Đề tài Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật lấy thể thủy tinh bằng nhũ tương hóa đặt kính nội nhãn trong điều trị cận thị nặng tại khoa mắt Bệnh viện Chợ Rẫy – Ngô Văn Hồng

Y HỌC THỰC HÀNH (914) - SỐ 4/2014 164 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT LẤY THỂ THỦY TINH BẰNG NHŨ TƯƠNG HÓA ĐẶT KÍNH NỘI NHÃN TRONG ĐIỀU TRỊ CẬN THỊ NẶNG TẠI KHOA MẮT BỆNH VIỆN CHỢ RẪY NGÔ VĂN HỒNG, NGUYỄN HỮU CHỨC Khoa Mắt - Bệnh viện Chợ Rẫy TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: - Đánh giá đặc điểm lâm sàng trên mắt bệnh nhân cận thị nặng. - Đánh giá hiệu quả về chức năng thị giác, các tai biến, biến chứng của phẫu thuật. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân cận thị nặng, đến khám, điều trị và được theo dõi tại khoa Mắt Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/2008 đến tháng 12/2012. Kết quả: Với 35 mắt của 18 bệnh nhân đủ điều kiện đưa vào nhóm nghiên cứu. Tỷ lệ thị lực sau mổ chưa chỉnh kính >5/10 là 32 trường hợp (91%). Thị lực trung bình có chỉnh kính sau phẫu thuật 24 tháng là 0,71±0,14. Chỉ số hiệu quả = 1,02. Chỉ số an toàn = 1,11. Độ cầu tương đương (SE) trung bình trước phẫu thuật là -13±4,67D và sau 24 tháng là - 0,52±0,45D. Kết luận: - Phẫu thuật nhũ tương hóa thể thủy tinh đặt kính nội nhãn điều trị cận thị nặng đem lại kết quả thị lực khá tốt cho bệnh nhân, khúc xạ được điều chỉnh một cách hiệu quả. - Phẫu thuật an toàn, sau phẫu thuật bệnh nhân không phải mang kính cận, sự hài lòng của bệnh nhân cao. Từ khoá: Phaco điều trị cận thị nặng. SUMMARY EFFICACY OF PHACOEMULSIFICATION IN EYES WITH SEVERE MYOPIA AT THE OPHTHALMOLOGY DEPARTMENT OF CHO RAY HOSPITAL Objectives: To discuss the safety and efficacy of phacoemulsification in the treatment of severe myopia at the eye department of Cho Ray Hospital. Subjects and methods: This non-randomised interventional study comprised of 18 patients with a total of 35 highly myopic eyes. They were treated by phacoemulsification with either phaco Chip & flip or Chop & Stop technique by one surgeon. The IOL that was inserted was a monofocus lens. The visual acuity, refractive error, and complications were recorded pre- operatively, during operatively and post-operatively at 1 day, 1 month, 3 months and 6 months, 12 months, 24 months. Results: The mean visual acuity pre-operatively was 0,02±0.01. The mean visual acuity 1 month post- operatively was 0.64±0.11, at 6 months was 0.65±0.12, at 12 months 0.65±0.13 and at the last examination(24 months) was 0.65±0.13. The mean refractive error pre-operatively was -13±4.67D. The mean refractive error post-operatively at 1 month was - 0.47±0.46, at 6 months was -0.49±0.46D, at 12 month was -0.54±0.46, and at 24 month was -0.52±0.45. No complications were recorded during the operation. There are 4 complications recored post operatively: rise IOP, uveitis, cataracte posterior capsular, and hemorrhage