Đề tài Đánh giá kết quả ghép giác mạc xuyên thủng điều trị sẹo đục giác mạc tại khoa mắt Bệnh viện 175 Bộ Quốc Phòng – Ngô Văn Phượng

19 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GHÉP GIÁC MẠC XUYÊN THỦNG ĐIỀU TRỊ SẸO ĐỤC GIÁC MẠC TẠI KHOA MẮT BỆNH VIỆN 175 BỘ QUỐC PHÒNG Ngô Văn Phượng, Phí Vĩnh Bảo, Đỗ tùng Lâm, Lê Việt Phương Bệnh viện 175-Bộ Quốc phòng Tóm tắt Từ tháng 1 đến 12-2004 chúng tôi đã tiến hành ghép giác mạc cho 35 mắt cuả 35 bệnh nhân. Sau ghép 6 tháng có 26/35 (74%) mảnh ghép trong, 7/35 (20%) mảnh ghép mờ và 2/35 (6%) mảnh ghép đục. 29/33(88%) thị lực đều tăng so với trước mổ. Thị lực tăng từ 1 bậc trở lên của tổn thương sẹo 10 năm là 15/18 (83%) so với 14/15 (93%) của tổn thương sẹo 0.05). Biến chứng sau mổ nhiều nhất là phản ứng màng bồ đào (40%), kế đến là glaucoma thứ phát (28%). Ngoại trừ 1 mắt ghép phải múc bỏ do glaucoma thứ phát gây descemetocele và đau nhức, còn lại chưa thấy mảnh ghép nào bị thải loại. Để có được kỹ thuật và kinh nghiệm ghép giác mạc như hiện nay, lịch sử ghép giác mạc đã trải qua hơn 150 năm với bề dày nghiên cứu của nhiều nhà khoa học trên thế giới. Có thể điểm qua những mốc chính đánh dấu sự phát triển của phẫu thuật ghép giác mạc [1]: 1813- K. Himly (Đức) là người đầu tiên có ý tưởng thay thế sẹo đục giác mạc của động vật bằng giác mạc của 1 động vật khác. 1924- F. Reisinger đề ra ghép dị loài và thuật ngữ “Keratoplasty” ra đời. 1880- Von Hippel giới thiệu phương pháp ghép giác mạc lớp (Lamellar keratoplasty). 1906- Edward Konrad Zirm lần đầu tiên báo cáo kết quả ghép giác mạc xuyên thủng (Penetrating keratoplasty) trên người. 1910 – 1950 V.P Filatov (Nga) được xem như cha đẻ của các nghiên cứu về phẫu thuật ghép giác mạc một cách hệ thống giữa giác mạc người cho và giác mạc người nhận và những yếu tố gây nên sự thải loại của mảnh ghép. 1944- Ngân hàng mắt đầu tiên ra đời ở Mỹ. 1954 - 1974 Phẫu thuật ghép giác mạc được thực hiện bằng dụng cụ vi phẫu dưới kính hiển vi phẫu thuật, miếng ghép tử thi được bảo quản trong môi trường optison ở 4C hoặc MEM (minimum essential medium) ở 37C có thể tồn trữ được từ 2 – 3 tuần. Ngày nay, ghép giác mạc có thể phối hợp với lấy thuỷ tinh thể đục và đặt 20 kính nội nhãn hoặc ghép nội mô giác mạc (Endokeratoplasty). Những trang bị, dụng cu, kim chỉ vi phẫu, thuốc chống thải loại mảnh ghép dùng tại chỗ phẫu thuật ghép giác mạc đã đưa lại kết quả khả quan nhất trong lĩnh vực ghép tạng đồng chủng nói chung. ở Việt Nam, ghép giác mạc được tiến hành từ những năm 1950 với công bố đầu tiên của Nguyễn Đình Cát, Nguyễn Ngọc Kính, Nguyễn Duy Hoà. Năm 1974 Nguyễn Trọng Nhân với 40 trường hợp ghép giác mạc xuyên thủng, 74 trường hợp ghép giác mạc nông và 15 trường hợp ghép giác mạc nông xuyên [2]. Năm 1992, Hoàng Thị Minh Châu làm luận án phó tiến sĩ với đề tài “Nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm phương pháp ghép giác mạc nông - xuyên” với 49 bệnh nhân. Hiện nay, nhiều cơ sở nhãn khoa đặc biệt là Bệnh viện Mắt Trung ương, Bệnh viện mắt Thành phố Hồ Chí Minh đều tiến hành ghép giác mạc. Tuy nhiên trở ngại lớn nhất là chúng ta chưa chủ động được nguồn nguyên liệu ghép (giác mạc người cho) bởi vì nước ta chưa có ngân hàng mắt. Theo kết quả điều tra về tình hình mù loà 2000 - 2002 ở 8 vùng sinh thái trong cả nước thì nguyên nhân gây mù do sẹo giác mạc chiếm 2.3% trong tổng số bệnh nhân mù, nếu tính luôn cả sẹo giác mạc do mắt hột gây mù (2.7%) thì tỉ lệ mù do sẹo giác mạc nói chung là 5%, đứng hàng thứ tư sau đục thuỷ tinh thể, bệnh lý đáy mắt và glaucoma [3]. Từ tháng 1 đến 12-2004, với sự hỗ trợ của ngân hàng mắt thế giới thông qua Hội bảo trợ bệnh nhân nghèo Thành phố Hồ Chí Minh, khoa mắt Bệnh viện 175 đã phẫu thuật ghép giác mạc cho 35 mắt của 35 bệnh nhân. Mục đích của nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả ghép giác mạc xuyên thủng điều trị sẹo đục giác mạc tại khoa mắt Bệnh viện 175. ĐốI TƯợNG và phương pháp 1. Đối tượng: 1.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu: 35 BN có chỉ định ghép giác mạc: Nam Nữ Tuổi trung bình MP MT 16 (46%) 18 (54%) 41.8 (14 - 77) 20 (57%) 15 (43%) 1.2. Thị lực trước mổ: Chúng tôi chia mức độ thị lực như sau: ST(-) ST(+) ĐNT<0.5 m ĐNT 0.5- 3m ĐNT>3m- 1/10 >1/10 Tổng cộng 2 24 3 5 1 0 35 BN 1.3. Phân loại sẹo đục giác mạc theo Filatov – Busmich: Loại I II III IV V 20 0 4(11%) 21(60%) 10(29%) 0 1.4. Thời gian tổn thương của sẹo giác mạc: < 5 năm < 10 năm 10 năm 11 (31%) 6 (17%) 18 (52%) 1.5. Các xét nghiệm trước mổ: Tất cả bệnh nhân được làm xét nghiệm như mổ đại phẫu. Kiểm tra thị lực, nhãn áp, siêu âm phần sau, không làm được điện võng mạc mà chỉ đánh giá qua cảm giác ánh sáng và hướng ánh sáng. 1.6. Nguyên liệu ghép: Là những giác mạc được tồn trữ trong dung dịch Optison ở 4C từ nhiều ngân hàng mắt trên thế giới thông qua Hội bảo trợ bệnh nhân nghèo thành phố Hồ Chí Minh. Những giác mạc này được kiểm định và bảo quản theo tiêu chuẩn quốc tế (mã số tử thi, tuổi, nguyên nhân tử vong, các xét nghiệm HbsAg, HIV, ngày lấy giác mạc, thời hạn sử dụng) 2. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu cắt dọc 2.1. Dụng cụ phẫu thuật: - Bộ vi phẫu về giác mạc: nỉa, kéo cong giác mạc phải, trái. - Khoan giác mạc các cỡ: 6 ; 6.5 ; 7 ; 7.5 và 8 mm, thớt Silicon. - Kính hiển vi phẫu thuật TAKAGI. - Kim chỉ nilon 10-0, bộ rửa hút Simcoe, dịch nhầy Viscoats . . . 