Đề tài Đánh giá kết quả đặt kính nội nhãn cho trẻ em dưới 2 tuổi đục thể thủy tinh bẩm sinh – Phạm Thị Chi Lan

4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐẶT KÍNH NỘI NHÃN CHO TRẺ EM DƯỚI 2 TUỔI ĐỤC THỂ THỦY TINH BẨM SINH PHẠM THỊ CHI LAN, VÕ THỊ CHINH NGA, NGUYỄN NGỌC CHÂU TRANG Bệnh viện mắt TP. Hồ Chí Minh TÓM TẮT Chúng tôi đánh giá kết quả mổ đục thể thủy tinh bẩm sinh ở trẻ em < 2 tuổi được mổ tại Khoa Nhi Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh từ tháng 1/2002 đến tháng 12/2003 theo 2 phác đồ. Theo dõi hậu phẫu trung bình trong 14,5 tháng. Nhóm 1 với 38 trẻ đục thể thủy tinh bẩm sinh 2 mắt, đa số <1 tuổi đựơc mổ theo phác đồ hút rửa thể thủy tinh và cắt dịch kính trước trung tâm bằng máy phaco Universal II không đặt kính nội nhãn. Nhóm 2 với 79 trẻ< 2 tuổi trong đó có 32 trẻ đục thể thuỷ tinh 2 mắt và 47 trẻ đục thể thuỷ tinh 1 mắt được mổ rửa hút thể thuỷ tinh, cắt dịch kính trước trung tâm và đặt kính nội nhãn Acrysof. Theo dõi hậu phẫu trung bình trong 14,5 tháng, chúng tôi nhận thấy về mặt chức năng, 2 nhóm đều cho kết quả tốt nhưng các biến chứng muộn ở nhóm có đặt IOL thấy nhiều hơn như đục thể thuỷ tinh thứ phát khá cao (18%) nhất là ở trẻ nhỏ < 1 tuổi (37%), bên cạnh đó còn có sự thay đổi về khúc xạ do mắt trẻ dang phát triển nhanh những năm đầu đời sau khi sinh. 12 mắt trẻ đặt IOL phải mổ lại để giải phóng diện đồng tử trong đó có 2 ca phải lấy IOL ra, thường thấy ở những bệnh nhi mổ < 6 tháng tuổi. Biến chứng tăng nhãn áp cũng thấy ở 4,5% các trường hợp. Mặc dù đặt IOL cho trẻ nhỏ hợp lý và có lợi cho sự phát triển thị giác của trẻ, cần phải cân nhắc chỉ định ở trẻ nhỏ < 6 tháng, nhất là trẻ có nhãn cầu nhỏ, giác mạc nhỏ hoặc đồng tử không giãn lúc mổ. Và cần phải theo dõi mắt mổ của trẻ lâu dài hơn để đánh giá được chức năng thị giác của trẻ. Đặt kính nội nhãn ở người lớn là 1 phẫu thuật đã thành công mỹ mãn, đem lại thị lực rất tốt cho bệnh nhân. Ở trẻ em, từ những năm đầu của thập kỷ 90 cho đến nay, nhờ những kỹ thuật tiên tiến, việc đặt kính nội nhãn cho trẻ lớn đã dần dần trở thành bài bản, phục hồi thị lực tốt nhất cho trẻ. 1. C«ng tr×nh nghiªn cøu 5 Nhưng đối với trẻ nhỏ < 2 tuổi bị đục thể thủy tinh, đặt kính nội nhãn vẫn còn là vấn đề được nhiều chuyên gia nhãn nhi nghiên cứu, tranh luận, và vẫn còn có nhiều chỉ định đeo kính gọng hoặc kính tiếp xúc sau mổ. Các quan điểm còn gặp khó khăn do nhãn cầu trẻ phát triển nhiều nhất trong 2 năm đầu, đặc biệt trong năm đầu sau khi sinh nên đối với trẻ < 2 tuổi bị đục thể thủy tinh, đâu là cách điều trị tốt nhất? Ở lứa tuổi này, các tế bào thể thuỷ tinh vùng xích đạo đang phát triển mạnh nên tỷ lệ trẻ đục thể thuỷ tinh thứ phát sau mổ khá cao. Bên cạnh đó kích thước nhãn cầu còn thay đổi, kéo theo sự thay đổi về lực khúc xạ nên nếu đặt kính nội nhãn, nên đặt kính với công suất nào? Bên cạnh sự phát triển của nhãn cầu, từ chiều dài cho đến độ cong giác mạc, mắt trẻ còn rất nhỏ mà chúng ta chưa có kính nội nhãn có kích thứơc riêng, phù hợp với giải phẫu của mắt trẻ em. Mặt khác phẫu thuật thể thuỷ tinh cho