Đề tài Đánh giá gây tê tuỷ sống bằng bupivacain kết hợp morphin trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

1 Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o - Bé Quèc phßng Häc viÖn qu©n y ------------------ VÕ VĂN HIỂN ĐÁNH GIÁ GÂY TÊ TUỶ SỐNG BẰNG BUPIVACAIN KẾT HỢP MORPHIN TRONG PHẪU THUẬT THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG Chuyªn ngµnh: G©y mª håi søc Ng−êi h−íng dÉn khoa häc PGS.TS. PHAN ĐÌNH KỶ Hà Nội 2008 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là hậu quả của bệnh thoái hóa xương sụn cột sống (osteochondrosis). Vị trí thoát vị có thể là cột sống cổ, ngực nhưng chủ yếu là cột sống thắt lưng (CSTL). Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng có tới hơn 70% gặp ở lứa tuổi từ 30-50[35]. Trên thế giới đã có nhiều phương pháp điều trị bệnh này, trong đó có phương pháp phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm bị thoát vị theo một chỉ định chặt chẽ. Theo Mark S. Greenberg tỷ lệ TVĐĐ chiếm tới 1% dân chúng, tỷ lệ phải phẫu thuật theo phương pháp thông thường chiếm tới 10-20% [57]. Để thực hiện phẫu thuật đó, từ trước đến nay đã có nhiều phương pháp vô cảm được áp dụng như gây mê nội khí quản, gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống (GTTS)… Trong đó GTTS là phương pháp được áp dụng nhiều hơn cả bởi những ưu việt mà nó đem lại. GTTS là một trong những phương pháp gây tê vùng (regional anesthesia) được áp dụng trong lâm sàng từ cuối thế kỷ XIX. Với sự ra đời của nhiều loại thuốc tê tốt như: procain, mepivacain, etidocain, bupivacain,... phương pháp GTTS ngày càng được hoàn thiện và được áp dụng rộng rãi. Để tăng cường độ gây tê và kéo dài thời gian tác dụng, khi thực hiện GTTS, ngoài việc lựa chọn thuốc gây tê, người ta còn có xu hướng kết hợp thuốc gây tê với một số thuốc khác, trong đó có morphin. 3 Việc nghiên cứu áp dụng GTTS bằng bupivacain kết hợp morphin đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu và áp dụng cho một số phẫu thuật vùng thấp của cơ thể như phẫu thuật chi dưới, tầng sinh môn hay trong các phẫu thuật sản phụ khoa. Tuy nhiên, việc sử dụng morphin kết hợp bupivacain trong gây tê tủy sống để phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm CSTL chưa có tài liệu nào đề cập đến. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp morphin trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng” Với mục tiêu: 1. Đánh giá tác dụng vô cảm của hỗn hợp bupivacain và morphin trong gây tê tuỷ sống để phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. 2. Đánh giá các ảnh hưởng lên hệ tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong muốn. 3. Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ. 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM GÂY TÊ TỦY SỐNG 1.1.1. Lịch sử của phương pháp vô cảm gây tê tủy sống và sử dụng bupivacain trong gây tê tủy sống Gây tê tủy sống là phương pháp vô cảm được tiến hành bằng cách đưa thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc được hòa vào dịch não tủy, từ đó thuốc ngâm trực tiếp vào các tổ chức thần kinh, cắt đứt tạm thời các đường dẫn truyền hướng tâm (dẫn truyền cảm giác), dẫn truyền ly tâm (dẫn truyền vận động) và thần kinh thực vật ngang mức đốt sống tủy tương ứng và còn có thể tác động tới các trung tâm cao hơn. Năm 1885, Corning J.L – nhà thần kinh học người Mỹ lần đầu tiên phát hiện tác dụng làm mất cảm giác và vận động hai chi sau của chó khi ông tiêm nhầm cocaine vào khoang dưới nhện. Corning gọi phương pháp này là gây tê tủy sống (spinal block) và gợi ý là có thể áp dụng nó vào mổ xẻ. [41; 44; 68]. Năm 1898, August Bier – nhà ngoại khoa người Đức là người đầu tiên báo cáo gây tê tủy sống bằng cocaine cho chính bản thân mình, các đồng nghiệp và cho 6 bệnh nhân mổ vùng chi dưới đạt kết quả tốt. Sau đó một số tác giảkhác như Tuffier (Pháp-1899),Matas(1899), Tait, Caglieri (1990) (Mỹ) đã áp dụng gây tê tủy sống bằng cocaine để vô cảm trong mổ.Tuy nhiên do độc tính của cocaine sớm bị phát hiện nên phương pháp này chưa được áp dụng rộng rãi. 5 Năm 1900, Bambuge nêu lên những ưu điểm của phương pháp gây tê tủy sống so với gây mê bằng clorofome trong phẫu thuật ở trẻ em. Còn Oskar Kreis đã chứng minh lợi ích của gây tê tủy sống trong phẫu thuật sản khoa. Cùng năm 1990, Afred Backer đã nhấn mạnh đến tầm quan trọng của độ cong cột sống và sử dụng trọng lượng của dung dịch thuốc tê trong việc điều chỉnh mức tê cũng như liên quan đến liều lượng thuốc tê và mức tê. Năm 1907, Dean (Anh) đã mô tả gây tê tủy sống liên tục và sau này được Walter Lemmon và Edward B. Tuohy (Mỹ) hoàn chỉnh kỹ thuật này và đưa vào sử dụng trong lâm sàng. Từ năm1921, gây tê tủy sống đã được sử dụng rộng rãi hơn và kỹ thuật này ngày càng được hoàn thiện. Người ta cũng đã tạo ra các loại thuốc tê có tỷ trọng cao - tỷ trọng thấp kết hợp với tư thế bệnh nhân để điều chỉnh mức tê.[48] Năm 1938, Luis Maxon (1938) xuất bản cuốn sách giáo khoa đầu tiên về gây tê tủy sống [12]. Càng về sau nhờ sự hiểu biết về cơ chế gây tê tủy sống, sự hoàn thiện các kỹ thuật gây tê, các biện pháp để phòng và điều trị các biến chứng, đặc biệt là sự ra đời các thuốc tê tinh khiết hơn, ít độc tính hơn và các loại kim gây tê tủy sống có kích thước nhỏ hơn (kim 25G-29G), nên đã hạn chế một cách đáng kể các tác dụng phụ và các biến chứng nguy hiểm của phương pháp này. [1,6,48, 50] Lịch sử phát hiện ra các loại thuốc tê mới: - Năm 1904, phát hiện ra procain. - Năm 1930, phát hiện ra tetracain [80] - Năm 1947, phát hiện ra lidocain [41] - Năm 1957, phát hiện ra bupivacain [43] Năm 1966, Ekbon và Wildman lần đầu tiên sử dụng bupivacain trong gây tê tủy sống đã thấy tác dụng ưu việt của nó là thời gian giảm đau kéo dài [80]. Bùi Ích Kim (1984)[14] đã báo cáo kết quả nghiên cứu áp dụng dùng 6 bupivacain 0,5% trong gây tê tủy sống ở 46 trường hợp cho thấy tác dụng giảm đau kéo dài, ức chế vận động tốt. Ngày nay bupivacain được coi là thuốc gây tê tủy sống đầu tay của các bác sỹ gây mê bởi những ưu việt mà nó mang lại. 1.1.2. Lịch sử nghiên cứu và sử dụng opioid trong gây tê tủy sống Năm 1973, Pert và cộng sự đã phát hiện ra các thụ cảm thể (receptor) của morphin trên não và sừng sau tủy sống của chuột. Năm 1977, Yaksh đã thông báo về tác dụng giảm đau của morphin trong gây tê tủy sống cho chuột [77]. Wang và cộng sự đã áp dụng gây tê tủy sống bằng morphin để giảm đau cho các bệnh nhân bị ung thư cho thấy tác dụng giảm đau kéo dài từ 10-30h. Năm 1979, Behar và Mathew đã sử dụng morphin để gây tê tủy sống và gây tê tủy sống ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ và giảm đau do ung thư cho kết quả giảm đau kéo dài, chức năng vận động ít bị ảnh hưởng, huyết động ít thay đổi, tuy nhiên có thể có suy hô hấp muộn. Năm 1980, Mucwea (Rumani) và cộng sự đã tiến hành gây tê tủy sống bằng dolargan để giảm đau trong mổ. Tác giả nhận thấy rằng tác dụng ức chế vận động và cảm giác của dolargan giống thuốc tê. Ông cũng nhấn mạnh vai trò của liều lượng thuốc và nguy cơ suy hô hấp. Sau này nhiều tác giả đã sử dụng dolargan trong gây tê tủy sống cho các cuộc mổ vùng đáy chậu và chi dưới. Ở Việt Nam, năm 1982, Giáo sư Tôn Đức Lang và cộng sự đã tiến hành phương pháp gây tê tủy sống bằng pethidin để khắc phục tình trạng thiếu thuốc chuyên dùng lúc bấy giờ.[17]. Năm 1984, Công Quyết Thắng báo cáo nghiên cứu gây tê tủy sống bằng pethidin[26]. Năm 1988, Hội nghị chuyên đề toàn quốc thảo luận về cách sử dụng pethidin trong gây tê tủy sống. Các báo cáo đã đưa ra những kết quả khả quan và đã nêu lên được những ưu điểm cũng như các biến chứng thường gặp và cách khắc phục. 7 Trong những năm gần đây, các nhà gây mê thế giới cũng như ở Việt Nam có xu hướng phối hợp bupivacain với một hoặc nhiều thuốc khác nhằm tăng chất lượng vô cảm của gây tê tủy sống, giảm liều của bupivacain và giảm tác dụng phụ của nó. Năm 1992, TV. Nguyễn Thị, Oliaguet G.Liu N. bằng việc kết hợp meperidin liều nhỏ với bupivacain cho thấy giảm đau sau mổ tốt hơn [76]. Năm 1996, Nguyễn Thanh Đức đã phối hợp bupivacain với dolargan để gây tê tủy sống cho kết quả khả quan về giảm đau và tuần hoàn, hô hấp ít bị ảnh hưởng[8]. Năm 2001, Hoàng Văn Bách kết hợp bupivacain liều 5mg và fetanyl liều 0,025mg trong mổ nội soi cắt u xơ tiền liệt tuyến. Tác giả nhận thấy thời gian xuất hiện giảm đau ngắn hơn so với gây tê tủy sống bằng bupivacain liều 10mg đơn thuần.[1]. Năm 2003, Bùi Quốc Công [6] cũng sử dụng phối hợp với fentanyl 0,05mg để mổ cho bệnh nhân cao tuổi vùng bụng dưới và chi dưới cũng như vô cảm cho mổ lấy thai mang lại kết quả tốt. Abouleish, Rawal và cộng sự (1988); Abboud và cộng sự (1988) [38]là những tác giả đầu tiên trên thế giới sử dụng morphin đường tủy sống để giảm đau sau mổ sản khoa. Các tác giả cũng cho rằng thời gian giảm đau sau mổ kéo dài và không có biến chứng nào đáng kể. Năm 2006, Nguyễn Văn Minh, Hồ Khả Cảnh, Trần Văn Phùng, Ngô Dũng đã báo cáo nghiên cứu GTTS bằng bupivacain kết hợp morphin trong mổ lấy thai thấy kết quả giảm đau sau mổ kéo dài 22,6 giờ. [22] Năm 2006, Hoàng Xuân Quân báo cáo 50 trường hợp gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp morphin cho các phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới thấy thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau giảm rõ rệt đồng thời tác dụng giảm đau sau mổ được kéo dài [24]. 1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG VÀ BỆNH LÝ TVĐĐ 8 1.2.1. Cột sống Chức năng cơ bản của cột sống là bảo vệ tủy sống khỏi sự chèn ép và xô đẩy. Cột sống người trưởng thành có chiều dài thay đổi từ 60-70 cm. Cột sống gồm 33 đốt sống hợp lại (7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 4 đốt sống cụt) từ lỗ chẩm đến hõm cùng, cong hình chữ S. Có 4 chỗ cong tạo đường cong sinh lý: cổ và thắt lưng cong ra trước, ngực và cùng cong ra sau. Khi nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T5, đốt sống cao nhất là L3. Chiều cong của cột sống có ảnh hưởng rất lớn tới sự phân phối, lan truyền của thuốc sau khi tiêm vào dịch não tủy. 9 Hình 1.2. Cấu tạo cột sống (theo Atlas giải phẫu người, Frank H. Netter, Nguyễn Quang Quyền và cộng sự dịch)[25] Khe liên đốt sống là khoảng nằm giữa hai gai sau của hai đốt sống kề nhau. Tùy từng đoạn của cột sống mà khe này hẹp rộng khác nhau. Đoạn thắt lưng, các gai sau của cột sống gần như nằm ngang, khoang liên đốt rộng, dễ xác định, tạo điều kiện thuận lợi cho việc chọc kim vào khoang ngoài màng cứng và khoang dưới nhện. 1.2.2. Đặc điểm một số dây chằng cột sống 1.2.2.1. Dây chằng dọc sau Dây chằng dọc sau nằm ở mặt sau của thân đốt sống từ đốt sống cổ 2 đến xương cùng. Khi tới thân đốt sống thắt lưng (TL) dây chằng này còn là một giải nhỏ không phủ kín giới hạn sau của đĩa đệm (ĐĐ), phần sau bên của ĐĐ được tự do nên TVĐĐ thường xảy ra nhiều nhất ở đây và TVĐĐ thể sau bên hay gặp nhiều hơn thể sau giữa. Phần bên của dây chằng dọc sau bám vào các xương của các cung, thân đốt. Khi các sợi này bị căng ra do ĐĐ bị sa có thể xuất hiện các triệu chứng đau chính là đau từ màng xương [18]. 1.2.2.2. Dây chằng vàng Dây chằng vàng được tạo nên bởi các sợi thuộc mô đàn hồi có màu vàng. Dây chằng vàng có tính đàn hồi nên khi cột sống cử động nó có tác dụng góp phần kéo cột sống trở về vị trí cũ. Dây chằng vàng dính chặt vào bờ trên và bờ dưới của hai bản cạnh nhau. Trong ống sống có hai dây chằng phải và trái. Cả hai hợp với nhau ở phía đường giữa phía sau tạo một góc lồi ra hòa lẫn vào dây chằng liên gai. Dây chằng vàng mỏng ở vùng cổ, dầy hơn trong vùng TL. Mặt trước của nó ngăn cách với màng cứng bởi các tổ chức mỡ lỏng và các tĩnh mạch ngoài màng cứng. Do độ chun giãn, sự dày hơn của dây chằng vàng vùng TL đã tạo nên một sức cản đặc biệt khi kim chọc xuyên qua màng cứng [43]. 10 Bệnh lý TVĐĐ thường gặp sự tăng sinh dây chằng vàng đè ép vào bao rễ thần kinh đôi khi dính vào màng cứng tủy gây đau. Theo Inger (1971) trong tổng số 140 bệnh nhân bị TVĐĐ cột sống có 102 trường hợp tăng sinh dây Hình 1.3: Các dây chằng đốt sống vùng thắt lưng (theo Atlas giải phẫu người, Frank H. Netter, Nguyễn Quang Quyền và cộng sự dịch)[25] 11 chằng vàng chiếm 72,85% [18]. Theo Bùi Quang Tuyển sự phì đại của dây chằng vàng đơn thuần cũng gây đau rễ thần kinh TL cùng, cần phân biệt với TVĐĐ[35]. 