2.2 . Chuẩn bị bệnh nhân: - Giải thích kỹ và tiên lượng trước những biến chứng có thể cho bệnh nhân để có sự hợp tác tốt. Chụp ảnh BN và mắt BN trước mổ. - Sát trùng mắt mổ bằng Povidin 5%. - Thuốc hạ nhãn áp trước mổ: Diamox 0.25 X 2 viên, Maniton 20 % x 100 ml truyền tĩnh mạch nhanh 20 phút trước mổ. - Gây tê cạnh nhãn cầu và liệt cơ vòng cung mi bằng Marcain 0.75 + Lidocain 2% + Hyaza 40 đv. 2.3. Các giai đoạn của phẫu thuật: Với nền ghép (mắt BN): - Đặt chỉ cơ trực trên và dưới, chấm tâm giác mạc. - Khoan 90 % chiều dày giác mạc bệnh nhân - Dao 11 vào tiền phòng. - Bơm vicoats tiền phòng. - Dùng kéo cắt giác mạc P+T, nếu bờ không đều dùng vanas cắt. - Kiểm tra màng descemet, mống mắt, tách dính nếu có. Với mảnh giác mạc ghép (giác mạc cho): - Khoan mảnh giác mạc ghép với kích thước lớn hơn nền ghép 0.5 mm trên thớt silicon, nội mô giác mạc hướng lên trên, khoan đúng tâm. - Đặt mảnh giác mạc ghép lên nền ghép, bảo vệ nội mô giác mạc. Cố định mảnh giác mạc ghép: 20 - Khâu giác mạc bằng chỉ nilon 10-0 : mũi rời, thứ tự 6h-12h-9h-3h, cách đều. Số nốt khâu 12 – 16. Vùi nốt chỉ phía mảnh giác mạc ghép. - Bơm rửa tái tạo tiền phòng, kiểm tra nốt khâu kín. - Bơm Vancomyxin 1mg/ 0.1ml vào tiền phòng, tiêm cạnh nhãn cầu Dectancyl 1ml. - Băng ép. Kết thúc cuộc mổ. 2.4. Săn sóc và theo dõi sau mổ: - Bệnh nhân được khám hàng ngày trên sinh hiển vi, theo dõi và phát hiện những biến chứng để sử trí. Nếu thuận lợi, ra viện sau 1 tuần. - Thuốc uống sau mổ: kháng sinh, giảm đau, hạ nhãn áp trong tuần đầu. Thuốc nhỏ tại mắt: Oflovid 6 lần/ngày, Pred Forte: 6 lần / ngày trong tuần đầu; giảm xuống 4 lần/ ngày trong tháng đầu. - Bệnh nhân được hẹn tái khám và chụp ảnh sau mổ 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm. 2.5. Xử lý thống kê: Đánh giá theo phương pháp thống kê y học KếT QUả Do chúng tôi tiến hành ghép ở những thời điểm khác nhau nên thời gian đánh giá kết quả về thực thể và chức năng, chúng tôi chọn thời điểm sau mổ trung bình là 6 tháng. 1. Kết quả về thực thể: Dựa vào 3 mức độ, mảnh ghép trong suốt khi cấu trúc giải phẫu giác mạc bình thường, nhìn thấy các chi tiết phía sau như mống mắt, thuỷ tinh thể; mảnh ghép mờ khi nhu mô thâm nhiễm, mất tính trong suốt vẫn thấy tổ chức sau giác mạc nhưng không rõ chi tiết; mảnh ghép đục khi giác mạc ghép có màu trắng đục, không nhìn thấy tổ chức phía sau. Bảng 1: Liên quan giữa kết quả của mảnh ghép với tình trạng sẹo trước mổ Kết quả Loại sẹo Trong Mờ Đục II (4) 4 0 0 III (21) 16 5 IV (10) 6 2 2 ∑ (35) 26 (74%) 7 (20%) 2 (6%) Sẹo loại I +II có 20/25(80%) trong, sẹo loại IV có 6/10(60%) trong. 2. Kết quả về chức năng: Chúng tôi loại 2 BN thị lực ST (-) vì ghép với mục đích thẩm mỹ. Bảng 2 : So sánh thị lực trước mổ và sau mổ Thị lực Kết quả ST(+) BBT ĐNT <0.5m ĐNT 0.5-3m ĐNT >3m-1/10 >1/10 ∑ 20 Trước mổ 10 14 3 5 1 0 33 Sau mổ 1 3 5 12 7 5 33 Trước mổ, thị lực ĐNT<0,5m là 27/33 (81%), sau mổ 6 tháng chỉ còn 9/33 (27%). Trước mổ, thị lực ĐNT ≥ 0,5m có 6/33 (18%), sau 6 tháng số này tăng lên 24/33 (72%). 