vitreous, Overall, there was good patient satisfaction with the procedure. Conclusion: Phacoemulsification has been proven as a safe and effective treatment for severe myopia in clinical results and almost of patients satisfaction. No severe complications recorded. Keywords: Phaco for severe myopia. ĐẶT VẤN ĐỀ Những năm gần đây, điều trị tật khúc xạ là vấn đề được quan tâm của xã hội và các nhà nhãn khoa, đặc biệt là với những người bị cận thị nặng hay còn gọi là bệnh cận thị, cận thị ác tính[1][2],[4],[5]. Những phương pháp điều trị cận thị hiện nay như phẫu thuật bằng laser excimer đặt kính tiếp xúc nội nhãn (Intra Contact Lens ICL, hay Phakic IOL), phẫu thuật lấy thể thủy tinh đã được nhiều nhà nhãn khoa thực hiện, song mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm[3][4][5],[6,[7]. Với những bệnh nhân có độ cận thị cao, giác mạc quá mỏng, phẳng hoặc quá dốc, sẽ chống chỉ định can thiệp trên bề mặt giác mạc. Phương pháp nhũ tương hóa lấy thể thủy tinh (Phaco) và đặt kính nội nhãn với công suất phù hợp đặc biệt được quan tâm và là một lựa chọn có nhiều lợi thế, do không phải can thiệp trên bề mặt giác mạc, nguy cơ tái phát không cao, giác mạc không bị dãn, đục. Mặt khác đục thể thủy tinh là bệnh lý thường rất hay xảy ra ở những bệnh nhân cận thị nặng. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu và báo cáo[2],[3],[4][5],[6],[7]. Tại Việt Nam, có một số cơ sở nhãn khoa đã thực hiện, song chưa có nghiên cứu nào có hệ thống để đánh giá hiệu quả của phương pháp này. Vì vậy, đề tài: “Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật lấy thể thủy tinh bằng phương pháp nhũ tương hóa đặt kính nội nhãn trong điều trị cận thị nặng tại khoa Mắt Bệnh viện Chợ Rẫy” được thực hiện, với các mục tiêu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng trên mắt bệnh nhân cận thị nặng. Đánh giá hiệu quả về chức năng thị giác, các tai biến, biến chứng của phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, lấy loạt ca lâm sàng không có nhóm chứng. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân cận thị nặng, đến khám, điều trị và được theo dõi tại khoa Mắt Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/2008 đến tháng 12/2012. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bệnh nhân có độ cận cao tương đương cầu ≤ - 8.00D. Y HỌC THỰC HÀNH (914) - SỐ 4/2014 165 - Giác mạc mỏng, độ dốc lớn không cho phép phẫu thuật bằng phương pháp can thiệp trên bề mặt giác mạc. - Cận thị nặng có hay không kèm đục thể thủy tinh. - Thị lực chỉnh kính trước phẫu thuật tối thiểu ≥ 2/10. - Có nhu cầu và tự nguyện. - Có điều kiện theo dõi hậu phẫu 24 tháng. Tiêu chuẩn loại trừ - Mắt cận thị nặng có kèm loạn thị >1,0D. - Mắt độc nhất. - Lệch hoặc bán lệch thể thủy tinh. - Bệnh lý về mắt như viêm màng bồ đào, bệnh lý giác mạc. - Thoái hóa giậu có nguy cơ gây bong võng mạc trên mắt cận thị nặng - Bệnh lý thị thần kinh Phương tiện nghiên cứu - Hệ thống đo