Đề tài Đánh giá kết quả phẫu thuật đục thủy tinh thể đặt kính nội nhãn giả điều tiết Acrysof Restor ở 2 mắt tại Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh – Trần Thị Phương Thu

67 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐỤC THỦY TINH THỂ ĐẶT KÍNH NỘI NHÃN GIẢ ĐIỀU TIẾT ACRYSOF RESTOR Ở 2 MẮT TẠI BỆNH VIỆN MẮT TP. HỒ CHÍ MINH TRẦN THỊ PHƯƠNG THU, PHẠM NGUYÊN HUÂN Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu kết quả chức năng thị giác 2 mắt sau mổ đục thủy tinh thể đặt kính nội nhãn giả điều tiết AcrySof ReStor. Phương pháp: mắt của 23 bệnh nhân (13 nữ và 10 nam) được tiến hành phẫu thuật đục thủy tinh thể và đặt kính nội nhãn giả điều tiết AcrySof ReStor (Alcon) ở 2 mắt, 2 phẫu thuật cách nhau trong vòng 1 tháng. Bệnh nhân được theo dõi sau phẫu thuật về chức năng thị giác bao gồm thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính, có chỉnh kính; thị lực gần chưa chỉnh kính và thị lực gần được chỉnh với khúc xạ nhìn xa; độ nhạy cảm tương phản được đo sau mổ 30-60 ngày và 120-180 ngày được đo bằng bảng FACT. Kết quả: 23 bệnh nhân (46 mắt) có độ tuổi trung bình 54.4 ± 9.3 tuổi, với 36 mắt được phẫu thuật, không có trường hợp bị biến chứng trong và sau mổ. Sau mổ 1-2 tháng, thị lực nhìn xa có chỉnh kính tốt hơn 8/10 là 100% (n=46); thị lực trung bình theo logMAR có chỉnh kính là 0.070 ± 0.030 ; thị lực nhìn xa 2 mắt chưa chỉnh kính và có chỉnh kính tốt hơn 8/10 là 95.65% và 100% (n=23); thị lực trung bình theo logMAR cả 2 mắt chưa chỉnh kính và có chỉnh kính là 0.015 ± 0.057 và -0.003 ± 0.03. Thị lực nhìn gần sau phẫu thuật chưa chỉnh kính và đã chỉnh kính tốt hơn G6 là 78.25% và 93.48%. Độ nhạy cảm tương phản sau mổ 1-2 tháng vẫn nằm trong giới hạn bình thường. Có 4 mắt (2 bệnh nhân) có cảm giác chói lóa sau mổ, nhưng vẫn chấp nhận được; Sau mổ 120-180 ngày chỉ có 10 bệnh nhân tái khám. 100% bệnh nhân đạt thị lực 2 mắt không chỉnh kính tốt hơn 8/10 với trung bình theo logMAR là -0.06 ± 0.04 Kết luận: Kính nội nhãn giả điều tiết AcrySof ReStor có thể giúp bệnh nhân đục thủy tinh thể sau phẫu thuật bớt phụ thuộc vào kính đọc sách. Tuy nhiên việc lựa chọn bệnh nhân trước mổ và tính công suất kính vẫn là vấn đề quan trọng để đạt được hiệu quả như mong muốn. Phẫu thuật đục thủy tinh thể với đường mổ nhỏ và đặt kính nội nhãn đã có những bước tiến vượt bậc trong hai thập niên qua1,2. Chất liệu của kính nội nhãn đã được cải tiến nhiều để thích ứng sinh học tốt hơn giúp bệnh nhân đạt được thị 68 lực sau mổ cao, tuy nhiên bệnh nhân với kính nội nhãn đơn tiêu không thể điều tiết như mắt người trẻ bình thường được, do đó bệnh nhân được đặt kính nội nhãn đơn tiêu chỉ có thể nhìn rõ ở 1 khoảng cách nhất định ví dụ có thể nhìn xa rõ nhưng nhìn gần phải có kính đọc sách