Đề tài Đánh giá kết quả phẫu thuật bệnh lý màng trước võng mạc – Đỗ Như Hơn

46 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BỆNH LÝ MÀNG TRƯỚC VÕNG MẠC ĐỖ NHƯ HƠN Bệnh viện Mắt TW PHẠM THỊ BÍCH MẬN Bệnh viện Bạch Mai TÓM TẮT Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, phẫu thuật cắt dịch kính (CDK), bóc màng trước võng mạc (MTVM) cho 33 bệnh nhân (BN) tại khoa Chấn thương bệnh viện Mắt Trung ương từ 06/2006 đến 10/2007. Kết quả: Tỷ lệ BN nữ (60,6%), cao hơn nam (39,4%). Tuổi trung bình là 43,70 19,43; Tuổi trung bình của nam (38,46 22,32) thấp hơn nữ (47,10 17,12). BN trên 50 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (48,5%). MTVM nguyên phát (39,4%) ít hơn MTVM thứ phát (60,6%). Tuổi trung bình của MTVM nguyên phát (58,54 9,93) cao hơn MTVM thứ phát (34,05 18,03). Nguyên nhân thứ phát chủ yếu trong nhóm nghiên cứu là sau phẫu thuật BVM (50%), sau đó là viêm MBĐ (25%) và các nguyên nhân khác. Kết luận: kết quả phẫu thuật khả quan, đã đem lại cải thiện đáng kể cả về giải phẫu và chức năng thị giác cho người bệnh. Từ khoá: Màng trước võng mạc. I. ĐẶT VẤN ĐỀ MTVM là một bệnh lý khá phức tạp trong nhóm bệnh về dịch kính-võng mạc, trong y văn MTVM được nhắc đến với những thuật ngữ: Macular pucker, cellophane maculopathy, epiretinal membrane, .... [33]. Trên lâm sàng, MTVM được chia làm 2 hình thái: MTVM vùng hoàng điểm vô căn (nguyên phát), thường gặp ở người cao tuổi và liên quan chặt chẽ tới tình trạng bong dịch kính sau. MTVM thứ phát có thể gặp ở mọi lứa tuổi, liên quan đến tình trạng viêm dịch kính, thường xảy ra sau một số trường hợp: phẫu thuật nội nhãn; bệnh lý hắc - võng mạc; chấn thương; bệnh lý dịch kính Bệnh thường tiến triển theo xu hướng nặng dần, với những biến chứng co kéo võng mạc vùng hoàng điểm (HĐ), việc điều trị nội khoa không đem lại kết quả. Phẫu thuật CDK bóc MTVM là một phương pháp khả quan để điều trị bệnh lý này, nhằm cải thiện thị lực và chức năng thị giác. Ở Việt Nam, chưa có một nghiên cứu nào về vấn đề này, chúng tôi thực hiện đề tài nhằm các mục tiêu chính sau: 1. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật CDK bóc MTVM. 2. Nhận xét một số đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 46 2.1. Đối tượng nghiên cứu Những BN được phẫu thuật CDK bóc MTVM tại khoa Chấn thương BV Mắt Trung ương. * Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - MTVM nguyên phát giai đoạn 2. - MTVM thứ phát, thị lực kém. - BN có điều kiện về kinh tế, sau khi được giải thích về tiên lượng, tự nguyện chấp nhận phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật theo đúng yêu cầu của nghiên cứu. * Tiêu chuẩn loại trừ - Mắt có tổn thương đục các môi trường trong suốt (sẹo giác mạc, đục TTT, dịch kính nhiều) không quan sát được tình trạng MTVM. - Mắt có các tổn thương phức tạp: thị thần kinh, BVM quá nặng đã điều trị thất bại... - BN quá già, yếu hoặc có bệnh toàn thân nặng kèm theo. 2.2. Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu, không đối chứng. - Cỡ mẫu n =33 mắt. - Đánh giá và phân loại thị lực theo các mức độ sau: o Thị lực kém: < 0,1. o Thị lực trung bình: từ 0,1 đến 0,6. o Thị lực tốt: 0,7. - Chẩn đoán hình thái lâm sàng: MTVM nguyên phát, thứ phát. - Chẩn đoán giai đoạn MTVM nguyên phát: theo Gass J.D., (1970) - Các kỹ thuật phẫu thuật: CDK bóc MTVM; CDK bóc MTVM, bơm dầu silicon; CDK bóc MTVM, tháo dầu silicon; Kỹ thuật xử lý biến chứng: laser võng mạc, đai củng mạc, lấy TTT đục, đặt IOL. - Đánh giá và phân loại kết quả phẫu thuật sau 3, 6 tháng. o Kết quả về giải phẫu: tình trạng cải thiện MTVM, tổn thương hoàng điểm, chiều dày VMTT và thể tích hoàng điểm so với trước mổ. o Kết quả về chức năng: thị lực trung bình, thị lực qua các thời điểm, sự cải thiện thị lực, và các triệu chứng cơ năng. o Kết quả xử lý biến chứng: các kỹ thuật xử lý biến chứng và kết quả đạt được o Đánh giá kết quả phẫu thuật chung - Kết quả phẫu thuật tốt: giải phẫu tốt; thị lực tăng - Kết quả trung bình: giải phẫu trung bình; thị lực giữ nguyên - Kết quả kém: giải phẫu kém; thị lực giảm. 2.3. Thu thập và xử lý số liệu Các số liệu thu thập qua bệnh án mẫu và các tư liệu ảnh. Xử lý số liệu bằng thuật toán thống kê y học. III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1. Tình hình bệnh nhân trước mổ BN đến khám và được phẫu thuật sớm nhất sau khi phát hiện bệnh sớm nhất là 1 tháng, muộn nhất là 36 tháng, thời gian trung bình 9,1 8,2 tháng. Những BN trong nhóm nghiên cứu, hầu hết ở giai đoạn nặng nên các triệu chứng cơ năng chính đã gặp là 4 triệu chứng: nhìn mờ (100%), cong và méo hình (72,6%), ám điểm gặp với tỷ lệ thấp hơn (36,4%), rối loạn sắc giác (12,1%). 46 Các dấu hiệu thực thể: ngoài dấu hiệu MTVM và co kéo mạch máu còn thấy: lỗ HĐ (6 mắt). Giả lỗ HĐ (1 mắt), phù HĐ dạng nang (1 mắt) Mắt có thị lực thấp nhất: 0,01 (tương đương với ĐNT 0,5m), thị lực cao nhất: 0,3 (tương đương 3/10), 17 mắt (chiếm 51,5 %) thị lực kém (<0,1), 16 mắt (chiếm 48,5 %) thị lực trung bình (từ 0,1 - 0,3). 100% số mắt có nhãn áp trong giới hạn bình thường. 3.2. Kết quả phẫu thuật * Tình trạng màng trước võng mạc Phẫu thuật đã bóc hết MTVM cho 14/33 mắt (42,4%), giải phóng được MTVM vùng HĐ cho 18/33 mắt (54,6 %), 1/33 mắt không bóc được MTVM (3,0 %). * Tình trạng tổn thương HĐ Tình trạng tổn thương HĐ sau mổ giảm từ 24,2 % xuống còn 12,5 %; 3/6 lỗ HĐ đã khép. Bảng 1. Độ dày võng mạc trung tâm và thể tích hoàng điểm trên OCT Độ dày võng mạc (m) Trước mổ (n =33) Sau mổ (n =18) Giảm (m) Tối đa 656,0 616,0 40,0 Tối thiểu 244,0 104,0 40,0 Trung bình 423,39 103,7 279,41 117,9 143,98 Thể tích HĐ (mm3) Trước mổ (n =33) Sau mổ (n =18) Giảm (mm3) Tối đa 15,8 13,7 2,1 Tối thiểu 7,03 5,19 1,84 Trung bình 9,64 1,70 8,28 2,19 1,36 * Thị lực Bảng 2. Phân loại thị lực qua các thời điểm Thị lực Trước mổ (SL, %) Sau mổ (SL, %) 1 tuần n = 33 2 tuần n = 33 1 tháng n = 33 2 tháng n = 33 3 tháng n= 33 6 tháng n = 24 ≥0,7 0 0 0 2 (6,1) 4 (12,1) 4 (12,1) 3 (12,5) 0,1­ 0,6 16 (48,5 ) 14 (42,4 ) 19 (57,6 ) 16 (48,5 ) 15 (45,5) 15 (45,5) 9 (37,5) <0,1 17 (51,5 ) 19 (57,6 ) 14 (42,4 ) 15 (45,5 ) 14 (42,4) 14 (42,4) 12 (50,0) 46 Tõ tuÇn thø 2 sau mæ, thÞ lùc b¾t ®Çu t¨ng dÇn, ®Õn thêi ®iÓm 6 th¸ng, tuy chØ 24/33 BN ®Õn kh¸m l¹i, ®· cã 3 m¾t (chiÕm 12,5%) ®¹t thÞ lùc tèt, thÞ lùc trung b×nh ®· c¶i thiÖn 0,18 0,26 víi 29,2% sè m¾t cã thÞ lùc t¨ng trªn 2 hµng, 54,2% sè m¾t thÞ lùc gi÷ nguyªn ®Õn t¨ng 1 hµng vµ 16,7% sè m¾t gi¶m thÞ lùc. B¶ng 3. Sù c¶i thiÖn thÞ lùc sau mæ so víi tr­íc mæ Sù c¶i thiÖn thÞ lùc Sau 6 th¸ng (SL,%) Gi¶m 4 (16,7) Gi÷ nguyªn ®Õn t¨ng 1 hµng 13 (54,2) T¨ng 2 hµng 7 (29.2) Tæng sè (SL,%) 24 (100,0) * TriÖu chøng c¬ n¨ng Sau mæ, c¸c triÖu chøng c¬ n¨ng chÝnh ®· gi¶m ®¸ng kÓ: cong, mÐo h×nh cßn 20,8%; ¸m ®iÓm cßn 8,3%; Rèi lo¹n s¾c gi¸c ®· hÕt sau mæ 2 tuÇn. Chóng t«i, ®· bãc ®­îc MTVM cho 32/33 m¾t (chiÕm 97%). So víi nghiªn cøu cña Joondeph B. (2002) phÉu thuËt cho 50 m¾t cã dïng membrane blue ®· lÊy ®­îc hÕt MTVM cho 48/50 m¾t (chiÕm 96%). ThÞ lùc c¶i thiÖn cho 47/50 m¾t. Tû lÖ lÊy ®­îc MTVM t­¬ng ®­¬ng nhau, nh­ng sù c¶i thiÖn thÞ lùc trong nghiªn cøu cña Joondeph B. cao h¬n v× trªn thùc tÕ nghiªn cøu cña chóng t«i cã tíi 54,6% sè m¾t chØ gi¶i phãng ®­îc MTVM ë vïng H§ do kh«ng cã sù hç trî cña c¸c lo¹i thuèc nhuém mµng vµ c¸c m¾t trong nghiªn cøu ®Òu cã tæn h¹i nÆng nÒ vâng m¹c vïng H§ tr­íc mæ. B¶ng 4. KÕt qu¶ bãc MTVM vµ sù c¶i thiÖn thÞ lùc so víi c¸c t¸c gi¶ T¸c gi¶ HÕt MTVM (SL, %) Cßn MTVM (SL, %) TL t¨ng (SL, %) TL gi÷ nguyªn (SL, %) Joondeph B., (2002) (n =50) 48 (96%) 2 (4%) 47 (94%) 3 (6%) 46 §.N.H¬n vµ P.T.B.MËn (n=33) 32 (97%) 1 (3%) 28 (84,5%) 5 (15,5%) Mặc dù phẫu thuật của chúng tôi không có sự trợ giúp của thuốc nhuộm màng nhưng tình trạng tổn thương HĐ sau mổ đã được cải thiện đáng kể. Tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu của Li K. và cộng sự, có 7/14 mắt đóng được lỗ HĐ sau mổ có dùng thuốc nhuộm xanh Trypan. So với trước mổ, độ dày võng mạc trung tâm và thể tích HĐ trung bình giảm, tuy nhiên chưa trở về được tới giá trị bình thường. Điều này cũng phù hợp với nhận xét của các tác giả trước đó, sự cải thiện về chức năng và giải phẫu sau mổ rất hiếm khi có thể trở lại tình trạng bình thường. Thời gian nghiên cứu chưa đủ cho chúng tôi đánh giá được sự tái phát của MTVM trên các mắt đã