khúc xạ, thử kính, máy siêu âm mắt - Máy phẫu thuật Phaco - Bộ dụng cụ phẫu thuật - Kính nội nhãn mềm Định nghĩa biến số trong nghiên cứu - Thị lực nhìn xa: Thị lực nhìn xa là khả năng nhìn rõ của mắt khi vật ở khoảng cách 5,0 m so với mắt. Thị lực nhìn xa của bệnh nhân đo bằng bảng thị lực Snellen sau đó đổi ra số thập phân để làm thống kê. - Khúc xạ cầu tương đương (SE): Tổng của khúc xạ cầu với 1/2 giá trị tuyệt đối của độ loạn[2]. Bảng 1. Bảng quy đổi thị lực ra số thập phân Snellen Thập phân 10/10 1 9/10 0,9 8/10 0,8 7/10 0,7 6/10 0,6 5/10 0,5 4/10 0,4 3/10 0,3 2/10 0,2 1/10 0,1 ĐNT 4,5m 0,09 ĐNT 4,0m 0,08 ĐNT 3,5m 0,07 ĐNT 3,0m 0,06 ĐNT 2,5m 0,05 ĐNT 2,0m 0,04 ĐNT 1,5m 0,03 ĐNT 1,0m 0,02 ĐNT 0,5m 0,01 - Đục nhân thể thủy tinh + Đục nhân độ 1: Nhân mềm màu xám nhạt. + Đục nhân độ 2: Nhân hơi cứng màu vàng nhạt. + Đục nhân độ 3: Nhân cứng vừa, màu vàng ở bệnh nhân > 60 tuổi. + Đục nhân độ 4: Nhân cứng nhiều, màu vàng hổ phách (hoặc trắng sửa). + Đục nhân độ 5: Nhân rất cứng màu nâu và nâu đen. - Tăng nhãn áp: Đo bằng nhãn áp kế Goldmann >19mmHg. Phương pháp thống kê và phân tích số liệu Số liệu được xử lý dựa vào phần mềm spss version16.0 và Microsoft excel 2010. KẾT QUẢ Đặc điểm lâm sàng Với 35 mắt của 18 bệnh nhân đủ điều kiện đưa vào nhóm nghiên cứu. Trong đó có 17 bệnh nhân được phẫu thuật 2 mắt và 1 bệnh nhân được phẫu thuật 1 mắt. Có 18 mắt phải, và có 17 mắt trái. Do một phẫu thuật viên thực hiện tại khoa Mắt Bệnh viện Chợ Rẫy. Tuổi: Tuổi trung bình 45 7,09 (từ 33 đến 56 tuổi). Giới: Nữ: 16 bệnh nhân (88,82%), nam: 2 bệnh nhân (11,18%). Nghề nghiệp: 06 công nhân viên (35%), 11 nội trợ và buôn bán (65%). Tình trạng đáy mắt: 100% đáy mắt có liềm cận thị rộng, thoái hóa hắc võng mạc. Chiều dài trục nhãn cầu trung bình là 28,24 1,33mm (từ 26,5mm đến 33mm). Tình trạng thể thủy tinh: Trong 35 trường hợp có 21 trường hợp thể thủy tinh còn trong và có 14 trường hợp có đục thể thủy tinh, chủ yếu là đục nhân và nhân mềm độ 1-2. Công suất thể thủy tinh nhân tạo được thay vào có độ cầu từ -9,00D đến+12,00D. 100% mắt có giãn lồi củng mạc và vẩn đục dịch kính nhẹ trên siêu âm. Không trường hợp nào phát hiện tổn thương thoái hóa võng mạc chu biên cần điều trị quang đông dự phòng. Kết quả phẫu thuật Thị lực: Bảng 2. Kết quả thị lực trung bình không kính trước và sau phẫu thuật (n=35) Thị Lực Trung bình Thấp nhất Cao nhất Độ lệch chuẩn Trước phẫu thuật 0,02 0,01 0,06 0,01 Sau phẫu thuật 1 ngày 0,61 0,3 0,8 0,13 Sau phẫu thuật 1 tháng 0,64 0,4 0,8 0,11 Sau phẫu thuật 6 tháng 0,65 0,4 0,9 0,12 Sau phẫu thuật 12 tháng 0,65 0,4 0,9 0,13 Sau phẫu thuật 24 tháng 0,65 0,4 0,9 0,13 Tỷ lệ thị lực sau phẫu thuật chưa chỉnh kính >5/10 là 32 trường hợp (91,0%). Thị lực không kính (TLKK) trước phẫu thuật và lần khám cuối cùng sau phẫu thuật 24 tháng. Khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Bảng 3. Thị lực trung bình có chỉnh kính trước và sau phẫu thuật (n=35) Thị lực Trung bình Thấp nhất Cao nhất Độ lệch chuẩn Trước phẫu thuật 0,64 0,4 0,80 0,12 Sau phẫu thuật 1 ngày 0,65 0,4 0,80 0,13 Sau phẫu thuật 1 tháng 0,70 0,4 0,90 0,12 Sau phẫu thuật 6 tháng 0,71 0,4 1,00 0,13 Sau phẫu thuật 12 tháng 0,71 0,4 1,00 0,14 Sau phẫu thuật 24 tháng 0,71 0,4 1,00 0,14 Y HỌC THỰC HÀNH (914) - SỐ 4/2014 166 Chỉ số hiệu quả: Thị lực không kính sau phẫu thuật 24 tháng / Thị lực có chỉnh kính trước phẫu thuật = 1,02. Chỉ số an toàn: Thị lực có chỉnh kính sau phẫu thuật 24 tháng / Thị lực có chỉnh kính trước phẫu thuật = 1,11 Tật khúc xạ: Bảng 4. Kết quả khúc xạ cầu tương đương trung bình trước và sau phẫu thuật (n=35 mắt) Khúc xạ Trung bình Thấp nhất Cao nhất Độ lêch chuẩn Trước phẫu thuật -13,11D -25,00 - 8,00 4,67 Sau phẫu thuật 1 ngày -0,69D -1,00 0,50 0,40 Sau phẫu thuật 1 tháng -0,47D -1,00 0,50 0,46 Sau phẫu thuật 6 tháng -0,49D -1,00 0,50 0,46 Sau phẫu thuật 12 tháng -0,54D -1,00 0,50 0,46 Sau phẫu thuật 24 tháng -0,52D -1,00 0,50 0,45 Khúc xạ trung bình trước và sau phẫu thuật 24 tháng khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Biến chứng trong lúc phẫu thuật Không có trường hợp nào được ghi nhận có biến chứng trong phẫu thuật Bảng 5: Biến chứng sau phẫu thuật (n=35) Biến chứng Số lượng Tỷ lệ % Tăng nhãn áp 02 5,7 Viêm màng bồ đào 04 12,5 Xuất huyết dịch kính 01 2,8 Bong võng mạc 0 0 Đục bao sau 11 31,4 Có 11 trường hợp (31,4%) xuất hiện đục bao sau trong khoảng thời gian từ tháng thứ 5 đến tháng thứ 14 sau phẫu thuật, chủ yếu từ độ 2, độ 3, ảnh hưởng đến thị lực, được mở bao sau bằng laser YAG, thị lực được phục hồi tốt, không có biến chứng võng mạc. BÀN LUẬN Về yếu tố dịch tễ: Trong lô nghiên cứu chủ yếu bệnh nhân ở vào lứa tuổi trung niên. Thường với lứa tuổi này có kèm cận thị nặng sẽ dễ bị đục thể thủy tinh, chủ yếu là đục nhân. Vì vậy, độ cận thị của bệnh nhân thường hay gia tăng nhanh, thị lực giảm nhiều. Đây là một trong những nguyên nhân làm ảnh hưởng đến chất lượng sống và khả năng học tập, lao động, khiến bệnh nhân khó chịu và có nhu cầu phẫu thuật. Bệnh nhân gặp ở nữ: 16 bệnh nhân (88,8%). Có lẽ nữ giới là những người có nhu cầu được phẫu thuật cao hơn vì lý do thẩm mỹ, không muốn mang kính. Thị lực trung bình trước phẫu thuật: Không chỉnh kính, tính theo thị lực thập phân là 0,02 0,01 có chỉnh kính: 0,64 0,12. Sau phẫu thuật 24 tháng thị lực trung bình không chỉnh kính: 0,65 0,13 và thị lực trung bình có chỉnh kính: 0,71 0,14. Có 3 trường hợp thị lực sau phẫu thuật đạt 0,40, có lẽ do việc tính toán công suất kính nội nhãn chưa thật chính xác cùng với thoái hóa biểu mô sắc tố võng mạc trên bệnh nhân cận thị nặng làm cho thị lực khó hồi phục một cách hoàn hảo. Trong nhóm nghiên cứu, thị lực trung bình chưa chỉnh kính sau phẫu thuật > 5/10 chiếm 91,0%. Tỷ lệ này tương đồng với một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước.[1],[2],[4],[5],[7] Chỉ số hiệu quả bằng 1,02, chứng tỏ đa số bệnh nhân có thị lực không kính sau phẫu thuật tốt hơn thị lực có chỉnh kính trước phẫu thuật. Mặt khác, hầu hết bệnh nhân rất hài lòng với kết quả sau phẫu thuật, vì thị lực cải thiện rõ rệt, bệnh nhân không còn lệ thuộc vào cặp kính cận dày nữa. Về khúc xạ và lựa chọn công suất kính nội nhãn: Kính đơn tiêu, có công suất thấp (từ -4,0D đến +12D) được tính theo công thức SRK-T. Khi chọn công suất kính cho bệnh nhân, thường lấy công suất thấp hơn công suất thực đo từ -0,5D đến -1,0D, vì sau phẫu thuật, phần lớn bệnh nhân đều có nhu cầu nhìn ở mức độ gần và trung gian. Khúc xạ trung bình trước phẫu thuật: 13,11 0,47D (từ -25,00D đến -8,00D), sau phẫu thuật, độ khúc xạ được điều chỉnh khá tốt. Tính theo khúc xạ cầu tương đương trung bình sau phẫu thuật 24 tháng: -0,52 0,45D (từ -1,00 đến + 0,50). Độ khúc xạ này, qua theo dõi thấy ổn định, không hoặc ít thay đổi từ một tháng sau phẫu thuật trở đi, không có hiện tượng thoái triển như trong phẫu thuật lasik hay lasek, vì vậy thị lực bệnh nhân cũng ổn định hơn sau phẫu thuật. Phù hợp với nhận xét của một số tác giả trong nước và thế giới.[1],[2],[4],[5],[7] Về biến chứng: Bệnh nhân cận thị nặng, có thị lực kém, mặc dù đã được điều chỉnh kính đủ độ, vì hiện tượng quang sai, lệch tâm kính, thoái hóa của lớp thần kinh võng mạc. Ngoài ra những bệnh nhân bị cận thị nặng, thường có đục thể thủy tinh sớm. Trong phẫu thuật cũng dễ có tai biến và biến chứng sau phẫu thuật.[3],[4],[6] Trong nhóm nghiên cứu, có 14 trường hợp bị đục nhân thể thủy tinh độ I và II còn lại bệnh nhân có thể thủy tinh còn trong. Khi dùng phương pháp nhũ tương hóa, năng lượng phaco không cần cao, từ đó cũng hạn chế tình trạng tổn thương nội mô. Ở mắt cận thị nặng, tiền phòng thường rất sâu, nhãn áp thấp hơn, nhãn cầu mềm, dây Zinn yếu [],[4],[5]. Nên, trong quá trình phẫu thuật cần hạn chế thay đổi tiền phòng đột ngột, cũng như sử dụng năng lượng phaco cao không cần thiết. Theo y văn trên thế giới, phẫu thuật nhũ tương hóa trên mắt cận thị nặng thường dễ có các tai biến như: xuất huyết tiền phòng, xuất huyết dịch kính. Để tránh các biến chứng này, nên thực hiện phẫu thuật với đường mở vào tiền phòng nhỏ, khi thao tác lấy thể thủy tinh, nhãn cầu luôn luôn kín, giữ áp lực và hình dạng ổn định. Thực hiện xé bao trước với đường kính khoảng 5,0 mm, tránh xé lớn, nhằm không bị co kéo bao trước đồng thời dễ dàng quan sát vùng chu biên đáy mắt khi bao bị đục sau phẫu thuật. Tại nghiên cứu này, những tai biến trên không xuất hiện. Song chưa kết luận được, vì số mẫu còn khiêm tốn. Những khuyến cáo về tai biến và biến chứng khi phẫu thuật thể thủy tinh trên mắt cận thị nặng vẫn rất cần lưu tâm. Về biến chứng sau phẫu thuật, gặp 2 trường hợp (5,7%) tăng nhãn áp sau phẫu thuật ngày đầu tiên, do tác động của chất nhày còn lại trong tiền phòng và hậu phòng. Điều trị hạ nhãn áp bằng nội khoa, sau 2 ngày, nhãn áp ổn định, bệnh nhân hết đau nhức và thị lực cải