1.2.2.3. Dây chằng liên gai và dây chằng trên gai Hai dây chằng liên gai và trên gai có chức năng liên kết các mỏm gai với nhau làm tăng độ vững chắc của cột sống khi hoạt động góp phần gia cố phần sau đoạn vận động của cột sống khi đứng thẳng và khi gấp tối đa. Chính vì vậy khi phẫu thuật cần cố gắng giữ gìn dây này [18]. Trong bệnh lý cột sống nhiều trường hợp bi xơ hóa, vôi hóa dây chằng liên gai và trên gai làm hạn chế vận động cột sống và gây khó khăn cho việc chọc tủy sống. 1.2.3. Cấu tạo giải phẫu, sinh hóa và chức năng sinh cơ học của đĩa đệm 1.2.3.1. Cấu tạo giải phẫu, sinh hóa đĩa đệm - Chiều cao của ĐĐ nói chung tăng dần từ trên xuống dưới. Ở người trưởng thành chiều cao ĐĐ cột sống cổ là 3mm, đoạn ngực là 5mm, đoạn TL là 9mm. Chiều cao của ĐĐ L4- L5 là lớn nhất. - Vòng sợi đĩa đệm: được cấu tạo bằng những sợi sụn rất chắc và đàn hồi, sắp xếp đan ngoặc lấy nhau kiểu xoáy ốc, giữa các lớp có vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi, tạo thành hàng loạt vòng sợi chạy từ mặt trên thân đốt này đến mặt trên thân đốt phía trên. - Nhân keo: có hình cầu hay hình bầu dục, nằm trong vòng sợi ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của ĐĐ, chiếm khoảng 40% bề mặt cắt ngang của ĐĐ. Trong ĐĐ có các nhánh máng tủy (ramus meningeus) phân bố thần kinh cảm giác. Các nhánh này xuất phát từ dây thần kinh sống lưng, đi vào tủy sống qua lỗ liên đốt, uốn theo cung sau vào đường giữa, nằm sau dây chằng dọc sau rồi phân bố các nhánh cảm giác cho dây chằng dọc sau, màng cứng và tới diềm ngoài của vòng sợi. Đoạn dây thần kinh này gọi là dây thần kinh quặt ngược Luschka [19]. Ở ĐĐ của người trẻ, trong nhân keo luôn có áp lực dương. 1.2.3.2. Chức năng sinh cơ học của đĩa đệm 12 Do cấu trúc đặc biệt về giải phẫu và sinh hóa trên nên ĐĐ ngoài việc tạo dáng cho cột sống nó còn là một giảm xóc đặc biệt để bảo vệ rất tốt cho cột sống, làm giảm nhẹ các chấn động dọc theo trục cột sống do trọng tải. Nhân Hình 1.4: Các đốt sống thắt lưng và đĩa đệm (theo Atlas Giải phẫu người, Frank H. Netter, Nguyễn Quang Quyền và cs dịch)[25] keo đảm nhiệm chức năng chuyển tiếp các lực dọc trục để trải đều và cân đối tới mâm sụn và vòng sợi tủy sống tránh khỏi những tác động cơ học, do nó có khả năng hấp thu, phân tán và dẫn truyền làm giảm nhẹ các chấn động tải 13 trọng dọc theo cột sống. Chức năng này được thực hiện chủ yếu nhờ áp lực thủy tĩnh và áp lực keo giữa khoang trong và ngoài ĐĐ[74]. Những lớp tổ chức ở vùng rìa của khoang gian đốt còn có đặc tính của một màng bán thấm. Vòng sợi và mâm sụn có một thiết bị mắt lưới siêu hiển vi, được cấu tạo bởi những phân tử đơn lẻ đan kết với mạng lưới ba chiều của những sợi phần ngoài của vòng sợi và mâm sụn, đã tạo nên một hàng rào thẩm thấu giữa hai khoang trong và ngoài của ĐĐ. Sự dịch chuyển các chất lỏng (nước, phân tử nhỏ của cơ chất chuyển hóa, chất cặn chuyển hóa) qua màng bán thấm có tác dụng cân bằng áp lực giữa hai khoang, chống lại áp lực tải trọng tăng quá mức đồng thời nuôi dưỡng ĐĐ cũng như các thành phần của đoạn vận động. Khi ĐĐ bị thoái hóa, vòng sợi bị rạn nứt, cấu trúc ĐĐ bị phá vỡ mất tính đàn hồi, nhân keo có điều kiện thoát ra khỏi vị trí bình thường, tùy mức độ mà gây ra các TVĐĐ khác nhau [18,53,72]. 1.2.4. Các khoang[25] - Khoang ngoài màng cứng (epidural space): Là khoang ảo, giới hạn phía trước là màng cứng, phía sau là dây chằng vàng. Trong khoang chứa các tổ chức liên kết, mỡ, mạch máu. Ở người trưởng thành, tận cùng của khoang ngoài màng cứng tương ứng với đốt sống cùng 2. Khoang này có áp lực âm. Thể tích khoang ngoài màng cứng được ước lượng khoảng 100-150ml. Cứ mỗi 1,5ml thuốc tê có thể lan toả được một đốt sống[23]. - Khoang dưới nhện (subarachnoid space): bao quanh tủy sống, giới hạn bởi màng nhện và màng nuôi. Khoang thông với trên qua các bể não thất. Nằm trong khoang dưới nhện là tủy sống, rễ thần kinh và dịch não tủy. Khoang dưới nhện có áp lực dương, thay đổi theo tư thế bệnh nhân và khoang ngoài màng cứng có áp lực âm do đó dịch não tủy có xu hướng qua lỗ thủng của màng cứng để ra khoang ngoài màng cứng. 1.2.4. Tủy sống Tủy sống bắt đầu ngang mức đốt cổ 1, tiếp theo hành não, kéo dài xuống tận cùng ở ngang mức đốt sống L2 ở người trưởng thành hoặc L1 ở trẻ nhỏ. 14 Phần đuôi tủy (phía dưới) có hình chóp gọi là chóp tủy. Đỉnh của chóp tủy nối với phần đuôi của ống sống bởi dây cùng. Để tránh gây tổn thương tủy sống, người ta thường chọc kim dưới mức L2. Các rễ thần kinh xuất phát từ tủy sống đi ra. Rễ trước có chức năng điều khiển vận động (dẫn truyền ly tâm), rễ sau có chức năng thu nhận cảm giác (dẫn truyền hướng tâm). Rễ trước và rễ sau hợp thành dây thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài. Các rễ thần kinh thắt lưng, cùng cụt tạo thành đuôi ngựa, chuyển động dễ dàng trong dịch não tủy và ít bị tổn thương khi chọc kim. 1.2.5. Dịch não tủy [48] Dịch não tủy nằm giữa màng nuôi và màng nhện, đóng vai trò bảo vệ và dinh dưỡng cho hệ thần kinh trung ương. Đây là môi trường dung môi mà các thuốc tê khuếch tán vào trong kỹ thuật gây tê tủy sống và ngoài màng cứng. Dịch não tủy được tạo ra chủ yếu từ các đám rối mạch mạc của não thất (thông với khoang dưới nhện qua lỗ Luschka và lỗ Magendie), phần nhỏ được tạo ra từ tủy sống. Dịch não tủy được hấp thu vào máu bởi các búi mao mạch nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt parchioni). Thể tích dịch não tủy khoảng 120-140ml (khoảng 2ml/kg ở người lớn hoặc 4ml/kg ở trẻ ≤ 15kg). Trong đó ở khoảng 1/5 ở các não thất (xấp xỉ 25ml), còn lại nằm trong khoang dưới nhện. Tuần hoàn dịch não tuỷ rất chậm (xấp xỉ 30ml/h) do đó sự phân bố thuốc tê trong dịch não tủy chủ yếu theo cơ chế khuếch tán [79]. Áp lực dịch não tủy vùng thắt lưng trong tư thế ngồi từ 20-26 cmH2O, ở tư thế nằm từ 7 – 20 cmH2O. Dịch não tủy trong, không màu, chiếm 90% là nước. Ở 370 C dịch não tủy có tỷ trọng là 1,0003; pH= 7,35-7,50. Các thành phần khác của dịch não tủy: • Glucose: 50-80 mg% • Protein: 15-45 mg% 15 • Tế bào đơn nhân: 3-5 tế bào/mm3 • Na+ : 138mEq/lit • K+: 2-3 mEq/lit • Ca++: 2-3 mEq/lit • Cl-: 1-4 mEq/lit • Mg++: 2- 3 mEq/lit Những thuốc tan nhiều trong mỡ thì đào thải ra khỏi dịch não tủy nhanh, trái lại những thuốc tan nhiều trong nước thì sẽ bị giữ lại trong dịch não tủy lâu hơn. 1.2.6. Phân bố tiết đoạn Mỗi khoanh tủy chi phối vận động, cảm giác và thực vật cho từng vùng nhất định của cơ thể. Người ta đã lập được sơ đồ chi phối của từng khoanh tủy theo chiều từ trên xuống dưới và từ trước ra sau. Dựa vào sơ đồ này người gây mê có thể đánh giá được mức độ tê, dự đoán các biến chứng có thể xảy ra [62]. 1.2.7. Hệ thần kinh thực vật * Hệ thần kinh giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ các tế bào ở sừng bên tủy sống từ T1-L2, theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối rất nhiều cơ quan quan trọng nên khi hệ này bị ức chế, các biến loạn về huyết động sẽ xảy ra. * Hệ thần kinh phó giao cảm: các sợi tiền hạch từ nhân dây X (phía trên) hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên của nền sừng trước tủy sống từ S2- S4 (phía dưới) theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm nằm sát các cơ quan chi phối. 16 Hình 1.5. Sơ đồ hệ thần kinh thực vật (theo Atlas Giải phẫu người, Frank H. Netter, Nguyễn Quang Quyền và cs dịch,xuất bản 2004)[25] 1.2.8. Mạch máu của tủy sống Tủy sống được tưới máu bởi các động mạch trong tủy, sinh ra từ lưới hệ nối nông của màng nuôi bó khít vào quanh tủy, lưới này nối các động mạch gai trước dọc với các động mạch gai sau bên. Động mạch cung cấp máu là động mạch rễ tủy, phát sinh từ nền động mạch chủ, động mạch dưới đòn. Động mạch rễ tủy chia thành động mạch gai trước và động mạch gai sau bên. Các tĩnh mạch tạo nên đám rối trong khoang màng cứng đổ vào tĩnh mạch Azygos rồi đổ vào tĩnh mạch chủ. Trong gây tê tủy sống thường xảy ra tụt huyết áp. Nếu để huyết áp tụt lâu có thể gây thiếu nuôi dưỡng và gây những di chứng thần kinh… Phần sau của tủy được chi phối bởi 4-6 động mạch trong khi phần trước 17 chỉ được cấp máu bởi động mạch Adamkiewicg cho nên thiếu máu cục bộ tủy thường là hội chứng động mạch trước sống [78]. 1.3. TÓM TẮT DƯỢC LÝ HỌC CỦA BUPIVACAIN 1.3.1. Nguồn gốc Bupivacain là thuốc tê nhóm amino amid được Ekenstam tổng hợp vào năm 1957 và được Widman đưa vào sử dụng trong lâm sàng từ năm 1963 [24, 29,59]. Các biệt dược: Bupivan (Abbott); Carbostesin (Astra, Mỹ); Meaverin ultra (Mỹ); Bupivacain ( Astra, Anh, Nhật Bản); Bupivacaina (Italia); Marcain (Astra, Bỉ, Pháp); Sensorcaine (Astra) [30, 73]. 1.3.2. Tính chất lý hóa Hoạt chất của bupivacain là bupivacain hydrochlorid, monohydrat. Tên hóa học của bupivacain hydrochlorid là (RS)-1- butyl-2- piperidylformo- 2’, 6’- xylidid hydrochlorid monohydrat. Hệ số phân ly là 28; pKa= 8,1 và tỷ lệ gắn vào protein huyết tương từ 88% đến 96%. Dung dịch muối hydrochlorid của bupivacain tan trong nước, ở nồng độ 1% có phương pháp từ 4,6- 6. Cấu trúc hóa học của bupivacain hydrochlorid [82]: Hình 1.6: Công thức hóa học của bupivacain 1.3.3. Dược động học 1.3.3.1. Hấp thu Bupivacain được hấp thu nhanh qua đường toàn thân, có thể hấp thu qua đường niêm mạc nhưng thực tế hiện nay chưa được sử dụng trên lâm sàng vì những độc tính của nó trên tim mạch, thần kinh,… 1.3.3.2. Chuyển hóa và thải trừ 18 Bupivacain tan nhiều trong mỡ nên ngấm dễ dàng qua màng tế bào thần kinh. TIÊM THUỐC TÊ Phân bố tại chỗ Phân bố hệ thống - Liều lượng - Phân bố trong lòng mạch - Thể tích - Phân bố ngoài lòng mạch - Đậm độ - Chuyển hóa - Lưu lượng máu tại chỗ (do co mạch) - Thải trừ - Khoảng cách tới thần kinh Tác dụng tại chỗ (gây tê) Tác dụng toàn thân (ngoại ý) Sơ đồ 1.1. Chuyển hóa của thuốc tê trong cơ thể Chuyển hóa của bupivacain là nhờ các enzym ở ty lạp thể của gan để tạo ra các sản phẩm 2,6 – pipecoloxylidid, 2,6- xylidin và pipecolic acid. Sau khi tiêm tĩnh mạch, bupivacain được bài tiết qua đường nước tiểu chủ yếu dưới dạng chuyển hóa và 6% dạng không đổi. Sau khi tiêm tủy sống hoặc ngoài màng cứng lượng bupivacain ở dạng không đổi được tìm thấy trong nước tiểu khoảng 0,2%; pipecoloxylidin khoảng 0,1% và 4-hydroxy- bupivacain khoảng 0,1% liều đã được sử dụng. 1.3.4. Tác dụng gây tê của bupivacain [23,29,82] Là thuốc tê có hiệu lực mạnh hơn lidocain 4 lần, hơn etidocain 1,5 lần, thời gian tác dụng kéo dài gấp 5 lần lidocain. Độc tính song song với cường độ tác dụng. Thời gian xuất hiện tác dụng chậm hơn lidocaine, etidocain, vì có pKa cao hơn, phần tự do không ion hóa ít làm khả năng thuốc ngấm qua 19 màng tế bào chậm hơn. bupivacain ức chế cảm giác mạnh hơn nhiều so với ức chế vận động, do cấu trúc những sợi vận động A- α có đường kính lớn hơn và được bao bọc bởi lớp myelin dày hơn sợi cảm giác A-δ và C. Hiện tượng này thấy rõ khi gây tê đám rối thần kinh cánh tay hoặc gây tê ngoài màng cứng bằng bupivacain. 1.3.5. Độc tính của bupivacain[23,29,82] Cũng như tác dụng gây tê, độc tính của bupivacain mạnh gấp 4 lần lidocaine và gấp 1,5 lần etidocain. -Trên hệ thần kinh: ngưỡng nhiễm độc của bupivacain thấp hơn so với các thuốc tê khác. Với nồng độ ở huyết tương khoảng 1,6µg các biểu hiện ngộ độc thần kinh bắt đầu xuất hiện như ù tai, chóng mặt, mệt mỏi, kích động, nhìn mờ, run, ngủ gà… Co giật xuất hiện khi nồng độ huyết tương đến 4µg trong khi đó liều bắt đầu gây ngộ độc thần kinh của lidocaine là 5µg/ml và mepivacaine là 6µg/ml. Ngưỡng ngộ độc thần kinh giảm xuống khi có tình trạng toan máu, thiếu O2 hoặc tăng Kali máu. Các thuốc như quinidin, dolargan có thể làm thay đổi tính thấm protein huyết tương của thuốc làm tăng phần tự do không ion hóa và dễ gây ngộ độc. Cơ chế gây ngộ độc thần kinh do thuốc tê phong bế các đường dẫn truyền ức chế vỏ não làm các tế bào thần kinh hoạt hóa và gây nên tình trạng kích thích, co giật. Tăng liều thuốc sẽ phóng bế các đường dẫn truyền ức chế và đường truyền hoạt hóa dẫn tới tình trạng ức chế toàn bộ hệ thần kinh trung ương biểu hiện bằng hôn mê. - Trên hệ tim mạch: Bupivacain có một tiềm lực độc tính với tim cao hơn lidocain. Ngưỡng độc với tim của bupivacain thấp hơn ngưỡng độc thần kinh do đó các biểu hiện ngộ độc tim mạch xuất hiện sớm hơn các biểu hiện ngộ độc thần kinh. Nghiên cứu trên động vật cho thấy độc tính trên tim mạch của bupivacain mạnh hơn lidocain 15- 20 lần. Ở nồng độ huyết tương 0,2 - 2µg/ml bupivacain có tác dụng chống loạn nhịp tim. Ở nồng độ huyết tương quá cao gây ức chế cơ tim làm hạ huyết áp 20 có thể gây ngừng tim. Quá liều bupivacain sẽ gây ra loạn nhịp thất, thay đổi ST, kéo dài QT là nguyên nhân của xoắn đỉnh. Theo dõi trên ECG thấy QT kéo dài, rối loạn dẫn truyền thất với dãn rộng phức bộ QRS là có dấu hiệu tiềm tàng của nhiễm độc bupivacain. 