hỗ trợ (hình1) Hình 1: Với kính nội nhãn đơn tiêu, bệnh nhân chỉ có thể nhìn rõ ở 1 khoảng cách nhất định như hình trên: bệnh nhân chỉ nhìn rõ vật ở khoảng cách xa, nhưng nhìn không rõ đối với vật ở khoảng cách gần. Để khắc phục tình trạng này cũng như tình trạng lão thị, các nhà nghiên cứu đã đề ra các phương pháp: monovision, đeo kính gọng điều chỉnh và cải tiến các loại kính nội nhãn điều tiết và giả điều tiết 3,4,5,6. Tại BV Mắt TPHCM, kính nội nhãn giả điều tiết AcrySof ReStor được đưa vào sử dụng từ cuối năm 2004 và có kết quả ban đầu rất khả quan 7. Nhờ những cải tiến về phương tiện, kỹ thuật về phẫu thuật đục thủy tinh thể đã có thể thực hiện với đường rạch nhỏ, đặt kính nội nhãn mềm, giảm thiểu những biến chứng trong, sau mổ, đem lại những kết quả hậu phẫu rất tốt và rút ngắn thời gian phục hồi sau mổ. Xu hướng phẫu thuật khúc xạ hiện nay đối với những trường hợp lão thị, hoặc cận thị nặng có thể lựa chọn phương pháp thay thế thủy tinh thể và đặt kính nội nhãn giả điều tiết (kính đa tiêu khúc xạ, hoặc nhiễu xạ, hoặc phối hợp khúc xạ - nhiễu xạ) 4,5 Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật đặt kính nội nhãn AcrySof ReStor ở bệnh nhân đục thủy tinh thể. Sơ lược về kính nội nhãn AcrySof ReStor Kính đa tiêu phối hợp cả 2 nguyên lý khúc xạ và nhiễu xạ. Kính gồm 11 bậc ở vùng trung tâm 3.6 mm, tạo thành 12 vùng nhiễu xạ. (hình 2). Độ cao các bậc khác nhau, giảm dần từ trung tâm ra ngoại biên, từ 1.3µm đến 0.2µm, và khoảng cách giữa các bậc cũng giảm dần, thiết kế này tạo ra công 69 suất hiệu dụng thêm vào là + 4D, tương ứng với + 3.2D đeo kính gọng. ánh sáng đi vào vùng ngoại biên của kính thích hợp với thị lực nhìn xa hơn, do đó làm giảm khó chịu của bệnh nhân khi nhìn xa vào ban đêm (đồng tử giãn). Kính nội nhãn AcrySof ReStor được chế tạo theo nguyên lý trên và đã được kết quả đáng khích lệ trong các nghiên cứu trên thế giới 8,9,10. Bệnh nhân có thể nhìn gần, nhìn xa trong các điều kiện ánh sáng khác nhau (ít phụ thuộc vào kích thước đồng tử). Hình 2: Cấu tạo kính AcrySof ReStor ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Từ tháng 8.2005 đến tháng 4.2006 tại khoa Bán Công kỹ thuật cao – Bệnh Viện Mắt TPHCM chúng tôi tiến hành phẫu thuật đục thủy tinh thể đặt kính nội nhãn giả điều tiết AcrySof ReStor® với tiêu chuẩn chọn bệnh như sau: - Bệnh nhân đục thủy tinh thể có hoặc không có tình trạng lão thị. - 2 mắt đều bị đục thủy tinh thể và có khả năng đặt kính nội nhãn 2 mắt. - Bệnh nhân có ý muốn giảm sự lệ thuộc vào kính điều chỉnh do tính chất nghề nghiệp hoặc không thích bị phụ thuộc nhiều vào kính điều chỉnh sau khi phẫu thuật. - Không có tiền sử bệnh lý glaucoma, bệnh lý giác mạc, đáy mắt, cũng như tiền sử chấn thương mắt và tiền sử phẫu thuật khúc xạ trước