3. Các biến chứng trong mổ: Bảng 3 Biến chứng Xuất huyết tiền phòng Rách mống mắt Vỡ TTT Thoát dịch kính Xuất huyết tống khứ Số BN 6 (17%) 7 (20%) 2 (6%) 1 (3%) 0 4. Các biến chứng sau mổ: Bảng 4 Lỏng, đứt chỉ Xẹp tiền phòng XH tiền phòng Dính mống mắt Tăng NA thứ phát Phản ứng MBĐ Bọng biểu mô, thẩm lậu Đục TTT Tân mạch Mô xơ mảnh ghép 3 (8%) 3 (8%) 4 (11%) 2 (6%) 10 (28%) 14 (40%) 3 (8%) 4 (11%) 5 (14%) 2 (6%) Trong số 10 bệnh nhân có biến chứng tăng nhãn áp thứ phát, có 1 BN (3%) phải múc nội nhãn lắp mắt giả vì descemetocele đau nhức. 5. Tỷ lệ của các biến chứng sau mổ với kết quả mảnh ghép: Bảng 5 Kết quả mảnh ghép Biến chứng Mảnh ghép trong (26) Mảnh ghép mờ (7) Mảnh ghép đục (2) Lỏng, đứt chỉ 2 1 0 Xẹp tiền phòng 3 0 0 XHTP 1 3 0 Dính mống 2 0 0 Tăng nhãn áp thứ phát 2 6 2 Phản ứng màng bồ đào 8 4 2 Bọng biểu mô,thẩm lậu 1 2 0 20 Đục TTT 3 1 0 Tân mạch mảnh ghép 0 3 2 Mô xơ mảnh ghép 0 0 2 6. ảnh hưởng của thời gian tổn thương sẹo với kết quả thị lực: Bảng 6 Thị lực Thời gian tổn thương sẹo Không tăng Tăng 1 bậc Tăng 2 bậc Tăng 3 bậc Tăng >3 bậc < 5 năm (9BN) 1 3 2 2 1 <10 năm (6BN) 0 2 1 2 1 ≥ 10 năm (18BN) 3 8 4 0 3 Tổn thương sẹo < 10 năm có thị lực tăng từ 1 bậc trở lên là 14/15(93%). Tổn thương sẹo ≥10 năm có thị lực tăng từ 1 bậc trở lên là 15/18(83%), (p>0.05) 7. Vấn đề thải hồi mảnh ghép: Với 35 mắt, có 1 mắt phải múc nội nhãn lắp mắt giả vì descemetocele, đến nay chưa thấy trường hợp nào bị thải hồi mảnh ghép. BàN LUậN Ghép giác mạc xuyên thủng (Penetrating Keratoplasty) là ghép toàn bộ bề dày giác mạc. Đây là một phẫu thuật lớn vào nội nhãn đòi hỏi sự chuẩn bị kĩ càng về bệnh nhân, mảnh ghép giác mạc cũng như dụng cụ, thuốc men trước mổ, trong mổ, theo dõi săn sóc sau mổ. Có 4 mục đích chính để chỉ định ghép giác mạc:[4] - Để cải thiện thị lực giải phóng mù loà. Đây là sự lựa chọn được ưu tiên trước nhất. - Để tạo hình sửa chữa những tổn thương biến dạng trên giác mạc, ví dụ giác mạc hình chóp. - Để điều trị loại bỏ tổ chức giác mạc đang bị viêm loét do vi khuẩn , vi rút , nấm... nhằm bảo tồn nhãn cầu và giảm đau nhức. - Để thẩm mỹ, làm mất sẹo trắng ở giác mạc đặc biệt trên người trẻ. Các bệnh nhân của chúng tôi chọn ghép là những sẹo giác mạc đã ổn định không còn quá trình viêm nhiễm. Sẹo lọai III, IV chiếm 88%. Có mối liên quan giữa mức độ sẹo đục với kết quả thực thể sau ghép: 4 mắt sẹo loại II đều có mảnh ghép trong; Có 16/21 (76%) mảnh ghép trong ở sẹo đục loại III và 6/10 (60%) mảnh ghép trong ở sẹo đục loại IV. Tính chung 35 bệnh nhân ghép thì 26/35 (74%) có mảnh ghép trong, 7/35 (20%) mảnh ghép mờ và 2/35 (6%) mảnh ghép đục (Bảng 1). Tỷ lệ số mảnh ghép trong và mờ của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Hoàng Thị Minh Châu 20 nhưng tỷ lệ mảnh ghép đục của chúng tôi ít hơn (6% so với 10%). Có thể nền ghép trong nghiên cứu của Hoàng Thị Minh Châu bao gồm cả những chỉ định với mục đích điều trị mà ở đó mắt đang viêm nhiễm, sự nuôi dưỡng mảnh ghép kém nên nguy cơ bị đục