Đề tài Đánh giá kết quả điều trị ung thư thực quản 1/3 giữa - Dưới bằng phẫu thuật nội soi – Triệu Triều Dương

Y häc thùc hµnh (902) - sè 1/2014 62 di động cũng sẽ kém nên trên thực tế hầu như không có vai trò trong thụ tinh vì vậy nên tách riêng chỉ số vô định hình ra khỏi các bất thường khác của đầu TT. Phân tích đặc điểm đầu TT ở các nhóm TNSS, kết quả ở bảng 4 cho thấy: Tỷ lệ đầu vô định hình ở nhóm TNSS nguyên phát cao hơn nhóm TNSS thứ phát trong khi các chỉ số khác kể cả tỷ lệ hình thái bình thường ở 2 nhóm TNSS không khác nhau gợi ý cho ta rất có thể tỷ lệ vô định hình cao liên quan đến khả năng thụ thai của một mẫu tinh dịch. Điều này cũng tương tự như khi ta so sánh giữa nhóm chứng với nhóm TNSS. Như vậy ở loại mẫu tinh dịch nào có tỷ lệ vô định hình cao thì tỷ lệ thụ thai sẽ thấp. Phân tích mối liên quan giữa tuổi và hình thái đầu TT trong đối tượng, kết quả ở bảng 5 cho thấy: Tỷ lệ hình thái đầu TT bình thường ở nhóm tuổi trẻ thấp hơn ở tuổi lớn hơn, tỷ lệ đầu vô định hình ở nhóm tuổi trẻ cao hơn nhóm lớn tuổi có lẽ do ở tuổi càng trẻ tỷ lệ TNSS nguyên phát càng cao, TNSS thứ phát thường là những bệnh nhân lớn tuổi vì vậy tuổi càng cao đồng nghĩa với bệnh nhân TNSS thứ phát càng cao. Kết quả này một lần nữa khẳng định TNSS có tỷ lệ bất thường vô định hình cao, tỷ lệ hình thái đầu TT bình thường thấp. Nếu chia các độ tuổi ở nhóm TNSS nguyên phát và TNSS thứ phát thì mỗi nhóm quá nhỏ nên chúng tôi chưa không kết luận được với từng nhóm thì khi tuổi cao lên, chất lượng hình thái TT thay đổi như thế nào. Ở đây có lẽ tỷ lệ hình thái TT tăng lên theo độ tuổi là do tuổi cao thì TNSS thứ phát tăng, nguyên phát giảm chưa không phải là khi tuổi càng cao thì chất lượng hình thái đầu TT tốt lên. KẾT LUẬN Trong các bệnh nhân TNSS, tỉ lệ độ tuổi từ 25-30 là cao nhất (48,1%) sau đó giảm dần ở các nhóm tuổi cao hơn. Những người đã từng có con đến xét nghiệm tinh dịch có độ tuổi từ 25-30 chiếm tỉ lệ thấp nhất: 18,2%, độ tuổi từ 41-48 chiếm tỉ lệ cao nhất: 34,1%. Bệnh nhân TNSS nguyên phát chiếm 78,9%, TNSS thứ phát 21,1%. Tỉ lệ đầu TT bình thường ở nhóm chứng là 58,0% cao hơn so với nhóm TNSS là 45,9%. Tỉ lệ đầu TT vô định hình ở nhóm chứng là 25,3% thấp hơn nhóm TNSS là 33,7%. Tỉ lệ đầu TT bình thường ở nhóm TNSS NP là 45,8% thấp hơn so với nhóm TNSS TP là 46,6%. Trong khi tỉ lệ đầu TT vô định hình ở nhóm TNSS NP là 34,3% cao hơn so với nhóm TNSS TP là 31,7%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Trần Quán Anh (2009), “Tinh trùng”, Bệnh học giới tính nam. NXB Y học, tr. 72-122. 2. Trần Đức Phấn, Phan Thị Hoan, Nguyễn Xuân Tùng (2010), Sử dụng máy CASA trong xét nghiệm tinh dịch và những điểm cần lưu ý khi trả lời kết quả xét nghiệm tinh dịch. Y học thực hành. 727 (7), tr. 56 - 61. 3. Trần Đức Phần, Trịnh Văn Bảo, Hoàng Thu Lan (2002), “Đặc điểm tinh dịch của những người nam giới trong các cặp vợ chồng thiểu năng sinh sản”, Y học thực hành, 407(1), tr. 38-41. 4. Mai Đắc Việt, Trần Huy Ngọc, Mai Đức Thuận (2000), “Nghiên cứu số lượng, chất lượng tinh trùng của 100 thanh niên khỏe mạnh”, Công trình nghiên cứu y học quân sự, Học viên quân Y (2) tr. 6-11. 