1.3.6. Cơ chế tác dụng của bupivacain trong gây tê tủy sống[29,78] Bupivacain tác động chủ yếu lên các rễ thần kinh tủy sống, một phần nhỏ tác động trực tiếp lên bề mặt tủy. Bupivacain gắn lên màng các sợi dẫn truyền thần kinh, ức chế sự dịch não tủy chuyển của Natri qua màng tế bào làm giảm tốc độ và mức độ khử cực màng tế bào, từ đó ngăn chặn sự lan truyền của điện thế hoạt động đưa tới kết quả là ức chế dẫn truyền thần kinh. Bupivacain ức chế không đồng đều: ức chế mạnh nhất là thần kinh giao cảm rồi đến ức chế cảm giác và sau cùng là ức chế vận động. Khi hồi phục thì diễn biến ngược lại. Sự ức chế không đồng đều còn thể hiện ở mức ức chế, mức ức chế cảm giác thấp hơn mức ức chế giao cảm và cao hơn mức ức chế vận động từ 1-2 khoanh tủy. Sau khi tiêm vào dịch não tủy nồng độ thuốc rất cao tại vị trí tiêm, sau đó giảm dần do sự lan tỏa ra xung quanh hòa vào dịch não tủy và do quá trình hấp thụ thuốc tê vào các tổ chức thần kinh. Quá trình hấp thụ này diễn ra theo hai cách: - Khuyếch tán vào bề mặt của tổ chức thần kinh nhờ sự chênh lệch nồng độ. - Hấp thụ vào khoảng kẽ quanh các mạch máu. Sự phân bố thuốc tê ở các tổ chức thần kinh cũng rất khác nhau và phụ thuộc vào đậm độ tan trong mỡ của thuốc, đường đưa thuốc vào, sự tưới máu của tổ chức thần kinh đó. So với các thần phần khác thì rễ thần kinh tủy sống có nồng độ thuốc khá cao, do có diện tích tiếp xúc tương đối lớn ứng với một đơn vị thể tích và được ngâm trong dịch não tủy với một chiều dài đáng kể. Tại rễ sau nồng độ 21 thuốc cao hơn rễ trước vì rễ trước có nhiều myelin hơn. Do vậy ức chế cảm giác luôn mạnh hơn ức chế vận động. Sự phân bố của thuốc tê trong dịch não tủy có tính chất quyết định đến mức tê, đây là một quá trình diễn biến phức tạp và chịu ảnh hưởng của rất nhiều yếu tố. Có tới 25 yếu tố mà tác giả Greene [50] đã đề cập, trong đó có 3 yếu tố quan trọng nhất là: - Tỷ trọng của thuốc tê, nồng độ của thuốc tê, thể tích và khối lượng thuốc đưa vào khoang dưới nhện . - Tư thế bệnh nhân. - Chiều cong cột sống. Thuốc tê được thải trừ ra khỏi dịch não tủy theo hai con đường: Một là sự khuyếch tán của thuốc tê qua màng cứng ra khỏi khoang ngoài màng cứng, dưới nhện. Hai là thuốc được hấp thụ vào các mạch máu của tủy sống. Sự hấp thụ này là rất chậm, điều này giải thích nồng độ thuốc tối đa trong huyết tương sau gây tê tủy sống đạt được chậm hơn nhiều so với sau gây tê NMC [40]. 1.3.7. Sử dụng bupivacain trong lâm sàng Bupivacain được dùng để gây tê tại chỗ, gây tê đám rối thần kinh, gây tê thân thần kinh, gây tê NMC, gây tê tủy sống. Nồng độ bupivacain dùng trong lâm sàng thường từ 0,15% đến 0,75% có hoặc không trộn lẫn với adrenalin hoặc glucose. Dung dịch nồng độ thấp thường dùng để giảm đau trong đẻ vì chỉ làm ức chế cảm giác mà không làm mất trương lực cơ tử cung và thành bụng nên không ảnh hưởng đến cuộc đẻ. Trong gây tê tủy sống thường dùng dung dịch 0,5% - 0,75% chia làm 2 loại: - Dung dịch đồng tỷ trọng ( Isobaric): Không pha thêm glucose. - Dung dịch tăng tỷ trọng (Hyperbaric): Có pha thêm dung dịch glucose 5% hoặc 8%. Vai trò của glucose là làm tăng tỷ trọng của dung dịch thuốc mà vẫn giữ 22 nguyên tác dụng của thuốc, làm giảm xu hướng khuyếch tán, giảm sự pha loãng của thuốc tê trong dịch não tủy. Dung dịch tăng tỷ trọng làm thời gian xuất hiện ức chế cảm giác, ức chế vận động nhanh hơn, mạnh hơn nhưng thời gian tác dụng lại ngắn hơn dung dịch đồng tỷ trọng. *Liều lượng nên dùng ở bệnh nhân Việt Nam[29]: - Để gây tê tủy sống, nên dùng liều lượng ≤ 0,2mg/kg (chỉ nên dùng 10mg cho một bệnh nhân người lớn), loại dung dịch trọng lượng phân tử cao 0,5% (Marcain heavy, spinal). - Để gây tê NMC, nên dùng liều lượng ≤ 2mg/kg cho tiêm một lần (bonus), pha trong thể tích đủ 1,5- 2ml/1 đốt sống cần gây tê. 1.4. TÓM TẮT DƯỢC LÝ HỌC CỦA MORPHIN [13,15,31,66] 1.4.1. Nguồn gốc Morphin được phân lập từ năm 1803 do Serturner. Từ nhựa khô của cây thuốc phiện (Opium) có thể sản xuất ra các dẫn xuất có tác dụng giảm đau khác như cocain… Cùng với morphin tự nhiên hiện nay các loại morphin bán tổng hợp và tổng hợp đã ra đời với cấu trúc đơn giản nhưng có tác dụng mạnh hơn, nhanh hơn. Gần đây nhờ phát hiện được các receptor đặc hiệu của morphin và morphin nội sinh nên chúng ta đã hiểu rõ thêm về cơ chế tác dụng của chúng. Đây là loại giảm đau trung ương mạnh nhất ngày càng được sử dụng nhiều hơn trong điều trị các chứng đau cấp tính (giảm đau trong mổ, sau mổ…) mà còn áp dụng để điều trị các chứng đau mạn tính như ung thư giai đoạn cuối, gây tê vùng, gây tê đám rối… 1.4.2. Tính chất lý hóa Morphin là thuốc độc bảng A, gây nghiện, thuộc nhóm Alcaloid có nhân Piperiden phenatren. Morphin tan ít trong dầu,có gốc kiềm yếu, trọng lượng phân tử bằng 258 dalton; pKa = 7,9; tỷ lệ ion hóa là 79% ở pH = 7,4 và 85% ở pH = 7,2. morphin gắn cố định với protein huyết tương 30-35%, chủ yếu là Albumin. 23 Hình 1.7: Công thức hóa học của morphin 1.4.3. Dược động học 1.4.3.1. Hấp thu Morphin hấp thu rất nhanh qua đường tiêm bắp và tiêm dưới da. Đường uống hấp thu nhanh và mạnh nhưng sinh khả dụng chỉ đạt 30 – 40% do thuốc chuyển hóa qua gan. Morphin tan trong mỡ yếu , qua hàng rào máu não khó khăn. Chỉ có tỷ lệ nhỏ của liều (0,01- 0,1%) tác dụng trên hệ thống thần kinh trung ương (central neruous system – SNC) nên có tác dụng chậm. Đào thải của morphin từ SNC về hệ tuần hoàn chậm, tiến triển không song song giữa huyết động của SNC với huyết tương nên thuốc có tác dụng kéo dài. Morphin qua rau thai dễ dàng ở dạng tự do nên cần phải thận trọng trong những trường hợp như mổ lấy thai vì dễ gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh. 1.4.3.2. Chuyển hóa và thải trừ Morphin chuyển hóa chủ yếu ở gan (80%) thành chất không hoạt động theo ba phương thức khác nhau: Glucuroconjugaison, Sulfocojugaison và N- démethylation để thành dẫn xuất glucuroconjuges 3,6. Dẫn xuất này tan trong nước hơn morphin, qua rất ít hàng rào máu não ở nồng độ thông thường. Đào thải chủ yếu qua nước tiểu dưới dạng glucuroconjugées. Khoảng 70-80% được đào thải 48 giờ đầu qua nước tiểu, khoảng 6-10% dưới dạng không thay đổi và 12% dưới dạng normophin, 5% đào thải qua mật, phân. 1.4.4. Dược lực học 24 1.4.4.1. Tác dụng trên thần kinh trung ương Morphin có tác dụng giảm đau là mạnh, có tác dụng trên tất cả các loại đau. Liều cao có thể gây hôn mê, co giật, ảo giác, rối loạn ý thức, ít thay đổi lưu lượng máu não, tuy nhiên nó phụ thuộc vào PaCO2 và áp lực động mạch. Gây tăng áp lực nội sọ. Trên điện não đồ mất sóng α và xuất hiện sóng chậm. 1.4.4.2. Tác dụng trên tim mạch Morphin gây giảm áp lực động mạch ở liều cao (3-5mg/kg). Làm chậm nhịp tim do ức chế trung tâm tim mạch Vagal, làm giãn mạch ngoại vi, ít thay đổi lưu lượng tim ở liều thấp, tăng nhẹ lưu lượng vành. Không gây ức chế tim ở liều trung bình nhưng liều cao se ức chế trung tâm vận mạch. Ở người suy tim không gây ức chế cơ tim, có tác dụng cải thiện co bóp cơ tim. 1.4.4.3. Tác dụng trên hô hấp Gây ức chế hô hấp ở liều thông thường do ức chế trung tâm hô hấp, giảm tần số thở và thể tích khí lưu thông. Tăng trương lực cơ, giảm giãn suất phổi (Compliance) phổi và gây co thắt cơ trơn phế quản. 1.4.4.4. Các tác dụng khác Thuốc có thể gây buồn nôn và nôn, tăng trương lực cơ thắt oddi, tăng áp lực đường mật. Liều cao gây đái ít do tăng tiết ADH. Gây co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu, giảm co cơ tử cung. Gây tiết histamin, giảm thân nhiệt ở liều cao. Tăng đường máu do tăng tỷ lệ catecholamin. Táo bón, mẩn ngứa, bí đái… 1.4.5. Các receptor của morphin Năm 1973, viện nghiên cứu Snyder; Terenius và Simon đồng thời cùng xác định được receptor đặc hiệu của Mmorphin. Chúng ở não thất và thể keo của Rolando ở tủy sống của động vật có xương sống và ở trong não tập trung chính ở hệ viền, dưới đồi, đồi não và nhân đuôi, đặc biệt ở các trục thần kinh 25 (Nevraxe) ở vùng dẫn truyền và vùng tập hợp các cảm giác đau. Ngoài ra nó còn có ở vùng thần kinh chi phối ruột vùng hồi tràng (Auer- Back). Receptor của Opiate có nhiều loại và có tác dụng khác nhau. Receptor Mu (µ) có tác dụng giảm đau, ức chế hô hấp, tác dụng lên tim mạch, dạ dày, ruột, gây thờ ơ, khoan khoái, co đồng tử… Receptor Delta (δ) có tác dụng tương tác với receptor Mu về các tác dụng như: giảm hô hấp, giảm nhịp tim, sảng khoái, quen thuốc… Receptor Kappa (K) có tác dụng giảm đau,an thần . Receptor Sigma (Σ) có tác dụng gây rối loạn thần kinh thực vật, giãn đồng tử, ảo giác… Receptor Epsilon (ε) tác dụng còn chưa rõ. 1.4.6. Cơ chế giảm đau của morphin Sau khi tìm được receptor của morphin và endomorphin thì việc cắt nghĩa tác dụng giảm đau của morphin có khác hơn. Trước kia cho rằng ở thân não có hai nơi chứa nhiều receptor của morphin và đó là nơi làm giảm đau của Opiat và endomorphin, nhưng nhiều người chưa nhất trí bởi lẽ khi tiêm thẳng morphin vào đó thì tác dụng giảm đau không nhanh và mạnh hơn. Sau này giải thích quá trình giảm đau như sau: Sự dẫn truyền cảm giác đau là do sợi myelin(A) và sợi không có myelin(C) đảm nhận đưa từ ngoại vi vào trung ương để lên não. Các kích thích trực tiếp hay gián tiếp (đau, nóng, lạnh…) nhận cảm giác này được chuyển về trung tâm qua sợi A và C đến sừng sau tuỷ sống và hoạt hóa các sợi neuron ở thể keo Rolando (lớp II và lớp III, sừng sau tuỷ sống). Tại đây sợi C tiêt chất P (làm tăng dẫn truyền cảm giác đau về trung tâm) để kích thích tận cùng đuôi gai của neuron lớp V rồi bắt chéo sang bó Paleo- Spino- Thalamique để dẫn truyền cảm giác đau về tuỷ, đồi thị-vỏ não. Nhưng cơ thể chúng ta có cơ chế đối phó bù trừ như sau: tại lớp II và III tiết ra chất enkepphalin (E) chất này kết hợp với các receptor 26 để ức chế sợi C tiết ra chất P để làm giảm và triệt tiêu dẫn truyền các kích thích đau từ ngoại vi về trung tâm để làm hết đau. 1.4.7. Chỉ định và chống chỉ định 1.4.7.1. Chỉ định - Dùng tiền mê: có thể phối hợp với thuốc an thần, kháng histamin, atropin. - Dùng giảm đau trong mổ: phối hợp các thuốc mê, an thần, giãn cơ. - Dùng giảm đau sau mổ: có thể dùng theo đường toàn thân hoặc gây tê tủy sống. - Dùng trong các trường hợp phù phổi cấp thể vừa hoặc nhẹ hay trong trường hợp nhồi máu cơ tim. Morphin thường được sử dụng theo đường tiêm bắp, dưới da. 1.4.7.2. Chống chỉ định - Không dùng morphin cho trẻ nhỏ dưới 5 tuổi ngoại trừ có hô hấp nhân tạo. - Ở các bệnh nhân chấn thương sọ não chưa có hô hấp nhân tạo cũng không dùng morphin vì gây ứ đọng CO2 và tăng áp lực trong sọ. - Không dùng để giảm đau cho phụ nữ có thai, bệnh nhân hen phế quản hoặc suy hô hấp mãn tính do có thể gây suy hô hấp cấp, các trường hợp phù phổi cấp thể nặng chưa thông khí nhân tạo, truỵ mạch… - Cần giảm liều morphin và kéo giãn khoảng cách giữa các lần dùng thuốc ở bệnh nhân suy chức năng gan, suy chức năng thận. Ở bệnh nhân suy thượng thận và suy chức năng tuyến giáp có thể rối loạn đáp ứng với các thuốc này nên khi sử dụng cần thận trọng. - Không được dùng morphin khi bệnh nhân có ngộ độc rượu, barbiturat, CO… * Chú ý các tương tác khi dùng thuốc: Khi dùng morphin cùng các thuốc ngủ, an thần làm tăng cường ức chế thần kinh trung ương và ức chế hô hấp. 27 Nếu dùng cùng các thuốc chống trầm cảm làm tăng tác dụng an thần và tăng các ảnh hưởng lên tim mạch. Nếu bệnh nhân dùng thuốc ức chế men MAO (IMAO) là chống chỉ định tương đối với các thuốc họ morphin vì nguy cơ gây hôn mê rất cao và tăng huyết áp. 1.4.8. Liều lượng và cách dùng - Giảm đau trong mổ: 0,2- 0,3 mg/kg ( phối hợp với Scopolamin) - Tiền mê: 5- 10mg/ lần tùy theo thể trạng. - Giảm đau sau mổ: 5 -10mg/tiêm bắp hoặc tiêm dưới da cứ 4-6 h/lần. - Gây tê NMC: 2-4mg/lần hoặc 0,05-0,1 mg /kg sẽ giảm đau được 12- 20 giờ. - Gây tê tủy sống: 0,0015-0,01mg/kg hoặc 0,1-0,5 mg/lần kết hợp với thuốc tê hoặc không. 1.5.TÓM TẮT LỊCH SỬ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH LÝ TVĐĐ CSTL 1.5.1. Lịch sử chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh lý TVĐĐ Bệnh lý đĩa đệm đã được y văn thế giới để cập từ thế kỷ XIX: Luska (1858), Bauke. R (1897), Cathelen (1903), Gold Weith JE (1911), Schmor (1929) là những người đầu tiên đề cập vai trò của đĩa đệm trong bệnh lý cột sống và thần kinh. Ngày nay bệnh lý này được làm sáng tỏ nhờ các thành tựu trong các lĩnh vực khác nhau của y học: Mô phôi học, giải phẫu, giải phẫu bệnh lý, các phương tiện cận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị [3,35]. Tùy thuộc vào từng giai đoạn, từng thể và các biến chứng mà có các phương pháp điều trị nội khoa hay ngoại khoa. Phương pháp điều trị TVĐĐ cột sống bằng phẫu thuật xuất hiện từ đầu thế kỷ XX. Adson (1922) là tác giả đầu tiên mổ lấy bỏ đĩa đệm thoát vị ra sau ở đốt sống cổ (prostruction of the disk). 