trẻ rất nhỏ này vẫn còn có những biến chứng muộn khác như: màng fibrin che diện đồng tử, bán lệch kính, tăng nhãn áp, là những câu hỏi mà bất kỳ phẫu thuật viên nhãn nhi nào cũng luôn phải tìm tòi, nghiên cứu, theo dõi lâu dài để tìm ra được giải đáp thích đáng. Cùng bước chung nhịp với các bác sĩ nhãn nhi trên thế giới, lại có một thuận lợi là số bệnh nhi < 2 tuổi mổ đục thể thủy tinh khá nhiều ở khoa Nhi BV Mắt TP Hồ Chí Minh nên chúng tôi muốn góp phần nghiên cứu thêm về kết quả đặt kính nội nhãn cho trẻ rất nhỏ này để từ những biến chứng, nhận xét có thể rút ra được một chỉ định tốt nhất cho bệnh lý này. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Chúng tôi đưa vào nghiên cứu các bệnh nhi đục thể thuỷ tinh bẩm sinh từ 3 tháng – 23 tháng tuổi nhập viện tại Khoa Mắt Nhi TP Hồ Chí Minh từ tháng 1/2002 đến 12/2003. Tùy tình trạng mắt của trẻ, bệnh nhi sẽ được mổ theo 1 trong 2 phác đồ là: 1- Rửa hút thể thủy tinh và cắt dịch kính trước trung tâm cho trẻ có nhãn cầu nhỏ, giác mạc nhỏ, có rung giật nhãn cầu hoặc đồng tử không giãn bằng máy phaco Universal II. 2- Rửa hút thể thủy tinh, cắt dịch kính trước trung tâm và đặt kính nội nhãn cho trẻ đục thể thuỷ tinh với nhãn cầu bình thường. Tiêu chuẩn loại trừ là trẻ có bệnh toàn thân bẩm sinh như bệnh tim, hay có dị tật ở mắt như tồn tại dịch kính nguyên phát, khuyết mống mắt hoặc bệnh lý võng mạc Kính nội nhãn được đặt cho trẻ là kính ACRYSOF. Công suất kính được tính theo công thức SRK II, với đo chiều dài nhãn cầu và đo độ cong giác mạc với máy đo cầm tay trên phòng mổ sau khi bé được gây mê. 6 Ở trẻ < 1 tuổi, để tránh tình trạng mắt sẽ cận thị khi mắt phát triển lớn lên, công suất kính đặt đã được giảm từ 25%- 30% so với kết quả tính được theo công thức SRK II. Với trẻ 1-2 tuổi, công suất kính sẽ giảm 20% như kinh nghiệm của nhiều chuyên gia nhãn nhi trên thế giới đã nghiên cứu. Kỹ thuật mổ như sau: Mở đường hầm giác mạc thái dương, xé bao trước liên tục bằng pince và khi cần, phải kết thúc bằng kéo. Rửa hút thể thuỷ tinh với máy phaco Universal II, sau đó cắt bao sau trung tâm và cắt dịch kính trước trung tâm bằng máy cắt dịch kính. Đa số các trường hơp được đặt IOL vào trong bao, một số ca mà đường xé bao trước không liên tục, IOL được đặt vào sulcus. Bệnh nhi được theo dõi trung bình từ 3 đến 28 tháng. Cho bệnh nhân ngủ hoặc gây mê lần tái khám 3 tháng, 6 tháng hoặc 1 năm sau mổ để đánh giá diện đồng tử, vị trí kính nội nhãn, đo nhãn áp, soi đáy mắt và soi bóng đồng tử. Quan sát và đánh giá thị lực bệnh nhân sau mổ qua các phản ứng của trẻ lúc nhìn, đi, đứng, chạy, chụp đồ chơi và qua nhận xét của cha mẹ. KẾT QUẢ Nhóm 1 với 38 trẻ đục thể thuỷ tinh bẩm sinh 2 mắt, đa số < 1 tuổi, có nhãn cầu hoặc giác mạc còn nhỏ, hoặc có rung giật nhãn cầu hoặc đồng tử giãn ít đã được mổ theo phác đồ rửa hút thể thủy tinh và cắt dịch kính trước trung tâm. Nhóm 2 có 79 trẻ < 2 tuổi được rửa hút thể thủy tinh, cắt dịch kính trước trung tâm và đặt kính nội nhãn ACRYSOF, trong đó có 32 ca đục thể thuỷ tinh 2 mắt và 47 ca đục thể thuỷ tinh 1 mắt. 1. Kết quả về