Đề tài Đánh giá kết quả bước đầu sử dụng LASER ND. YAG 532nm quang đông điều trị dự phòng bong võng mạc – Lê Thị Đông Phương

22 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU SỬ DỤNG LASER ND. YAG 532nm QUANG ĐÔNG ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG BONG VÕNG MẠC LÊ THỊ ĐÔNG PHƯƠNG, PHẠM TÂN TIẾN Bệnh viện TWQĐ 108 ĐỖ TÙNG LÂM Bệnh viện 175 TÓM TẮT Mục đích: Bước đầu xác định điều trị dự phòng các trường hợp có rách võng mạc và thoái hóa võng mạc chu biên có nguy cơ cao dẫn đến bong võng mạc. Đối tượng và phương pháp: 58 bệnh nhân (63 mắt) được điều trị laser Nd:YAG quang đông tại khoa Mắt Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 12/2004 đến tháng 6/2006. Những thông số điều trị laser quang đông: kích thước bắn 100-300m; thời gian gây bỏng 0,1-0,2 giây; công suất ban đầu 100mW. Kính tiếp xúc 3 mặt gương hoặc lens manster. Kết quả: 58 bệnh nhân (63 mắt) trong đó có 5 bệnh nhân bị hai mắt. Thoái hoá rào chiếm tỷ lệ cao nhất 33%; thoái hoá hắc võng mạc cận thị 12,7% và rách không có thoái hoá 12,7%, chỉ có 1,59% là tách lớp do chấn thương. Bong võng mạc có thoái hoá rào chiếm tỉ lệ cao nhất 36%, sau đó là rách võng mạc vô căn chiếm 24%, chỉ có 4% có màng võng mạc co kéo và không có trường hợp nào có tách lớp võng mạc. Trong điều trị dự phòng bong võng mạc chủ yếu laser rào chắn chu vi 360 độ chiếm 36,51%, trong đó 52,17% (12/23 mắt) thoái hóa võng mạc trên 3-4 kinh tuyến và một mắt đã có bong võng mạc; 39,13% (9/23 mắt) vừa rách vừa thoái hoá võng mạc và 8,69% (2/23 mắt) rách võng mạc chưa liền trên mắt đã phẫu thuật bong võng mạc. Laser khu trú dịch là 1,59% chỉ khi dịch dưới võng mạc nhỏ hơn dưới 1 đường kính gai. Thị lực trước khi laser dưới 0,1 chiếm 58,73% trong đó chủ yếu ở mắt vừa có thoái hoá vừa có rách võng mạc chiếm 34,92%, rách võng mạc vô căn chưa gây bong võng mạc thị lực dưới 0,1 chỉ có 9,52%. Kết quả thị lực sau laser 6 tháng thị lực tăng không nhiều chỉ lên 1- 2 mức như là ĐNT 1m lên ĐNT 3m hoặc 1-2 hàng thị lực. Không có trường hợp nào biến chứng sau điều trị laser. Kết luận: Điều trị dự phòng bong võng mạc nên được tiến hành sớm trên mắt có thoái hoá võng mạc chu biên như thoái hoá rào trên mắt cận thị nặng, hoặc rách võng mạc, hoặc thoái hóa võng mạc cận thị có lỗ teo võng mạc đặc biệt khi đã có một mắt bị bong võng mạc. Cần tuyên truyền giáo dục cho bệnh nhân biết những thoái hóa võng mạc có nguy cơ cao gây bong võng mạc để điều trị dự phòng. 23 Rách võng mạc và thoái hoá võng mạc (THVM) gặp khoảng 3-7% trên lâm sàng và hầu như không có triệu chứng. Tỉ lệ bệnh nhân bị rách thoái hoá võng mạc dẫn đến bong võng mạc (BVM) là thấp chỉ khoảng 1-2%, tỉ lệ này trên mắt không có thể thuỷ tinh (TTT) cao hơn 1- 3%. Điều trị dự phòng BVM laser quang đông võng mạc và lạnh đông qua củng mạc là hai phương pháp được ứng dụng thành công trong điều trị rách và thoái hoá võng mạc có nguy cơ BVM. Đặc biệt những tiến bộ của laser gây dính võng mạc với hắc mạc hơn hẳn lạnh đông đã được chứng minh trong những năm gần đây, và đó là phương pháp thường được lựa chọn nhất để điều trị trên lâm sàng. Laser quang đông ít gây nhiễm trùng hơn lạnh đông, giảm tỉ lệ tăng sinh dịch kính võng mạc, và ít gây tổn hại hàng rào máu võng mạc. Do không cần phải ấn lõm củng mạc nên laser quang đông ít gây phân tán biểu mô sắc tố vào buồng dịch kính hơn lạnh đông. Tuy nhiên vấn đề điều trị dự phòng bằng laser quang đông như thế nào và khi nào vẫn còn là bàn cãi. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài với mục đích: bước đầu xác định một số rách VM và THVM chu biên mà có nguy cơ cao tiến triển dẫn đến BVM và vấn đề điều trị dự phòng bằng laser Nd: YAG bước sóng 532nm. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng: 58 bệnh nhân (63 mắt) được điều trị laser Nd:YAG quang đông tại khoa Mắt Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 12/2004 đến tháng 6/2006. Không giới hạn tuổi và giới. 1.1. Tiêu chuẩn chọn: - Thoái hoá VM như rào, bọt sên, chùm nang, lỗ teo võng mạc, biểu mô sắc tố võng mạc (BMSTVM), tách lớp, hắc võng mạc (HVM) có hoặc không có BVM một mắt. - Rách võng mạc chưa gây bong võng mạc. - Bong võng mạc đã mổ nhưng vết rách chưa liền hoặc có nguy cơ bong tái phát. - Thoái hóa võng mạc trên mắt cận thị cao từ 6 diop trở lên hoặc đã có BVM một mắt. 1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: - Nhãn áp cao, thoái hóa võng mạc tách lớp liên quan tuổi già. - Đục TTT, sẹo giác mạc, xuất huyết dịch kính. - Bong võng mạc toàn bộ. - Tổn hại võng mạc do đái đường, tăng sinh dịch kính võng mạc do đái đường. - Viêm màng bồ đào dính bít đồng tử. 2. Phương pháp: 2.1. Kĩ thuật điều trị: Mục đích điều trị là tạo nên một hàng rào xung quanh chỗ thoái hoá hoặc rách để ngăn ngừa tràn dịch kính lỏng vào trong khoang dưới võng mạc và thiết 24 lập một dính vững chắc xung quanh thoái hoá và vết rách ngăn ngừa rách rộng. Những thông số điều trị laser quang đông bằng laser Nd.YAG 532nm: - Kích thước bắn: 100-300m - Thời gian gây bỏng: 0,1-0,2 giây - Công suất ban đầu: 100mW - Bước sóng laser Nd: YAG bước sóng 532nm - Kính tiếp xúc: 3 mặt gương hoặc lens manster - Vô cảm: tra thuốc tại chỗ bằng dicain 1% Mục đích: nốt bỏng laser trắng trung bình cách nhau khoảng 100-200m thành hình tổ ong. Toàn bộ tổn thương được rào kín ít nhất 3 hàng laser. Tăng công suất dần từ 10-20mW cho đến khi đạt được nốt bỏng theo ý muốn. Trong trường hợp không phối hợp như rung giật nhãn cầu thì cân nhắc gây tê hậu nhãn cầu bằng lidocain 2%. Đánh giá kết quả thị lực, nhãn áp, tính chất liền sẹo của nốt laser võng mạc sau 3 ngày, 1 tuần, 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng 12 tháng và 24 tháng. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1.Tuổi và giới Tuổi Giới Tuổi 15 Tuổi từ 16-55 Tuổi >55 Tổng số n % n % n % n % Nam 8 13.79 29 50 8 13.79 45 77.58 Nữ 0 0 8 13.79 5 8.62 13 22.42 Tổng số 8 13.79 37 63.79 12 22.41 58 100 58 bệnh nhân (63 mắt) trong đó có 5 bệnh nhân bị hai mắt, 7 bệnh nhân có yếu tố gia đình: 4 bệnh nhân anh em ruột; 2 bệnh nhân cả ba đời ông, con gái, cháu gái và 1 bệnh nhân anh em họ; có 32 mắt phải và 31 mắt trái. Bảng 2. Hình thái thoái hoá Hình thái Rách võng mạc Chưa rách võng mạc Tổng số n % n % n % Rào 20 47.61 13 61.9 33 52.38 Bọt sên 3 7.14 3 14.28 6 9.52 HVM cận thị nặng 6 14.28 2 9.52 8 12.7 Màng trước VM co kéo 1 2.38 2 9.52 3 4.76 Biểu mô sắc tố 4 9.52 0 0 4 6.35 Tách lớp võng mạc 0 1 4.76 1 1.59 25 Rách VM vô căn 8 19.05 0 0 8 12.7 Tổng số 42 100 21 100 63 100 Bảng 2 cho thấy thoái hoá rào chiếm tỷ lệ cao nhất 33%, thoái hoá HVM cận thị 12,7% và rách không có thoái hoá 12,7%, chỉ có 1,59% là tách lớp do chấn thương kèm theo xuất huyết dịch kính. Trong số 33 mắt thoái hoá rào có 14 mắt cận thị trên 7D, 7 mắt có kèm theo lỗ teo VM, 4 mắt thoái hóa rào đơn thuần và có 1 mắt thoái hoá rào có màng co kéo VM. Trong số 8 mắt thoái hoá HVM cận thị nặng có 6 mắt cận thị 12D có lỗ teo võng mạc và rách võng mạc, còn 2 mắt cận thị trên 8D và BVM mắt bên kia. Thoái hoá bọt sên 6 mắt bao gồm: 3 mắt rách VM, 1 mắt có lỗ teo VM, 1 mắt có cận thị 11D và lỗ teo võng mạc, 1 mắt có BVM đã mổ. Thoái hoá BMST cả 4 mắt đều có rách VM trong đó có 2 mắt kèm theo lỗ teo VM. Bảng 3. Hình thái thoái hoá và bong võng mạc Hình thái Bong võng mạc Chưa bong võng mạc Tổng số n % n % n % Rào 9 36 24 63.16 33 52.38 Bọt sên 2 8 4 10.53 6 9.52 HVM cận thị nặng 3 12 5 13.16 8 12.7 Màng VM co kéo 1 4 2 5.26 3 4.76 Biểu mô sắc tố 4 16 0 0 4 6.35 Tách 0 0 1 2.63 1 1.59 Rách VM vô căn 6 24 2 5.26 8 12.7 Tổng số 25 100 38 100 63 100 Bảng 3 cho thấy BVM có thoái hoá rào chiếm tỉ lệ cao nhất 36%, sau đó là rách VM vô căn chiếm 24%, chỉ có 4% có màng võng mạc co kéo và không có trường hợp nào có tách lớp VM. Bảng 4. Vị trí laser và hình thái bệnh lí Hình thái Vị trí laser Rách VM vô căn Rách và thoái hoá VM Thoái hoá Tổng số n % n % n % n % Rào chắn 360 độ 2 25 9 26.47 12 51.1 4 23 36.5 1 Rào 1/2 chu vi 2 25 9 26.47 7 33.3 3 18 28.5 7 Rào 3/4 chu vi 0 0 1 2.94 2 9.52 3 4.36 26 Rào 1/4 chu vi 3 37.5 10 29.4 0 0 13 20.6 3 Lỗ rách 1 12.5 4 11.76 0 0 5 7.94 Khu trú dịch 0 0 1 2.94 0 0 1 1.59 Tổng số 8 100 34 100 21 100 63 100 Trong điều trị dự phòng BVM chúng tôi chủ yếu laser rào chắn chu vi 360 độ chiếm 36,51%, trong đó 52,17% (12/23 mắt) THVM trên 3-4 kinh tuyến và một mắt đã có BVM; 39,13% (9/23 mắt) vừa rách vừa thoái hoá VM và 8,69% (2/23 mắt) rách VM chưa liền trên mắt đã phẫu thuật BVM. Laser khu trú dịch là 1,59% chỉ khi dịch dưới võng mạc nhỏ hơn dưới 1 đường kính gai. Bảng 5. Thị lực trước khi laser Thị lực Hình thái 0,1 >0,1 - 0,3 >0,3- 0,5 >0,5 Tổng số n % n % n % n % n % Rách VM vô căn 6 9.52 1 1.59 0 1 1.59 8 12.7 Rách và thoái hoá VM 22 34.9 2 6 9.52 4 6.34 2 3.17 34 53.9 7 Thoái hoá VM 9 14.2 8 1 1.59 3 4.76 8 12.7 21 33.3 3 Tổng số 37 58.7 3 8 12.7 7 11.1 1 11 17.4 6 63 100 Thị lực dưới 0,1 chiếm 58,73% trong đó chủ yếu ở mắt vừa có thoái hoá vừa có rách VM chiếm 34,92%, nếu rách VM vô căn chưa gây BVM thị lực dưới 0,1 chỉ có 9,52%. Bảng 6. Kết quả thị lực sau laser 6 tháng theo hình thái tổn thương võng mạc Thị lực Hình thái 0,1 >0,1- 0,3 >0,3- 0,5 >0,5 Tổng số n % n % n % n % n % Rách VM