nhiều hơn. Người ta cho rằng vấn đề đục mảnh ghép có liên quan đến kích thước của mảnh ghép, lí tưởng là 7.5 mm đường kính; nhỏ hơn dễ bị loạn thị, lớn hơn dễ dính mống (khi tiền phòng hẹp), nhiều nguy cơ bị phản ứng và đục miếng ghép [5]. Sẹo đục và tân mạch trên nền ghép có liên quan đến kết quả của mảnh ghép. Phần giác mạc còn trong tốt < 1/2 chu vi giác mạc thì nguy cơ thất bại cao hơn, tân mạch sâu ở nhu mô cũng có nguy cơ thất bại cao hơn là tân mạch ở nông [5]. Vì vậy việc lựa chọn bệnh nhân để chỉ định ghép là hết sức quan trọng. Kết quả về chức năng, ngoại trừ 2 mắt ghép vì mục đích thẩm mỹ trước mổ ST(-), 33 mắt còn lại có 29/33(88%) đều tăng thị lực so với trước mổ. Trước mổ số bệnh nhân có thị lực ĐNT < 0.5m là 27/33 (81%) thì sau mổ 6 tháng số này chỉ còn 9/33 (27%). Trước mổ số bệnh nhân có thị lực ĐNT 0.5m trở lên chỉ có 6/33 (18%) thì sau mổ 6 tháng số bệnh nhân này tăng lên 24/33 (72%), (Bảng 2). Trong 1 số trường hợp, bệnh nhân chỉ còn mắt độc nhất, trước mổ thị lực BBT, sau mổ chỉ cần tăng 1 bậc thị lực là ĐNT <0,5m đã là hạnh phúc với người bệnh, vì với họ thị lực này đã rất hữu ích giúp họ trong sinh hoạt. Cá biệt, chúng tôi có những bệnh nhân từ ST(+) sau mổ 3 tháng đạt 4/10 và lên 7/10 sau 1 năm theo dõi (BN Nguyễn Huy T, số bệnh án 1430). Ngoài yếu tố mảnh ghép trong, thị lực mắt mổ còn phụ thuộc rất nhiều vào các yếu tố khác như vấn đề loạn thị của mảnh ghép, các môi trường trong suốt khác như thuỷ tinh thể, dịch kính, võng mạc. Vì vậy, có trường hợp mảnh ghép trong nhưng thị lực cải thiện không được nhiều. Vấn đề biến chứng trong mổ phụ thuộc rất lớn vào việc chuẩn bị trước mổ. Nhãn áp phải thật mềm, cơ vòng cung mi phải bất động thật tốt, nhãn cầu phải cố định bằng chỉ cơ trực trên và dưới (chúng tôi không có vòng flieringa), khoan giác mạc phải sắc bén tất cả những yếu tố trên làm giảm thiểu những biến chứng trong mổ. Trong 35 mắt mổ có 6 (17%) xuất huyết tiền phòng, 7 (20%) rách mống mắt vì dính với sẹo mà viscoats không tách nổi hoặc kéo cắt phải mống mắt do sẹo lớn và dày không nhìn thấy phía dưới. 2 mắt vỡ TTT do dính bao trước với sẹo và mống mắt, chúng tôi tiến hành lấy TTT đục ngoài bao và sau đó tiếp tục ghép, 1 mắt biến chứng thoát dịch kính do ghép lần 2 mà trước đó đã phẫu thuật bong võng mạc. Biến chứng sau mổ rất đa dạng, phức tạp và thời gian theo dõi tính bằng tháng bằng năm. Tỷ lệ biến chứng sau mổ nhiều nhất là phản ứng màng bồ đào (MBĐ) (40%) kế đến là tăng nhãn áp thứ phát (28%). Phản ứng MBĐ nếu không kết hợp với những biến chứng khác thì Corticoit tại chỗ và hoặc toàn thân, phản ứng MBD sẽ hết trong vòng 1, 2 tuần và 21 ít ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Nếu nó kết hợp với những biến chứng khác như xuất huyết tiền phòng, xẹp tiền phòng, dính mống mắt, đặc biệt là tăng nhãn áp thứ phát thì việc điều