được phẫu thuật. Theo nhiều tác giả khác, sự tái phát MTVM thường được xuất hiện từ tháng 12 sau mổ. Do đó, để đánh giá được sự tái phát cần có thời gian theo dõi trên 12 tháng. Tỷ lệ BN có thị lực giảm và giữ nguyên sau mổ cao hơn, tỷ lệ thị lực tăng 2 hàng thấp hơn nhiều so với tác giả James G. và cộng sự (2005). Điều đó liên quan đến một thực tế là trong nghiên cứu của chúng tôi BN MTVM thứ phát nhiều, thị lực trước mổ rất thấp, phẫu thuật lại không lấy được hết MTVM do không có thuốc nhuộm, theo Kwok. AK. (2005), đó là những yếu tố tiên lượng không tốt cho phẫu thuật. Bảng 5. Mức độ cải thiện thị lực sau mổ so với các tác giả Tình trạng cải thiện TL James G. và cộng sự (2005) (n=125) Đ.N.Hơn và P.T.B.Mận (2007) (n=33) Giảm 1 (1%) 4 (16,7) Giữ nguyên đến tăng 1 hàng 20 (16%) 13 (54,2) Tăng từ 2 hàng trở lên 104 (83%) 7 (29,2) Sự tiến triển của các triệu chứng cơ năng cũng rất rõ rệt: cong và méo hình còn 20,8%, thấp hơn so với nghiên cứu của James G. và cộng sự (65%). Tuy nhiên, đó chỉ là triệu chứng chủ quan, trên thực tế, có thể do thị lực quá thấp nên dấu hiệu này không được thể hiện rõ ràng. Mặc dù tỷ lệ thành công của phẫu thuật tương đối cao, thị lực đã cải thiện nhiều sau mổ nhưng cũng còn tới 50% số mắt có thị lực ở mức < 0,1. Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác, khi thị lực trước mổ quá kém thì sự cải thiện thị lực sau mổ là rất ít. Nhìn chung, phẫu thuật CDK bóc MTVM đã cải thiện được chức năng thị giác cho hầu hết các BN, cả về thị lực và chất lượng hình ảnh. Phẫu thuật thành công 84,8%, trong đó 66,6% đạt kết quả tốt, 18,2% đạt kết quả trung bình tương đương với nghiên cứu của James G. và cộng sự. Có 15,2% kết quả phẫu thuật loại kém, thị lực giảm so với trước phẫu thuật, tỷ lệ này cao hơn so với nghiên 46 cứu của James G.. Điều đó được giải thích là do các mắt trước mổ đều ở giai đoạn nặng, thị lực và các triệu chứng cơ năng trước mổ đã phản ánh sự tổn hại nặng nề võng mạc vùng HĐ. 3.3. Tình hình các biến chứng của phẫu thuật Trong mổ đã xảy ra 2 biến chứng trên 3 mắt (chiếm 9,1%): rách võng mạc - 2 mắt; xuất huyết tiền phòng - 1 mắt. Biến chứng sớm sau mổ: 4 biến chứng trên 7 mắt (chiếm 21,2%): 3 mắt xuất huyết DK - VM; 2 mắt - BVM; 1 mắt - tăng nhãn áp và 1 mắt - đục TTT bao sau. Biến chứng muộn sau mổ là: 3 biến chứng trên 3 mắt (chiếm 9,1%): 1 mắt - BVM, 1 mắt - tăng nhãn áp, 1 mắt - đục TTT. 3.4. Đánh giá kết quả chung của phẫu thuật Chúng tôi có 1 mắt MTVM kèm theo BVM, đã được CDK toàn bộ và bóc MTVM trong môi trường nước muối sinh lý, sau đó tiến hành laser võng mạc với cường độ 300 - 400J rồi trao đổi khí - dịch và bơm dầu silicon nội nhãn. Kết quả phẫu thuật thành công ở mức trung bình. Tuy nhiên trong phẫu thuật này cần lưu ý đến những đặc tính