vô căn 5 7.94 0 0 1 1.59 2 3,17 8 12.7 Rách và thoái hoá VM 19 30.16 8 12.7 3 4.76 4 6.34 34 53.97 Thoái hoá VM 8 12.7 2 3.17 3 4.76 8 12.7 21 33.33 Tổng số 33 52.38 10 15.87 6 9.52 14 22.22 63 100 Nói chung, thị lực tăng không nhiều chỉ lên 1-2 mức như là ĐNT 1m lên ĐNT 3m hoặc 1-2 hàng thị lực. Chúng tôi chưa gặp trường hợp nào biến chứng sau điều trị laser. Kết quả sau 6 tháng sẹo laser tốt, không có BVM. 27 Những trường hợp đã mổ BVM có nguy cơ bong tái phát được laser thì võng mạc áp tốt. BÀN LUẬN BVM có vết rách không do chấn thương xảy ra khoảng 1/10.000 mỗi năm. Mặc dù tỉ lệ tương đối là thấp nhưng BVM là nguyên nhân gây mất thị lực nghiêm trọng và thường là nguyên nhân tiềm tàng gây mù hoàn toàn. Lâm sàng thoái hoá võng mạc chu biên và rách võng mạc: Qua nghiên cứu chúng tôi gặp thoái hoá rào nhiều nhất 52,38% tiếp theo là rách võng mạc vô căn chưa gây BVM chiếm 12,7% và thoái hoá HVM cận thị chiếm 12,7%, thoái hoá bọt sên 9,52%, bong BMSTVM 6,35%; màng co kéo võng mạc 4,76%, và chỉ có 1,59% là tách lớp VM. William S. Tasman (2004) cũng nhận thấy trên lâm sàng hình thái thoái hoá rào là gặp nhiều nhất 9%, tách lớp võng mạc chỉ có 2,5%. Nghiên cứu không chọn lọc bệnh nhân của Hilel Lewis (2003) cũng nhận thấy thoái hoá rào chiếm tỉ lệ cao khoảng 6-10,7% trong đó 34-48% bị cả hai mắt, thoái hoá dạng nang là 5% và thoái hoá tách lớp chỉ có 1%. Patrick Jeaskey và cộng sự (1992) gặp 8-10% thoái hoá rào. Jose S Pulido (2002) gặp 7% là thoái hoá rào, 3-7% là lỗ VM và 3% rách VM. Yura T. (1998) Tilley WV. (1976), Byer NE. (1979) đã nghiên cứu điều tra cho thấy thoái hoá rào chiếm khoảng 7-8% dân số, tách lớp võng mạc chỉ có 2,5%. Thoái hoá võng mạc thường phối hợp một hay nhiều tổn hại làm tăng nguy cơ BVM. Chúng tôi gặp thoái hoá rào trên mắt cận thị nặng 14 mắt, thoái hoá HVM cận thị có lỗ teo võng mạc 6 mắt, thoái hoá bọt sên kèm theo rách võng mạc có 3 mắt. Hilel Lewis (2003) gặp 15% thoái hoá rào có trên mắt thoái hoá HVM cận thị trên 6D. Vấn đề quan trọng nhất khi phát hiện THVM đó là tiên lượng và dự đoán được nguy cơ BVM để điều trị dự phòng hợp lí. Tuy nhiên, đây vẫn còn là vấn đề gây nhiều tranh cãi. Chỉ định điều trị: Thoái hoá rào là một hình thái thoái hoá chu biên thường gặp nhất và có nhiều ý kiến khác nhau về chỉ định khi nào và như thế nào: Button (1989) nghiên cứu trên 1 triệu người thì trong đó có 1150 bệnh nhân thoái hoá rào trên mắt cận thị nặng trên 5,0D từ 10-35 tuổi mà chỉ có 4 mắt bị BVM mỗi năm, như vậy sau 10 năm mới có 40 bệnh nhân bị BVM, nên tác giả cho rằng điều trị dự phòng ở nhóm bệnh này là không cần thiết, mặc dù tác giả thừa nhận bệnh nhân có thoái hoá rào trên mắt cận thị nặng là có nguy cơ cao nhất gây BVM. Jose S. Pulido (2002) thì nhận thấy có khoảng 7% dân số bị thoái hoá rào nhưng chỉ chỉ 1% số người thoái hoá rào bị phát triển thành rách VM và BVM, nhưng ngược lại, 25% số bệnh nhân bị BVM khổng lồ có kèm theo thoái hoá rào. Những bệnh nhân có BVM kèm theo theo thoái hoá rào thì có 10% nguy cơ BVM ở mắt tiếp theo. Quan điểm của tác giả