trị phức tạp hơn nhiều và ảnh hưởng lớn đến sự trong suốt của mảnh ghép. Tăng nhãn áp thứ phát được xem như mối quan ngại đáng sợ nhất trong ghép giác mạc xuyên thủng. Rất nhiều nghiên cứu chuyên đề về Glaucoma thứ phát trong ghép giác mạc xuyên thủng. Tỷ lệ Glaucoma thứ phát giai đoạn sớm sau mổ là 9 – 31% và 18 – 35% ở giai đoạn muộn hơn [6]. Nguyên nhân của Glaucoma thứ phát sau ghép được cho là: viêm hậu phẫu, còn viscoats tiền phòng, xuất huyết tiền phòng, kích thước nền ghép lớn khi khâu gây co kéo, hẹp hoặc méo góc, sẹo dày giác mạc ngoại vi, phù viêm làm giảm thoát lưu vùng bè, nghẽn đồng tử, dùng corticoid kéo dài, cơ địa có tiền căn Glaucoma... Người ta cũng nhận thấy tỉ lệ Glaucoma thứ phát sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên thủng ở mắt không có TTT cao hơn những mắt có TTT [6]. Tỷ lệ Glaucoma thứ phát của chúng tôi là 28%. Trong số này, có 1 mắt nhãn áp >40mmHg, loạn dưỡng mảnh ghép, descemetocele gây đau nhức buộc phải múc nội nhãn, tạo hình và lắp mắt giả. Phát hiên sớm, xử trí kịp thời trước khi có tổn hại đến mảnh ghép và thị thần kinh là điểm mấu chốt của biến chứng này. Biến chứng tân mạch xâm nhập mảnh ghép có 5(16%) mắt. Có 2 hình thái tân mạch xâm nhập mảnh ghép: tân mạch đơn thuần và tân mạch cùng mô xơ từ giác mạc nền ghép lấn vào gây hiện tượng kết mạc hoá giác mạc. Người ta nhận thấy vơí nền ghép mà không còn tế bào mầm vùng rìa thì khả năng làm đục mảnh ghép là rất lớn. Số lượng tân mạch càng nhiều càng có hại cho mảnh ghép. Corticoid vẫn là liệu pháp chính để chống tân mạch sau ghép. Mức độ ảnh hưởng của các biến chứng trong và sau mổ lên kết quả mảnh ghép rất khác nhau. Theo nghiên cứu của chúng tôi, xuất huyết tiền phòng, Glaucoma thứ phát, bọng biểu mô, thẩm lậu mảnh ghép, tân mạch mảnh ghép là những tiên lượng rất xấu cho mảnh ghép giác mạc. Trong 10 mắt có biến chứng Glaucoma thứ phát thì 8 mắt (80%) biến chứng này làm mờ đục mảnh ghép (Bảng 5). Theo nghiên cứu của Hoàng Minh Châu, nếu tổn thương sẹo giác mạc > 10 năm thì mức độ phục hồi thị lực hạn chế do nhược thị. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian tổn thương sẹo 10 năm có thị lực tăng từ 1 bậc trở lên là 15/18 (83%) trong khi thời gian tổn thương sẹo < 10 năm có thị lực tăng từ 1 bậc trở lên là 14/15 (93%), sự khác biệt không có ý nghĩa (Bảng 6). Sự thải hồi mảnh ghép được chẩn đoán khi thấy phù giác mạc với những dấu hiệu viêm tiền phòng, kết tụ ở miếng ghép những chấm thải hồi trong nhu mô, những đường thải hồi ở nội mô và biểu mô mà 14 ngày trước đó giác mạc đã trong[7]; Nghiên cứu của Bs Michell Simon và cộng sự ở đại học Karl Franzens – áo, cho thấy bệnh nhân có 22 nguy cơ ghép thất bại cao có đời sống miếng ghép lâu hơn nếu tồn trữ trên 7 ngày và kết luận: sự tồn trữ mô ghép có thể giảm tần suất thải hồi miếng ghép, đặc biệt ở những người