Đề tài Đánh giá kết quả điều trị đứt lệ quản chấn thương bằng phương pháp khâu nối tận – tận kết hợp đặt lưu nòng silicone – Lê Minh Thông

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỨT LỆ QUẢN CHẤN THƯƠNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP KHÂU NỐI TẬN – TẬN KẾT HỢP ĐẶT LƯU NÒNG SILICONE Lê Minh Thông, * Nguyễn Thị Bích Liên** TÓM TẮT Khâu nối vi phẫu tận – tận lệ quản kết hợp đặt lưu ống silicone trong lòng 2 lệ quản theo kiểu hình khuyên đem lại kết quả thành công cao cho việc phục hồi lệ quản bị đứt bởi chấn thương, với sự trợ giúp của cây thông đuôi heo trong kỹ thuật đặt nòng. Việc điều trị, nhằm ngăn ngừa di chứng chảy nước mắt sống, nên được thực hiện sớm. Hiện nay, hầu hết bệnh viện tuyến tỉnh đều đã có kính hiển vi phẫu thuật. Vì thế, có thể áp dụng phổ biến phương pháp này. SUMMARY EVALUATION OF TREATMENT RESULTS OF CANALICULAR LACERATIONS BY END TO END ANASTOMOSIS COMBINED SILICONE INTUBATION. Le Minh Thong, Nguyen Thi Bich Lien * Y Học TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 7 - 13 End to end microsurgery anastomosis combined bicanalicular annular silicone intubation results in high success for reconstruction of canalicular laceration due to trauma, with using the pigtail probe as a helpful instrument. The treatment that prevents epiphora should be done early. Today, surgical microscopes are present at most provincial hospital. Thus, this method can become popular. * PGS.TS Bộ môn Mắt, Đại học y Dược – TP.Hồ Chí Minh ** Bác sĩ Bệnh viện 30/4 – Bộ Công An – TP.Hồ Chí Minh ĐT: 06936188 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương rách mi đứt lệ quản thường để lại di chứng chảy nước mắt làm ảnh hưởng đến cuộc sống của bệnh nhân. Tại bệnh viện Mắt Tp. HCM đây là một bệnh khá thường gặp và đã có một số công trình nghiên cứu về vấn đề này: nối vi phẫu tận – tận lệ quản đặt nòng bằng kim cong đầu tù3, nối vào dây chằng mi trong2,3....Trên thế giới hiện nay, hầu hết các tác giả đều thực hiện nối vi phẫu tận-tận đặt nòng silicone theo nhiều kiểu khác nhau9. Công trình này áp dụng khoa học kỹ thuật thế giới kết hợp với hoàn cảnh thực tế đa số bệnh nhân tại Bệnh viên Mắt Tp. HCM; chọn đặt nòng kiểu hai lệ quản hình khuyên vì kiểu này không đắt tiền và có thể phổ biến được. BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP * Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu lâm sàng một lô không so sánh, mẫu 22 bệnh nhân, độ tin cậy 95%, từ tháng 6/2001 đến tháng 9/2002 tại Khoa chấn thương bệnh viện mắt Tp.HCM. * Đối tượng bệnh nhân - Đứt lệ quản trên hoặc dưới do chấn thương còn điểm lệ. - Thời gian từ lúc bị chấn thương đến lúc được phẫu thuật là trong vòng 05ngày. Chuyên đề Nhãn khoa 7 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học - Loại trừ những trường hợp đứt sát gốc lệ quản chung, đứt cả 2 lệ quản trên dưới, đứt lệ quản chung. * Phương tiện nghiên cứu - Kính hiển vi phẫu thuật - Ống silicone lệ đạo Hurricane 7002 - Cây thông đuôi heo người lớn E40/PMS. - Bộ que thông lệ đạo PMS - Bộ phẫu thuật lệ đạo và chỉ phẫu thuật - Giấy Fluorescein/Chauvin - Nút lỗ lệ S2 3422/FCI - Ống nội soi mũi Karl – Storz * Kỹ thuật mỗ: 6 thì: - Gây tê, làm sạch vết thương - Xác định đầu đứt trong, đầu đứt ngoài. - Đặt nòng lệ quản bằng ống silicone nhờ sự trợ giúp của cây thông đuôi heo và que thông lệ đạo. - Khâu nối thành lệ quản tận-tận 3 mũi rời với kim chỉ vicryl 7.0 - Tái tạo mí góc trong 3 lớp - Tạo dáng nòng hình khuyên * Mô tả thì đặt nòng lệ quản: gồm đặt nòng đoạn 1 và đoạn 2 Đoạn 1 Từ điểm lệ của lệ quản lành vòng qua vùng lệ quản chung đến đầu đứt trong của lệ quản bị đứt. Dùng cây thông đuôi heo để đặt: + Nong điểm lệ của lệ quản lành + Cho đầu cây thông đuôi heo vào điểm lệ vừa nong, đi theo đường lệ quản này đến vùng lệ quản chung rồi trổ ra chỗ đầu đứt trong của lệ quản bị đứt. Có một lực kháng ở nơi nối 2 lệ quản, lúc này chỉ xoay que thông với cán nghiêng về phía mũi. Đây là chỗ khó khăn của kỹ thuật. Động tác đi cây thông thật nhẹ nhàng, từ từ; không dùng lực đẩy làm sai đường. + May nối đầu ống silicone với đầu cây thông đuôi heo bằng nylon 9.0. Rút ngược cây thông trở lại kéo theo ống silicone vào lòng lệ quản đoạn 1. Đoạn 2 Từ điểm lệ của lệ quản bị đứt đến đầu đứt ngoài. Dùng que thông lệ đạo số 00 để đặt: + Que thông đi từ điểm lệ đến đầu đứt ngoài. Lấy nhánh silicone ló ra ở đầu đứt trong của đoạn 1 trùm vào đầu que thông. Rút ngược que thông trở lại kéo theo ống silicone vào lòng lệ quản đoạn 2. Thì đặt nòng đã hoàn tất. Ống silicone nằm trọn vẹn trong lòng 2 lệ quản, vòng qua vùng nối 2 lệ quản, ngang qua vết đứt lệ quản. Hình minh họa kỹ thuật đặt nòng silicone đoạn 1 và 2 ở bệnh nhân đứt lệ quản dưới mắt trái, chụp từ trên xuống như lúc đang mổ (Phẫu thuật viên ngồi phía trên bệnh nhân) Hình 1: Sonde đuôi heo trong lòng lệ quản đoạn 1, đi vào từ điểm lệ trên, đầu cây thông đã được may nối với ống silicone. Chuyên đề Nhãn khoa 8 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Hình 2: Rút ngược cây thông trở lại kéo theo ống silicone vào lòng lệ quản đoạn 1. Hình 3: Trùm nhánh silicone ló ra ở đầu đứt trong vào đầu que thông rồi rút ngược que thông trở ra (đặt nòng đoạn 2). Hình 4: ống silicone đã nằm trong lòng 2 lệ quản, ngang qua vết đứt lệ quản dưới. * Cách đánh giá kết quả: - Về mặt giải phẫu: Bằng bơm thông ở thời điểm cắt bỏ ống silicone và sau 03 tháng tiếp theo. - Về mặt chức năng + Chủ quan: bằng tình hình chảy nước mắt của bệnh nhân ở thời điểm 03 tháng sau khi cắt bỏ ống. + Khách quan: bằng nghiệm pháp thuốc nhuộm nguyên phát có nút lỗ lệ ở thời điểm 02 tháng sau khi cắt bỏ ống: nội soi mũi quan sát sự xuất hiện màu xanh fluorescein tại vị trí lỗ thoát ống lệ mũi ở ngách mũi dưới. Cách thực hiện Bên mắt chấn thương: đặt nút lỗ lệ ngăn sự dẫn nước mắt của lệ quản lành, để đánh giá hoạt động của lệ quản được nối. Nội soi mũi ghi nhận thời gian xuất hiện fluor. Bên mắt lành: đặt nút lỗ lệ ngăn chận sự dẫn nước mắt của lệ quản cùng tên với lệ quản lành bên mắt chấn thương. Nội soi mũi ghi nhận thời gian xuất hiện fluor. So sánh thời gian xuất hiện flour 2 bên (giữa lệ quản được nối ở mắt chấn thương với lệ quản cùng tên ở mắt lành). KẾT QUẢ Tổng số trường hợp thực hiện: 27mắt/27bệnh nhân, tuổi từ 19 đến 64. Đặc điểm dịch tể chấn thương đứt lệ quản Bảng 1: Đặc điểm dịch tể chấn thương đứt lệ quản Số trường hợp Tỉ lệ % 16-45 25 92.6 Tuổi 46-70 02 7.4 Giới Nam/nữ 18/09 66.66/33.34 Mắt bị chấn thương P/T 12/15 44.44/55.56 TNGT* 17 62.96 TNSH** 05 18.52 Bạo hành 04 14.81 Tình huống Xảy ra tại nạn TNNN*** 01 3.71 Trên/dưới 01/26 3.71/96.29 Vị trí đứt lệ quản Ngoài/trong 08/19 30/70 Đứt sắc 25 92.6 Tính chất vết thương Đứt dập 02 7.4 Đứt sụn mí 01 3.71 Tổn thương đi kèm Chấn thương nhãn cầu 02 7.42 * Tai nạn giao thông** Tai nạn sinh hoạt *** Tai nạn nghề nghiệp Nhận xét: (χ2, P<0.01) - Đa số xảy ra trong độ tuổi lao động; nam nhiều hơn nữ; lệ quản dưới nhiều hơn lệ quản trên, vị trí đứt ở đoạn trong nhiều hơn đoạn ngoài. Chuyên đề Nhãn khoa 9 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học - Tình huống xảy ra chấn thương nổi bật là tai nạn giao thông - Đa số là vết thương đứt sắc Kết quả về mặt giải phẫu - Tại thời điểm cắt bỏ nòng: + Tốt: 92.6% (25/27) + Tạm: 3.7%(1/27) + Thất bại: 3.7%(1/27) - Sau 03 tháng cắt bỏ nòng: kết quả cũng giống như trên, không thay đổi. Kết quả về mặt chức năng chủ quan Sau 03 tháng cắt bỏ nòng: + Không chảy nước mắt: 92.6% + Chảy nước mắt khi ra gió: 3.7% + Chảy nước mắt thường xuyên: 3.7% Các yếu tố liên quan kết quả χ2, có hiệu chỉnh, P<0.01 Bảng 2 – Phân tích kết quả điều trị về mặt giải phẫu với các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả: Tốt Tạm Thất bại <1ngày 15 01 01 Thời gian Giữa 1 ngày và 5 ngày 10 00 00 Đoạn ngoài 08 00 00 Vị trí Đoạn trong 17 01 01 Đứt sắc 25 00 00 Tính chất Đứt dập 00 01 01 - Thời gian xử trí vết thương trong vòng 05ngày cho kết quả điều trị như nhau: - Vị trí đứt lệ quản đoạn trong, đoạn ngoài không ảnh hưởng kết quả điều trị - Tính chất dập nát của vết thương ảnh hưởng rõ rệt đến kết quả điều trị. Tình hình chảy nước mắt, sự ổn định sẹo góc trong, thời gian lưu nòng - Đa số hết chảy nước mắt sau 03 tháng đặt nòng. - Phần lớn sẹo mềm sau 04 tháng kể từ khi được phẫu thuật. - Thời gian lưu nòng trung bình là 04 tháng Kết quả về chức năng khách quan sau 02 tháng cắt bỏ nòng So sánh 2 bên Thực hiện 13 trường hợp: 12 bơm thông tốt, 01 bơm thông tạm Kết quả: Thời gian fluor xuất hiện chậm hơn bên mắt lành, xuýt soát: 5phút: 10 trường hợp 6->10phút: 02 