và sự ảnh hưởng do dầu silicon tồn tại lâu trong nội nhãn. Chúng tôi đã bóc MTVM, tháo dầu silicon cho 5 mắt. Những mắt này chỉ CDK tối thiểu do hiện tượng tăng sinh DK - VM không nhiều. MTVM được bóc và lấy trong môi trường nước hoặc trong môi trường dầu, sau khi CDK. Đối với những mắt đã mổ BVM, có tăng sinh DK - VM và MTVM thì đây là chỉ định cần thiết bởi vì, võng mạc có thể bong tái phát hoặc áp không tốt nếu không giải phóng được sự co kéo của MTVM cùng với những dải tăng sinh. Đánh giá và phân loại kết quả phẫu thuật: 22/33 mắt (66,6%) đạt loại tốt; 6/33 mắt (18,2%) đạt loại trung bình; và 5/33 mắt (15,2%) đạt loại kém. Chúng tôi, tiến hành phẫu thuật CDK bán phần sau, bóc MTVM cho 27/33 mắt. Kết quả tốt: 17/27 mắt. Do không có thuốc nhuộm, không nhìn rõ được màng ngăn trong nên hầu như các trường hợp MTVM có lỗ HĐ chúng tôi đã không lấy được màng ngăn trong do đó tỷ lệ khép lỗ HĐ sau phẫu thuật của chúng tôi chưa cao (3/6 mắt). 3.5. Kết quả xét nghiệm tế bào học Tất cả các tiêu bản có hình ảnh là tổ chức liên kết xơ với các tế bào xơ ở các độ tuổi khác nhau, từ xơ non có nhân hình trứng đến xơ già có nhân hình thoi. Bạch cầu lymphô có mặt trong 7/16 tiêu bản (chiếm 43,7%); 2/16 tiêu bản có bạch cầu đa nhân trung tính (chiếm 12,5%). Trên tiêu bản MTVM nguyên phát không thấy có bạch cầu lymphô. Trong khi đó, 7/11 tiêu bản MTVM thứ phát có bạch cầu lymphô (chiếm 63,6%). Sự khác biệt đã giải thích được tình trạng viêm kéo dài trong quá trình hình thành MTVM thứ phát. Bảng 6. Liên quan giữa sự có mặt của bạch cầu lymphô và hình thái lâm sàng Hình thái lâm sàng Có bạch cầu Không có bạch cầu Tổng số 46 lymphô (SL,%) lymphô (SL,%) (SL,%) Nguyên phát 0 5 (100,0) 5 (100,0) Thứ phát 7 (63,6) 4 (36,4) 11 (100,0) Trong nghiên cứu, chúng tôi đã đã lấy được 16 mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm tế bào học. Vì không có thuốc nhuộm MTVM nên chúng tôi không dám lấy hết phạm vi và chiều dầy cần thiết của MTVM trong một số trường hợp và không bóc được màng ngăn trong. Dựa vào hình thái tế bào chúng tôi thấy, bản chất của màng là hình ảnh là tổ chức liên kết xơ với những tế bào xơ ở nhiều lứa tuổi khác nhau cùng với sự có mặt của một số tế bào viêm: bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu lymphô. Đặc biệt, sự có mặt của bạch cầu lymphô phù hợp với cơ chế bệnh sinh của MTVM thứ phát, gắn liền với quá trình viêm kéo dài do nhiều nguyên nhân. Trong nghiên cứu này, MTVM thứ phát được hình thành trên những mắt đã có tiền sử chấn thương, được phẫu thuật CDK, BVM bơm dầu nội nhãn trên 6 tháng, hoặc những mắt có tiền sử viêm MBĐ, do đó phản ứng viêm tăng sinh trong DK - VM là không thể tránh khỏi và sự có mặt chủ yếu của bạch cầu lymphô trên tiêu bản thu được đã giải thích