mặt giải phẫu: Trẻ của cả 2 nhóm ngày hôm sau mổ mở mắt dễ dàng , không kích thích hoặc viêm đỏ. Trẻ ở nhóm 1, mổ hút rửa thể thuỷ tinh, cắt dịch kính trước và không đặt kính nội nhãn thường ít có biến chứng, chỉ có 2 mắt đục bao sau và 1 mắt bít đồng tử phải mổ lại. Đục thứ phát thường ở dạng màng. Tăng nhãn áp ở trẻ mổ không đặt kính nội nhãn thấy ở 2 trẻ, trong đó 1 ca phải phẫu thuật và 1 ca điều chỉnh bằng thuốc. Ở nhóm 2 có đặt kính IOL, đục thứ phát sau mổ là biến chứng thường thấy nhất (18%) sau xơ hóa bao thể thuỷ tinh (capsular fibrosis), đặc biệt ở trẻ càng nhỏ, tỷ lệ đục càng cao và thấy càng sớm, ngay từ 6 tháng sau mổ, nhất là ở trẻ < 1 tuổi (37%). Với thời gian,đục tăng nhiều làm mờ trục thị giác nên theo dõi hậu phẫu trung bình 14,5 tháng chúng tôi đã phải mổ lại 12 ca để giải phóng diện đồng tử, trong đó 2 ca phải lấy IOL ra, và 4 ca nhược thị không hồi phục. 1 trường hợp đục thứ phát phải lấy IOL ra ở mắt bệnh nhi mổ lúc 4 tháng 7 tuổi, nhãn cầu nhỏ, đồng tử không dãn lúc mổ nên biến chứng 6 tháng sau mổ là tăng áp, bán lệch kính nội nhãn. Trường hợp thứ 2 phải lấy IOL ra ở mắt trẻ đục thứ phát đã mổ lại bị viêm nhiễm kéo dài, mắt kích thích dọa loạn dưỡng giác mạc. Tình trạng xơ hoá của bao trước và bao sau quanh lỗ xé bao thấy khá nhiều (26%), tuy nhiên chỉ làm co nhẹ bờ bao và giữ cho trục thị giác còn trong suốt, thị lực không thay đổi. 4 mắt có kẹt IOL vẫn được theo dõi do mắt trẻ yên, không viêm, không tăng nhãn áp, không làm giảm sút thị lực. Biến chứng tăng nhãn áp ở trẻ đặt kính là 5 ca (4,5%) được điều trị bằng thuốc điều chỉnh ở 2 mắt và 3 mắt phải phẫu thuật. 2. Kết quả về mặt chức năng: * Thị lực của nhóm 1 đều có phản xạ định thị, phản xạ theo đuổi tốt. Đo skiascopie cho nhóm này 1 tháng sau mổ trung bình từ +18D00 đến +24D00, sau 1 năm, kết quả thường từ +17D00 đến +23D00. Trẻ đeo kính thích nghi rất tốt, tuy nhiên đòi hỏi sự kiên trì tuân thủ của phụ huynh. Thị lực của 3 trẻ có rung giật nhãn cầu trước mổ đáp ứng kém sau mổ: phản xạ theo đuổi tốt nhưng trẻ chưa chụp bắt đồ chơi. * Nhóm 2 có kết quả skiascopie sau 6 tháng thay đổi từ +4D00 đến +10D00. Sau 2 năm theo dõi, chúng tôi đã có 1 ca skiascopie 2 mắt –10D00 ở trẻ mổ lúc 4 tháng tuổi, với công suất kính đã đặt SRK –20%. Do trẻ quá nhỏ chưa đo được thị lực khách quan, chúng tôi còn đánh giá thị lực của trẻ theo những tiêu chuẩn sau: trẻ nhanh nhẹn nhìn theo và chụp lấy các đồ vật, trẻ chạy theo và lượm đồ vật có màu sắc khác nhau, và nhận xét của phụ huynh. Đa số phụ huynh các em đều hài lòng với phẫu thuật đặt IOL cho trẻ, rất nhiều phụ huynh nói các em thấy được những vật rất nhỏ như sợi chỉ, hột gạo, và có thể nhặt được những đồ vật rất nhỏ rơi ở dưới đất. Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo kỹ thuật mổ Tuổi của bệnh nhân Cắt thể thuỷ tinh + cắt dịch kính trước Cắt thể thuỷ tinh + cắt dịch kính + đặt TTTNT Trẻ mổ < 1 tuổi 2 mắt: 34 1 mắt : 2 mắt: 15 1 mắt: 13 Trẻ mổ 1-2 tuổi 2 mắt: 4 2 mắt: 17 8 1 mắt: 1 mắt: 34 Tổng cộng 38 2 mắt: 32 / 1 mắt: 47 Phân tích biến chứng sau mổ ở 2 nhóm bệnh nhân cho thấy: Bảng 2: So sánh biến chứng sau mổ ở 2 nhóm Đục thứ phát Kẹt TTTNT Xơ hoá bao bít đồng tử Tăng nhãn áp Lác Nhóm 1 (76 mắt) 2 (2,6%) 1 2 (2,6%) 4 Nhóm 2 (111 mắt) 20 (18%) 5 (4,5%) 3 (2,7%) 5 (4,5%) Lác ngoài: 7 Lác trong: 14 Bảng 3 : Biến chứng ở bệnh nhân đặt Acrysof theo lứa tuổi BN đặt Acrysof Đục thứ phát Xơ hoá bao Bít đồng tử Kẹt TTTNT Tăng nhãn áp Lác trong Lác ngoài Trẻ mổ < 1 tuổi 16/43 (37%) 20 1 4 2 7 3 Trẻ mổ > 1 tuổi 4/68 (5%) 9 2 1 3 7 4 Cộng 20 (18%) 29 (25%) 3 (2,7%) 5 (4,5%) 5 (4,5%) 14 (12,6%) 7 (6,3%) NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Đặt kính nội nhãn cho trẻ rất nhỏ < 2 tuổi vẫn còn là 1 trong những vấn đề khó nhất và nhiều bàn cãi nhất của chuyên khoa nhãn nhi. (1)(5) 1. Về đặt kính nội nhãn: Đối với trẻ đục thể thuỷ tinh < 1 tuổi, để tránh tỷ lệ đục bao sau rất cao ngay sau mổ, xử trí được đa số tác giả thống nhất từ những năm 90 là cắt hút thể thuỷ tinh và cắt dịch kính trước, sau đó đeo kính gọng hoặc kính tiếp xúc. Trong nghiên cứu, chúng tôi cũng đã áp dụng kỹ thuật này cho 38 trường hợp trẻ nhỏ, đa số < 1 tuổi có nhãn cầu nhỏ, giác mạc nhỏ, hoặc đồng tử không giãn hoặc có rung giật nhãn cầu. Phác đồ điều trị này đòi hỏi sự tham gia tích cực của gia đình bệnh nhân để trong thời gian dài cho trẻ đeo kính, phải tái khám và phải thay đổi độ kính đeo. Tuy nhiên, tỷ lệ các biến chứng lại rất ít, ngay sau mổ và cả sau theo dõi 2 năm. Do mắt phát triển nhanh trong 2 năm đầu nên nhiều bác sĩ nhãn nhi trong 9 thập niên 90 ở châu Mỹ và châu Âu (1)(2) cũng chỉ đặt IOL cho trẻ > 2 tuổi. Trẻ nhỏ < 2 tuổi thường được mổ như trên và cho đeo kính tiếp xúc. Ở Việt Nam chúng ta, do chưa quen và chưa cập nhật với kính tiếp xúc nên chúng tôi chỉ điều chỉnh sau mổ cho trẻ với kính gọng. Hầu hết trẻ đeo kính thích nghi với kính rất tốt và phát triển thị giác cân bằng. Tuy nhiên với thời gian, đa số phụ huynh đều thấy khó khăn vì trẻ không ý thức làm bể kính, trẻ không chịu đeo kính khi bắt đầu lớn lên nên mong muốn trẻ được đặt kính nội nhãn. Khoa chúng tôi cũng đang tiếp tục nghiên cứu đặt kính thứ phát cho trẻ nhỏ đã rửa hút thể thuỷ tinh và dịch kính trước trung tâm. Ở nước ngoài, vấn đề đặt kính nội nhãn cho trẻ em đã trải qua nhiều giai đoạn tranh luận bàn cãi (3)(4). Đối với trẻ lớn, cho đến năm 1990, rất nhiều tác giả Pháp cũng như FDA vẫn còn chống chỉ định đăt IOL ở trẻ bị đục thể thuỷ tinh 2 mắt. Năm 1994, các tác giả Pháp (2) nhận thấy nếu không đặt IOL cho trẻ đục thể thuỷ tinh 1 mắt, trẻ bị nhược thị rất sâu không hồi phục được vì phụ huynh khó tuân thủ cho trẻ đeo kính tiếp xúc. Tuy vậy, ở Pháp vẫn còn giới hạn chỉ định IOL cho những trường hợp 1 mắt cho bệnh nhân trên 4 tuổi. Đến năm 1996, tại hội nghị về thể thuỷ tinh và khúc xạ ở Seatle (Mỹ) ASCRS (5) (American Society of Cataract and Refractive Surgery), nhiều tác giả ở Mỹ như Wilson, Gimbel, Dahan cũng như Vasavada và Desai (Ấn Độ) đã báo cáo đặt IOL cho những trường hợp đục thể thuỷ tinh bẩm sinh hoặc bệnh lý ngay cả cho trẻ nhỏ từ 3 tháng – 2 tuổi. Năm 1997 và tiếp sau đó năm 2001, Hiệp