28 Alajuanine và Dutaillis (1928) tiến hành phẫu thuật thành công cho trường hợp TVĐĐ CSTL (prolapse of the lumbar disk) gây đau thần kinh hông to mãn tính. Schmorl (1929) và cộng sự lần đầu tiên đưa thuật ngữ TVĐĐ (herniation of the disk) vào y văn [2,3]. Tỷ lệ bệnh nhân TVĐĐ cần được phẫu thuật theo Furman M.E (1974) là 28,3%; Trần Mạnh Chí (1980) là 23%; Hồ Hữu Lương (1983- 1985) là 57,3%; Nguyễn Thu, Cao Văn Hân (1986) là 40% bệnh nhân TVĐĐ cần được phẫu thuật. Phẫu thuật ngoại khoa TVĐĐ đã mang lại nhiều kết quả tốt cho bệnh nhân [3] Ngày nay phẫu thuật TVĐĐ đã được tiến hành ở hầu hết các trung tâm phẫu thuật thần kinh và chấn thương chỉnh hình trên thế giới bằng nhiều phương pháp, nhiều kỹ thuật với nhiều phương tiện dụng cụ hiện đại khác nhau. Ở Việt Nam từ năm 1958 các tác giả Nguyễn Thường Xuân, Phạm Gia Triệu, Trần Quang Vỹ, Lê Xuân Trung đã có những thông báo về các phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng cùng [14]. Vào những năm thập kỷ 70, Trần Mạnh Chí đã thực hiện điều trị bệnh này bằng phương pháp phẫu thuật tại Viện quân y 103- Học viện Quân y. Hiện nay phương pháp điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm đã tương đối phổ biến ở các trung tâm phẫu thuật thần kinh ở nước ta. Hàng năm khoa phẫu thuật thần kinh (Bệnh viện 103- Học Viện Quân Y) phẫu thuật từ 400- 500 bệnh nhân, bệnh viện Chợ Rẫy phẫu thuật từ 600- 800 bệnh nhân. 1.5.2. Các phương pháp vô cảm được áp dụng trong phẫu thuật TVĐĐ CSTL 1.5.2.1. Gây mê nội khí quản Đây là phương pháp được áp dụng đầu tiên để phẫu thuật TVĐĐ CSTL. Bệnh nhân được đặt nội khí quản ở tư thế nằm ngửa tiếp theo phải chuyển sang tư thế nằm sấp và điều chỉnh bệnh nhân ở tư thế gấp vùng CSTL để tạo 29 điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật. Sự thay đổi tư thế bệnh nhân sau gây mê không những gây khó khăn cho người gây mê mà còn có thể gây các phản ứng bất lợi đó là: phải sử dụng nhiều người để chuyển bệnh nhân, có nguy cơ tuột ống, gấp ống nội khí quản, huyết động bệnh nhân bị ảnh hưởng khi thay đổi tư thế,… Trong phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm cột sống, các thao tác ít nhiều tác động trực tiếp lên rễ thần kinh, do vậy phẫu thuật viên muốn kiểm tra ngay khả năng vận động chi dưới của bệnh nhân, điều mà khi gây mê không thể làm được. Ngoài ra một số nghiên cứu cho thấy rằng so với gây tê NMC hoặc GTTS cho phẫu thuật TVĐĐ CSTL thì gây mê nội khí quản có giá thành cao hơn từ 10- 11 lần. 1.5.2.2. Gây tê ngoài màng cứng - Đặng Văn Hợi (1995) đã ứng dụng gây tê NMC bằng dung dịch Lidocaine 1,5% kết hợp gây tê bề mặt trong phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm CSTL trên 102 bệnh nhân[11]. - Trần Ngọc Tuấn (2005) nghiên cứu trên 209 bệnh nhân chia thành 2 nhóm để so sánh hai phương pháp vô cảm để mổ TVĐĐ CSTL là gây tê NMC và gây tê tủy sống [33] . 1.5.2.3. Gây tê tủy sống - Riegel B (1994) [69] thấy rằng vô cảm trong mổ TVĐĐ CSTL có thể dùng gây mê, gây tê tủy sống hoặc gây tê NMC. Gây tê tủy sống được lựa chọn trên 40% trong vô cảm để mổ TVĐĐ CSTL. Trong mổ TVĐĐ CSTL thường bệnh nhân nằm ở tư thế chổng mông, tư thế này làm giảm tuần hoàn và hô hấp. Sự lựa chọn gây tê tủy sống hoàn toàn làm hài lòng bệnh nhân, giảm biến chứng, đảm bảo kế tiếp liên tục cho 1871 bệnh nhân mổ TVĐĐ CSTL. - Hassi N và cộng sự (1995) gây tê DMN cho 77 bệnh nhân chia 2 nhóm so sánh dùng (lidocaine 5% và bupivacain 0,5% đều kết hợp với fentanyl), để mổ TVĐĐ CSTL. Kết quả tốt hay khá là 85,97%. Theo Hassi N. thì mặc dù 30 có những ưu điểm chắc chắn, gây tê tủy sống không nên chỉ định cho tất cả mọi trường hợp có biến chứng hoặc thời gian phẫu thuật kéo dài[52]. - Ở Việt Nam, Ngô Việt Trung (1997)[32] tiến hành gây tê tủy sống để mổ TVĐĐ CSTL cho 45 bệnh nhân bằng Marcain 0,5% cho kết quả mức độ giảm đau tốt để mổ là 89%, các tác dụng phụ rất ít xảy ra. Trần Ngọc Tuấn (2005)[33] nghiên cứu trên 209 bệnh nhân chia thành 2 nhóm để so sánh hai phương pháp vô cảm để mổ TVĐĐ CSTL là gây tê NMC và gây tê tủy sống thấy rằng nhóm gây tê NMC có nhiều ưu điểm so với gây tê tủy sống. Tác giả cũng đưa ra khuyến nghị về các phương pháp vô cảm trong phẫu thuật này: gây tê NMC áp dụng cho các bệnh nhân TVĐĐ CSTL mổ lần đầu hẹp ống sống ít, chưa có biến chứng; gây tê tủy sống cho những bệnh nhân hẹp ống sống ít, những trường hợp mổ lại do TVĐĐ CSTL tái phát; gây mê cho những bệnh nhân hẹp ống sống nặng (TVĐĐ thể giả u) chèn ép hoàn toàn rễ thần kinh. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG VÀ TIÊU CHUẨN LỰA CHỌN BỆNH NHÂN 2.1.1. Đối tượng Các bệnh nhân được chẩn đoán TVĐĐCSTL điều trị tại khoa Phẫu thuật thần kinh - Viện quân y 103 - Học viện quân y, có chỉ định phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm CSTL. 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân được phẫu thuật lần đầu, bị thoát vị từ 2 đĩa đệm trở xuống, có chỉ định vô cảm bằng phương pháp GTTS, tiêu chuẩn ASA I, II. - Không phân biệt nam, nữ. - Không có bệnh toàn thân kèm theo như tim mạch, hô hấp, nội tiết... 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có chống chỉ định với GTTS. 31 - Bệnh nhân dị ứng với bupivacain, dị ứng với morphin. - Các trường hợp dự kiến phẫu thuật khó khăn, kéo dài. 2.1.4. Cỡ mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu nghiên cứu : 65 bệnh nhân được chia thành hai nhóm theo phương pháp rút thăm ngẫu nhiên - Nhóm I (nhóm B+M): 33 bệnh nhân được GTTS bằng bupivacain kết hợp morphin. - Nhóm II (nhóm B):32 bệnh nhân được GTTS bằng bupivacain đơn thuần. 2.1.5. Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm: Khoa Gây mê Hồi sức, khoa Phẫu thuật thần kinh - Viện quân y 103 - Học Viện Quân Y. - Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 6/2007 đến tháng 6/2008. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu theo phương pháp thử nghiệm lâm sàng,tiến cứu, phân nhóm ngẫu nhiên có đối chứng. 2.2.2. Kỹ thuật tiến hành 2.2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân a. Xác định các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh TVĐĐCSTL liên quan tới kỹ thuật GTTS: - Lứa tuổi. - Giới. - Thời gian bị bệnh: Dưới 1 năm, 1-5 năm, trên 5 năm. - Vị trí đĩa đệm thoát vị và vị trí phẫu thuật. - Hình ảnh TVĐĐCSTL trên phim chụp cộng hưởng từ (MRI). b. Khám trước mổ: 32 Bệnh nhân được khám trước mổ một ngày, động viên và giải thích về phương pháp vô cảm sẽ tiến hành để bệnh nhân hiểu, tránh lo lắng sợ hãi và cùng hợp tác tốt với thầy thuốc. - Đo chiều cao, cân nặng. - Đo huyết áp động mạch, đếm tần số thở. - Kiểm tra và bổ sung các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết. - Đối chiếu và loại trừ các bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu. - Bốc thăm và chia nhóm bệnh nhân. c. Thuốc tiền mê: - Tối hôm trước mổ: Diazepam (seduxen) 0,1- 0,15 mg/kg thể trọng uống lúc 21h trước khi ngủ. - Buổi sáng trước mổ: Atropin 0,01mg/kg thể trọng. Promedol 0,02 x 1 ống hoặc Dorlagan 0,1 x 1ống Hai thuốc tiêm bắp thịt trước mổ 30 phút. 2.2.2.2. Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ máy móc, thuốc men a. Thuốc và dụng cụ GTTS: - Thuốc gây tê: . Marcain 0,5% heavy spinal ống 4ml của hãng Astra. . Morphin clohydrat ống 10mg/1ml. - Kim chọc tuỷ sống cỡ 26G của hãng B.Braun. - Bơm tiêm 5ml, 1ml. 33 Hình 2.1. Thuốc và kim gây tê tủy sống dùng trong nghiên cứu - Pince sát khuẩn. - Cồn Iốt, cồn 700. - Xăng có lỗ. - Áo mổ, găng, gạc, băng dính vô khuẩn. - Một kim đầu tù để thử cảm giác đau theo phương pháp Pin- prick. - Thước đo điểm đau với thang điểm từ 0 đến 100. b. Phương tiện theo dõi: Máy theo dõi Philips Intellivue MP 60 theo dõi điện tim, các chỉ số về tuần hoàn: tần số tim, huyết áp tâm thu, tâm trương, huyết áp trung bình, các chỉ số về hô hấp như SpO2. 34 Hình 2.2. Máy theo dõi Philips Intellivue MP60 c. Thuốc và phương tiện hồi sức cấp cứu: - Thuốc giảm đau, an thần, gây mê, các thuốc hồi sức tuần hoàn, hô hấp, dịch truyền các loại. - Mask, ambu, đèn soi thanh quản và ống NKQ máy hút, máy thở... 2.2.2.3. Kỹ thuật GTTS - Trước khi tiến hành gây tê ta chuẩn bị một đường truyền tĩnh mạch với cathether 18G truyền dung dịch natriclorua 0,9%. - Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm nghiêng trên bàn mổ về phía chi có triệu chứng đau nhất. Lưng cong chân co gập vào bụng tối đa. Bộc lộ và sát trùng toàn bộ khu vực cột sống thắt lưng - cùng 3 lần: + Lần 1: Dung dịch cồn Iốt 1%. + Lần 2 và 3: Cồn trắng 700. - Người thực hiện kỹ thuật đội mũ đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn. Trải xăng lỗ vô trùng, để lộ vùng cột sống định gây tê. - Liều dùng: Marcain 0,15mg/ kg thể trọng. Morphin 0,1 mg - Cách pha thuốc: Đối với bệnh nhân nhóm B chỉ lấy lượng thuốc marcain theo tính theo liều trên. Đối với bệnh nhân nhóm B + M ta chuẩn bị thuốc tê như sau: dùng bơm tiêm 1ml hút 0,1 ml (1mg) morphin, sau đó hút thêm 0,9 ml (4,5mg) marcain ta được một thể tích 1ml (gọi là V1). Như vậy trong 0,1ml thể tích V1 sẽ có 0,1mg morphin và 0,45mg marcain. 35 Dùng bơm tiêm 5ml hút marcain theo liều đã tính sẵn (chú ý trừ lượng thuốc tê (0,45 mg) đã có trong 0,1ml thể tích V1). Lấy 0,1ml thể tích V1 cho vào bơm tiêm 5ml ta được thể tích V2. Đây chính là thể tích thuốc cần dùng để tiến hành GTTS trên bệnh nhân. - Xác định mốc chọc kim GTTS: Trước hết cần xác định mốc khe liên đốt L4 - L5 bằng cách xác định đường nối qua hai mao chậu, khe liên đốt nằm thấp hơn đường này 0,5 -1 cm. Căn cứ vào hình ảnh chụp MRI CSTL: + Nếu tắc hoàn toàn : Điểm chọc kim ở khe liên đốt phía trên chỗ tắc. + Nếu còn lưu thông: Có thể chọc kim gây tê ở vị trí đĩa đệm thoát vị. - Thực hiện kỹ thuật: Dùng kim gây tê tuỷ sống đâm nhanh qua da tại vị trí chọc kim sau đó nhẹ nhàng đưa kim gây tê vào khoang dưới nhện, rút nòng kim gây tê thấy có dịch não tuỷ chảy ra, tiến hành lắp bơm tiêm (có sẵn thuốc tê và morphin đối với bệnh nhân nhóm B+M và bơm tiêm có thuốc tê marcain đối với nhóm M) đã chuẩn bị ở trên vào đốc kim, bơm chậm trong 30 giây. Tiêm xong, lắp nòng kim gây tê, từ từ rút kim ra khỏi lưng bệnh nhân, sát trùng lại bằng cồn 700, băng vô khuẩn. Cho bệnh nhân nằm ngửa, duỗi chân sau đó chuyển bệnh nhân nằm ở tư thế phẫu thuật. 2.3. CÁC CHỈ TIÊU VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ 2.3.1. Tác dụng ức chế cảm giác đau Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau theo phương pháp châm kim (Pin-prick): Dùng kim 20G đầu tù để châm trên da sau đó hỏi bệnh nhân về nhận biết cảm giác đau, so sánh với cảm giác nhận biết này với kích thích tương tự trên vai phải. 2.3.1.1. Đánh giá thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau (onset of analgesia) Là thời gían tính từ khi bơm thuốc tê vào khoang dưới nhện đến khi bệnh nhân mất cảm giác đau dựa theo sơ đồ phân phối cảm giác của Scott - DB. Ở 36 đây chúng tôi đánh giá trên 3 mức T6, T10, T12 và chọn mức T10 ( mất cảm giác đau từ rốn trở xuống) làm mức chuẩn. 2.3.1.2. Đánh giá thời gian giảm đau phẫu thuật ( duration of analgesia) Là thời gian từ khi mất cảm giác đau ngang mức T10 đến khi xuất hiện trở lại cảm giác đau ở mức này bằng phương pháp châm kim Pin – prick. 