nếu thoái hoá rào thông thường thì không cần thiết điều trị, nhưng thoái hoá 28 rào có triệu chứng, hoặc trên mắt cận thị nặng trên 6D, hoặc đã có một mắt BVM, hoặc trên mắt phẫu thuật phakic hoặc phẫu thuật lấy TTT thì nên điều trị laser quang đông dự phòng. Nghiên cứu của Avitabile T. và cộng sự (2004) theo dõi trung bình 3 năm về điều trị dự phòng cho bệnh nhân đã có một mắt bị BVM, còn một mắt có cận thị trên 2,5D và có thoái hoá rào thì tỉ lệ BVM giảm xuống chỉ còn 1,2%, còn nếu không điều trị thì tỉ lệ BVM là 13,4%. Một nghiên cứu hồi cứu của Folk và cộng sự (1982) trên 388 bệnh nhân bị thoái hoá rào ở một mắt và có tiền sử BVM phối hợp với thoái hoá rào ở mắt kia. Trong thời gian theo dõi 7 năm, tỉ lệ BVM ở mắt không điều trị là 5.9%, mắt điều trị một phần là 6.8% và 1.8% ở số mắt điều trị dự phòng sự khác biệt có ý nghĩa với P=0.0001. Vì vậy tác giả cho rằng nếu một mắt có tiền sử BVM thì mắt còn lại nên điều trị dự phòng. Đối với thoái hoá tách lớp: Taiwan (2004) cho rằng chỉ có tách lớp thứ phát kèm theo lỗ hoàng điểm thì mới có nguy cơ BVM nên cần phải laser quang đông dự phòng. Byer NE. (1986) và Clemen S. và cộng sự (1995) cho rằng thoái hoá tách lớp chỉ điều trị laser khi tách lớp tiến triển lan rộng đe doạ hoàng điểm. Chúng tôi chỉ gặp một trường hợp tách lớp do chấn thương có kèm theo xuất huyết dịch kính nên chúng tôi laser điều trị để phòng BVM. Đối với những trường hợp rách VM chưa gây BVM: chúng tôi thống nhất với các tác giả phải laser quang đông để ngăn chặn BVM xảy ra, mà không phụ thuộc vào tình trạng VM và dịch kính. Ambresin Aude và cộng sự (2003) nhận thấy laser quang đông rào chắn 360 độ trong trường hợp BVM có vết rách khổng lồ đã được phẫu thuật ấn độn củng mạc và cắt dịch kính thì sẽ làm giảm rõ rệt nguy cơ BVM tái phát hoặc xuất hiện vết rách mới. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 25 mắt bị BVM đã được phẫu thuật nhưng VM áp chưa tốt hoặc vết rách chưa liền nên cần laser quang đông để ngăn không để BVM tái phát thì có 36% là thoái hoá rào, 24% rách VM vô căn, 16% thoái hoá BMSTVM có lỗ teo VM, 12% là thoái hoá do cận thị trên 10D có kèm theo lỗ VM. Mặt khác, trong số 63 mắt điều trị thì có 24 mắt có BVM một mắt trong đó 8 mắt là thoái hoá rào trên mắt cận thị nặng, 5 mắt thoái hoá rào, 3 mắt thoái hoá rào có lỗ VM, 5 mắt thoái hoá bọt sên, 5 mắt thoái hoá HVM cận thị có lỗ teo VM. Qua đó chúng tôi nhận thấy thoái hoá rào trên mắt cận thị nặng hoặc có kèm theo lỗ VM thì nguy cơ gây rách VM dẫn đến BVM là rất cao, ngay cả khi BVM đã được phẫu thuật thì tỉ lệ BVM tái phát không phải là thấp. Vì vậy, theo chúng tôi trong các trường hợp sau rất cần phải điều trị laser quang đông dự phòng để ngăn chặn BVM: - Thoái hoá rào có phối hợp nhiều THVM khác như cận thị trên 6D, hoặc có lỗ teo VM hoặc đã có BVM một mắt. - BVM đã phẫu thuật nhưng còn ít dịch dưới VM khoảng 1 đường kính gai hoặc vết rách VM chậm liền, hoặc có 29 kèm theo một hoặc nhiều hình thái THVM. - Trước khi can thiệp laser nên soi đáy mắt cẩn thận đánh giá vị trí và số lượng