hội nhãn nhi và lác của Mỹ (American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus AAPOS) đã thực hiện một nghiên cứu ngẫu nhiên (the Infant Aphakia Treatment Study) (6) so sánh 2 phác đồ điều trị mổ đục thể thuỷ tinh với IOL và kính tiếp xúc cho trẻ đục thể thuỷ tinh 1 mắt, đồng thời đánh giá sự an toàn đặt IOL cho trẻ nhỏ. Nghiên cứu trên đã kết luận như sau: mặc dù đa số các thành viên của Hiệp hội nhãn nhi và lác của Mỹ vẫn còn muốn dùng kính tiếp xúc cho trẻ đục thể thuỷ tinh 1 mắt, số BS đặt IOL cho những trẻ này năm 2001 đã tăng gấp 5 lần so với năm 1997. Tuy nhiên, đa số các thành viên của Hiệp hội này vẫn chọn phác đồ điều trị cho trẻ < 7 tháng tuổi là mổ thể thuỷ tinh và đeo kính tiếp xúc do tỷ lệ mổ lại lần 2 ở những trẻ lứa tuổi này có đặt IOL khá cao. Ở BV Mắt TP Hồ Chí Minh, Khoa Nhi chúng tôi đã bắt đầu nghiên cứu từ 1995 đặt IOL PMMA cho 114 trẻ đục thể thuỷ tinh bẩm sinh 1 mắt và chấn thương đã báo cáo tổng kết năm 1996. Sau đó, cùng với sự tiếp thu đào tạo của các chuyên gia nhãn nhi trên thế giới, từ năm 2000 đến năm 2002, chúng tôi tiếp tục nghiên cứu sử dụng máy phaco và đặt IOL ACRYSOF cho trẻ em đục thể thuỷ tinh 1 mắt và 2 mắt, đa số là trẻ lớn > 2 10 tuổi (7). Dần dần, với kinh nghiệm học tập được, chúng tôi đã đặt IOL cho trẻ em nhũ nhi từ 3 tháng đến 2 tuổi. Ở lứa tuổi này, đặt kính nội nhãn khó hơn do mắt trẻ còn rất nhỏ, tiền phòng nông, áp lực dịch kính cao, đồng tử thường khó giãn nên có khi ngay trên bàn mổ, chúng tôi mới có quyết định cuối cùng đặt hay không đặt IOL cho trẻ. Đặt IOL cho trẻ đục thể thủy tinh 1 mắt dù trẻ nhỏ < 6 tháng cũng dễ lý luận cân nhắc hơn nếu như mắt trẻ phát triển trong kích thước bình thường. Không đặt IOL, trẻ có nguy cơ nhược thị cao vì ở VN, chúng ta chưa có kính tiếp xúc thích hợp cho lứa tuổi này. Nhưng đặt IOL cho trẻ < 6 tháng đục thể thuỷ tinh cả 2 mắt đòi buộc chúng tôi phải cân nhắc kỹ càng trước khi chỉ định: trẻ đựơc mổ cả 2 mắt có thể đeo kính dễ dàng, nhờ đó thị giác sẽ phát triển tương đối tốt, thường ít có biến chứng hậu phẫu, trong khi đặt IOL ở những mắt trẻ quá nhỏ này thường có nhiều biến chứng xảy ra muộn như đục thứ phát sau thể thủy tinh, xơ hóa diện đồng tử, capture IOL thường là những biến chứng mà chỉ người thầy thuốc phát hiện ra nếu bệnh nhân được tái khám đều đặn, nếu không, khi phụ huynh trẻ phát hiện ra mới đem trẻ đi tái khám thì lúc đó trẻ đã bị nhược thị 1 phần khó hồi phục lại được. Phẫu thuật lại trên những mắt này không phải dễ dàng. Chúng tôi cũng đã đặt kính Acrysof cho 8 trẻ < 6 tháng đục thể thuỷ tinh 2 mắt và 5 trẻ đục thể thuỷ tinh 1 mắt khi thấy trẻ phát triển tốt, gia đình hiểu biết, hợp tác chăm sóc trẻ kỹ càng và có điều kiện đi tái khám theo lịch hẹn. Tuy nhiên, các biến chứng ghi nhận thường thấy ở mắt những trẻ rất nhỏ này. Mặt khác, với những mắt trẻ nhỏ từ 6 tháng – 1 năm tuổi, chúng ta chưa có IOL riêng có kích thước phù hợp cho trẻ, nên vẫn phải đặt IOL của người lớn. 2. Về vấn đề thay đổi khúc xạ: Một trong các vấn đề còn khúc mắc trong phẫu thuật đục thể thuỷ tinh cho trẻ rất