2.3.1.3. Đánh giá thời gian giảm đau toàn bộ Là thời gian tính từ lúc tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện đến khi bệnh nhân yêu cầu cho thuốc giảm đau tương đương với thang điểm đau lớn hơn hoặc bằng 4 điểm. Đánh giá bằng thước đánh giá mức độ đau VAS (visual analogue score) là thước đánh giá mức độ đau dựa trên cảm giác chủ quan của bệnh nhân. Với các quy ước như sau: - 0 điểm là không đau. - 4 điểm trở lên được đánh giá là cần can thiệp giảm đau. - 10 điểm là đau không chịu được. Thời gian ức chế cảm giác đau sau mổ tương đương với thời gian từ lúc bơm thuốc tê đến khi thang điểm đau lớn hơn hoặc bằng 4. Hình 2.2. Thước đánh giá mức độ đau VAS của hãng Phzer 2.3.1.3. Đánh giá mức độ giảm đau cho cuộc mổ Theo phân độ của Martin, có 3 mức: 37 - Tốt: Bệnh nhân hoàn toàn không có cảm giác đau trong mổ. - Trung bình: Bệnh nhân vẫn còn cảm giác đau trong một số thì mổ, phải cho thêm thuốc giảm đau. - Kém: Bệnh nhân rất đau không thể tiến hành phẫu thuật được phải chuyển sang phương pháp vô cảm khác. 2.3.2. Đánh giá tác dụng ức chế vận động Đánh giá tác dụng ức chế vận động bằng cách sử dụng thang điểm của Bromage với các mức độ như sau: - M0: Không liệt. - M1: Không nhấc được chân duỗi thẳng lên khỏi mặt bàn, tương ứng với 25% chức năng vận động bị phong bế. - M2: Không co được khớp gối nhưng vẫn cử động được bàn chân, tương ứng với 50% chức năng vận động bị phong bế. - M3: Không gập được bàn chân và ngón cái tương ứng với phong bế 75% mức độ vận động trở lên. 2.3.3. Các chỉ tiêu đánh giá về huyết động Bao gồm các biến đổi về ECG ở đạo trình DII, huyết áp động mạch tâm thu, huyết áp động mạch tâm trương, huyết áp trung bình, mạch, tần số tim. Các chỉ tiêu này được theo dõi ở các thời điểm: - T1: trên bàn mổ lúc bắt đầu tiến hành gây tê. - T5: sau khi gây tê 5 phút. - T10: sau khi gây tê 10 phút. - T15: sau khi gây tê 15 phút. - T20: sau khi gây tê 20 phút. - T30: sau khi gây tê 30 phút. - T60: sau khi gây tê 60 phút. - T90: sau khi gây tê 90 phút. - T120: sau khi gây tê 120 phút. 38 Tiêu chuẩn đánh giá tụt huyết áp: Huyêt áp tâm thu giảm ≥ 20% so với huyết tâm thu của bệnh nhân trước khi gây tê. Nếu huyết áp tâm thu giảm ≥ 20% so với huyết áp tâm thu ban đầu thì dùng ephedrin để nâng huyết áp. 2.3.4. Các chỉ tiêu về hô hấp Các chỉ tiêu về hô hấp được theo dõi trên màn hình máy Philip Intellivue MP 60 bao gồm chỉ số về độ bão hoà oxy máu động mạch SpO2 và chỉ số về tần số hô hấp. Các chỉ tiêu này cũng được theo dõi ở các thời điểm như các chỉ tiêu về huyết động nói trên. Biến chứng suy hô hấp được quy định khi tần số hô hấp dưới 10 lần/phút và hoặc SpO2 ≤ 90%. 2.3.6. Đánh giá tác dụng không mong muốn 2.3.6.1. Trong mổ - Buồn nôn. - Nôn. - Run và rét run. - Suy hô hấp. 2.3.6.2. Sau mổ: - Đau đầu. - Buồn nôn - Nôn. - Ngứa. - Suy hô hấp. - Rối loạn cảm giác vận động. 2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU Các số liệu nghiên cứu thu được được xử lý theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm Epi- info 6.0 với giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê. 39 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 . ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 3.1.1. Tuổi, cân nặng, chiều cao của các nhóm nghiên cứu Bảng 3.1. Tuổi, cân nặng, chiều cao của các nhóm nghiên cứu Đặc điểm Nhóm I (n = 33) Nhóm II (n = 32) P Min- Max 25 – 68 23 – 68 Tuổi (năm) X ± SD 44,60 ± 10,79 41,09 ± 10,04 p>0,05 Min – Max 39 – 74 46 – 73 Cân nặng (kg) X ± SD 55,27 ± 8,09 57,22 ± 8,18 p>0,05 Min- Max 142 -178 150 -173 Chiều cao (cm) X ± SD 160,85 ± 8,13 162,3 ± 7,34 p>0,05 Nhận xét: - Đa số các bệnh nhân ở độ tuổi lao động (từ 41,09 đến 44,60); bệnh nhân cao tuổi nhất (68 tuổi) là Nguyễn Thái N. (nhóm II, SBA: 235), Nguyễn Thị T. (nhóm I, SBA: 424). Bệnh nhân ít tuổi nhất (23 tuổi) là Nguyễn Thị N. (nhóm II, SBA: 478). Sự khác nhau vể tuổi giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). - Cân nặng và chiều cao bình thường, giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 3.1.2. Đặc điểm về giới tính của các nhóm nghiên cứu Bảng 3.2. Giới: Giới Nhóm Nam Nữ Số lượng 20 13 Nhóm I (n=33) Tỷ lệ (%) 60,6 39,4 40 Số lượng 20 12 Nhóm II (n=32) Tỷ lệ (%) 62,5 37,5 Số lượng 40 25 Tổng (n=65) Tỷ lệ (%) 61,5 38,5 So sánh hai nhóm P > 0,05 60.6 39.4 62.5 37.5 0 20 40 60 80 100 T û lÖ ( % ) Nhóm I Nhóm II Nam N÷ Hình 3.1: Biểu đồ tỷ lệ nam/nữ của hai nhóm nghiên cứu Nhận xét: Tỷ lệ nam trong cả hai nhóm nghiên cứu là 62,5%; nữ là 38,5%. Tỷ lệ nam/nữ không có sự khác biệt giữa hai nhóm (p > 0,05). 3.1.3. Vị trí thoát vị đĩa đệm và vị trí chọc kim gây tê tủy sống Bảng 3.3. Vị trí thoát vị đĩa đệm của hai nhóm Vị trí TVĐĐ L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1 L3-L4 L4-L5 L4-L5 L5-S1 Số lượng 1 2 15 8 2 5 Nhóm I (n=33) Tỷ lệ % 3 6,1 45,5 24,2 6,1 15,1 Số lượng 0 4 13 6 2 7 Nhóm II (n=32) Tỷ lệ % 0 12,5 40,6 18,8 6,3 21,8 Số lượng 1 6 28 14 4 12 Tổng (n=65) Tỷ lệ % 1,5 9,2 43,1 21,5 6,2 18,5 41 So sánh hai nhóm P > 0,05 15.1 3 6.1 45.5 24.2 6.1 21.8 6.3 18.8 40.6 12.5 0 0 20 40 60 L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1 L3-L4;L4-L5 L4-L5;L5-S1 Các vị trí bị TVĐĐCSTL Tỷ lệ % Nhóm I Nhóm II Hình 3.2. Biểu đồ tỷ lệ các vị trí TVĐĐ CSTL của hai nhóm nghiên cứu Nhận xét: - Vị trí TVĐĐ CSTL hay gặp nhất của cả hai nhóm nghiên cứu là L4- L5 (43,1 %), các vị trí khác ít gặp hơn, thấp nhất là L2-L3 (1,5%). Có 16 bệnh nhân (24,7%) bị thoát vị hai đĩa đệm (L3-L4, L4- L5 và L4-L5, L5-S1). - Vị trí TVĐĐ CSTL giữa hai nhóm không có sự khác nhau (p > 0,05). Bảng 3.4. Vị trí gây tê tủy sống của hai nhóm Vị trí chọc kim GTTS L2-L3 L3-L4 L4-L5 Số lượng 1 24 8 Nhóm I (n=33) Tỷ lệ % 3,0 72,7 24,2 Số lượng 2 24 6 Nhóm II (n=32) Tỷ lệ % 6,3 75,0 18,7 Số lượng 3 48 14 Tổng (n=65) Tỷ lệ % 4,6 73,9 21,5 So sánh hai nhóm p > 0,05 Nhận xét: - Vị trí chọc kim GTTS thực hiện chủ yếu ở vị trí L3- L4 chiếm 73,9%. - Không có sự khác biệt về vị trí chọc kim GTTS giữa 2 nhóm (p>0,05). 42 3.1.4. Thời gian phẫu thuật lấy đĩa đệm của hai nhóm nghiên cứu Bảng 3.5. Thời gian phẫu thuật lấy đĩa đệm ở hai nhóm Thời gian (phút) Nhóm Min- Max X ± SD So sánh hai nhóm Nhóm I (n = 33) 50-125 82,42 ± 20,96 Nhóm II (n = 32) 60- 120 82,19 ± 17,55 P > 0,05 Trung bình chung của cả hai nhóm (n=65) 50-125 82,31 ± 19,20 Nhận xét: - Thời gian phẫu thuật lấy đĩa đệm trung bình của nhóm I là 82,42 phút, nhóm II là 82,19 phút; trung bình chung của cả hai nhóm là 82,31 phút. - Thời gian phẫu thuật không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm (p>0,05). 3.2. THỜI GIAN TIỀM TÀNG ỨC CHẾ CẢM GIÁC ĐAU Bảng 3.6. Thời gian (phút) tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở các mức Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở các mức Nhóm I (n=33) Nhóm II (n=32) So sánh hai nhóm Số lượng 33 32 Min- Max 3,5÷ 6,5 5,0 ÷ 14,5 T12 X ± SD 5,14 ± 0,86 8,55 ± 2,88 p < 0,01 Số lượng 33 32 Min- Max 4,5 ÷ 8,5 5,5 ÷ 17,0 T10 X ± SD 6,32 ± 1,07 10,72 ± 3,21 p < 0,01 Số lượng 26 26 Min- Max 7,0 ÷ 12,0 9,0 ÷ 21,0 T6 X ± SD 9,48 ± 1,57 14,39 ± 3,55 P < 0,01 Nhận xét: - Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở các mức T12, T10, T6 của nhóm I lần lượt là: 5,14 ± 0,86 phút; 6,32 ± 1,07 phút; 9,48 ± 1,57 phút và của nhóm II là: 8,55 ± 2,88 phút; 10,72 ± 3,21 phút; 14,39 ± 3,55 phút. - Có 52 bệnh nhân, chiếm 80% ức chế cảm giác đau đến mức T6. - Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau của nhóm I ngắn hơn nhóm II có ý nghĩa thống kê (p<0,01). 43 5.14 8.55 6.32 10.72 9.48 14.39 0 5 10 15 Th êi g ia n (p hó t) T12 T T6 Møc øc chÕ c m gi¸c ®au 10 ¶ Hình 3.4: Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau của hai nhóm nghiên cứu 3.3. KẾT QUẢ VỀ ỨC CHẾ VẬN ĐỘNG Bảng 3.7. Thời gian (phút) xuất hiện liệt vận động ở các mức Thời gian xuất hiện liệt vận động ở các mức Nhóm I (n=33) Nhóm II (n=32) So sánh hai nhóm Min- Max 3,0 ÷ 9,5 3,5 ÷ 10,0 X ± SD 5,32 ± 0,76 5,77 ± 1,41 M1 Số lượng 33 32 p>0,05 Min- Max 4,0 ÷ 12,0 4,5 ÷ 12,0 X ± SD 7,24 ± 1,03 7,36 ± 1,57 M2 Số lượng 33 32 p>0,05 Min- Max 6,0 ÷11.5 6,5 ÷ 13 X ± SD 9,44 ± 1,42 9,73 ± 1,45 M3 Số lượng 26 26 p>0,05 Nhận xét: - 100% bệnh nhân của cả hai nhóm xuất hiện liệt vận động ở các mức M1 và M2. Có 52 (80%) bệnh nhân xuất hiện liệt vận động ở mức M3. - Thời gian xuất hiện liệt vận động ở các mức M1, M2, M3 của nhóm I lần lượt là 5,32 ± 0,76 phút; 7,24 ± 1,07 phút; 9,44 ± 1,42 phút và của nhóm II là 5,77 ± 1,41 phút; 7,36 ± 1,57 phút; 9,73 ± 1,45 phút. 44 - Thời gian xuất hiện liệt vận động ở các mức M1, M2, M3 cuả hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 9.44 7.24 5.32 9.73 7.36 5.77 0 5 10 15 M1 M2 M3 Møc øc chÕ m gi¸c vËn ®éng T h ê i g ia n ( p h ó t) Nhóm I Nhóm II c¶ Hình 3.5: Thời gian tiềm tàng ức chế vận động các mức của hai nhóm nghiên cứu Bảng 3.8. Thời gian (phút) kéo dài liệt vận động mức M1 Thời gian liệt vận động ở mức M1 Nhóm I (n=33) Nhóm II (n=32) So sánh hai nhóm Min- Max 135 – 235 130 – 250 X ± SD 132,58 ± 34,58 135,47 ± 31,60 p< 0,01 Nhận xét: - Thời gian liệt vận động mức M1 của nhóm I là: 132,58 phút; của nhóm II là: 135,47 phút. - Thời gian liệt vận động mức M1 của cả hai nhóm khác nhau có ý nghĩa thống kê (p<0,01). 3.4. ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG VÔ CẢM Bảng 3.9. Thời gian giảm đau ở cả hai nhóm Nhóm Nhóm I Nhóm II P 45 Thông số (n=33) (n=32) Min- Max 2,0 – 8,0 1,5-4,5 Thời gian giảm đau phẫu thuật (giờ) X ± SD 6,53±0,52 2,81±0,8 P<0,01 Min- Max 13-29 2,0-5,0 Thời gian giảm đau toàn bộ (giờ) X ± SD 22,21±4,87 3,23±0,73 P<0,01 Nhận xét: - Thời gian giảm đau phẫu thuật trung bình của nhóm I là 6,53 giờ; thời gian giảm đau phẫu thuật trung bình của nhóm II là 2,81 giờ. Thời gian giảm đau phẫu thuật của cả hai nhóm có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,01). - Thời gian giảm đau toàn bộ của nhóm I là 22,21 giờ, của nhóm II là 3,23 giờ. Thời gian giảm đau toàn bộ của hai nhóm có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,01). 6.53 22.21 3.232.81 0 12 24 36 48 A B Th ê i g ia n (g iê ) Nhóm I Nhóm II Hình 3.6: Sơ đồ thời gian giảm đau phẫu thuật (A) và thời gian giảm đau toàn bộ (B) của hai nhóm nghiên cứu Bảng 3.10. Đánh giá hiệu quả giảm đau trong phẫu thuật ở cả hai nhóm Kết quả Nhóm Tốt Trung bình Kém 46 Số lượng 30 3 0 Nhóm I (n=33) Tỷ lệ % 90,9 9,1 0 Số lượng 28 4 0 Nhóm II (n=32) Tỷ lệ % 87,5 12,5 0 So sánh giữa hai nhóm p>0,05 Nhận xét: - Hiệu quả giảm đau của hai nhóm như sau: + Nhóm I: Tốt 30/33 bệnh nhân (chiếm 90,9%), trung bình: 3/33 bệnh nhân (chiếm 9,1%). + Nhóm II: Tốt 28/32 bệnh nhân (chiếm 87,5%), trung bình 4/32 bệnh nhân (chiếm 12,5%). + Cả hai nhóm không có bệnh nhân nào tác dụng giảm đau kém. - Hiệu quả giảm đau giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 90.9 9.1 0 87.5 12.5 0 0 20 40 60 80 100 Nhóm I Nhóm II Tốt Trung bình Kém Hình 3.7. Biểu đồ đánh giá hiệu quả giảm đau trong mổ của hai nhóm nghiên cứu 3.3. ĐÁNH GIÁ CÁC BIẾN ĐỔI VỀ TUẦN HOÀN VÀ HÔ HẤP Bảng 3.11. Giá trị trung bình các tham số huyết động ở các thời điểm trong mổ 47 Thông số Thời điểm Nhịp mạch (l/ph) HATĐ (mmHg) HATB (mmHg) Nhóm I 91,1 ± 10,6 128,3 ± 10,8 96,8 ± 8,7 T1 Nhóm II 90,0 ± 11,2 124,1 ± 10,7 94,3 ± 9,8 Nhóm I 88,4 ± 13,6 119,4 ± 16,1 87,2 ± 12,1 T5 Nhóm II 83,1 ± 12,2 115,4 ± 13,6 84,1 ± 10,9 Nhóm I 78,2 ± 16,7 112,5 ± 14,9 79,8 ± 9,3 T10 Nhóm II 75,7 ± 15,8 111,7 ± 17,6 82,1 ± 14,1 Nhóm I 75,4 ± 19,5 112,6 ± 14.9 79,1 ± 9,1 T15 Nhóm II 75,8 ± 14,7 115,0 ± 13,3 84,2 ± 13,2 Nhóm I 78,2 ± 17,9 119,0 ± 11,5 86,5 ± 9,8 T20 Nhóm II 82,7 ± 11,8 121,2 ± 12,0 88,6 ± 12,2 Nhóm I 82,9 ± 13,3 122,5 ± 8,2 88,8 ± 6,0 T30 Nhóm II 85,3 ± 11,1 124,3 ±10,6 91,8 ± 9,8 Nhóm I 84,4 ± 10,9 124,0 ± 7,6 91,5 ± 5,7 T40 Nhóm II 86,5 ± 10,3 122,3 ± 10,6 91,1 ± 11,5 Nhóm I 85,6 ± 8,1 124,7 ± 8,9 93,3 ± 6,9 T60 Nhóm II 88,3 ± 9,0 124,4 ± 11,8 93,7 ± 10,7 Nhóm I 86,3 ± 7,2 126,3 ± 8,7 93,7 ± 7,0 T90 Nhóm II 86,8 ± 5,8 122,1 ± 7,6 90,1 ± 7,8 Nhận xét: - Nhịp tim của cả hai nhóm tại các thời điểm tương ứng trong mổ khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Nhịp tim tại thời điểm T10, T15, T20 của cả hai nhóm thấp hơn thời điểm T1 có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). 