Đề tài Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị di chứng liệt vận động dây thần kinh VI – Vũ Thị Bích Thủy

90 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ DI CHỨNG LIỆT VẬN ĐỘNG DÂY THẦN KINH VI VŨ THỊ BÍCH THUỶ Bệnh viện Mắt Trung ương PHẠM GIÁNG KIỀU Bệnh viện đa khoa Thái Nguyên TÓM TẮT Mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị liệt vận động dây VI. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu trên 36 bệnh nhân (38 mắt) di chứng liệt dây thần kinh VI có đủ điều kiện cho phép phẫu thuật. Phương pháp tiến cứu-can thiệp. Kết quả: 6% số bệnh nhân đến khám sớm trong vòng một tháng với lý do song thị, 78% đến khám sau 6 tháng với lý do lác. 78,9% là liệt VI không hoàn toàn, 32% số ca không tìm được nguyên nhân. 78,9% được phẫu thuật lùi rút cơ đơn thuần và 21,1% được phẫu thuật di thực cơ. 100% bệnh nhân hài lòng về kết quả. 25% số ca có thị giác hai mắt ngay sau khi mổ. Tỷ lệ thành công của phẫu thuật là 74. Kết luận: bệnh nhân liệt VI thường đến khám muộn và chủ yếu là hình thái liệt VI không hoàn toàn. 32% số ca không tìm được nguyên nhân. Phẫu thuật điều trị di chứng liệt dây VI đạt kết quả tốt và ít biến chứng. Trong liệt vận nhãn liệt dây thần kính VI là một bệnh hay gặp nhất [1]. Nhu cầu và cách thức điều trị điều trị liệt VI khác nhau và tuỳ thuộc vào từng giai đoạn, ở giai đoạn ổn định hay còn gọi là giai đoạn di chứng phẫu thuật là cách thức điều trị duy nhất.Năm 1973, ở nước ngoài đã có nhiều nghiên cứu kết quả điều trị liệt VI như lùi rút cơ đơn thuần, di thực một phần hai cơ trực đứng của Jensen hoặc di thực toàn bộ cơ trực đứng của O’Conner. Trong nước chưa có tác giả nào đề cập đến hình thái lâm sàng cũng như kết quả điều trị liệt tác giả Hà Huy Tiến [2] lần đầu tiên đã báo cáo kết quả di thực toàn bộ hai cơ thẳng đứng, đây chỉ là kết quả phẫu thuật trên ba bệnh nhân và chưa có kết quả theo dõi lâu dài. Chính vì thế chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu: - Nhận xét đặc điểm lâm sàng liệt dây VI ở giai đoạn ổn định - Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị di chứng liệt VI. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng nghiên cứu: 91 Tiêu chuẩn lựa chọn: tất cả bệnh nhân liệt dây VI ở giai đoạn đã ổn định và có điều kiện để theo dõi sau phẫu thuật. Tiêu chuẩn loại trừ: có bệnh cấp tính ở mắt, có liệt dây III hoặc dây IV phối hợp. 2. Phương pháp nghiên cứu: Đánh giá trước mổ: Các thông số: tuổi, giới, lý do đến khám, thời điểm phát hiện bệnh.- Đánh giá các triệu chứng của liệt VI: đo độ lác, xác định song thị và vị trí của trường nhìn không song thị, đánh giá mức độ hạn chế vận nhãn (phân theo 4 mức từ –1 đến – 4. Từ –1 đến –3 là liệt VI không hoàn toàn và -4 là liệt VI hoàn toàn) và xác định tư thế bù trừ. Phương tiện nghiên cứu: Các dụng cụ khám lác, song thị, vận nhãn, máy khám mắt. Các dụng cụ phẫu thuật: bộ mổ lác, chỉ liền kim 6/0 tiêu, 4/0 không tiêu, chỉ khâu kết mạc. 3. Đánh giá kết quả phẫu thuật 3.1. Phương pháp phẫu thuật: Đối với liệt dây VI không hoàn toàn: Mổ lùi rút cơ theo định lượng (1mm cơ trực trong khử 10 đến 20 và 1mm cơ trực ngoài khử được 10 đến 1,50). Đối với liệt dây thần kinh VI hoàn toàn áp dụng phương pháp phẫu thuật di thực cơ của Jensen. - Lùi cơ trực trong: cắt kết mạc sát rìa góc trong, bộc lộ cơ trực trong, kiểm tra cơ, cắt cơ khỏi chỗ bám cũ và khâu lùi cơ ra sau chỗ bám cũ 5 hoặc 6 mm bằng chỉ Ethicon 6/0. Khâu phục hồi kết mạc - Di thực cơ: cắt kết mạc nửa ngoài sát rìa, bộc lộ chỗ bám của cơ trực ngoài và phần ngoài của hai cơ trực trên và dưới. Dùng móc lác lấy nửa phía ngoài của cơ trực trên và cơ trực dưới, kéo ra phía sau cách chỗ bám cơ 15 mm. Khâu chập nửa ngoài của cơ trực trên với nửa trên của cơ trực ngoài và khâu chập nửa ngoài của cơ trực dưới với nửa dưới của cơ trực ngoài. Chỉ khâu chập cơ là chỉ không tiêu và nốt chỉ buộc chập hai cơ nằm ở gần xích đạo. Khâu kết mạc bằng chỉ tiêu. 3.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật: - Lác: kết quả tốt (độ lác tồn dư 10 diop lăng kính), kết quả khá (độ lác tồn dư 20 diop lăng kính) và kết quả kém (độ lác tồn dư 20 diop lăng kính). - Song thị: kết quả tốt (hết song thị ở vị trí nguyên phát), kết quả khá (song thị đỡ hơn trước) và kết quả kém (song thị không thay đổi). - Hạn chế vận nhãn: kết quả tốt (vận nhãn bình thường hoặc cải thiện được ở hai bậc trở lên), kết quả khá (vận nhãn cải thiện được một bậc) và kết quả kém (vận nhãn không cải thiện). - Tư thế bù trừ: kết quả tốt (hết lệch mặt), kết quả khá (lệch mặt đỡ hơn trước mổ) và kết quả kém (lệch mặt không cải thiện). 3.3 Tiêu chuẩn đánh giá chung: - Thành công: hết song thị và lác ở vị trí nhìn xa, nguyên phát. - Thất bại: còn song thị ở vị trí nguyên phát hay độ lác tồn dư trên 10 diop lăng kính. 92 3.4. Đánh giá biến chứng trong và sau mổ: Xử lý số liệu theo chưong trình Epi-info 6.04. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm bệnh nhân: Đặc điểm: 36 bệnh nhân với 38 mắt (2 bệnh nhân bị liệt VI hoàn toàn hai mắt). Bệnh nhân ít tuổi nhất là 8 tháng tuổi, nhiều tuổi nhất là 65. Bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 44%, nam chiếm tỷ lệ 56%. Lý do và thời điểm đến khám: 5,6% BN đến khám sớm trong vòng một tháng với lý do song thị. 72,2% BN đến khám muộn sau 6 tháng với lý do chủ yếu là lác. Hình thái: liệt dây VI không hoàn toàn 30 mắt (78,9%) và hoàn toàn 8 mắt (21,1%). Nguyên nhân: chấn thương 34%, bẩm sinh 17%, bệnh mạch máu 17% và không tìm được nguyên nhân là 32%. 2. Kết quả điều trị: 2.1. Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật lùi rút cơ đơn thuần ở 30 mắt (liệt VI không hoàn toàn) và di thực cơ ở 8 mắt (liệt VI hoàn toàn). 