thiện. Y HỌC THỰC HÀNH (914) - SỐ 4/2014 167 Viêm màng bồ đào: có 4 trường hợp có dấu hiệu phản ứng thể mi mức độ nhẹ, tyndall(+) ở tiền phòng trong ngày thứ nhất sau phẫu thuật. Có thể, trong quá trình phẫu thuật, tác động trên mống mắt tạo nên. Các triệu chứng này biến mất sau 1 đến 3 ngày được điều trị với corticoide tại chỗ. Bong võng mạc là một biến chứng đáng sợ và trầm trọng nhất đối với những trường hợp phẫu thuật can thiệp nội nhãn nói chung và đặc biệt là đối với những bệnh nhân cận thị nặng nói riêng. Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào bị biến chứng này, có lẽ do số lượng chưa đủ lớn và thời gian theo dõi chưa dài, mặc dù theo các nghiên cứu của tác giả khác trên thế giới cho thấy tỉ lệ bong võng mạc dao động từ 0 - 8,1% và tỉ lệ này thường tăng lên theo thời gian[2],[4],[5]. Do vậy, cần phải theo dõi định kỳ về tình trạng võng mạc để có thể phát hiện sớm và dùng laser argon để điều trị dự phòng bong võng mạc. Có 31,4% bệnh nhân bị đục bao sau thể thủy tinh độ 2 và 3 sau 14 tháng theo dõi. Những bệnh nhân này đều được laser YAG bao sau. Cần thận trọng khi làm laser bao sau, vì năng lượng lớn của laser có thể làm rung chuyển khối pha lê thể, dễ dẫn đến biến chứng bong võng mạc sau này. Vì vậy, nên quyết định dùng laser YAG can thiệp vào bao sau bị đục sớm, năng lượng sử dụng sẽ không cần cao, tránh hậu quả xấu. KẾT LUẬN Phẫu thuật nhũ tương hóa thể thủy tinh đặt kính nội nhãn điều trị cận thị nặng đem lại kết quả thị lực khá tốt cho bệnh nhân, khúc xạ được điều chỉnh một cách hiệu quả. Phẫu thuật an toàn, sau phẫu thuật bệnh nhân không phải mang kính cận, sự hài lòng của bệnh nhân cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Trần Phương Thu, Phạm Thị Bích Thủy, (2007), “Hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật phaco điều trị cận thị nặng”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 11 (Số 4), Trang: 29-35. 2. Bruno Z., Mohamamad S.,Stephen T., (2009). “Phacoemulsification in eyes with extreme axial myopia”. Journal of Cataracte and Refractive Surgery., Volume 35 issue 2, pp. 335-340. 3. Duffey RJ., Leaming D., 2003 “US trends in refractive sur-gery: 2002 ISRS survey, J. Refract Surg., 19, pp:357–63. 4. Devgan U., (2011) “Cataracte surgery in highly myopic eyes” Premier Surgeon, pp:346-350. 5. Kohnen S., Brauweiler P. (1996), “First results of cataract surgery and implantation of negative power intraocular lenses in highly myopic eyes”, J. Cataract Refract Surg. 22, pp:416–20. 6. Petermeier K., Gekeler F., Messias A., Spitzer MS., Haigis W., Szurman P., (2009), “Intraocular lens power calculation and optimized constants for highly myopic eyes”, J. Cataract Refract Surg., 35, pp:1575–81. 7. Terzi E., Wang L., Kohnen T.,(2009), “Accuracy of modern intraocular lens power calculation formulas in refractive lens exchange for high myopia and high hyperopia”, J Cataract Refract Surg, 35(7), pp: 1181-9.