đó. - Độ loạn thị giác mạc < 1.5D - Bệnh nhân hợp tác để đo được các chỉ số sinh trắc để tính công suất kính nội nhãn bằng máy IOL Master. Ngoài ra đối với 1 số biến cố trong mổ có thể ảnh hưởng đến độ chính tâm thì không đặt kính nội nhãn AcrySof ReStor. - Xé bao trước không hoàn chỉnh - Tổn thương dây chằng Zinn - Rách bao sau Tiến hành phẫu thuật phaco bằng máy phaco Infiniti với các bước như sau: - Đường rạch giác mạc trực tiếp phía thái dương 3.2mm. - Xé bao trước liên tục đường kính 5–5.5mm. - Thủy tách nhân - Nhũ tương hóa nhân - Rửa hút vỏ 70 - Bơm chất nhầy, đặt kính nội nhãn trong bao bằng nòng Monarch C. Công suất kính được đo bằng công thức SRK/T, hằng số A = 118.2 và khúc xạ mục tiêu từ plano cho đến +0.25D - Rửa sạch chất nhầy, bơm phù vết mổ. Mắt thứ hai sẽ được phẫu thuật sau mắt thứ nhất trong vòng 1 tháng. Kết quả phẫu thuật được đánh giá sau mổ 30-60 ngày và 120-180 ngày. Kết quả chức năng thị giác của từng mắt và cả 2 mắt bao gồm: Thị lực nhìn xa có và không có điều chỉnh ở khoảng cách 5m. Thị lực gần không điều chỉnh và đã điều chỉnh với độ khúc xạ nhìn xa ở khoảng cách 33cm. Độ nhạy cảm tương phản được đo bằng bảng FACT (Functional Acuity Contrast Test). Ngoài ra bệnh nhân còn được hỏi ý kiến về mức độ phụ thuộc kính điều chỉnh trong sinh hoạt hằng ngày và mức độ hài lòng. KẾT QUẢ Nghiên cứu phẫu thuật trên: 23 bệnh nhân (46 mắt) bao gồm 13 bệnh nhân nữ và 10 bệnh nhân nam có độ tuổi trung bình là 54.4±9.3 tuổi. Trong 46 ca phẫu thuật không có trường hợp nào xảy ra biến cố trong mổ, cũng như biến chứng sớm sau mổ. 1. Kết quả về thị lực: Sau phẫu thuật 30-60 ngày, độ cầu tương đương trung bình là 0.14±0.41D. Có 78.26% mắt (n=46) đạt thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính bằng hoặc tốt hơn 8/10, và có 95.65% bệnh nhân sau mổ đạt thị lực nhìn xa cả 2 mắt bằng hoặc tốt hơn 8/10. (Bảng 1). Đối với thị lực nhìn gần, 78.27% mắt sau mổ 30-60 ngày có thị lực nhìn gần không cần điều chỉnh G6 (tương đương với 5/10 hay J3 của bảng thị lực gần Jaeger). Thị lực nhìn gần cả 2 mắt không chỉnh kính 95.65% bệnh nhân đạt thị lực bằng hoặc tốt hơn G6 (5/10) sau mổ 30- 60 ngày. Bảng 1: Kết quả thị lực nhìn xa, nhìn gần sau phẫu thuật 30-60 ngày Trung bình 5/10 8/10 Nhìn xa Từng mắt Không chỉnh kính 0.079 ± 0.083 100% (46/46) 78.26% (36/46) Có chỉnh kính nhìn xa 0.070 ± 0.030 0 100 % (46/46) Hai mắt Không chỉnh kính 0.015 ± 0.057 100% (23/23) 95.65% (22/23) Có chỉnh kính nhìn xa -0.003 ± 0.030 100% (23/23) Nhìn gần Từng mắt Không chỉnh kính 0.30 ± 0.10 78.27% (36/46) 2.17%(1/46) 71 Có chỉnh kính nhìn xa 0.25 ± 0.06 93.48% (43/46) 2.17% (1/46) Hai mắt Không chỉnh kính 0.226 ± 0.06 95.65% (22/23) Sau phẫu thuật 120-180 ngày, chỉ có 10 bệnh nhân đến tái khám, với 100% đạt thị lực