2.2. Kết quả sau phẫu thuật: * Triệu chứng chủ quan: 100% BN đều hài lòng với kết quả sau phẫu thuật. * Triệu chứng khách quan - Thị giác hai mắt: trước phẫu thuật tất cả 33 bệnh nhân là người lớn có thể đo được thị giác đều không có thị giác hai mắt, ngay sau phẫu thuật 8 bệnh nhân có thị giác hai mắt (24%) (trong đó 1 bệnh nhân di thực và 7 bệnh nhân lùi rút cơ đơn thuần). - Kết quả điều trị: Để đánh giá kết quả điều trị riêng từng triệu chứng thì lác và vận nhãn tính theo mắt (38 mắt), tư thế bù trừ và song thị tính theo số bệnh nhân (36 bệnh nhân). Tuy nhiên triệu chứng song thị trước phẫu thuật chỉ có ở 11 bệnh nhân. Bảng 3.1: Kết quả phẫu thuật T/chứng Kết quả Lác Vận nhãn Bù trừ Song thị n % n % n % n % Tốt Di thực 8 21,0 5 4 10,53 0 2 18,18 Lùi rút 24 63,1 6 13 34,21 0 5 45,45 Khá Di thực 0 3 7,89 3 8,33 2 18,18 Lùi rút 5 13,1 6 13 34,21 16 44,44 2 18,18 Kém Di thực 0 1 2,63 3 8,33 0 Lùi rút 1 2,63 4 10,53 14 38,89 0 93 Tổng số 38 100 % 38 100% 36 100% 11 100% Kết quả điều chỉnh lác: tất cả 8 ca di thực đạt kết quả tốt, khá (100%) trong khi đó chỉ có 29/30 mắt (97%) lùi rút cơ có kết quả tốt. Kết quả điều trị hạn chế vận nhãn: 8 mắt di thực kết quả cải thiện vận nhãn tốt, khá ở 7 mắt (88%). 30 mắt lùi rút cơ kết quả tốt là 26 mắt (87%). Kết quả cải thiện tư thế bù trừ: 3 trong 6 bênh nhân di thực cơ (50%) và 16 trong 30 bệnh nhân (53%) lùi rút cơ đơn thuần có cải thiện tư thế bù trừ nhưng chỉ ở mức độ khá. Kết quả cho thấy ngay sau phẫu thuật không có bệnh nhân nào cải thiện tư thế bù trừ được ở mức độ tốt, tuy nhiên sau phẫu thuật ba tháng 14 bệnh nhân đã đạt kết quả tốt. Kết quả điều trị song thị: tất cả 11 bệnh nhân (100%) có song thị trước mổ đều được cải thiện (mở rộng trường nhìn không song thị và di chuyển trường nhìn không song thị về vị trí thẳng trước). Tỷ lệ thành công của phẫu thuật Bảng 3.2: Tỷ lệ thành công theo phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Số mắt Tỷ lệ % Di thực cơ 8 mắt Thành công 5 63 Thất bại 3 37 Lùi rút cơ 30 mắt Thành công 23 77 Thất bại 7 23 Phẫu thuật lùi rút & di thực Thành công 28 74 Thất bại 10 26 Như vậy tỷ lệ thành công của phẫu thuật di thực cơ là 63% (5/8), lùi rút cơ đơn thuần là 77% (23/30) và chung cho cả hai loại phẫu thuật là74% (28/38). Ở 10 ca thất bại có 8 ca được phẫu thuật lại lần hai, kết quả sau mổ bổ xung lần hai có 7 ca này đạt tiêu chuẩn thành công. Vì vậy tỷ lệ thành công của phẫu thuật khi được phẫu thuật bổ xung là 35/38 mắt chiếm tỷ lệ 92%. Liên quan giữa kết quả tốt khá với phương pháp phẫu thuật Bảng 3.3: Liên quan giữa kết quả tốt khá và phương pháp phẫu thuật Tỷ lệ tốt khá % Phương pháp Lác Hạn chế vận nhãn Song thị Tư thế bù trừ Di thực cơ 100 88 100 50 Lùi rút cơ 97 87 100 53 94 Tỷ lệ tốt khá cho phẫu thuật di thực cơ là 100% trong điều chỉnh độ lác và song thị, 88% cải thiện vận nhãn và 50% tư thế bù trừ. Tỷ lệ này đối với phương pháp lùi rút cơ đơn thuần là 97%, 100%, 87%, và 53%. Biến chứng trong phẫu thuật: rách kết mạc gặp ở 75% số mắt di thực và 13% số mắt lùi rút cơ đơn thuần. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05. Bảng 3.4: Biến chứng liên quan đến phương pháp phẫu thuật Biến chứng Phương pháp Rách kết mạc Tụt cơ Thủng củng mạc n % n % n % Di thực cơ (8) 6 75 0 0 0 0 Lùi rút cơ (30) 4 13 0 0 0 0 Biến chứng sau phẫu thuật Bảng 3.5: Biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng Loại phẫu thuật Hở mép mổ Sẹo xấu Lác đứng T/máu bán phần trước Chỉnh non Song thị Di thực cơ (8 mắt) 2 3 1 0 0 2 Lùi rút cơ (30 mắt) 0 1 3 0 3 2 Tổng số (mắt) 2 4 4 0 3 4 Sau mổ di thực cơ hay gặp sẹo xấu, hở mép mổ trong khi đó của lùi rút cơ đơn thuần là lác đứng và chỉnh non. BÀN LUẬN Bàn luận về đặc điểm lâm sàng liệt dây thần kinh VI: tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, điều này cũng phù hợp với nhận xét của Jonathan [4]. Thời điểm đến khám là một vấn đề chúng ta cần quan tâm vì đó là yếu tố ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị. ở các nước phát triển 53% số bệnh nhân đến khám trong vòng một tháng trong khi đó tỷ lệ này ở nước ta là 5,6%. Tỷ lệ bệnh nhân đến khám muộn sau 6 tháng chiếm 72,2%, đây cũng là lý do giải thích cho tỷ lệ kết quả thành công của chúng tôi thấp hơn các tác giả khác. Bảng 4.1: Nguyên nhân liệt VI NN % Tác giả Mạch máu U Bẩm sinh Sang chấn Xơ hoá rải rác Không rõ Rucker [5] 27 14 14 6 25 Miller [TDT5] 7 10 43 20 95 Sanjay [6] 31 5 12 7 26 VTBT- PGK 17 17 34 34 (VTBT: Vũ Thị Bích Thuỷ –PGK: Phạm giáng Kiều) Tỷ lệ tìm được nguyên nhân của chúng tôi thấp hơn các tác giả khác vì lý do điều kiện trang thiết bị của chúng ta còn thiếu thốn hơn nữa khả năng kinh tế của bệnh nhân ở nước ta chưa đáp ứng được một số xét nghiệm có chi phí cao.Tuy nhiên chúng tôi thấy cần thiết phải thiết lập một hệ thống xét nghiệm hoàn chỉnh và phải kết hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa khác nhất là khi có liệt dây III hoặc dây IV đi kèm.Việc chẩn đoán hình thái liệt VI của chúng tôi chỉ dựa vào mức độ hạn chế vận nhãn của cơ trực ngoài, không dựa vào kết quả điện cơ như các tác giả khác do không có máy. Do vậy tỷ lệ phân loại hình thái của chúng tôi không tương tự các tác giả khác. Bảng 4.2: Hình thái liệt dây VI Hình thái Tác giả Liệt VI hoàn toàn Liệt VI không hoàn toàn Jonathan [4] (n=84) 60% 40% VTBT- PGK (n=38) 22% 78% Nhận xét về kết quả phẫu thuật Hiệu quả của phẫu thuật: Phẫu thuật điều trị di chứng liệt vận động dây TKVI đem lại kết quả khả quan cả về chức năng cũng như thực thể. *Triệu chứng chủ quan: 100% bệnh nhân đều hài lòng với kết quả phẫu thuật. 25% bệnh nhân có thị giác hai mắt ngay sau mổ. Chúng tôi chưa tìm thấy tài liệu nào để so sánh về khả năng hồi phục thị giác hai mắt sau mổ lác liệt. *Triệu chứng khách quan: Kết quả phẫu thuật khá cao khi tính riêng từng loại phẫu thuật cũng như tính chung cả hai loại phẫu thuật. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với tác giả khác. Bảng 4.3: Tỷ lệ thành công nói chung của các tác giả Tác giả Thời gian sau phẫu thuật Thàng công (%) Thất bại (%) Jonathan [4] Sau phẫu thuật lần 1 75 25 Sau điều trị bổ xung 78 22 VTBT-PGK Sau phẫu thuật 1 tuần 74 26 Sau điều trị bổ xung 92 8 96 Riêng hiệu quả của phẫu thuật di thực cơ (ở những ca liệt VI hoàn toàn) chúng tôi cũng thấy có sự tương đồng với các tác giả khác Bảng 4.4. Sự cải thiện triệu chứng ở những ca liệt VI hoàn toàn Tác giả Lác Song thị Vận nhãn Tư thế bù trừ Evelyn [3] 100% 50% 50% VTBT-PGK 100% 100% 97% 50% Biến chứng của hai loại phẫu thuật nói