trường hợp 15 phút: 01 trường hợp (trường hợp lệ quản bơm thông tạm) BÀN LUẬN - Đặc điểm dịch tể về tình huống gây chấn thương nổi bật là tai nạn giao thông. Tham khảo tác giả Lê Minh Thông 3 và Nguyễn Chí Hưng2 vào các thời điểm trước (1995, 1997) cũng tại khoa Chấn thương- bệnh viện Mắt Tp. HCM, thấy vẫn là tai nạn giao thông. Trong khi đó, các tác giả ở Mỹ cho thấy tình huống nổi bật là đã thương 8,14. Sự khác biệt này nói lên phần nào tình trạng giao thông và ý thức người điều khiển phương tiện này ở miền Nam nước ta. Những tình huống gây tai nạn lẽ ra là không nên có như ổ gà, súc vật, chướng ngại vật trên đường, đèn đường không đủ sáng hoặc không làm chủ tốc độ, say rượu lái xe...Ngoài ra, còn có tình huống do tại nạn lao động nên cũng phải hết sức chú ý về mặt này. - Kết quả thành công về mặt giải phẫu trong công trình là 92.6%. Tham khảo kết quả một số công trình hai lệ quản hình khuyên khác. Tác giả Saunder DH và cộng sự 1978 thành công 36.6%, gây chấn thương lệ quản lành 10%, nòng bằng chỉ phẫu thuật nhiều loại 11. Tác giả Walter WL 1982 thành công 100%13, tác giả Jordan DR và cộng sự 1990 thành công 93.6%; đều đặt lưu nòng silicone kết hợp khâu nối vi phẫu thuật tận – tận lệ quản. Các kết quả cao của các công trình đều có đặc điểm chung như vậy. Ống silicone mềm mại, được cơ thể dung nạp tốt nên để được lâu, đủ thời gian cần thiết ổn định sự lành sẹo lệ quản, chống bít dính lòng lệ quản. Mặt khác, việc khâu nối vi phẫu tận – tận lệ Chuyên đề Nhãn khoa 10 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 quản bảo đảm sự tái tạo gần đúng nhất với vị trí giải phẫu vùng góc trong mí tạo điều kiện cho sự thành công của phẫu thuật. Vị trí đứt lệ quản đoạn trong, ngoài không ảnh hưởng đến kết quả, nhưng đứt càng về phía trong thì việc khâu nối thành lệ quản càng khó vì ở sâu. Thời gian trong vòng 05 ngày cho kết quả như nhau, nhưng càng gần vế phía 5 ngày thì việc tìm kiếm nhận diện lỗ đứt trong càng khó vì bị các mảnh mô đứt phủ lên bít lỗ. Yếu tố dập nát vết thương ảnh hưởng rõ rệt đến kết quả. Một trường hợp dập mô nhiều, có dấu hiệu hoại tử khi nhập viện và trước mổ. Mặt dù được xử trí trong vòng 23gờ sau khi bị chấn thương, phẫu thuật đạt yêu cầu ngay sau khi mổ, nhưng không ngăn được tình trạng hoại tử tiếp tục làm hở toác vết mổ ở ngày hậu phẫu thứ 3. Qua trường hợp này đặt lại vấn đề chỉ định có lẽ chỉ nên tái tạo góc trong mí mà thôi (hình 5,6,7). Hình 5 - trước mổ Hình 6: Hậu phẫu ngày 1 Hình 7: Hậu phẫu ngày 3 Một trường hợp dập lệ quản, được phẫu thuật 22 giờ sau chấn thương 2 đầu đứt lệ quản nham nhở và kết quả bị hẹp lệ quản sau nối, mặc dù tái tạo mí đẹp. Trường hợp này làm xem lại việc xử lý lệ quản trong lúc mổ, nên cắt lọc 2 đầu lệ quản đứt cho sắc gọn lại tạo điều kiện áp sát mô tươi mới lệ quản khi nối. - Các biến chứng hậu phẫu nhẹ trong lô nghiên cứu