48 60 70 80 90 100 T1 T5 T10 T15 T20 T30 T40 T60 T90 Thời gian N hị p tim (l ần / ph út ) Nhóm I Nhóm II Hình 3.8. Biểu đồ biến đổi nhịp tim trong mổ của hai nhóm nghiên cứu - Huyết áp tâm thu và huyết áp trung bình của hai nhóm nghiên cứu tại các thời điểm tương ứng trong mổ khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Huyết áp tâm thu và huyết áp trung bình tại các thời điểm T10, T15, T20 của cả hai nhóm thấp hơn thời điểm T1 có ý nghĩa thống kê. 90 100 110 120 130 140 T1 T5 T10 T15 T20 T30 T40 T60 T90 Thêi gian H u yÕ t ¸p t ©m t h u ( m m H g ) Nhóm I Nhóm II Hình 3.9. Biểu đồ biến đổi huyết áp tâm thu trong mổ của hai nhóm nghiên cứu 49 70 90 110 T1 T5 T10 T15 T20 T30 T40 T60 T90 Thêi gian H A T B ( m m H g ) Nhóm I Nhóm II Hình 3.10. Biểu đồ thay đổi huyết áp trung bình trong mổ của hai nhóm nghiên cứu Bảng 3.12. Số bệnh nhân phải dùng ephedrin Nhóm I (n= 33) Nhóm II (n=32) Số bệnh nhân Ephedrin cần Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % 10mg 1 3,03 2 6,25 20mg 3 9,09 3 9,38 30mg 2 6,06 2 6,25 Tổng số BN phải dùng thuốc 6 18,18 7 21,88 Nhận xét: - Lượng ephedrin phải dùng nhiều nhất là 30mg (nhóm I 1 bệnh nhân, nhóm II 2 bệnh nhân). - Lượng ephedrin cần phải dùng ở cả hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Bảng 3.13. Số bệnh nhân phải dùng atropin 50 Nhóm I (n= 33) Nhóm II (n=32) Số bệnh nhân Atropin cần Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % 0,25mg 2 6,06 1 3,13 0,5mg 2 6,06 3 9,38 0,75mg 1 3,03 2 6,25 Tổng số BN phải dùng thuốc 5 15,15 6 18,76 Nhận xét: - Lượng atropin phải dùng nhiều nhất là 0,75mg (nhóm I có 2 bệnh nhân, nhóm II có 1 bệnh nhân). - Lượng atropin phải dùng ở cả hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Bảng 3.14. Lượng dịch truyền trung bình trong mổ (ml) Lượng dịch truyền trong mổ Nhóm I (n=33) Nhóm II (n=32) So sánh hai nhóm Min- Max 700 – 2000 700 – 1700 X ± SD 1109,4 ± 286,6 1003,0 ± 240,4 p>0,05 Nhận xét: Lượng dịch truyền trung bình trong mổ của cả hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Bảng 3.14. Thay đổi tần số hô hấp và độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2) trong mổ Thông số Tần số hô hấp SpO2 (%) 51 Thời điểm (lần /ph) Nhóm I 18,9 ± 0,1 99,9 ± 0,4 T1 Nhóm II 18,3 ± 0,9 100 Nhóm I 18,2 ± 1,1 99,3 ± 0,7 T5 Nhóm II 17,9 ± 0,8 99,8 ± 0,4 Nhóm I 17,8 ± 1,4 98,7 ± 0,8 T10 Nhóm II 17,6 ± 0,8 99,4 ± 0,7 Nhóm I 17,7 ± 1,9 99,4 ± 0,7 T15 Nhóm II 17,6 ± 1,2 99,2 ± 0,9 Nhóm I 17,9 ± 1,8 99,5 ± 0,7 T20 Nhóm II 17,7 ± 1,2 99,6 ± 0,7 Nhóm I 17,9 ± 1,0 99,3 ± 0,9 T30 Nhóm II 17,8 ± 0,8 99,6 ± 0,6 Nhóm I 17,9 ± 1,2 99,6 ± 0,7 T40 Nhóm II 17,8 ± 0,8 99,4 ± 0,8 Nhóm I 18,1 ± 1,2 99,3 ± 0,8 T60 Nhóm II 17,9 ± 0,9 99,5 ± 0,6 Nhóm I 17,9 ± 1,4 99,4 ± 0,8 T90 Nhóm II 17,7 ± 0,6 99,7 ± 0,5 Nhận xét: - Tần số hô hấp của cả hai nhóm tại các thời điểm trong mổ thay đổi so với thời điểm T1 không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Tần số hô hấp của hai nhóm tại các thời điểm tương ứng trong mổ khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). - Độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2) tại các thời điểm trong mổ thay đổi so với thời điểm T1 không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). SpO2 của hai nhóm tại các thời điểm tương ứng trong mổ khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 52 16 17 18 19 20 T1 T5 T10 T15 T20 T30 T40 T60 T90 Thê Nhóm I Nhóm II i gian T Ç n s è t h ë ( lÇ n /p h ) Hình 3.11. Biểu đồ biến đổi tần số thở trong mổ của hai nhóm nghiên cứu 95 96 97 98 99 100 T1 T5 T10 T15 T20 T30 T40 T60 T90 Thêi gian Sp O 2 (% ) Nhóm II Nhóm I Hình 3.12. Biểu đồ biến đổi SpO2 trong mổ của hai nhóm nghiên cứu Bảng 3.16. Đánh giá thay đổi tần số hô hấp và độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2) sau mổ 53 Thông số Thời điểm Tần số hô hấp (lần /ph) SpO2 (%) Nhóm I 18,8 ± 1,2 99,6 ± 0,7 SM3h Nhóm II 18,1 ± 0,8 99,8 ± 0,5 Nhóm I 18,0 ± 1,1 99,2 ± 0,8 SM6h Nhóm II 17,8 ± 0,7 99,8 ± 0,5 Nhóm I 17,9 ± 1,4 99,4 ± 0,8 SM12h Nhóm II 17,6 ± 1,0 99,3 ± 0,8 Nhóm I 18,0 ± 1,4 99,4 ± 0,7 SM24h Nhóm II 17,7 ± 0,8 99,5 ± 0,6 Nhóm I 18,1 ± 1,5 99,7 ± 0,6 SM36h Nhóm II 17,7 ± 0,9 99,7 ± 0,7 Nhóm I 18,3 ± 0,8 99,6 ± 0,5 SM48h Nhóm II 18,1 ± 0,9 99,5 ± 0,6 Nhận xét: - Tần số hô hấp của cả hai nhóm tại các thời điểm sau mổ thay đổi so với thời điểm T1 không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Tần số hô hấp của hai nhóm tại các thời điểm tương ứng sau mổ khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). - Độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2) tại các thời điểm sau mổ thay đổi so với thời điểm T1 không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). SpO2 của hai nhóm tại các thời điểm tương ứng sau mổ khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 54 16 18 20 22 24 SM3 SM6 SM12 SM24 SM36 SM48 Thời gian Tầ n số th ở (l ần /p h) Nhóm I Nhóm II Hình 3.13. Biểu đồ biến đổi tần số thở sau mổ của hai nhóm nghiên cứu 95 96 97 98 99 100 SM3 SM6 SM12 SM24 SM36 SM48 Thời gian Sp O 2 (% ) Nhóm I Nhóm II Hình 3.13. Biểu đồ biến đổi SpO2 sau mổ của hai nhóm nghiên cứu 3.4. ĐÁNH GIÁ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TRONG VÀ SAU MỔ Bảng 3.17. Các tác dụng không mong muốn trong mổ Nhóm I (n= 33) Nhóm II (n=32) Nhóm Thông số Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Buồn nôn, nôn 3 9,1 2 6,25 Run và rét run 2 6,06 3 9,38 Suy hô hấp Không có bệnh nhân nào bị suy hô hấp Nhận xét: - Không có sự khác nhau có ý nghĩa về các tác dụng phụ trong mổ: buồn nôn, nôn, rét run giữa hai nhóm nghiên cứu (p>0,05). 55 - Không có bệnh nhân nào bị suy hô hấp. Bảng 3.18. Các tác dụng không mong muốn sau mổ Nhóm I (n= 33) Nhóm II (n=32) Nhóm Thông số Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Buồn nôn, nôn 13 39,4 2 6,25 Đau đầu 2 6,1 2 6,25 Ngứa 7 21,2 3 9,38 Rối loạn cảm giác- vận động Không có bệnh nhân nào bị RLCG- VĐ Suy hô hấp Không có bệnh nhân nào bị suy hô hấp Nhận xét: - Tỷ lệ buồn nôn và nôn của nhóm I lớn hơn nhóm II . - Tỷ lệ các tác dụng không mong muốn khác không có sự khác biệt giữa hai nhóm (p>0,05). - Không có bệnh nhân nào bị rối loạn cảm giác- vận động và suy hô hấp trong 48h sau mổ. CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 56 Từ kết quả nghiên cứu trên 65 bệnh nhân chia làm 2 nhóm gây tê tuỷ sống bằng bupivacain liều 0,15mg/kg cân nặng phối hợp với 100 µg morphin và gây tê tủy sống bằng bupivacain đơn thuần liều 0,15mg/kg cân nặng để phẫu thuật TVĐĐ CSTL chúng tôi đưa ra một số ý kiến bàn luận như sau. 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC NHÓM NGHIÊN CỨU 4.1.1. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng Hai nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt về tuổi, chiều cao và cân nặng (p>0,05). Bảng 3.1: Nhóm I tuổi thấp nhất là 25, cao nhất là 68. Nhóm II tuổi thấp nhất là 23, cao nhất là 68. Mức tuổi trung bình: 41,09 – 44,6. Chiều cao trung bình là 160 – 162 cm. Cân nặng trung bình 55,2 – 57,2 kg, thấp nhất là 39kg, nặng nhất là 74kg. Các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều có thể trạng mức ASA I, ASAII, tương đối khoẻ mạnh, không có bệnh nhân nào thể trạng suy kiệt, độ tuổi trưởng thành chiếm đa số, cân nặng phù hợp. Bệnh nhân ổn định về tâm sinh lý, thể dịch và các tố chất khác của cơ thể, dễ dàng cộng tác với các thầy thuốc. Đây là những điều kiện tốt để vô cảm bằng phương pháp gây tê tủy sống và đáp ứng được các tiêu chuẩn của nghiên cứu. 4.1.2. Giới Bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ nam/ nữ giữa hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Trong 65 bệnh nhân thì tỷ lệ nam giới là 40/65 chiếm 61,5%, nữ giới là 25/65 chiếm 39,5%. Như vậy trong nghiên cứu này tỷ lệ nam nhiều hơn nữ. Điều này rất phù hợp vì nam giới thường phải lao động trong môi trường nặng nhọc do đó có nhiều nguy cơ bị TVĐĐ CSTL hơn nữ giới. 4.1.3. Vị trí bị thoát vị đĩa đệm và và vị trí chọc kim gây tê tủy sống Theo bảng 3.3 vị trí bị TVĐĐ CSTL hay gặp nhất là: L4-L5 chiếm 43,1%, L5- S1 là 21,5%. Có 14 bệnh nhân bị thoát vị cả hai đĩa đệm. Càng lên cao càng ít gặp thoát vị: L3-L4 là 9,2%; L2-L3 là 1,5%. 57 Nhiều tác giả cho rằng L4- L5 và L5- S1 là vùng bản lề của cột sống con người ở tư thế đứng thẳng, đĩa đệm vùng này thường xuyên phải chịu tải trọng ở trạng thái tĩnh cũng như tải trọng hoạt động cao nhất, áp lực nội ĐĐ vùng này trong một số trường hợp tăng lên rất lớn. Do vậy đã gây nên những biến đổi sinh lý và bệnh lý đĩa đệm như: giãn, rách bao xơ, thoái hóa xơ teo nhân nhầy. Trên nền tảng thoái hóa ĐĐ trong những điều kiện nhất định như có lực tác động bất bình thường như xoắn vặn, xén cắt đột ngột… TVĐĐ dễ dàng xảy ra. Trong nghiên cứu của chúng tôi vị trí chọc kim thường ở phía trên hoặc ngay vị trí đĩa đệm được phẫu thuật để bảo đảm gây tê tốt cho bệnh nhân trong mổ hoặc giảm đau sau mổ. Cả hai nhóm nghiên cứu vị trí chọc kim gây tê tuỷ sống chủ yếu ở khe liên đốt L3-L4 (73,9%); khe liên đốt L4-L5 (21,5%). Vị trí gây tê tủy sống như vậy là phù hợp vì đường mổ trong TVĐĐ CSTL để lấy một đĩa đệm dài từ 6- 10cm (tương đương 2 đốt sống) cho nên phần cao nhất của đường rạch là dưới L2, phần thấp nhất là trên S1. Các bệnh nhân khi gây tê ở vị trí L3- L4 có mức tê tối thiểu là T10 và cao nhất mức T4. Các biến đổi về hô hấp và tuần hoàn đều nằm trong giới hạn cho phép. Đường chọc kim vào khoang dưới nhện 100% đi theo đường giữa sống: Không có trường hợp nào phải đi theo đường bên. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả Cousin M.J. (1992) và Darminian T.M [43]. Tư thế bệnh nhân khi thực hiện kỹ thuật gây tê tủy sống đa số ở tư thế nằm nghiêng, có 3 trường hợp chúng tôi phải chuyển sang tư thế ngồi do khi ở tư thế nằm nghiêng bệnh nhân không thể cong lưng do quá đau vì vậy không thể chọc kim qua khe liên đốt được. Ở tư thế ngồi, quá trình bơm thuốc tê vào khoang dưới nhện được thực hiện nhanh hơn và sau khi bơm thuốc tê xong chung tôi cho bệnh nhân nằm xuống ngay để tránh thuốc tê bị dồn xuống phía dưới. 4.1.4. Thời gian phẫu thuật 58 Thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm I là 82,42 ± 20,96 phút; của nhóm II là 82,19 ± 17,55 phút. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). So sánh với các tác giả khác: - Đặng Văn Hợi [11] là: 81,6 ± 8,3 phút, Ngô Việt Trung [34] là 85,64 ± 21,68 phút. - Trần Ngọc Tuấn [33] trong gây tê tủy sống thời gian mổ một đĩa đệm là: 60,5 ± 13,5 phút; thời gian mổ hai đĩa đệm là: 83,6 ± 11,9 phút. - Deminel (2003)[46]: với gây mê là 139,6 ± 21,68; với gây tê là 118,8 ± 35,42 phút. Thời gian mổ trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả trong nước và ngắn hơn so với tác giả nước ngoài do các bệnh nhân chúng tôi được mổ lần đầu, trang thiết bị phẫu thuật và trình độ phẫu thuật viên Việt Nam ngày càng thành thạo, đồng thời phương pháp gây tê góp phần làm giảm thời gian phẫu thuật. 4.2. LỰA CHỌN THUỐC VÀ LIỀU LƯỢNG TRONG GTTS ĐỂ PHẪU THUẬT TVĐĐ CSTL Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được chia thành hai nhóm: Dùng Bupivacain ( biệt dược là Marcaine Spinal Heavy 0,5% của hãng Astra Zeneca) đơn thuần và bupivacain phối hợp với morphin liều 0,1mg cho tất cả các bệnh nhân. Chúng tôi chọn bupivacain vì đó là một thuốc tê tác dụng kéo dài, giảm đau tốt sau mổ. Thời gian phẫu thuật trung bình của nghiên cứu là 82,31 phút, trong khi 59 đó thời gian giảm đau phẫu thuật là 6,53 ± 0,52 giờ (nhóm I) và 2,81± 0,8 giờ (nhóm II). Vậy thời gian tác dụng tê dài hơn thời gian phẫu thuật đã khẳng định khả năng sử dụng phương pháp gây tê tủy sống bằng marcain 0,5% liều 0,15mg/kg cũng đủ thời gian cho phẫu thuật loại này. Hình 4.1: Hình ảnh TVĐĐ L4- L5 chèn vào khoang tủy sống (phim MRI chụp CSTL của bệnh nhân Nguyễn Thị T. số BA:402- Mổ ngày:10.04.2008). Một số tác giả khác: Ngô Việt Trung dùng Marcain 0,5% đồng tỷ trọng trong gây tê tủy sống cho phẫu thuật TVĐĐ CSTL là 0,3mg/ kg; Trần Ngọc Tuấn dùng liều 0,15mg/kg phối hợp với Fentanyl liều 1µg/kg trong gây tê tủy sống để phẫu thuật TVĐĐ CSTL. Trong bệnh lý TVĐĐ CSTL, đa số các trường hợp ống tủy bị hẹp lại cho sự chèn ép của đĩa đệm (xác định rất rõ trên phim MRI), do vậy không nên sử dụng liều thuốc tê quá cao vì thuốc tê sẽ lan lên cao gây ức chế tuần hoàn và hô hấp. Theo chúng tôi, liều Marcain 0,15mg/kg là đủ để phẫu thuật lấy từ 1 đến 2 đĩa đệm cho các trường hợp TVĐĐ CSTL mổ lần đầu. 60 4.3. TÁC DỤNG ỨC CHẾ CẢM GIÁC 4.3.1. Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở các mức Theo bảng 3.6 - Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở các mức T12, T10, T6 của nhóm I lần lượt là: 5,14 ± 0,86 phút; 6,32 ± 1,07 phút; 9,48 ± 1,57 phút và của nhóm II là: 8,55 ± 2,88 phút; 10,72 ± 3,21 phút; 14,39 ± 3,55 phút. - Có 52 bệnh nhân, chiếm 80% ức chế cảm giác đau đến mức T6. - Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau của nhóm I ngắn hơn nhóm II (p<0,01). Theo Ngô Việt Trung, thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau T6 là 14,88 phút (87% bệnh nhân), T10 là 10,71 phút. Như vậy so với nghiên cứu của chúng tôi thì thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở nhóm dùng bupivacain đơn thuần là tương đương do tác giả dùng Marcain đồng tỷ trọng liều cao hơn (0,3mg/kg) nên mức ức chế sẽ cao hơn. Bùi Thu Hương, Hồ Khả Cảnh, Trần Thị Thu Lành (2006) gây tê tủy sống bằng bupivacain đơn thuần với liều 5mg để phẫu thuật ở vùng tầng sinh môn thấy rằng thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau mức T12 là 12,65 ± 3,99 phút. Như vậy thời gian ức chế cảm giác của nghiên cứu này dài hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, nguyên nhân là do tác giả dùng liều thấp và khi bơm thuốc tê đã quay mũi vát kim gây tê về phía xương cùng cụt làm cho thuốc dịch não tủy chuyển xuống vùng thấp hơn. Ở nhóm I thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ngắn hơn nhóm II có ý nghĩa thống kê chứng tỏ khi dùng kết hợp với morphin trong gây tê tủy sống thì sẽ rút ngắn được thời gian chờ đợi. Theo Trần Ngọc Tuấn, khi kết hợp marcain 0,5% liều 0,15mg/kg với fentanyl liều 1 µg/kg trong gây tê tủy sống để mổ TVĐĐ CSTL thì thời gian tiềm tàng ở các mức T12 là 5,0 ± 1,8; T10 là 5,9 ± 2,3; T6 là 7,8 ± 2,4. Hoàng Văn Bách (2001)[1] dùng (5mg bupivacain kết hợp 25µg/ fentanyl) ở người cao tuổi có thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở T12 là 61 4,07 ± 1,42; T10 là 5,5 ± 2,07 [1]. GTTS bằng bupivacain kết hợp fentanyl của Bùi Quốc Công [6] là 7,4 ± 1,2 phút (mức T10). Bupivacain kết hợp với dolargan của Nguyễn Thanh Đức [8] là 7,67 ± 3,84 phút. Hoàng Xuân Quân GTTS bằng bupivacain liều 1,6mg/kg kết hợp với 0,25mg Morphin thì thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức T10 là 6,16 ± 3,84 phút [24]. Như vậy từ kết quả nghiên cứu và so sánh với các tác giả khác, chúng tôi nhận thấy rằng khi kết hợp bupivacain với morphin trong gây tê tủy sống thì thời gian tiềm tàng ngắn hơn so với dùng bupivacain đơn thuần tuy nhiên dài hơn so với dùng bupivacain kết hợp với fentanyl. Sở dĩ thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau của bupivacain và morphin như vậy là do ở tủy sống có các ổ cảm thụ morphin nằm ở chất nhầy Rolando trong lớp I và lớp V của Rexed ở sừng sau tủy sống. Khi morphin vào tủy sống sẽ gắn lên các Receptor này mà chủ yếu là các receptor mu, receptor kappa (K) và delta (δ) và làm ức chế giải phóng chất P (là một chất được tiết ra bởi các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt độ khi bị kích thích) và ức chế trước synap do chặn đường truyền cảm giác đau qua sợi Aδ và sợi C, do đó thời gian ức chế cảm giác đau của bupivacain kết hợp morphin ngắn hơn bupivacain đơn thuần. Mặt khác do hệ số tan trong mỡ của fentanyl cao hơn morphin nên thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau của bupivacain kết hợp với fentanyl ngắn hơn bupivacain kết hợp morphin[15]. Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy việc kết hợp bupivacain với morphin có tác dụng làm rút ngắn thời gian khởi tê. Sự khởi đầu tác dụng của thuốc tê nhanh tạo sự an tâm và tin tưởng của bệnh nhân và gây mê làm giảm sự ức chế tâm lý của bệnh nhân trong thời gian chờ đợi. 4.3.2. Tác dụng giảm đau Bảng 3.9 cho thấy: 62 - Thời gian giảm đau phẫu thuật trung bình của nhóm I là 6,53 giờ; thời gian giảm đau phẫu thuật trung bình của nhóm II là 2,81 giờ. Thời gian giảm đau phẫu thuật của nhóm I dài hơn nhóm II có ý nghĩa thống kê (p< 0,01). - Thời gian giảm đau toàn bộ của nhóm I là 22,21 giờ, của nhóm II là 3,23 giờ. Thời gian giảm đau toàn bộ của hai nhóm có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,01). Thời gian giảm đau toàn bộ khi dùng bupivacain đơn thuần theo Ngô Việt Trung[34] là 151,33 ± 22,93 phút; Chong J. và cộng sự [63]là 2,5giờ. Trần Ngọc Tuấn kết hợp bupivacain với fentanyl trong phẫu thuật TVĐĐ CSTL có thời gian giảm đau là 175,1 ± 49,3 phút (mức T12); 146,1 ± 36,1 phút (mức T10)[33]. Trần Thị Hải, Tăng Trần Khôi, Nguyễn Văn Chừng phối hợp bupivacain 8-10 mg với Fentanyl 30 µg thấy rằng tác dụng giảm đau kéo dài hơn so với nhóm dùng bupivacain đơn thuần (205,92 ± 29,66 phút so với 113,30 ± 14,61 phút [5]. Nguyễn Văn Minh, Hồ Khả Cảnh, Trần Văn Phùng, Ngô Dũng [22] kết hợp bupivacain và morphin liều 100 µg trong mổ lấy thai cho rằng thời gian giảm đau hoàn toàn là 20,01 ± 1,2 giờ. Hoàng Xuân Quân [24] kết hợp bupivacain và morphin trong phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới thì thời gian giảm đau hoàn toàn là 23,39 ± 14,45 giờ. Abboud TK. và cộng sự (1998) [37] khi dùng kết hợp với 100 µg morphin thời gian giảm đau hoàn toàn là 18,6 ± 0,9 giờ. Ezzat Abouleish và cộng sự (1988) [47] nghiên cứu trên 34 chia thành 2 nhóm gây tê tủy sống bằng bupivacain và 0,2mg morphin và nhóm gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp nước muối sinh lý. Kết quả thời gian giảm đau của nhóm có dùng morphin là 27± 0,2 giờ so với 2 ± 0,3 giờ của nhóm dùng bupivacain với nước muối sinh lý. Gürkan Y. và cộng sự (2004)[51] so sánh ba nhóm nghiên cứu GTTS bằng 6mg bupivacain kết hợp 50 µg morphin (nhóm BM) với nhóm GTTS 63 bằng 6mg bupivacain kết hợp 25 µg fentanyl (nhóm BF) và với nhóm GTTS bằng 6mg bupivacain kết hợp nước muối sinh lý (nhóm BS) cho phẫu thuật nội soi khớp gối thấy rằng nhóm BM có thời gian giảm đau dài nhất (422 ± 161 phút), tiếp theo là nhóm BF (244 ± 163 phút) và cuối cùng là nhóm BS (183 ± 54 phút). Aditya Kumar và cộng sự (2007) [38] so sánh tác dụng giảm đau của bupivacain kết hợp với morphin và bupivacain kết hợp với pethidin thấy rằng thời gian giảm đau của nhóm BM dài hơn so với nhóm BP (23,0 ± 7,2 giờ so với 4,9 ± 2,0 giờ). Từ kết quả nghiên cứu và so sánh với các tác giả trong và ngoài nước, chúng tôi nhận thấy viếc kết hợp bupivacain và morphin trong gây tê tủy sống sẽ làm kéo dài thời gian giảm đau. Sở dĩ morphin có tác dụng như vậy là do sau khi được tiêm tủy sống, morphin tác động lên receptor mu (µ) ở lớp I (substantia gelatinosa) của sừng sau tủy sống bằng cách ức chế giải phóng một neuropeptide hưng phấn từ sợi C. Ở tủy sống, thuốc sẽ theo ba con đường: khuếch tán vào tủy gai và receptor, hấp thu vào mạch máu, khuếch tán trong dịch não tủy theo hướng cùng và hướng lên phía sọ não. Mức độ hấp thu thuốc từ dịch não tủy vào sừng sau tủy sống phụ thuộc vào đặc tính lý hóa của thuốc, đặc biệt tính tan trong mỡ. Morphin là thuốc tan trong mỡ ít nhất trong các thuốc họ morphin, ở trong dịch não tủy morphin phân ly chỉ còn một lượng nhỏ gắn lên receptor phát huy tác dụng, phần còn lại tồn tại trong dịch não tủy nên nồng độ morphin trong dịch não tủy giảm rất chậm làm kéo dài thời gian tác dụng. Bảng 4.1: Các chỉ số lý hóa của một số thuốc thuộc họ morphin Morphin Pethidine Fentanyl Alfentanyl Hệ số dầu/ nước 6 525 11220 145 pKa 7,9 8,5 8,5 6,5 Cố định protein 30 70 84 92 64 Đau là một trong những phiền nạn chính đối với bệnh nhân sau mổ. Đau gây ra nhiều biến loạn ở các cơ quan như hô hấp, tuần hoàn, nội tiết, đau gây ức chế miễn dịch, làm tăng quá trình viêm, kéo dài thời gian nằm viện. Hậu quả của đau sau mổ ảnh hưởng rất lớn đến sự hồi phục sức khỏe và tâm lý của bệnh nhân. Kiểm soát đau sau mổ là vấn đề mà các nhà gây mê hồi sức và ngoại khoa đã và đang quan tâm tới. Giảm đau sau mổ không chỉ xoa dịu về thể xác mà còn nâng đỡ về tinh thần, giúp bệnh nhân lấy lại cân bằng tâm - sinh lý, vận động sớm, giảm nguy cơ tắc mạch, giảm thời gian nằm viện. Vì vậy giảm đau tốt sau mổ rất quan trọng không những chỉ về khía cạnh thể chất và tinh thần của bệnh nhân mà còn mang ý nghĩa về mặt nhân đạo. Nhiều nghiên cứu đã ứng dụng các kỹ thuật giảm đau sau mổ như giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát đường tĩnh mạch (PCA: patient-controlled analgesia), giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát đường ngoài màng cứng (PCEA: patient-controlled epidural analgesia), tuy nhiên các kỹ thuật này đòi hỏi trang bị các dụng cụ đắt tiền đồng thời tăng thêm công việc cho điều dưỡng ở phòng hồi tỉnh và hồi sức sau mổ. Với morphin thêm vào dung dịch thuốc tê bupivacain đã tăng cường tác dụng giảm đau và khả năng phong bế vô cảm rõ rệt hơn với bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật TVĐĐ CSTL, đặc biệt là tác dụng giảm đau sau mổ làm cho bệnh nhân thoải mái dễ chịu, điều đó cũng góp phần cho bệnh nhân giảm gánh nặng bệnh tật, an tâm tin tưởng vào phương pháp điều trị của thầy thuốc đã chỉ định do vậy nâng cao được hiệu quả và chất lượng của điều trị. 4.3.3. Mức độ giảm đau trong mổ Mức độ giảm đau trong mổ theo kết quả bảng 3.10 trong đó nhóm I có 30 bệnh nhân tốt (90,9 %), trung bình 3 (9,1 %), nhóm II có 28 bệnh nhân tốt (87,5 %), trung bình 3 (12,5%). Cả hai nhóm không có bệnh nhân nào mức độ kém. 65 Trong các trường hợp ở mức độ trung bình có thể những bệnh nhân này mức độ viêm dính và chèn đẩy rễ thần kinh do dây chằng vàng tăng sinh khi bị thoát vị đĩa đệm thời gian lâu làm cho ngưỡng chịu đau của bệnh nhân kém, dễ bị kích thích đau. Chủ yếu gặp ở thì rạch da, khâu da và vén rễ thần kinh. Tuy nhiên các bệnh nhân này chúng tôi chỉ phải dùng thêm một liều duy nhất fentanyl 0,1mg thì đều đáp ứng tốt và không có trường hợp nào chúng tôi phải chuyển sang phương pháp vô cảm khác. Ngô Việt Trung cho biết kết quả trong phẫu thuật đĩa đệm bằng phương pháp gây tê tủy sống tốt là 89%, trung bình 11%[34]. Trần Ngọc Tuấn gây tê NMC để phẫu thuật TVĐĐ CSTL tỷ lệ tốt là 100%; gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp fentanyl để phẫu thuật TVĐĐ CSTL tỷ lệ tốt là 94%, khá 6%[33]. Mức độ giảm đau trong gây tê tủy sống bằng bupivacain đơn thuần theo Hoàng Văn Bách là 97% [1]; trong nghiên cứu của Nguyễn Minh Lý tỷ lệ tốt là 97%[21]. Hoàng Xuân Quân gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp morphin tỷ lệ tốt là 96%, trung bình là 4%[24]. Việc đánh giá mức độ giảm đau của phương pháp vô cảm này với một phương pháp vô cảm khác một cách chính xác là khó vì nó còn phụ thuộc vào tính chất và thời gian của cuộc mổ, vị trí cao thấp… Nhìn một cách tổng quát thì phương pháp gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp morphin chúng tôi áp dụng cho mổ TVĐĐ CSTL có mức độ giảm đau tốt, đảm bảo cho các bệnh nhân mổ lần đầu lấy từ 1-2 đĩa đệm. 4.4. ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG ỨC CHẾ VẬN ĐỘNG Theo kết quả (bảng 3.6) thời gian xuất hiện liệt vận động ở mức M1 của nhóm I so với nhóm II là 5,32 ± 0,76 phút so với 5,77 ± 1,41 phút; liệt mức độ M2 là 7,24 ± 1,03 phút so với 7,36 ± 1,57 phút; liệt mức độ M3 là 9,44 ± 1,42 phút so với 9,73 ± 1,45 phút. Thời gian liệt vận động các mức của nhóm I và nhóm II không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Liệt vận 66 động mức M1 và mức M2 gặp ở 100% bệnh nhân và mức độ M3 gặp ở 80 % bệnh nhân. So sánh với các tác giả khác dùng bupivacain gây tê tủy sống: Bùi Ích Kim bắt đầu mất vận động sau 5,5 ± 2,7 phút [14]. Ngô Việt Trung M1 là 5,56 ± 1,64 phút; M2 là 8,12 ± 1,51 phút; M3 là 10,82 ± 2,02 phút [34]. Cao Thị Bích Hạnh dùng bupivacain tăng tỷ trọng M1 là 3,74 ± 0,65 phút; M2 là 5,98 ± 0,94 phút; M3 là 9,51 ± 1,02 phút. Thời gian xuất hiện liệt vận động của nhóm bupivacain đồng tỷ t rọng chậm hơn so với nhóm bupivacain tăng tỷ trọng [10]. Trần Ngọc Tuấn kết hợp bupivacain với fentanyl trong gây tê tủy sống thời gian liệt vận động mức M1 là 2,8 ± 1,9 phút; mức M2 là 5,2 ± 2,2 phút; mức M3 là 7,5 ± 3,9 phút[33]. Hoàng Xuân Quân kết hợp bupivacain với morphin trong gây tê tủy sống thời gian liệt vận động mức M1 là 5,32 ± 2,68 phút [24]. Kết quả nghiên cứu về thời gian liệt vận động mức M1 theo bảng 3.8 cho thấy thời gian liệt vận động mức M1 của nhóm I là 132,58 ± 34,58 phút; của nhóm II là 135,47 ± 31,60 phút. Thời gian liệt vận động mức M1 của hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Thời gian kéo dài liệt vận động của một số tác giả khác: - Ngô Việt Trung ở M1 kéo dài 168,4 ± 25,1 phút [34]. Cao Thị Bích Hạnh thấy rằng gây tê tủy sống dùng bupivacain tăng tỷ trọng có mức độ liệt ngắn hơn khi dùng bupivacain đồng tỷ trọng [10]. - Trần Ngọc Tuấn gây tê tủy sống dùng bupivacain/ fentanyl thời gian liệt vận động M1 là 117,5 ± 18,5[33]. Hoàng Văn Bách gây tê tủy sống dùng bupivacain/ fentanyl thì liệt M1 là 89,8 ± 29,9 phút ngắn hơn so với dùng bupivacain đơn thuần là 132,5 ± 44,9 phút [1]. - Hoàng Xuân Quân gây tê tủy sống bằng bupivacain/morphin thì thời gian liệt vận động mức M1 là 170,64 ± 34,18 phút [24]. 