nhỏ là công suất kính. Chiều dài nhãn cầu lúc mới sinh là 17mm, tăng 3,5mm trong năm đầu, 1mm trong năm thứ 2 và 0,5mm trong năm thứ 3 Độ cong giác mạc cũng thay đổi nhiều trong những tháng đầu. Một số tác giả đề nghị đặt kính chuẩn 21 điôp cho mọi trường hợp nhưng như thế sẽ làm cho mắt trẻ viễn thị nặng rất dễ nhược thị. Theo tác giả Dahan (8), độ cong giác mạc của trẻ < 1 tuổi thay đổi rất nhanh từ 52 điôp + 4 đến 42 điôp + 4 Trong 6 tháng đầu nên có thể lấy K trung bình như người lớn là 44 điôp và thiểu chỉnh công suất kính 20% so với số đo được. Hoặc chỉ lấy chiều dài nhãn cầu và lấy công suất kính như sau cho trẻ < 2 tuổi: Bảng 4 : Công suất kính nội nhãn theo chiều dài nhãn cầu ở trẻ < 2 tuổi theo Dahan 11 Chiều dài nhãn cầu (mm) Công suất kính (D) 17 18 19 20 21 28.00 27.00 26.00 24.00 22.00 Do chiều dài nhãn cầu trẻ phát triển nhanh trong 2 năm đầu nên tình trạng mắt cận thị sau mổ đặt kính nội nhãn đã đựơc nhiều tác giả ghi nhận như Dahan ghi nhận chênh lệch 6D trong năm đầu của 34 trẻ < 18 tháng được mổ thể thuỷ tinh + IOL. Wilson cũng ghi nhận 1 sự chênh lệch 6D khi theo dõi 16 trẻ mổ trong năm đầu sau sanh. Lambert cũng báo cáo một độ cận thị trung bình là 5D25 khi theo dõi 11 trẻ mổ thể thuỷ tinh + IOL < 6 tháng (6). Nhiều tác giả khác còn báo cáo thay đổi cận thị nhiều hơn nữa, ngay cả ở trẻ mổ lúc 1- 3 tuổi. Từ kinh nghiệm của các tác giả trên thế giới, chúng tôi đã áp dụng trong nghiên cứu này công suất IOL là SRK- 25-30% cho trẻ mổ < 1 tuổi và SRK - 20% cho trẻ mổ từ 1-2 tuổi nhằm cho trẻ đạt được chính thị hoặc cận thị nhẹ lúc 5 tuổi. Bảng 5: Điều chỉnh công suất kính nội nhãn theo các tác giả Tác giả Số mắt Tuổi lúc mổ Điều chỉnh% so với số đo được Dahan và cộng sự (9) 68 1- 8 tháng 20% Vasavada và cộng sự (5) 21 4 – 8 tháng 40% P. de Laage de Meux và cộng sự (6) 23 13 1 – 6 tháng 7 – 12 tháng 35% 25% Chi Lan và cộng sự 43 68 < 1 tuổi 1- 2 tuổi 25-30% 20% Theo dõi bệnh nhi mổ trong 2 năm, chúng tôi đã ghi nhận những kết quả skiascopie sau mổ chênh lệch từ 4D00 – 10D00, điều này đòi hỏi chúng tôi phải nghiên cứu thêm và theo dõi bệnh nhi lâu dài hơn để tìm ra được công suất kính chuẩn nhất cho mắt trẻ đang phát triển. 12 3. Về các biến chứng: Với kính nội nhãn ACRYSOF đặt cho trẻ trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy là ít có biến chứng trong mổ và hậu phẫu gần. Kết quả rất tốt cả về mặt chức năng thị giác cũng như về giải phẫu, đồng tử tròn, IOL đúng tâm, không có sắc tố, fibrin trước kính. Trẻ có thể mở mắt nhìn không đau, không chói sáng ngay ngày thứ 1 sau mổ. Tuy nhiên, ở trẻ rất nhỏ này, khó khăn trong mổ là đồng tử dãn ít, xé bao trước khó hơn so với người lớn, trẻ càng nhỏ, độ căng giãn và độ dai của bao trước càng lớn nên cần có chất nhầy có độ trọng lượng phân tử cao để xé được bao trước liên tục. Khi cả 2 bao trước sau đều liên tục, đặt IOL trong bao an toàn hơn .Trong khi, nếu bao trước xé không liên tục, chúng tôi thường đặt IOL sulcus. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã có 4 ca capture IOL ở trẻ < 1tuổi có thể do IOL đặt trong sulcus. Có thể nói, biến chứng lớn nhất của phẫu thuật thể thuỷ tinh cho trẻ nhỏ < 2 tuổi này là “đục thứ phát” (after cataract formation) do các tế bào tăng sinh ngay ở mặt trước dịch kính, sau IOL mặc dù bệnh nhi đã được cắt bao sau và dịch kính trước trung tâm. Với trẻ > 2 tuổi, các tác giả Vasavada và Desai, Gimbel (3)(4) nghiên cứu theo dõi 2-3 năm vẫn có được trục thị giác trong suốt 100% các ca. Nhưng với trẻ nhỏ < 2 tuổi trong nghiên cứu này, theo dõi trong gần 2 năm, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ tăng sinh cortex, đục thứ phát thể thuỷ tinh còn cao (18%) trong đó tỷ lệ ở trẻ nhỏ < 1 tuổi khá cao (16 mắt: 37%) trong khi ở trẻ > 1 tuổi, tỷ lệ này chỉ còn là 5% . Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả P. de Laage de Meux (9)năm 2001 cho thấy mặc dù đã xé bao sau và cắt dịch kính trước, vẫn còn có 22% trường hợp tăng sinh tế bào thể thuỷ tinh sau IOL làm đục 1 phần hoặc toàn bộ trục thi giác phải mổ lại lần 2. Lambert và Plager (6) đã báo cáo tỷ lệ mổ lại đến 80% ở trẻ < 6 tháng tuổi đặt IOL. Ngoài ra, các tác giả này cũng ghi nhận tỷ lệ tăng nhãn áp sau mổ ở trẻ nhỏ này cũng khá cao: Lambert có 2 ca tăng áp trong số 11 mắt mổ, Plager ghi nhận 2 ca trong số 15 mắt trẻ mổ, Wilson (6) ghi nhận 9%. Chúng tôi có 5 ca tăng áp (4,5%), so với số ca tăng áp ở trẻ mổ thể thuỷ tinh không đặt IOL (2,6%), số ca trẻ đặt IOL tăng nhãn áp nhiều hơn và nếu phải phẫu thuật lại, kết quả thường kém, trẻ đã nhược thị nhiều. Biến chứng xơ hóa bao thể thuỷ tinh thấy ở cả bao trước và bao sau trên bệnh nhi sau mổ (29%) gây co 1 phần diện bao nhưng do kinh nghiệm chúng tôi đã cắt bao sau rộng, thường > 3mm nên trục thị giác của trẻ vẫn giữ được trong suốt, không ảnh hưởng đến thị lực. Các trẻ có biến chứng hậu phẫu thường là BN ở xa, gia đình ít hiểu biết, 13 nên khi mổ xong, thấy bệnh nhi nhìn đựơc là đủ rồi, chỉ cần đi tái khám 1-2 lần sau mổ. Mặt khác, do nhỏ thuốc cho trẻ khó khăn, trẻ hay khóc, cần kiên trì, nên đòi hỏi bố mẹ hết sức quan tâm chăm sóc cháu Cụ thể 3 trường hợp bít đồng tử thấy ở trẻ ở các tỉnh vùng sâu, nhãn cầu nhỏ. Thời gian theo dõi trong nghiên cứu này mới chỉ có 2 năm nên với những biến chứng phát hiện sớm, chúng tôi có thể can thiệp cắt bao sau, chỉnh lại IOL, phẫu thuật cắt bè. Nhưng trẻ vẫn đang trong độ tuổi tăng trưởng, các tế bào vẫn đang phân chia, nguy cơ đục thứ phát còn cao đòi hỏi chúng ta phải có hướng theo dõi bệnh nhân lâu dài hơn. 4. Về điều trị nhược thị: Với thời gian theo dõi bệnh nhân còn ngắn (6 tháng –2 năm) và ở độ tuổi rất nhỏ < 2 tuổi, chưa có test de Teller,chúng tôi chưa đánh giá được thị lưc khách quan cho trẻ, nhưng ở trẻ nhỏ mổ đục thể thuỷ tinh nhất là 1 mắt, điều trị nhược thị cho trẻ còn gặp nhiều khó khăn. Với 47 trẻ mổ thể thuỷ tinh 1 mắt, chúng tôi đã cho trẻ điều trị nhược thị bằng cách che mắt lành (không mổ) ít nhất 50% thời gian trẻ thức nhưng phụ huynh bệnh nhi còn tuân thủ kém nên tình trạng mắt lác trong hoặc lác ngoài còn thấy ở 21 mắt đã mổ đục thể thuỷ tinh có đặt IOL, một số trường hợp do trẻ đến mổ muộn