như: ống lưu silicone cắt còn dài, ống gây kích thích kết mạc kéo dài, mối nối ống quay ra kết mạc gây kích thích đều được xử lý ổn định. Chưa gặp biến chứng lật mi, u nhú, xói mòn lỗ lệ, xẻ rãnh lệ quản 9... - Thời gian lưu nòng theo 2 công trình nghiên cứu thực nghiệm gây vết đứt lệ quản sắc gọn trên chó và cừu 5,12, các tác giả đã rút ra kết luận là 03 tháng. Thời gian này là thời gian để cho mô lệ quản bị tổn thương tiêu hết phản ứng viêm dù có hay không có nòng silicone. Nòng silicone không làm gia tăng phản ứng viêm cũng như thời gian viêm của lệ quản đứt. Sự lành sẹo là do tăng sinh niêm mạc dọc theo lòng ống lệ quản, còn ống silicone có tác dụng như một vật nâng đỡ chống sự bít dính lòng lệ quản trong quá trình liền sẹo. Do đó, các tác giả kết luận để ống cũng phải bằng thời gian này. Theo các tác giả lâm sàng, thời gian lưu nòng linh động khác nhau tùy theo tính chất vết thương như: Chuyên đề Nhãn khoa 11 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 Nghiên cứu Y học + Nguyễn Thị Đợi1: sớm nhất 3 tháng, trễ nhất 10 tháng + Walter13: tối thiểu 2.5tháng + Jordan6: trung bình 11.5tháng Xét về tính chất vết thương trong lô nghiên cứu này, đa số là do lực chấn thương gián tiếp vùng gò má mặt phía ngoài (tư thế té đập mặt một bên trong tai nạn giao thông) làm giật đứt mí lệ quản dưới phía trong, nên chỉ có lệ quản là đứt sắc, còn mô xung quanh luôn bị nham nhỏ. Cắt bỏ nòng ở đây trung bình là sau 04 tháng dựa vào cả 2 yếu tố sẹo mềm và hết chảy nước mắt sau mổ. Hình 8: Hình ảnh fluor tại vị trí lỗ thoát ống lệ mũi ở ngách mũi dưới/ mắt lành Hình 9: hình ảnh màu xanh flour tại vị trí lỗ thoát ống lệ mũi bên mắt chấn thương - Sơ bộ nhận xét về chức năng khách quan của lệ quản được nối bằng nghiệm pháp thuốc nhuộm nguyên phát có nút lỗ lệ ngăn sự dẫn nước mắt của lệ quản lành; nghiệm pháp dương tính chứng tỏ trực tiếp lệ quản được nối có hoạt động; tuy chưa ngang bằng so với lệ quản cùng tên ở mắt bên kia - Ngoài ra, chúng tôi còn tham khảo thực hiện một ít trường hợp dùng loại ống kiểu 1 lệ quản có nút cài cố định ở điểm lệ. Đó là ống Monoka xuống mũi và ống mini - Monoka không xuống mũi. Nhận xét bước đầu thấy tốt và thuận tiện. Gần đây, silicone còn được cải tiến tráng chất PVP trơn láng như gương và có khả năng được cơ thể dung nạp tốt hơn nữa16. KẾT LUẬN - Điều trị chấn thương đứt lệ quản có một lịch sử phát triển đa dạng với sự nổ lực cải tiến liên tục10 Trước khi có kính hiển vi phẫu thuật và ống silicone, sự thành công chỉ ở quanh mức 50%10. từ khi áp dụng khâu nối vi phẫu tận – tận lệ quản kết hợp đặt lưu ống silicone thì kết quả thành công nhảy vọt đến tận 100%9,10. - Công trình này nghiên cứu tiền cứu lâm sàng điều trị 27 trường hợp/ 27 bệnh nhân; đủ số liệu thống kê đánh giá kết quả giải phẫu và chức năng chủ quan; sơ bộ nhận xét chức năng khách quan. Kết quả