân “chop in situ” được sử dụng cho đa số trường hợp (92,5%). Có 3 mắt (7,5%), dây treo TTT suy yếu nhiều và đồng tử rất kém giãn nên chúng tôi sử dụng kỹ thuật “phaco quick chop” để tán nhân. BÀN LUẬN 1. Kết quả sau phẫu thuật: 1.1. Kết quả TL: Phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục trên mắt GBB cho kết quả TL khá cao với 90% số mắt có TL 5/10 ở thời điểm 3 tháng sau mổ. Bảng 4. So sánh kết quả TL sau mổ với một số tác giả khác Tác giả Số TL trung bình/ % TL 5/10 / 25 mắt thời gian theo dõi thời gian theo dõi Drolsum L (1998) 1 164 86,5 %/ 4 tháng Shingleton BJ (2003) 3 297 0,7 / 1tháng Shastri L (2001) 4 45 88,8% / 1 tháng Katsimpris JM (2003) 2 94 0,5 / 14 tháng V.T.Thái và Đ.X. Nguyên 40 0,63 / 3 tháng 90% / 3 tháng Như vậy kết quả của chúng tôi cũng tương đương với kết quả của các tác giả khác trên thế giới. 1.2. Về thời điểm phẫu thuật: Chúng tôi thấy rằng ở những mắt được mổ sớm ở mức TL từ 1/10 – 2/10, kết quả TL đạt được sau PT cao hơn những mắt được chỉ định mổ muộn. ở những mắt này, nhân TTT thường cứng, các biểu hiện của GBB rõ ràng làm cho đồng tử kém giãn và dây treo TTT suy yếu, phải can thiệp vào đồng tử trong phẫu thuật, các biến chứng trong và sau mổ cũng nhiều hơn. 1.3. Nhãn áp sau phẫu thuật: Ở các thời điểm theo dõi đều thấy NA hạ thấp hơn so với trước mổ một cách có ý nghĩa thống kê. Đây là một tác dụng phụ rất có lợi của phẫu thuật tán nhuyễn TTT đối với các mắt GBB bởi nguy cơ mắc glôcôm ở những mắt này tăng dần theo tuổi. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Shingleton3... 1.4. Các biến chứng trong và sau phẫu thuật: Các tác giả trên thế giới đưa ra những kết quả và nhận định khác nhau về biến chứng đứt dây treo TTT, rách bao sau khi phẫu thuật tán TTT trên mắt GBB. Drolsum L (9,6%), Shingleton (2,37%), Shastri (0%) 1,3,4... Chúng tôi gặp 2 mắt (5%) đứt dây treo TTT, trong đó có 1 mắt bị thoát dịch kính. Đây là mắt có TL trước mổ rất thấp và đồng tử rất kém giãn, tai biến xảy ra trong thì tách nhân. Tai biến xuất huyết tiền phòng gặp ở 10% số mắt. Theo các tác giả trên thế giới, đây cũng là tai biến thường gặp khi can thiệp làm giãn đồng tử. Sau mổ chúng tôi gặp 4 mắt (10%) bị viêm khía giác mạc và 5 mắt (12,5%) có xuất tiết diện đồng tử. Tuy nhiên đều đáp ứng rất tốt với điều trị nội khoa. Xuất tiết diện đồng tử đều gặp ở những mắt có can thiệp làm giãn đồng tử trong mổ. Drolsum L. 1 cũng cho rằng phản ứng viêm xuất tiết có liên quan chặt chẽ với hiện tượng đồng tử kém giãn do có những sang chấn và can thiệp trong phẫu thuật. Xơ hoá túi bao TTT và đục bao sau là hai biến chứng muộn hay gặp trên những mắt GBB. Các trường hợp chúng tôi gặp đều nhẹ và chưa ảnh hưởng nhiều đến TL nên chưa phải can thiệp gì, có lẽ do thời gian theo dõi còn chưa đủ dài. 2. Các đặc điểm về kỹ thuật phẫu thuật: 26 2.1. Các kỹ thuật can thiệp làm giãn đồng tử: Các tác giả trên thế giới cho rằng kỹ thuật kéo giãn đồng tử là một kỹ thuật khá an toàn và hiệu quả để khắc phục tình trạng đồng tử kém giãn, duy trì được hình dáng cũng như chức năng phản xạ ánh sáng của đồng tử sau phẫu thuật. Chúng tôi tiến hành kỹ thuật này trên 6 mắt cho kết quả tốt ở 5 mắt. 1 mắt do đồng tử xơ cứng nhiều nên phải can thiệp bằng kỹ thuật cắt cơ vòng mống mắt. 2.2. Các kỹ thuật tán nhân: Kỹ thuật “chop in situ” và “phaco quick chop” khá thích hợp cho những mắt GBB. Các thao tác tán nhân đều tiến hành trong trung tâm đồng tử, và với thao tác chop đứng thì lực tác động cũng ít gây sang chấn nhất cho dây treo TTT. Chúng tôi tiến hành kỹ thuật “ chop in situ” cho 92,5% trường hợp và kỹ thuật “phaco quick chop” cho 7,5% trường hợp còn lại do dây treo TTT suy yếu nhiều, không còn giá đỡ vững chắc để đào rãnh. Không có mắt nào xảy ra tai biến trong quá trình tán nhân. KẾT LUẬN 1. Phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên mắt GBB cho kết quả TL tốt với 90% đạt TL 5/10 và các mắt được mổ sớm cho kết quả TL sau mổ tốt hơn. Đồng thời phẫu thuật còn có tác dụng hạ NA rất tốt cho những mắt GBB có nhiều nguy cơ mắc glôcôm. Biến chứng trong và sau mổ ít, thường xảy ra ở những mắt được mổ muộn. 2. Với những trường hợp đồng tử kém giãn, xử trí bằng kỹ thuật kéo giãn đồng tử hoặc cắt cơ vòng mống mắt cho kết quả tốt. Kỹ thuật tán nhân “chop in situ” và “phaco quick chop” là hai kỹ thuật khá an toàn và hiệu quả trên mắt GBB. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. DROLSUM L, HAASKJOLD E, SANDVIG K (1998), “Phacoemulsification in eyes with pseudoexfoliation.” J- Cataract- Refract- Surg; 24 (6) 787-92 2. KATSIMPRIS JM (2004), “Comparing phacoemulsification and extracapsular cataract extraction in eyes with pseudoexfoliation syndrome, small pupil, and phacodonesis.” Klin Monatsbl Augenheilkd; 221(5): 328- 33. 3. SHINGLETON BJ (2003), “Outcomes of phacoemulsification in patients with and without pseudoexfoliation syndrome.” J Cataract Refract Surg; 29 (6): 1080-6. 4. SHASTRI L, VASAVADA A (2001), “Phacoemulsification in Indian eyes with pseudoexfoliation syndrome.” J Cataract Refract Surg; 27(10): 1629- 37 27