5. Gunalp S., Onculoglu C., Gurgan T., Kruger T. F., Lombard C. J. (2001), “A study of semen parameters with emphasis on sperm morphology in a fertile population: an attempt to develop clinical thresholds” Hum. Reprod., 16(1), pp. 110-114. 6. Kidd S. A., Eskenazi B., Wyrobek A.J. (2001), “Effects of age on semen quality anh fertility: a review of the literature”, Fertil-Steril, 75(2), pp 237-248. 7. Kurpisz M., Szczygiel M. (2000), “Molekularne podstawy teratozoospermia”, Ginekol-Pol,71(9),pp. 1036-1041. 8. WHO (1992), WHO laboratory manual for the examination of human semen anh sperm-cervical mucus interaction, third edition, United Kingdom. 9. WHO (1999), WHO laboratory manual for the examination of human semen anh sperm-cervical mucus interaction, fourth edition, United Kongdom. 10. WHO (2010), WHO laboratory manual for the Examination and processing of human semen. Fifth edition. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN 1/3 GIỮA - DƯỚI BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆU TRIỀU DƯƠNG, TRẦN HỮU VINH TÓM TẮT UTTQ là bệnh lý ít gặp trong các bệnh ung thư đường tiêu hoá, tỷ lệ Nam/ Nữ là 5,5/1 tần suất mắc bệnh có liên quan đến thói quen ăn uống và sử dụng thuốc lá... Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang không đối chứng thực hiện trên 69 BN bị UTTQ 1/3 giữa dưới được PTNS thì ngực cắt bỏ đoạn thực quản tổn thương và thay thế bằng ống cuốn dạ dầy tự thân theo Akyama. Kết quả đánh giá sau phẫu thuật cho thấy phương pháp an toàn và hiệu quả tốt: không tử vong, thời gian phẫu thuật ngắn (116,8 ± 52,9 phút), tai biến trong mổ 5,8%, tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp (18,85%). Chất lượng sống sau mổ phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, 100% bệnh nhân UTTQ giai đoạn T2 sau phẫu thuật có chất lượng cuộc sống tốt (đánh giá theo chỉ số Karnofsky). Thời gian sống Y häc thùc hµnh (902) - sè 1/2014 63 sau 5 năm là 11,76%. Từ khóa: Ung thư thực quản, Phẫu thuật nội soi. SUMMARY ASSESSMENT RESULTS OF THORACOSCOPIC RESECTION FOR MID - LOWER THORACIC ESOPHAGEAL CANCER: A SURGEON’S EXPERIENCES Background: Esophageal cancer is rare in disgestive cancer, ratio of male to female was 5.5:1. Prevalence is related to eating habits and smoking. Methods: Prospective, cross-sectional descriptive and uncontrolled study. Results: Sixty nine patients have suffered from mid-lower thoracic esophageal cancer performed by thoracoscopic esophagectomy. Operative time was 116.8 ± 52.9 minutes), rate of in-operative complications was 5.8%, postoperative complication rate was 18.85% and immortality. Life quality of postoperation depends on stages. 100% patients with T2 stage live well (according to Karnofsky). 5- year survival was 11.76%. Conclusions: Thoracoscopic esophagectomy is safe and effective. Keywords: Thoracoscopic, Esophageal cancer. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thực quản là một bệnh lý ít gặp chiếm khoảng 5% trong nhóm ung thư đường tiêu hóa và khoảng 1% ung thư nói chung. Ung thư thực quản là một bệnh lý ác tính, phương pháp điều trị chủ yếu vẫn là phẫu thuật. Bệnh nhân thường đến viện ở giai đoạn muộn nên điều trị vẫn còn gặp nhiều khó khăn, thời gian sống sau điều trị ngắn. Các phương pháp phẫu thuật mở thường để lại những biến chứng nặng nề, nhiều biến chứng về hô hấp, thời gian phục hồi sau mổ chậm, tỷ lệ xì rò và tử vong cao. Ngày nay, phẫu thuật nội soi cắt thực quản đã khắc phục đáng kể biến chứng và rút ngắn thời gian nằm viện. Trong đó phẫu thuật nội soi thay thực quản bằng ống cuốn dạ dày theo phương pháp Akiyama là biện pháp có nhiều lợi điểm và được các phẫu thuật viên lựa chọn. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả điều trị UTTQ 1/3 giữa- dưới bằng phẫu thuật nội soi ngực thay thực quản có sử dụng ống cuốn dạ dày theo phương pháp Akiyama. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu Gồm 69 bệnh nhân UTTQ 1/3 giữa – dưới được PTNS đường ngực, cắt bỏ thực quản và thay thế bằng ống cuốn dạ dày theo phương pháp Akiyama. Số liệu thực hiện tại BVTW 108 và BV Bạch Mai từ 9/2004 đến 12/2012. 2. Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang không đối chứng. - Lập phiếu theo dõi đánh giá đặc điểm giai đoạn bệnh, kết quả điều trị trước, trong và sau mổ. - Lấy kết quả giải phẫu bệnh làm tiêu chuẩn vàng để xác định giai đoạn bệnh. KẾT QUẢ 1. Đặc điểm về tuổi- giới Nghiên cứu 69 BN chúng tôi gặp tuổi người bệnh trên 50 chiếm 69,4%, trung bình là 54,04 ± 8,12 (73 tuổi - 36 tuổi). Phù hợp với một số tác giả: Phạm Hữu Thiện Chí trung bình 52,4 tuổi, Shmuel Avital là 59 tuổi (15-74). Ung thư thực quản chủ yếu gặp ở nam giới, theo một nghiên cứu của Hiromasa Fujita thì năm 2001 có 10667 người chết vì ung thư thực quản ở Nhật Bản trong đó có 9026 là nam giới và 1651 là nữ giới, tỷ lệ nam/nữ là 5,5/1. Trong 2 thập kỷ trở lại đây thì số nam giới chết vì ung thư thực quản tăng gấp 2 lần còn nữ giới tăng 1,3 lần. Tỷ lệ chết chung của ung thư thực quản trong cộng đồng năm 2001 ở nam giới là 14,7/100000 dân và nữ giới là 2,6/100000 dân. Giải thích điều này có nhiều nguyên nhân như chế độ ăn uống, thói quen xấu (hút thuốc, nghiện rượu) đây là thói quen của nam giới. Chúng tôi gặp 66/69 BN là nam (chiếm 95,65%), chỉ có có 3/69 BN là nữ chiếm 4,35%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các kết quả của các nghiên cứu trong nước. Theo Lê Quang Nghĩa có 140/146 bệnh nhân là nam giới, nữ giới có 6 bệnh nhân chiếm 4,11%. Nguyễn Minh Hải nghiên cứu 53 bệnh nhân trong đó có 49/53 (92,5%) nam và 4/53 (7,5%) nữ. 2. Đặc điểm giai đoạn bệnh Bảng 1. Đặc điểm giai đoạn bệnh Giai đoạn bệnh (theo kết quả giải phẫu bệnh T, N, M) Số lượng Tỷ lệ % Tổng I 0 0 IIa 5 7,25 17,39 % IIb 7 10,14 III 52 75,36 82,61 % IV 5 7,25 Tổng 69 100 100% Bệnh nhân ung thư thực quản thường đến viện muộn sau khi có triệu chứng nuốt vướng, nuốt nghẹn, việc theo dõi và nội soi dạ dày sàng lọc của Việt Nam chưa tốt nên kết quả điều trị và thời gian sống sau mổ sẽ rất khác biệt ở các khu vực vùng miền khác nhau trong mỗi nghiên cứu. Chất lượng sống tỷ lệ các tai biến, biến chứng sau phẫu thuật phụ thuộc chủ yếu vào giai đoạn bệnh. Thời gian mắc bệnh càng muộn thì tỷ lệ biến chứng, thời gian sống sau mổ và chất lượng sống càng giảm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy 82,61% b/n giai đoạn III- IV. Khác biệt với Nguyễn Minh Hải [2] phẫu thuật 87 b/n K thực quản gặp 51,2% bệnh giai đoạn III- IV. Phạm Đức Huấn [3] nghiên cứu trên 71 bệnh nhân mổ mở cắt thực quản gặp giai đoạn III-IV là 61,3%. Càng khác biệt so với tác giả nước ngoài như Shmuel Avital [18] ung thư gặp giai đoạn I là 42%, giai đoạn II 42% và giai đoạn III chỉ có 16%, không có giai đoạn IV. 3. Kết quả sớm sau phẫu thuật 3.1. Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật thì nội soi ngực 48,6 ± 21,6 phút, ngắn nhất 30 phút, dài nhất 120 phút. Tổng thời gian phẫu thuật trung bình 116,8 ± 52,9 phút, ngắn nhất 80 phút, dài nhất 180 phút. Thấp hơn so với các tác giả trong và ngoài nước như Nguyễn Minh Hải [2] thực hiện phẫu thuật nội soi ngực và bụng cắt thực Y häc thùc hµnh (902) - sè 1/2014 64 quản thay thực quản bằng ống cuốn dạ dày thời gian trung bình là 359,77(phút). Akaishi và cộng sự [5] thực hiện cắt thực quản bằng đường nội soi ngực kết hợp với mở bụng, vét hạch triệt căn trên 39 bệnh nhân ung thư thực quản thời gian phẫu thuật trung bình là 200 ± 41 phút. Osugi khi nghiên cứu đánh giá giữa 2 phương pháp phẫu thuật nội soi đường ngực kết hợp mở bụng với phẫu thuật mở cả ngực bụng thì thời gian của phẫu thuật nội soi trung bình là 227 phút. Thời gian phẫu thuật của chúng tôi thấp hơn các tác giả khác có thể vì 69 bệnh nhân nghiên cứu đều do một kíp phẫu thuật viên thực hiện và sau khi kết thúc thì nội soi ngực, chúng tôi tiến hành mổ mở thì bụng và cổ cùng một lúc. 3.2. Tai biến trong mổ Bảng 2. Tai biến trong mổ Tai biến Số lượng Tỷ lệ % Giai đoạn T3 Giai đoạn T4 Rách động mạch chủ 2 2,9 1 1 Rách phế quản gốc phải 1 1,45 1 0 Tổn thương nhu mô phổi 1 1,45 1 0 Tổng 4 5,8 3 1 Chuyển mổ mở 2 2,9 Có 4 tai biến trong mổ chiếm 5,8% (4/69) gồm: 2 bệnh nhân rách động mạch chủ ngực, 1 bệnh nhân rách khí quản, 1 trường hợp tổn thương nhu mô phổi. Bệnh nhân tổn thương động mạch chủ ngực thứ nhất chúng tôi phải truyền tới 18 đơn vị máu, trường hợp thứ 2 phải truyền 05 đơn vị máu và cả hai trường hợp phải mở ngực để khâu lại động mạch chủ ngực. Bệnh nhân rách khí quản do lỗi gây mê khi đặt ống nội khí quản làm tổn thương rách khí quản. Bệnh nhân này sau khi rút ống nội khí quản, đưa về phòng hồi sức thì phát hiện có khí qua dẫn lưu màng phổi và lập tức bệnh nhân đã đưa lại phòng mổ để khâu khí quản. Có 1 bệnh nhân chủ động cắt vát phế quản gốc phải do tổ chức u xâm lấn và được khâu lại bằng nội soi. Bệnh nhân này không tính vào tai biến. Không có bệnh nhân nào tử vong trong mổ và sau mổ do nguyên nhân phẫu thuật. Nguyễn Minh Hải [2] nhận xét trên 87 bệnh nhân tỷ lệ tai biến trong mổ là 6,89% (6/87). Kawahara và cộng sự [12] nghiên cứu trên 23 b/n có 1/23 (4,3%) tổn thương khí quản trong mổ bệnh nhân được khâu phục hồi bằng nội soi diễn biến hậu phẫu ổn định. Tất cả các tai biến trong mổ đều gặp ở giai đoạn T3 và giai đoạn T4. Tai biến trong mổ của chúng tôi cao có thể là do mẫu nghiên cứu chúng tôi lựa chọn bệnh ở giai đoạn muộn (giai đoạn T3 - T4: 82,61%). 