nhìn xa 2 mắt chưa chỉnh kính bằng hoặc tốt hơn 8/10, và 100% (10/10) thị lực nhìn gần 2 mắt không chỉnh kính bằng hoặc tốt hơn 5/10 (Bảng 2). Bảng 2: Kết quả thị lực nhìn xa, nhìn gần sau phẫu thuật 120-180 ngày Trung bình 5/10 8/10 Nhìn xa Từng mắt Không chỉnh kính 0.064 ± 0.079 100% (20/20) 85% (17/20) Có chỉnh kính nhìn xa 0.007 ± 0.049 0 100% (20/20) Hai mắt Không chỉnh kính -0.006 ± 0.04 100% (10/10) Nhìn gần Hai mắt Không chỉnh kính 0.21 ± 0.07 100% (10/10) 2. Kết quả về độ nhạy cảm tương phản: Ở điều kiện ánh sáng, độ nhạy cảm tương phản của 2 mắt (chưa chỉnh kính) sau phẫu thuật 30-60 ngày (n= 23) và 120-180 ngày (n=10) gần như không thay đổi (Bảng 3) Bảng 3: Kết quả độ nhạy cảm tương phản (theo đơn vị log) Tần số không gian (chu kỳ/độ) 30-60 ngày sau PT 120-180 ngày sau PT Trung bình (đơn vị log) (ĐLC) Trung bình (đơn vị log) (ĐLC) 1.5 1.65 ± 0.08 1.64 ± 0.10 3 1.78 ± 0.07 1.76 ± 0.07 6 1.73 ± 0.13 1.72 ± 0.10 12 1.37 ± 0.19 1.31 ± 0.10 8 0.88 ± 0.22 0.91 ± 0.10 Có 4/23 (17.4%) bệnh nhân cảm giác chói, nhìn vào ánh đèn có cảm giác như hào quang (halo) sau mổ. Tuy nhiên cảm giác này gây khó chịu trong 2 tuần đầu sau đó giảm dần. Tại thời điểm 120- 180 ngày sau mổ, có 2/10 bệnh nhân còn cảm giác chói lóa đặc biệt vào ban đêm (2 bệnh nhân còn lại không đi tái khám). Ngoài ra tất cả các bệnh nhân đều hài lòng với kết quả phẫu thuật, không có 72 trường hợp nào yêu cầu phải thay đổi loại kính hoặc cần sử dụng kính hỗ trợ thêm trong công việc và sinh hoạt. BÀN LUẬN Kết quả nghiên cứu cho thấy tính hiệu quả của kính nội nhãn AcrySof ReStor trong điều chỉnh thị lực nhìn xa, thị lực nhìn gần cho bệnh nhân bị đục TTT. Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu này đều không lệ thuộc vào kính điều chỉnh thêm trong sinh hoạt hằng ngày. Với kính điều chỉnh nhìn xa, tất cả bệnh nhân đều có thị lực nhìn xa 5/10 và thị lực nhìn gần 5/10 (J3). Thomas Kohnen9 đã báo cáo trong nghiên cứu với kính nội nhãn AcrySof ReStor: 97.5% bệnh nhân đạt thị lực nhìn xa 8/10 và 98.3% đạt thị lực nhìn gần 5/10 (J3); và Sallet G10 báo cáo 100% bệnh nhân đạt thị lực nhìn xa 2 mắt có chỉnh kính 10/10 và thị lực nhìn gần có chỉnh kính nhìn xa 8/10 (J2). Mặc dù 17.4% bệnh nhân trong nghiên cứu có triệu chứng khó chịu khi nhìn ban đêm (so với nghiên cứu của Thomas Kohnen là 12% 9 và của Sallet G là 20% 10) nhưng không có bệnh nhân nào cho rằng triệu chứng chói lóa ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt của họ. Đối với các loại kính đa tiêu, giả điều tiết, ngoài các vấn đề về kỹ thuật phẫu thuật, yếu tố quan trọng để đạt được hiệu quả tốt là vấn đề lựa chọn bệnh nhân trước mổ và xác định công suất kính nội nhãn chính xác. Phẫu thuật này đang trong giai đoạn nghiên cứu ứng dụng nên còn dè dặt trong