nên đã có nhược thị trước mổ. Tác giả Thouvenin báo cáo về 20 ca mổ thể thuỷ tinh 1 mắt < 1 tuổi (2) cho thấy 50% các trường hợp có lé do trẻ đục thể thuỷ tinh sớm, ở những tháng đầu đời mà sự phát triển thị giác 2 mắt rất quan trọng nên thị giác 2 mắt bị rối loạn, phải băng mắt lành tích cực 80% thời gian trẻ thức để có được thị lực cao nhất ở mắt mổ. KẾT LUẬN Nhờ những hiểu biết mới về sự phát triển của chức năng thị giác, chỉ định mổ sớm cho trẻ nhỏ < 2 tuổi đục thể thuỷ tinh đã trở thành bức thiết để đem lại thị lực cho trẻ, đồng thời giữ cho trẻ có được thị giác 2 mắt. Với nghiên cứu này, từ những kết quả mổ đục thể thuỷ tinh cho trẻ < 2 tuổi theo 2 phác đồ có đặt IOL và không đặt IOL, chúng tôi nhận thấy cần cân nhắc kỹ càng chỉ định đặt IOL cho trẻ đục thể thuỷ tinh < 1 tuổi, nhất là ở những trẻ rất nhỏ < 6 tháng. Mặc dù đặt IOL cho trẻ nhỏ thực sự có lợi cho trẻ, tỷ lệ đục thứ phát còn cao do trẻ đang tuổi tăng trưởng mạnh, chúng ta nên chăng theo hướng dẫn của các chuyên gia là nên chỉ định đặt IOL từ 7 tháng tuổi thôi, do tỷ lệ trẻ nhỏ phải mổ lại lần 2 khá cao, có thể lên đến 80%. (6) Với trẻ đục thể thuỷ tinh 1 mắt, mổ không đặt IOL có nguy cơ nhược thị cao vì khó xử dụng kính tiếp xúc cho trẻ nên chỉ định đặt IOL dễ được đồng thuận hơn, nhưng cũng cần xem xét 14 từng ca bệnh: những ca trẻ phát triển tốt, mắt tương đối lớn có thể đặt IOL, còn những mắt nhỏ hoặc giác mạc nhỏ, có rung giật nhãn cầu, hoặc trẻ phát triển chậm, kém dinh duỡng, nên theo dõi đặt kính thứ phát sau. Thời gian chúng tôi theo dõi còn rất ngắn, trẻ lại còn quá nhỏ, khó để kết luận ngay về chức năng thị giác của những mắt mổ này, nên cần phải có nhiều nghiên cứu khác với thời gian theo dõi lâu dài hơn. Mặt khác, với hướng điều trị toàn diện cho bệnh nhân, cần phải quan tâm theo dõi điều trị nhược thị cho trẻ sâu sát hơn mới mong phục hồi cho trẻ được một thị lực tối ưu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. CHARLOTTA ZETTERSTROM: Intraocular lens implantation in the pediatric eye. J. Cataract. Refract. Surg.1997, 23: 599-6002-7. 2. D. THOUVENIN, S. NOGUE, L. FONTES, J-L.ARNÉ: Résultats fonctionnels à long terme du traitement des cataractes congénitales unilatérales opérées precocements. à propos de 20 cas. J. Fr. Ophtalmol., 2003; 26, 6: 562-569. 3. VASAVADA A, CHAUHAN H.: Intraocular lens implantation in infants with congenital cataracts. J. Cataract. Refract. Surg. 1994; 20: 592-98 4. GIMBEL HV.: Implantation in children. J. Pediatric Ophthalmol. Strabismus, 1993; 30: 69-79. 5. Instruction course: Congenital cataract surgery. ASCRS, Seatle 1996. 6. SCOTT R. LAMBERT, MICHAEL LYNN: Intraocular Lens Implantation during Infancy: Perceptions of Parents and the American Association for Pediatric Ophthalmnology and Strabismus members. J. AAPOS 2003; 7: 400-5 7. DAHAN E., DRUSEDEAU M.: Choice of lens and dioptric power in pediatric pseudophakia. J. Cataract. Refract. Surg. 1997, 23: 618-23. 8. P. DE LAAGE DE MEUX, R. ZAFAD: Implantation chez l’enfant avant l’age d’un an. J.Fr.Ophtalmol, 2001; 24, 4: 360-365.