3.3. Biến chứng sau mổ Bảng 3. Biến chứng sau mổ Biến chứng sớm Số lượng Tỷ lệ % Giai đoạn T3 Giai đoạn T4 Chảy máu 0 0 0 0 Tràn khí màng phổi 3 4,35 2 1 Rò miệng nối cổ 5 7,25 4 1 Tổn thương dây thần kinh quặt ngược 2 2,9 1 1 Hẹp miệng nối 3 4,35 3 0 Tổng số 13 18,85 10 3 Trước đây phẫu thuật cắt thực quản điều trị bệnh lý ung thư thực quản chủ yếu bằng phương pháp mổ mở truyền thống gây nên nhiều biến chứng nặng nề. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tai biến, biến chứng tới 60- 80%, trong đó tử vong 5-10%. Hai thập niên gần đây, sau công bố của De Paula có 12 bệnh nhân (1994), Mc Anena (1994), rồi tiếp đến là nghiên cứu rất cơ bản của Luketich (1998)[14] đến 2003 ông đã thực hiện được 222 trường hợp với kết quả rất khả dĩ làm thay đổi quan niệm và chiến lược điều trị bệnh lý ung thư thực quản. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ biến chứng là 18,85%: trong đó rò miệng nối cổ gặp nhiều nhất (7,25%), các trường hợp này gặp ở giai đoạn đầu mới bắt đầu triển khai kỹ thuật và các trường hợp này điều trị bảo tồn ổn định. Có 9 trường hợp (13,04%) tràn dịch màng phổi phải chọc hút sau mổ. Kết quả sau chọc hút bệnh nhân ổn định, kiểm tra không có mủ màng phổi, dính màng phổi... các trường hợp tràn dịch màng phổi này chúng tôi không coi là biến chứng vì trong quá trình phẫu thuật chúng tôi vét hạch phẫu tích rộng làm cho vùng mổ tiết dịch nhiều hơn là điều có thể chấp nhận được. Tất cả các biến chứng trong nghiên cứu đều gặp ở giai đoạn T3, T4. Theo Lucketich thì tỷ lệ tai biến sau mổ là 31,6%, Bernard M và cộng sự [7] thì tỷ lệ tai biến sau mổ là 41,5% 3.4. Thời gian nằm viện sau mổ Thời gian hậu phẫu trung bình là 13,6 ± 4,9 ngày (9 - 31 ngày), cao hơn so với các nghiên cứu khác. Theo Nguyễn Minh Hải [2] thời gian nằm viện trung bình là 10 ngày, Luketich [14] nằm viện trung bình là 7 ngày, Nguyễn Ninh T [16] báo cáo 46bn có thời gian nằm viện là 8 ngày. Ngày điều trị sau mổ của chúng tôi cao vì hầu hết bệnh nhân được mổ mở thì bụng với mục đích giảm chi phí điều trị. Bên cạnh đó 02 bệnh nhân phải mở ngực làm kéo dài thời gian điều trị của cả nhóm. Nhận xét chung phương pháp mổ nội soi có thời gian nằm viện ngắn hơn nhiều so với các phương pháp mổ mở. Nghiên cứu của Đoàn Viết Giao [1] thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 16,7 ngày. 4. Kết quả xa sau phẫu thuật 4.1. Chất lượng cuộc sống sau mổ Bảng 4. Chất lượng cuộc sống sau mổ dựa theo chỉ số Karnofsky Xếp loại chung N Tỷ lệ (%) Giai đoạn T2 Giai đoạn T3 Giai đoạn T4 Tốt 17 25,00 12 (70,59%) 5 (29,41%) Trung bình 27 39,70 0 24 (88,89%) 3 (11,11%) Xấu 24 35,3 0 13 (54,17%) 11 (45,83%) Tổng 68 100 12 42 14 Chúng tôi xếp loại chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật cắt thực quản dựa vào chỉ số Karnofsky cho thấy 25% bệnh nhân có kết quả tốt, 39,7% có kết quả trung bình, 35,3% kết quả xấu. Trong đó chúng tôi thấy bệnh nhân có chất lượng cuộc sống sau mổ xấu Y häc thùc hµnh (902) - sè 1/2014 65 đều ở giai đoạn T3, T4. Tất cả các bệnh nhân ở giai đoạn T2 đều có chất lượng cuộc sống sau mổ tốt. 4.2.Thời gian sống sau mổ. 01 bệnh nhân tử vong sau mổ không do nguyên nhân phẫu thuật mà do bệnh lý kèm theo về tim mạch, 68 bệnh nhân sống sau mổ được theo dõi để đánh giá kết quả xa, ngắn nhất là 6 tháng, dài nhất là 70 tháng. Đến ngày (30 - 12 - 2012) có 42 bệnh nhân đã tử vong (42/68 = 61,76%), 26 