chung ít và không nguy hiểm. Tuy nhiên biến chứng rách kết mạc, hở mép mổ hay sẹo xấu gặp trong di thực cơ nhiều hơn và chỉnh non lại gặp trong lùi rút cơ nhiều hơn. Nhận xét về phương pháp phẫu thuật: Kết quả phẫu thuật giữa hai phương pháp không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p >0,05. Tuy nhiên với 38 mắt chia làm hai loại phẫu thuật (di thực ở 8 mắt liệt VI hoàn toàn và lui rút cơ ở 30 mắt liệt VI không hoàn toàn) nên việc phân tích các đặc điểm theo từng phương pháp phẫu thuật tương đối khó khăn. Chúng tôi có một số nhận xét về từng phương pháp phẫu thuật như sau: - Phẫu thuật lùi rút cơ đơn thuần: có các thì phẫu thuật cũng giống như các phẫu thuật lác thông thường, tỷ lệ thành công cao và không gây biến chứng nhiều hơn so với điều trị lác cơ năng. - Phẫu thuật di thực cơ: cho tỷ lệ tốt khá cao hơn trong điều trị lác và hạn chế vận nhãn nhưng lại thấp hơn trong điều chỉnh tư thế bù trừ so với phương pháp lùi rút cơ đơn thuần, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05. Đây là một phẫu thuật tương đối khó, tỷ lệ biến chứng rách kết mạc trong khi mổ tương đối cao và tỷ lệ sẹo xấu cao hơn lùi rút cơ đơn thuần. Do vậy trong khi mổ phải thận trọng tránh rách kết mạc bên cạnh đó phẫu thuật viên cũng cần có kinh nghiệm để xử lý khi có biến chứng xảy ra. Biến chứng hở mép mổ và sẹo xấu gặp trong di thực cơ nhiều hơn nhưng tỷ lệ chỉnh non lại ít hơn so với phẫu thuật lùi rút cơ đơn thuần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. KẾT LUẬN Liệt dây VI gặp ở nam và nữ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. 32% số ca không tìm thấy nguyên nhân. Bệnh nhân thường đến khám và điều trị muộn với triệu chứng chính là lác trong đó 78% số ca là liệt VI không hoàn toàn. Phẫu thuật điều trị di chứng liệt VI đem lại kết quả khả quan cả về chức năng và thẩm mỹ. 100% bệnh nhân hài lòng với kết quả đạt được, 25% số ca có thị giác hai mắt ngay sau khi mổ. Phẫu thuật thành công sau mổ lần đầu là 74%. Biến chứng của phẫu thuật ít và không nguy hiểm. 97 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. TRẦN THỊ CHU QUÝ (2003), “Nghiên cứu hình thái lâm sàng và đánh giá các phương pháp điều trị thăm khám liệt vận nhãn”, Luận văn cao học. Đại học Y Hà Nội. 2. HÀ HUY TIẾN (1973), “Di thực toàn bộ hai cơ trực đứng,một phương pháp mới điều trị liệt nặng cơ trực ngoài”, Y học Việt Nam, tập 62 số 1, tr. 37- 43. 3. EVELYN A. P., KATHRYN M.B., ANDREW R AND DAVID K.C. (2002), “Use of augmented rectus muscle transposition surgery for complex strabismus”, Ophthalmology, Vol 109 (7), pp. 1309-1314. 4. JONATHAN MH AND DAVID AL (2002), “Long-term outcomes after surgical management of chronic sixth nerve palsy”, Journal of AAPOS, Vol (5), pp. 283-288. 5. RUCKER CW. (1996), “The causes of paralysis of the third, fourth and sixth nerves”, Amer. J. Ophhalmol, Vol 61, pp.1293-1298. 6. SANJAY V. AND SRINIVAS M. (2004), “Incidence, associations, and evaluation of sixth nerve palsy using population-based method”, Ophthalmology, Vol 111, pp. 369-375.