67 Như vậy thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở các mức M1, M2, M3 và thời gian liệt vận động mức M1 trong gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp morphin so với gây tê tủy sống bằng bupivacain đơn thuần không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Kết quả này cũng tương tự như các tác giả khác. Sở dĩ như vậy là do khi thêm morphin vào tủy sống morphin chỉ có tác dụng trên các receptor ở sừng sau tủy sống là mu (µ) làm ức chế cảm giác đau mà không có tác dụng trên các sợi vận động do đó nó không gây ra ức chế vận động. Thời gian liệt vận động và mức độ liệt vận động đảm bảo đủ điều kiện mềm cơ cho phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. 4.5. ẢNH HƯỞNG LÊN HỆ TUẦN HOÀN 4.5.1. Nhịp mạch Kết quả bảng 3.11 cho thấy nhịp mạch tại thời điểm T1 (trước gây tê) của nhóm I là 91,1 ± 10,6 lần/phút; của nhóm II là 90,0 ± 11,2 lần/ phút. Nhịp mạch của cả hai nhóm đều giảm xuống trong khoảng từ thời điểm T5 đến T20 so với thời điểm T1 (p <0,01), thấp nhất ở các thời điểm T10 và T15. Mức giảm trung bình khoảng 5- 6% so với trước gây tê. Sau đó nhịp mạch trở về bình thường và ổn định trong suốt thời gian của cuộc mổ. Nhịp mạch của cả hai nhóm ở các thời điểm tương ứng trong mổ đều không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Các trường hợp mạch giảm (< 60 lần/ phút) chúng tôi đều dùng atropin ống ¼ mg tiêm tĩnh mạch và đều có đáp ứng tốt, nhịp mạch dần trở về trong giới hạn bình thường. Bảng 3.13 cho thấy số bệnh nhân phải dùng atropin do nhịp mạch giảm của cả hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, số lượng atropin phải dùng nhiều nhất là 0,75mg (nhóm I: 2 trường hợp và nhóm II: 1 trường hợp). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như của một số tác giả khác: 68 - Ngô Việt Trung gây tê tủy sống bằng bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật TVĐĐ CSTL thấy nhịp mạch giảm trong 30 phút đầu sau gây tê, mức giảm trung bình là 7,85 ± 2,63 nhịp[34]. - Trần Ngọc Tuấn gây tê tủy sống bằng bupivacain/ fentanyl trong phẫu thuật TVĐĐ CSTL thấy nhịp mạch giảm trong 30 phút đầu so với trước gây tê có ý nghĩa thống kê (p< 0,05)[33]. - Hoàng Xuân Quân gây tê tủy sống bằng bupivacain /morphin thấy mạch giảm ở các thời điểm 10, 15 và 20 phút sau gây tê (p<0,05)[24]. Nguyên nhân của giảm nhịp mạch là do thuốc tê khi tiêm vào khoang tủy sống ngoài ức chế cảm giác đau còn ức chế thần kinh giao cảm. Mức độ ức chế phụ thuộc vào thuốc tê và vị trí chọc kim gây tê. Như vậy khi dùng bupivacain kết hợp với morphin trong gây tê tủy sống để phẫu thuật TVĐĐ CSTL sẽ không có ảnh hưởng trên nhịp mạch so với dùng bupivacain đơn thuần hoặc bupivacain kết hợp với fentanyl. 4.5.2. Ảnh hưởng lên HAĐM tối đa và HAĐM trung bình Kết quả bảng 3.11 cho thấy HAĐM tối đa và HAĐM trung bình của cả hai nhóm ở các thời điểm T5 đến T20 đều giảm so với thời điểm T1 (trước gây tê) (p<0,01). Mức giảm trung bình là 10 -15 % so với thời điểm trước gây tê. Huyết áp động mạch giảm thấp nhất ở thời điểm T10 và T15 sau đó tăng dần và ổn định trong suốt thời gian của cuộc mổ. Các trường hợp giảm huyết áp chúng tôi đều cho tăng tốc độ truyền dịch và sử dụng thuốc co mạch là ephedrin tiêm tĩnh mạch để nâng huyết áp. Chúng tôi gặp 4 trường hợp (nhóm I 2 bệnh nhân và nhóm II 2 bệnh nhân) huyết áp giảm dưới 20% so với trước gây tê, đây là những bệnh nhân cao tuổi có tiền sử cao huyết áp, không được phát hiện hoặc được điều trị không cơ bản và chưa được truyền đủ dịch trước khi gây tê. Hơn nữa do đặc điểm của bệnh lý TVĐĐ CSTL, khoang tủy sống ít nhiều bị hẹp lại do đĩa đệm thoát vị chèn vào cho nên thuốc tê sẽ có xu hướng lan lên trên gây ức chế cao hơn. Sau khi xử trí huyết áp các bệnh nhân đều ổn định trong giới hạn bình thường. 69 Bảng 3.12 và 3.14 cho thấy số bệnh nhân phải dùng ephedrin và lượng dịch truyền trong mổ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với một số tác giả khác: - Ngô Việt Trung gây tê tủy sống bằng bupivacain đồng tỷ trọng thấy rằng HATB có độ chênh lệch trước gây tê và sau gây tê 30 phút là 8,46 ± 4,96, giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,01)[34]. - Cao Thị Bích Hạnh dùng bupivacain heavy 0,5% thì độ lệch trước và sau gây tê 30 phút là 9,59 ± 2,12, giảm có ý nghĩa thống kê (p<0,01)[10]. - Trần Ngọc Tuấn gây tê tủy sống bằng bupivacain/fentanyl thấy rằng HATB trước gây tê cao hơn so với HATB sau gây tê 30 phút (p<0,05)[33]. - Hoàng Xuân Quân gây tê tủy sống bằng bupivacain/morphin cũng thấy rằng HATĐ và HATB giảm ở các thời điểm T10, T15 và T20 so với thời điểm trước gây tê (p< 0,05)[24]. - Nghiên cứu của Monica B. và cộng sự [61] thấy rằng huyết áp giảm trong vòng 30 phút đầu sau gây tê tủy sống ở nhóm có dùng morphin và tỷ lệ phải dùng ephedrin để nâng huyết áp là 20%. Nguyên nhân của huyết áp động mạch giảm là do thuốc tê trong tủy sống ức chế dây tiền hạch giao cảm và thần kinh giao cảm đưa đến tình trạng giãn mạch máu, giảm lượng máu về tim và tụt huyết áp. Theo chúng tôi để dự phòng các trường hợp tụt huyết áp trong phẫu thuật TVĐĐ CSTL thì cần phải khám xét kỹ bệnh nhân trước mổ để phát hiện các trường hợp tăng huyết áp, truyền dịch trước gây tê, trong mổ cần theo dõi sát đặc biệt trong vòng 30 phút sau gây tê và xử trí thuốc co mạch khi cần thiết. Tóm lại khi gây tê tủy sống bằng bupivacain /morphin để phẫu thuật TVĐĐ CSTL sẽ không làm gia tăng ảnh hưởng của thuốc tê trên huyết áp động mạch của bệnh nhân. 4.6. ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG TRÊN HÔ HẤP 70 Trong nghiên cứu của chúng tôi chức năng hô hấp được theo dõi trên 2 chỉ tiêu là tần số thở và độ bão hòa O2 mao mạch (SpO2) tại các thời điểm trong mổ và 48 giờ đầu sau mổ. 4.6.1. Đánh giá ảnh hưởng lên hô hấp trong mổ Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.15 cho thấy tần số hô hấp ở thời điểm trước gây tê của nhóm I là 18,9 ± 0,1; của nhóm II là 18,3 ± 0,9. Sau khi gây tê tần số hô hấp có giảm ở các thời điểm trong mổ tuy nhiên mức giảm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05), theo chúng tôi có lẽ là do trong phẫu thuật TVĐĐ CSTL bệnh nhân ở tư thế nằm sấp nên ít nhiều ảnh hưởng đên hô hấp. Chúng tôi không gặp trường hợp nào tần số hô hấp giảm dưới 10 lần/ phút và phải can thiệp. Tần số hô hấp của cả hai nhóm nghiên cứu tại các thời điểm tương ứng trong mổ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Kết quả theo dõi biến đổi về SpO2 cũng cho thấy tại các thời điểm sau gây tê SpO2 có giảm so với thời điểm trước gây tê nhưng mức độ giảm cũng không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả Ngô Việt Trung [34], Hoàng Văn Bách [1], Nguyễn Minh Lý [21], Hoàng Xuân Quân [24]. 4.6.2. Đánh giá chức năng hô hấp sau mổ Cũng giống như trong mổ, chức năng hô hấp của hai nhóm nghiên cứu của chúng tôi hầu như không bị ảnh hưởng. Kết quả bảng 3.16 cho thấy tần số hô hấp và độ bão hòa O2 mao mạch tại các thời điểm sau mổ của từng nhóm và giữa hai nhóm không có sự khác biệt. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác khi dùng bupivacain đơn thuần như Ngô Việt Trung[34], Cao Thị Bích Hạnh[10] hoặc khi gây tê tủy sống bằng bupivacain /morphin như Hoàng Xuân Quân[24], Ping - Heng Tan và cộng sự[67], Aditya và cộng sự [38], J. Sarvela và cs [71]; Abboud T.K và cộng sự [37]. 71 Nguyên nhân của suy hô hấp, ngừng thở trong gây tê tủy sống là do ức chế giao cảm quá rộng làm giảm cung lượng tim do đó làm giảm máu đến não. Một trong những yếu tố quan trọng có liên quan đến suy hô hấp là huyết áp tụt làm dòng máu đến thân não giảm và gây rối loạn nhịp thở rồi ngừng thở. Ngoài ra suy hô hấp còn do tác dụng phụ của các thuốc giảm đau họ morphin khi dùng thêm vào đường gây tê tủy sống. Theo Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan [31] tác dụng ức chế hô hấp của các thuốc họ morphin là do các thuốc này làm giảm đáp ứng của các trung tâm hô hấp ở hành tủy với các kích thích do thiếu O2 và ưu thán, điều này còn liên quan đến sự co thắt phế quản là hậu quả của việc giải phóng histamin gây ra bởi một số opioid. Trong nghiên cứu của chúng tôi, sở dĩ không xảy ra tình trạng suy hô hấp là do các bệnh nhân của nghiên cứu đều ở thể trạng cho phép mổ ASA I, ASA II, chúng tôi dùng liều bupivacain mức trung bình (0,15mg/kg) phù hợp với thể trạng của người Việt Nam, mức gây tê tuỷ sống thấp (L3- L4 chiếm đa số). Ở nhóm nghiên cứu chúng tôi chỉ dùng liều morphin là 100 µg, theo một số tác giả thì liều morphin này không có ảnh hưởng đến chức năng hô hấp. Nghiên cứu của Lim và cộng sự [55] trên 850 bệnh nhân được dùng 0,1mg morphin, tác giả ghi nhận không có trường hợp bệnh nhân nào bị suy hô hấp. Abboud TK. và cộng sự [37] nghiên cứu trên 2 nhóm bệnh nhân dùng liều 0,1mg và 0,25mg morphin thấy không xuất hiện các triệu chứng suy hô hấp giữa hai nhóm. Như vậy với liều morphin là 100 µg kết hợp với bupivacain trong gây tê tủy sống để phẫu thuật TVĐĐ CSTL thì không làm gia tăng ảnh hưởng của thuốc tê cũng như không có ảnh hưởng trên hệ hô hấp. 4.7. ĐÁNH GIÁ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TRONG VÀ SAU MỔ 4.7.1. Buồn nôn và nôn 72 Theo kết quả nghiên cứu bảng 3.17 và 3.18 cho thấy tỷ lệ nôn, buồn nôn trong mổ của nhóm I là 9,1%, nhóm II là 6,25% (p>0,05); tỷ lệ này sau mổ của nhóm I là 39,4 % và của nhóm II là 6,25%. Trong gây tê tủy sống dùng bupivacain đơn thuần tỷ lệ buồn nôn của Ngô Việt Trung là 8,8% [34], Bùi Ích Kim là 6,25%[14], Cao Thị Bích Hạnh là 4,4 % [10], Nguyễn Minh Lý là 3,36%[21]. Gây tê tủy sống bằng bupivacain/fentanyl thì tỷ lệ buồn nôn, nôn của Trần Ngọc Tuấn là 0,99%[33], Bùi Quốc Công là 20%[6]. Gây tê tủy sống bằng bupivacain/ morphin theo Hoàng Xuân Quân tỷ lệ nôn, buồn nôn trong mổ là 6%, sau mổ là 40%[24]. Nguyễn Văn Minh và cộng sự gây tê tủy sống trong mổ lấy thai thấy rằng khi kết hợp morphin liều 0,1mg thì tỷ lệ buồn nôn là 25%, tỷ lệ nôn là: 25%[22]. Milner và cộng sự [60] so sánh dùng morphin liều 0,1mg và 0,2 mg trong gây tê tủy sống thì tỷ lệ nôn và buồn nôn ở nhóm 0,2mg cao hơn nhóm dùng 0,1mg (14/25 so với 7/25 bệnh nhân, p <0,05). Aditya và cộng sự [38] so sánh tỷ lệ nôn và buồn nôn trong mổ của hai nhóm gây tê tủy sống kết hợp morphin liều 0,1mg (BM) và pethidin liều 10mg (BP) là BM: 13%, BP: 70%; tỷ lệ này sau mổ là BM: 10%, BP: 27%. Lim Y. và cộng sự [55] so sánh dùng morphin đường tủy sống (IT), ngoài màng cứng (EP) và đường tĩnh mạch (IV) để giảm đau sau mổ lấy thai thấy tỷ lệ nôn và buồn nôn tương ứng là 15%, 36% và 28%. Ping- Heng Tan và cộng sự [67] dùng liều morphin 300 µg thì tỷ lệ nôn và buồn nôn là 5/20 (25%). Nghiên cứu của Palmer và cộng sự [65] tiến hành trên 108 bệnh nhân với các liều morphin khác nhau (0; 0,025; 0,05; 0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,5) không thấy có sự khác biệt ý nghĩa về tỷ lệ nôn, buồn nôn giữa các nhóm. Như vậy tỷ lệ nôn và buồn nôn trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả khác và thấp hơn so với Hoàng Xuân Quân có lẽ là do tác giả dùng liều morphin cao hơn (0,25mg). 73 Nguyên nhân của buồn nôn và nôn trong mổ là do huyết áp tụt. Các trường hợp buồn nôn và nôn trong mổ trong nghiên cứu của chúng tôi đều xảy ra ở các bệnh nhân có huyết áp tụt dưới 20% so với trước gây tê. Sau khi xử trí huyết áp ổn định thì các triệu chứng nôn và buồn nôn cũng hết. Nôn và buồn nôn sau mổ là do morphin tác động lên trung tâm nôn ở hành não và vùng “kích thích cảm thụ hóa học” [54].Đây là một tác dụng phụ khá nguy hiểm vì có nguy cơ hít phải dịch dạ dày. Một mặt khác nó gây cho bệnh nhân các ức chế tâm lý không có lợi trong và sau mổ. Các bệnh nhân nôn, buồn nôn sau mổ ở nhóm có dùng morphin trong nghiên cứu chủ yếu xảy ra ở các bệnh nhân nữ (8/9 bệnh nhân chiếm 89%), có thể trạng tương đối yếu (cân nặng < 50 kg, chiều cao < 155 cm). Như vậy khi dùng morphin đường tủy sống cho những bệnh nhân nữ thể trạng yếu cần phải được cân nhắc. Trong nghiên cứu của chúng tôi các trường hợp nôn, buồn nôn sau mổ được xử lý bằng primperal tiêm đường tĩnh mạch. Sau khi xử lý hầu hết các bệnh nhân ổn định hết cảm giác nôn và buồn nôn. S. – A. Nortcliffe và cộng sự [64] cho rằng dự phòng nôn và buồn nôn sau gây tê tủy sống có kết hợp morphin có thể dùng cyclizine tốt hơn là dùng dexamethason. 4.7.2. Ngứa Tỷ lệ ngứa của các bệnh nhân ở nhóm I là 21,2% và của nhóm II là 9,38%. Tỷ lệ ngứa của nhóm II cao hơn nhóm I nhưng không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Ngứa thường xuất hiện từ khoảng 6 – 8 giờ sau mổ, chủ yếu ở mặt, mũi và tự hết không cần phải dùng thêm thuốc gì để điều trị. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Minh và cộng sự [22] có tỷ lệ ngứa ở nhóm dù