bệnh nhân còn sống (26/68 = 38,24%), có 01 bệnh nhân bị mất thông tin trong quá trình theo dõi do bệnh nhân chuyển địa chỉ nơi ở, mất địa chỉ liên lạc (tại thời điểm mất liên lạc được coi như bệnh nhân đã tử vong). Thời gian sống sau mổ trung bình của 68 bệnh nhân 29 ± 4 tháng (ngắn nhất là 2 tháng, dài nhất là 70 tháng). Xác suất sống thêm sau mổ: 1 năm, 2 năm, 3 năm và 5 năm tính theo phương pháp Kaplan – Meier lần lượt là: 64,7%, 52,94%, 30,88% và 11,76%. Thời gian sống sau mổ ung thư thực quản luôn là vấn đề được các phẫu thuật viên quan tâm và cân nhắc lựa chọn chỉ định mổ. Trong vài thập niên trở lại đây phẫu thuật ung thư thực quản đã có nhiều tiến bộ. Tỷ lệ tử vong sau mổ khoảng < 5% [9]. Tuy vậy thời gian sống thêm vẫn chưa cải thiện nhiều. Thời gian sống 5 năm sau mổ mới chỉ đạt được < 20% [15]. Năm 1980 nghiên cứu đa trung tâm tập hợp 83783 bệnh nhân cắt ung thư thực quản được công bố trên tạp chí, Earlam và cộng sự xác nhận thời gian sống 5 năm sau mổ là 5%. Trong một nghiên cứu khác 43043 bệnh nhân cắt ung thư thực quản giai đoạn từ 1980 - 1990 của Muller [15], thời gian sống sau 5 năm là 15%. Jamieson [11] nghiên cứu 11398 bệnh nhân cắt ung thư thực quản trong giai đoạn 1990 - 1995, có tỷ lệ sống sau 5 năm là 21,4%. Nghiên cứu của chúng tôi có thời gian sống 5 năm sau mổ là 11,76%, thấp hơn so với một số nghiên cứu khác. Nguyên nhân có thể do mẫu nghiên cứu nhỏ (69bn) và bệnh nhân đến viện chủ yếu ở giai đoạn muộn (giai đoạn III và IV 82,61%). Theo chúng tôi, thời gian sống thêm sau mổ phụ thuộc chủ yếu vào giai đoạn bệnh, có hay không thực hiện được kỹ thuật mổ triệt căn và các biện pháp điều trị bổ trợ như xạ trị, hóa chất... - Một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống sau mổ. + Thời gian sống sau mổ theo hạch di căn. Bảng 5: Thời gian sống theo di căn hạch Hạch di căn N TB (th) 1 năm 2 năm 3 năm 5 năm N0 17 47 ± 7 100% 88,23 % 76,47 % 47,06% N1 51 24 ± 5 52,94 % 58,33 % 15,68 % 0 % Di căn hạch là một yếu tố có giá trị tiên lượng bệnh và thời gian sống thêm sau phẫu thuật. Thời gian sống 5 năm sau mổ của nhóm không có di căn hạch là 47,06 %, nhóm có hạch di căn là 0% (P < 0,001). Ảnh hưởng của yếu tố hạch di căn tới thời gian sống đã được nhiều tác giả công nhận [4], [5]. Phạm Đức Huấn [3] thấy rằng thời gian sống sau 5 năm của nhóm không có di căn hạch là 36,2%, không có bệnh nhân nào trong nhóm có di căn hạch sống quá 5 năm. Theo Akiyama nhóm không có hạch di căn thì thời gian sống 5 năm là 56,2%, khi có hạch di căn thì thời gian sống 5 năm chỉ còn 22,1% [4]. Theo Nakamura, thời gian sống 5 năm của nhóm không có hạch di căn là 64,8% và nhóm có hạch di căn là 17,77% [17]. + Thời gian sống sau mổ theo giai đoạn bệnh. Bảng 6: Thời gian sống sau mổ theo giai đoạn bệnh Giai đoạn TNM N TB(th) 1 năm 2 năm 3 năm 5 năm IIa 5 51 ± 8 100% 100% 80% 60% IIb 7 47 ± 7 100% 71,43% 57,14 % 42,85 % III 52 27 ± 5 59,61% 50,00 % 25% 3,84% IV 5 10 ± 3 20,00% 0% 0% 0% Theo một nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt thực quản qua đường ngực trên 309 bệnh nhân của Bernard M. Smithers [7] thì thời gian sống trung bình giai đoạn IIA, IIB, III, IV tương ứng là 35 tháng, 29 tháng, 24 tháng và 9 tháng. Năm 2004, I. Braghetto và cộng sự báo cáo tỷ lệ sống sau 3 năm đối với giai đoạn I (93,8%), giai đoạn IIB (33,3%), giai đoạn IIIA(22,2%)và giai đoạn IIIB là 3,1%[8]. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận thời gian sống 5 năm sau mổ giai đoạn IIa là 60%, giai đoạn IIb là 42,85%, giai đoạn III là 3,84%, giai đoạn IV là 0% (với P < 0,001). KẾT LUẬN - Phương pháp mổ nội soi thay thực quản bằng ống cuốn dạ dày theo Akiyama là một phương pháp an toàn và hiệu quả: không có tử vong, thời gian phẫu thuật là 116,8 ± 52,9 phút, tỷ lệ tai biến thấp 5,8%, biến chứng sau mổ 18,85%. - Chất lượng sống tốt sau mổ theo đánh giá Karnofsky là 64,7%, có 35,3% chất lượng cuộc sống xấu. Tất cả các bệnh nhân ở giai đoạn T2 đều có chất lượng cuộc sống tốt sau mổ. - Thời gian sống sau 5 năm là 11,76%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đoàn Viết Giao, Trịnh Viết Thông (2010), “Kết quả điều trị ung thư thực quản tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng’’. Y học Việt Nam. Tập 368. tr 39 – 41. 2. Nguyễn Minh Hải, Trần Phùng Dũng Tiến, Lâm Việt Trung, Trần Vũ Đức, Nguyễn Thị Minh Huê (2010), “Phẫu thuật nội soi ngực bụng điều trị ung thư thực quản 1/3 giữa và dưới’’. Hội ngoại khoa Việt Nam. Số 4-5-6. tr330 – 336. 3. Phạm Đức Huấn (2003), “Nghiên cứu điều trị phẫu thuật ung thư thực quản ngực”. Luận án tiến sĩ y học. Hà Nội. 4. Akiyama H, (1990), “Surgery for cancer of the esophagus”. Baltimore Marylan: William and Wilskin, pp: 438 – 446. 5. Akaishi T, Kaneda I, Higuchi N, et.al. “Thoracoscopic en bloc total esophagectomy with radical mediastinal lymphadenectomy J thorac cardiovasc”;Surg Y häc thùc hµnh (902) - sè 1/2014 66 1996; 112:1533-41. 34 6. Altorki N, Skiner D (2001): “Shoul en bloc esophagectomy be the standard of care for esophageal carcinoma? ” Ann surg, 234, 5, pp 581- 587. 7. Bernard M, Smithers, et.al, “Comparison of outcome between open and minimally invasive esophagectomy”. Ann surg 2007; 245: 232-240. 19. 8. Bhutani MS, Bard CJ, Marker RJ, et.al, “Length of esophageal cancer and degree of luminal stenois during upper endoscopy predict T stage by endoscpic ultrasound”. Endoscopy 2002; 34: 461-463.17 9. Collard J.M, Otte J.B, Reyneart M, Michel L,Carlier M. A, Kenstens P.J (1991). “Esophagel resection and by – pass: A6 years experience with alow postoperative mortality” World: J: Surg,15, pp:635 – 642 10. Earlam R, Cunha- Melo J (1980), “Esophageal squamous cell carcinoma: A Critical review of surgery”. Br. J Sung, 67, pp:457 – 461. 28 GI¸ TRÞ MIC CARBAPENEM CñA Acinetobacter baumannii TRONG THùC HµNH L¢M SµNG ë BÖNH VIÖN THèNG NHÊT §åNG NAI NguyÔn SÜ TuÊn1, 2, NguyÔn Ngäc Thanh2, L­u TrÇn Linh §a2, NguyÔn Thóy H­¬ng1 1 §H B¸ch Khoa Tp. HCM- §H Quèc Gia Tp 2 BÖnh viÖn §a khoa Thèng NhÊt §ång Nai TÓM TẮT Acinetobacter baumannii (AB) là 1 tác nhân gây bệnh đáng quan tâm và ngày càng trở nên nghiêm trọng. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm xác định giá trị MIC của carbapenem khi kết hợp điểm gãy pK/pD và mô hình tương quan giữa MIC Meropenem và Imipenem ứng dụng trong điều trị cho bệnh nhiễm trùng do Acinetobacter baumannii tại bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai. Khoảng gần 40% các trường hợp có MIC < 8 µg/ml, có thể áp dụng 5 phác đồ điều trị đường tiêm tĩnh mạch (500mg/q8h/3hr/IV; 500mg/q6h/30min/IV; 500mg/q6h/3hr/IV; 1000mg/q8h/3min/IV; 1000mg/q8h/3hr/IV). Các ca bệnh có MIC = 8 µg/ml, có thể áp dụng phác đồ 1 ngày/3 lần, cách nhau 8 giờ/1g tiêm tĩnh mạch trong 3 tiếng = 1000mg/q8h/3hr/IV. Từ giá trị MICMEM có thể dự đoán 79% giá trị của MICIMP, theo phương trình: MICIMP = 3,92 + 0,9MICMEM. Từ khóa: Acinetobacter baumannii (AB), carbapenem, MIC, pK/pD. SUMMARY Acinetobacter baumannii (AB) is a troublesome and increasingly problematic healthcare-associated pathogen. The objective of this study was to determine the value of carbapenem MIC when combined with pK/PD break-points and correlation between Meropenem and Imipenem MIC applied to treat infectious diseases caused by Acinetobacter baumannii in Thong Nhat Dong Nai General Hospital. Nearly 40% of the cases had MIC <8 µg/ml, it can be applied 5 regimens intravenously (500mg/q8h/3hr/IV; 500mg/q6h/30min/IV; 500mg/q6h/3hr / IV; 1000mg/q8h/3min/IV; 1000mg/q8h/3hr/IV). In the cases have MIC = 8 µg/ml, it can be applied regimen 1000mg/q8h/3hr/IV. From MICMEM values can predict 79% of the value of MICIMP, according to the equation: MICIMP = 3.92 + 0.9 MICMEM. Keywords: Acinetobacter baumannii (AB), carbapenem, MIC, pK/pD. ĐẶT VẤN ĐỀ Acinetobacter baumannii là một tác nhân gây bệnh cơ hội có tỷ lệ gây nhiễm khuẩn bệnh viện gia tăng trong suốt 15 năm trước. Vi khuẩn này gây ra các nhiễm trùng lan rộng, bao gồm viêm phổi, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng đường tiết niệu và viêm màng não mủ sau phẫu thuật thần kinh, đặc biệt ở các bệnh nhân giảm sức đề kháng trong các đơn vị Hồi sức Cấp cứu (ICU). Việc sử dụng kháng sinh tràn lan trong các bệnh viện đã làm bùng phát các chủng AB đa kháng thuốc với khả năng kháng phổ rộng các kháng sinh, bao gồm các β-lactam phổ rộng thế hệ mới, aminoglycoside và fluoroquinolon. Các carbapenem có khả năng tác động kháng lại các Acinetobacter spp. và cho tới gần đây, thường được sử dụng để điều trị các nhiễm khuẩn gây ra bởi AB đa kháng thuốc. Tuy nhiên, Acinetobacter spp. có thể trở nên giảm nhạy cảm và kháng với các carbapenem bằng những cơ chế khác nhau, bao gồm giảm tính thấm, biểu hiện quá mức bơm thải kháng sinh và sản xuất enzyme carbapenemase [5]. Kháng sinh đồ phương pháp khuếch tán cho một kết quả định tính và chỉ là một kết quả từ thí nghiệm chứ không phải là một kết quả có mối liên quan trực tiếp đến kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân. Lý do là kết quả này không thể nói được liều và cách dùng kháng sinh trên bệnh nhân là thật sự có hiệu quả hay không. Kháng sinh đồ phương pháp tìm MIC (Minimal Inhibitory Concentration) cho một kết quả định lượng. MIC là nồng độ tối thiểu của kháng sinh ngăn chặn được vi khuẩn. Với kết quả MIC, bác sĩ lâm sàng có thể tiên đoán hiệu quả điều trị của kháng sinh mà mình điều trị trên bệnh nhân theo khuyến cáo bằng cách so sánh nồng độ hữu dụng của kháng sinh đạt được trong dịch cơ thể bệnh nhân (được gọi là điểm gãy pK/pD) với MIC