có nguy cơ cao. Người ta đưa ra giả thuyết là do tế bào cành cây nằm ở miếng ghép (bạch cầu quá cảnh), những tế bào này không còn thấy trong giác mạc được tồn trữ sau 1 tuần, và giả thuyết cho rằng khi không có tế bào cành cây thì miễn nhiễm giảm do đó miếng ghép sẽ sông lâu dài [7]. Nguồn giác mạc của chúng tôi do ngân hàng mắt ở Mỹ (Lion eye Bank) cung cấp thông qua Hội bảo trợ bệnh nhân nghèo TP Hồ Chí Minh, được tồn trữ trong dung dịch Optison ở 4C, khi đến chúng tôi thường > 7 ngày và < 15 ngày. Với miếng ghép như vậy, cho đến nay chúng tôi chưa gặp trường hợp nào bị thải hồi. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 trường hợp mổ phối hợp, vừa ghép giác mạc vừa lấy TTT đục và đặt kính nội nhãn. Vì số lượng còn ít, chúng tôi chưa đề cập sâu về vấn đề này. KếT LUậN Ghép giác mạc xuyên thủng là 1 phẫu thuật lớn đi vào nội nhãn. Sự thành công của phẫu thuật đòi hỏi nhiều yếu tố từ việc lựa chọn chỉ định ghép, chuẩn bị tốt bệnh nhân trước mổ, dụng cụ, kỹ thuật, thuốc men trong mổ cho đến việc săn sóc lâu dài sau mổ nhằm hạn chế tối đa những biến chứng với mảnh ghép để phục hồi thị lực cho những bệnh nhân mù loà do sẹo đục giác mạc. Với 35 mắt được ghép cho 35 bệnh nhân trong năm 2004 đã mở ra 1 kỹ thuật không bao giờ cũ trong ngành nhãn khoa, đặc biệt là chúng ta chưa chủ động được nguyên liệu ghép đó là ngân hàng mắt. Những nghiên cứu của chúng tôi chỉ là bước đầu. Trong tương lai, sự hợp tác cùng HECENT, phẫu thuật ghép giác mạc tại khoa mắt bệnh viện 175- Bộ Quốc phòng sẽ càng phát triển tốt hơn để cùng với ngành nhãn khoa cả nước tích cực tham gia mục tiêu của tổ chức y tế thế giới: “Thị giác 2020 – Quyền được nhìn thấy”. TàI LIệU THAM KHảO 1. Rasik B. Vajpayee: Corneal transplantation, Section I, Jaypce Brothers medical publishers L.T.D, New Dehli, India, 2002. 2. Hoàng Thị Minh Châu: Nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm phương pháp ghép giác mạc nông xuyên. Luận án phó tiến sĩ y dược, Trường ĐHYD Hà nội, 1992 3. Tôn Thị Kim Thanh: Công tác phòng chống mù loà ở Việt Nam trong giai đoạn 2002-2004 hướng tới mục tiêu toàn cầu ”Thị giác 2020”, Hội nghị tổng kết PCML và KHKT ngành nhãn khoa toàn quốc 2002-2004, Tổng hội y dược học VN, 10-2004 4. Shadi Awwad: Penetrating Keratoplasty, American university of Beirut Medical center department of ophthalmology, 20 5. David Paton: Penetrating Keratoplasty. Atlas of ophthalmic surgery. Vol II. Thieme Medical Publisher, Inc. New York 1987. 6. Ramesh S Ayyala: Glaucoma And Penetrating Keratoplasty, Tulane University School of Medicine, American Academy of Ophthalmology, Medicine instant aceess to the minds of Midicine, July 18 , 2002 7. Michael Simon: Influence of donor storage time on corneal allogrgft survival. Ophthalmology 2004 ; 111: 1534-1538 @ 2004 by the American Academy of Ophthalmology.