thành công tốt 92,6%. Tính chất dập nát vết thương ảnh hưởng kết quả điều trị. Tình huống gây chấn thương nổi bật là tai nạn giao thông. - Phương pháp này đáng được khích lệ trong tình hình hiện tại vì thành công cao, không đắt tiền, có thể phổ biến được. Ở bệnh viện tuyến tỉnh hiện nay đã có kính hiển vi phẫu thuật, nên có thể áp dụng điều trị sớm, ngăn ngừa di chứng chảy nước mắt sống xảy ra ở giai đoạn muộn rất khó sửa chữa, hầu giúp bệnh nhân trở lại cuộc sống bình thường mà họ đã từng có. Chuyên đề Nhãn khoa 12 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003 TÀI LIỆU THAM KHẢO 9 Mawn LA. Laceration, Canalicular. eMedicine Journal, July 17 2002, Volume 3, Number 7. 1 Nguyễn Thị Đợi. Kết quả phẫu thuật phục hồi lệ quản chấn thương. So sánh hai phương pháp đặt chỉ và đặt ống silicone. Nội san nhãn khoa 2001, số 4, trang 44 – 50. 10 Reifler DM. Managemnet of Canalicular Laceration. Survey of Ophthalmology 1991; 36:113-29. 11 Saunder DH; Shannon GM, Flanagan JC. The Effectiveness of the Pigtail Probe Method of Repairing Canalicular Lacerations. Ophthalmic Surgery 1978; 9:33-40. 2 Nguyễn Chí Hưng. Nghiên cứu nối đầu ngoài lệ quản đứt vào gân trực tiếp dây chằng mi trong. Luân văn Thạc sĩ Y khoa 1997. Bộ môn mắt, Trường Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 12 Snead JW, Rathbun JE, Crawford JB. Effects of the Silicone Tube on the Canaliculus. Ophthalmology 1980; 8:1031-6. 3 Lê Minh Thông. Điều trị chấn thương đứt tiểu lệ quản dưới. Thời sự Y dược học tháng 6/1995, trang 20 – 21. 13 Walter WL. The Use of the Pigtail for Silicone Intubation of the Injured Canaliculus. Ophthalmic Surgery 1982; 13:488 – 92. 4 Buerger DE, Repair of canalicular laceration can be simplified. Ophthalmology Times, July 1, 1998 An Advanstar Publication Printed in U.SA. 14 Wulc AE, Arterberry JF. The Pathogenesis of Canalicular Laceration. Ophthalmology 1991; 98:1243 – 9. 5 Colon MR, Smith KD, Cadera W, Shum D, Allen LH. An animal model studying reconstruction techniques anh histopathological changes in repair of canalicular lacerations. Can J Ophthalmol 1994; 29: 3 – 8. 15 Fayet B, Bernard JA, Pouliquen Y. Réparation des plaies canaliculaires récentes avec une sonde mone.canaliculaire. A fixation méatique. Bull Soc. Opht. France, 1989, 819-25. 6 Jordan DR., Nerad JA, Tse DT. The pigtail probe revisited. Ophthalmology 1990; 97:512-9. 7 Ing E. Laceration, Eyelid. eMedicine Journal, December 18 2001, Volume 2, Number 12. 16 George JL, Maalouf T, Malet T, Angioi – Duprez K.Sondes d’intubation bicanaliculonasales recouvertes de polyviylpyrrolidone (PVP) ou non recouvertes, J.Fr. Ophtalmol 1998; 21:727 – 33. 8 Kenedy RH, May J, Dailey J, Flanagan JC. An 11 Year Epidemiologic and Clinical Study. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 1990; 6(1):46 – 53. Chuyên đề Nhãn khoa 13