tổn thương võng mạc có khả năng điều trị dự phòng. Việc khám vội vàng không đầy đủ có thể dẫn đến hậu quả bỏ sót hoàn toàn những vết rách dẫn đến điều trị không đầy đủ và đó là một nguyên nhân thông thường thất bại điều trị. Kĩ thuật điều trị: Điều trị laser quang đông VM phụ thuộc vào nhiều yếu tố như sự hợp tác của bệnh nhân, sự trong suốt của trục quang học,vị trí của tình trạng bệnh lí, dịch quanh vùng tổn thương và giá trị của mỗi yếu tố có giá trị quan trọng để lựa chọn các thông số laser cũng như thời gian điều trị. Nếu bệnh nhân là trẻ, không hợp tác hoặc lo âu, theo chúng tôi thì có thể gây tê hậu nhãn cầu hoặc chia số lần ra nhiều lần laser để bệnh nhân có thể làm quen và giảm bớt lo âu. Theo Jose S. Pulido (2002) nếu trục quang mờ đục như đục TTT hoặc xuất huyết dịch kính nhưng vẫn quan sát được đáy mắt thì có thể tăng công suất laser bằng cách laser thăm dò công suất cho đến khi đạt được nốt laser có màu trắng như ý muốn. Nếu xuất huyết dịch kính không cho phép quan sát được vùng tổn thương mà siêu âm võng mạc còn gắn chặt, điều trị xuất huyết và theo dõi chặt chẽ kết hợp với lạnh đông qua củng mạc cần được cân nhắc. Khi xuất huyết dịch kính giảm, tiếp theo thường phải khám cẩn thận phát hiện thấy rách võng mạc ở chỗ khác hay không. Chúng tôi chỉ gặp một mắt tách lớp có xuất huyết dịch kính do chấn thương Đối với vùng thoái hoá VM thì chúng tôi điều trị laser xung quanh vùng bị bệnh và trực tiếp lên vùng tổn thương. Kích thước vết bỏng, thời gian, công suất và mật độ laser tất cả đều quan trọng để cân nhắc trong điều trị. Hầu hết rách VM được điều trị có hiệu quả với kích thước vết bỏng 200-300m bằng kính Goldmann 3 mặt hoặc kính manster lens cùng laser Nd. YAG 532nm. Thời gian laser gây bỏng nên 0.1- 0,15 giây. Thời gian gây bỏng càng ngắn đòi hỏi công suất càng cao để đủ tạo nên dính hắc võng mạc một kích thước đã định. Laser Nd.YAG với bước sóng 532nm không gây đau như laser argon hoặc krypton nên hầu hết bệnh nhân đều chịu được với tê bề mặt, kể cả những trường hợp thoái hoá VM chu biên rộng không cần gây tê hậu nhãn cầu. Công suất laser để điều trị có nhiều thông số rất khác nhau và tác động phụ thuộc các yếu tố: 1) mật độ sắc tố của lớp BMSTVM (mật độ sắc tố thấp (đáy mắt sáng) đòi hỏi công suất cao, mật độ sắc tố cao đòi hỏi công suất ít hơn), 2) trong suốt của trục quang học như xuất huyết dịch kính, đục TTT, đục bao sau và 3) có xuất huyết dưới võng mạc và dịch dưới võng mạc. Việc xác định công suất thích hợp để điều trị đầy đủ cho mắt là một thách thức và sai số nhiều. Tuy nhiên, mục đích cuối cùng là đạt nốt bỏng trắng trung bình. 30 Trường hợp vị trí vết rách VM ở chu biên thì kích thước vết bắn là 200- 300m, công suất ban đầu là 150mW với kính 3 mặt gương và thời gian gây bỏng là 0,1 giây. Công suất tăng từ 10-20mW cho đến khi đạt được vết bỏng thích hợp. Chúng tôi thống nhất với PJ. Caskey và P. Coonan (1992), L. Mastropasqua (1999) laser nên đồng bộ là thích hợp, các vết bỏng nên cách nhau khoảng 100-200m để ngăn ngừa khe dịch dưới võng mạc chảy giữa