lựa chọn và chỉ định phẫu thuật. Ở Việt Nam, nhu cầu của bệnh nhân là rất lớn, tuy vậy do giá thành còn tương đối cao, không phải bệnh nhân nào cũng có khả năng tài chính cho phẫu thuật cả 2 mắt với loại kính nội nhãn mới này. Với những phương tiện phẫu thuật cộng với kinh nghiệm và sự khéo léo của phẫu thuật viên đã giúp cho phẫu thuật đục TTT và đặt kính nội nhãn đạt được kết quả cao. Tuy nhiên nhiều bệnh nhân đặc biệt là những bệnh nhân ở độ tuổi lao động vẫn đòi hỏi có được thị lực nhìn xa lẫn nhìn gần tốt để không phụ thuộc vào kính điều chỉnh trong sinh hoạt nhờ đó chất cuộc sống được nâng cao, những lý do đó đã mở ra 1 xu hướng mới đó là sự kết hợp giữa phẫu thuật TTT và phẫu thuật khúc xạ. Hiện nay nhiều phẫu thuật viên đã tiến hành lựa chọn phương pháp thay thế thủy tinh thể để điều trị tật khúc xạ (Refractive lens exchange) đối với những nhóm bệnh nhân chọn lọc 4,10. Sự ra đời của công nghệ “apodized” của kính nội nhãn AcrySof ReStor sẽ giúp cho xu hướng phẫu thuật điều trị tật khúc xạ và/hoặc lão thị có 1 kết quả tốt hơn trong tương lai. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. FINE FI., PACKER M., HOFFMAN RS.: New phacoemulsification technologies. J Cataract Refract Surg 2002; 28: 1054-1060. 73 2. HOFFMAN RS., FINE IH., PACKER M.: New phacoemulsification technology. Curr Opin Ophthalmol 2005 Feb; 16 (1): 38-43. 3. OLSON RJ., WERNER L., MARNALIS N., CIONNI R.: New intraocular lens technology. Am J Ophthalmol 2005; 140: 709-716. 4. PACKARD R.: Refractive lens exchange for myopia: A new perspective? Curr Opin Ophthalmol 16: 53-56. 5. NIJKAMP MD, DOLDERS MGT et al.: Effectiveness of multifocal intraocular lenses to correct presbyopia after cataract surgery. Ophthalmol 2004; 111: 1832-1839. 6. BELLUCCI R.: Multifocal intraocular lens. Curr Opin Ophthalmol 16: 33-37. 7. TRẦN THỊ PHƯƠNG THU, PHẠM NGUYÊN HUÂN: Đánh giá kết quả ban đầu phẫu thuật đục thủy tinh thể đặt kính nội nhãn giả điều tiết AcrySof ReStor – Hội nghị khoa học kỹ thuật 2005 – Trường Đại Học Y Dược TP.HCM. 8. SOUZA C., MUCCIOLI C. et al: Visual performance of AcrySof ReStor apodized diffractive IOL: A prospective comparative trial. Am J Ophthalmol 2006; 141: 827-832. 9. KOHNEN T., ALLEN D., BOUREAU C. et al : European multicenter study of the AcrySof ReStor apodized diffractive intraocular lens. Ophthalmol 2006; 113: 578-584. 10. SALLET G.: Refractive outcome after bilateral implantation of an apodized diffractive intraocular lens. Bull Soc Belge Ophtalmol 2006; 299, 67-73. 11. KOHNEN T., KASPER T., TERZI E.: Intraocular lenses for correcting refractive errors. Part II: Phakic posterior chamber lenses and refractive lens exchange with posterior chamber lens implantation. Ophthalmol 2005; 102 (11): 1105-17.