được hiện tượng này. IV. KẾT LUẬN MTVM là một bệnh lý khá phức tạp, cho đến thời điểm này, việc điều trị nội khoa không có kết quả, phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật CDK bóc MTVM. Phẫu thuật CDK qua pars plana, sử dụng lăng kính phẳng, với những dụng cụ chuyên biệt để bóc MTVM được thực hiện trên cơ sở của kỹ thuật CDK. Phẫu thuật được chỉ định cho cả MTVM nguyên phát và thứ phát. Phẫu thuật còn cần sự hỗ trợ của các dung dịch nhuộm màng. Tuy nhiên, trong điều kiện khi chưa có các dung dịch nhuộm màng, không lấy được hết MTVM, việc giải phóng MTVM vùng HĐ cũng đã đem lại sự cải thiện thị lực đáng kể cho người bệnh không may mắc phải bệnh lý này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. NGUYỄN CẢNH THẮNG (2005) “Nghiên cứu hình ảnh tổn thương của màng trước võng mạc bằng chụp cắt lớp võng mạc”. Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. 2. JAMES G., PAUL E., ANDREW A.. (2005), “Visual outcomes following vitrectomy and peelling of epiretinal membrane”. Clinical and experimental Ophthalmology, 33; pp. 373 - 378 3. KWOK A.K., LAI T.Y., (2005) “Epiretinal membrane surgery with or without internal limiting membrane peelling”. Clinical and Experimental Ophthalmology, 33, pp. 379-385. 46 4. KWOK AK., (2005) “Treatment of epiretinal membrane: an update” Hong kong Med J Vol 11, pp. 496 -502. 5. LI K., WONG D., HISCOTT P., STANGA P., GROENEWALD C., MCGALLIARD J., (2003) “Trypan blue staining of internal limiting membrane and epimembrane during vitrectomy: visual results and histopathology”. Br J Ophthalmol, 87; pp. 216 - 219. SUMMARY EVALUATION OF VITRECTOMY AND PEELING MEMBRANE IN TREATMENTING EPIRETINAL MEMBRANE Objectives: Conducting a prospective study on vitrectomy and membrane peeling at Eyes traumatic Department in National Institute of Ophthalmology from 6/2006 to 10/2007. Methods: prospective study Results: The female patient/male patient ratio was 60.6% over 39.4%. The average age of whole study group was 43.70+/-19.43, male group 38.46 +/- 22.32 was different to female group 47.1 +/- 17.12; 48.5% patients were over 50 year old (highest rate). Idiopathic epimacular membrane (EMM) incident was significantly different to secondary EMM (39.4% with 60.6%). The age of the idiopathic EMM group was significantly higher than that of the secondary EMM group (58.54 +/- 9.93 with 34.05 +/18.03). The causes of the secondary group were mainly post- virectomy for treatment of retinal detachment (50%), uveitis (25%) and others. Conclusion: The surgery results were improved remarkablely both of the ophthalmic anatomy as well as its function for those patients. Key words: epiretinal membrane (ERM), epimacular membrane (EMM), macular pucker, cellophane macular.