những vết bỏng tại chỗ điều trị. Sự phân bố vết bỏng hiệu quả nhất là theo kiều hình đa giác hoặc hình tổ ong. Những vết bỏng của laser nên ở xung quanh tổn thương ít nhất là 3 hàng. Bề mặt chung được gắn chặt với võng mạc và dịch dưới võng mạc nên quan sát cẩn thận đến mức toàn bộ tổn thương nằm gọn trong 3 hàng laser. Theo dõi và biến chứng: Sau khi hoàn thành điều trị laser đối với tổn thương thì khám lại đầu tiên sau 1-2 tuần, sau đó có kế hoạch khám lại 6-8 tuần nếu ổn định sau cuộc hẹn đầu tiên và hàng năm nên khám định kì thích hợp cho hầu hết bệnh nhân. Đối với rách VM vô căn khám lại sau 2-4 tuần bởi vì phát triển BVM có xu hướng giảm. Vết rách có thoái hoá VM trải rộng hoặc phối hợp dịch dưới võng mạc thì cần khám sớm hơn 1-2 tuần để dự phòng tính không ổn định. Chúng tôi chưa gặp trường hợp nào bị biến chứng sau điều trị laser. PJ. Caskey và P. Coonan (1992) cho rằng điều trị laser cẩn thận sẽ ít biến chứng. Các tác giả cho rằng mật độ bỏng không đủ sẽ không có hiệu quả dính hắc võng mạc tại chỗ nên bệnh nhân tiếp tục có nguy cơ bong. KẾT LUẬN Điều trị dự phòng BVM là vấn đề quan trọng bởi vì trong nhiều trường hợp BVM mặc dù thành công về phẫu thuật và giải phẫu nhưng cũng không thành công về thị lực. Điều trị dự phòng BVM có thể ngăn ngừa bong dịch kính sau, giảm nguy cơ co kéo dịch kính võng mạc và tạo nên dính hắc võng mạc xung quanh vùng dự kiến BVM. Đối với bệnh nhân có thoái hoá VM chu biên như thoái hoá rào trên mắt cận thị nặng, hoặc rách VM, hoặc thoái HVM cận thị có lỗ teo VM thì nên được chỉ dẫn để điều trị dự phòng sớm đặc biệt khi đã có một mắt bị BVM. Cần tuyên truyền giáo dục cho bệnh nhân biết những THVM có nguy cơ cao gây BVM để điều trị dự phòng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. PULIDO JS.: Structural pathology of the Peripheral Retina, Retinal breaks, and Retinal tears. Retinal, Choroid, and Vitreous. Copyright Mosby 2002; 160-172. 31 2. CASKEY PJ., COONAN P.: Chapter 11 Retinal breaks. Laser Surgery in Ophthalmology Practical Applications. Appleton & Lange. Printer in the USA 1992; 129-138. 3. LEWIS H.: Peripheral retinal degenerations and the risk of ratinal detachment. Am.J.Ophthamol. 2003; 136: 155-160 4. TAMAN WS.: Chapter 134 - Peripheral Retinal Lesions. Yanoff: Ophthalmology, 2nd ed., Copyright 2004 Mosby, Inc. 973-977 6. BYER NE.: Long-term natural history study of senile retinoschisis with implications for management. Ophthalmology. 1986; 93 (9): 1127–37. 7. PECOLD K., CZAPLICKA E., BERNARDCZYK J.: Retinoschisis vs. retinal detachment—diagnosis and treatment. Klin Oczna. 1993; 95 (1): 32–4. 8. AVITABILE T, BONFIGLIO V, REIBALDI M, TORRISI B, REIBALDI A.: Prophylactic treatment of the fellow eye of patients with retinal detachment: a retrospective study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2004 Mar; 242 (3): 191-6. 9. AMBRESIN AUDE, WOLFENSBERGER THOMAS: Management of giant retinal tears with vitrectomy, internal tamponade, and peripheral 3600 retinal photocoagulation. Ophthalmology 2003. Vol 23 (5): 622-628.