Đề tài Đánh giá bước đầu về phương pháp sử dụng chất liệu silicon trong phẫu thuật vỡ sàn hốc mắt – Trần Đình Lập

29 ĐÁNH GIÁ BƯỚC ĐẦU VỀ PHƯƠNG PHÁP SỬ DỤNG CHẤT LIỆU SILICON TRONG PHẪU THUẬT VỠ SÀN HỐC MẮT TRẦN ĐÌNH LẬP, DƯƠNG ANH QUÂN, VÕ LÂM PHƯỚC Bệnh Viện Trung Ương Huế TÓM TẮT Nghiên cứu tiến hành trên 26 bệnh nhân vỡ sàn hốc mắt được điều trị phẫu thuật tại Khoa Mắt Bệnh Viện Trung Ương Huế từ tháng 1 năm 1998 đến tháng 6 năm 2004. Tất cả bệnh nhân đều có chỉ định phẫu thuật tái tạo sàn hốc mắt. Chất liệu silicon được sử dụng cho tất cả các bệnh nhân này và không có trường hợp nào có dấu hiệu không dung nạp. Kết quả cho thấy 84,6% bệnh nhân đạt kết quả tốt sau khi ra viện. Kết luận: sử dụng chất liệu silicon để tái tạo sàn hốc mắt trong phẫu thuật vỡ sàn hốc mắt đạt hiệu quả cao, dễ kiếm, dễ sử dụng và tiết kiệm cho bệnh nhân Vỡ xương hốc mắt là một bệnh phổ biến do một chấn thương đụng dập tác động vào sọ và mặt bệnh nhân. Vỡ xương có thể kèm tổn thương các thành phần của hốc mắt, các cấu trúc nội sọ, và các xoang cạnh mũi.[1] Vỡ xương hốc mắt có thể phân loại như sau: [2] Vỡ trong: tổn hại các thành của hốc mắt. Vỡ ngoài: tổn hại bờ hốc mắt và xương kế cận. Vỡ phối hợp: tác động cả thành hốc mắt và bờ hốc mắt. [3] Vỡ blow-out: là một tình trạng vỡ trong giới hạn ở các thành hốc mắt,và là một loại vỡ xương gián tiếp thường do lan rộng của vỡ xương sàn hốc mắt gián tiếp, cũng có thể kết hợp vỡ xương thành trong hốc mắt gián tiếp. Sự vỡ này có thể làm các mảnh xương vỡ rơi vào các xoang kế cận.[1.3.5.6] Vỡ dạng cửa sập: là tình trạng các thành phần của hốc mắt có thể kẹt hoặc sa vào xoang hàm qua chỗ xương vỡ của sàn hốc mắt. [1]Vỡ sàn hốc mắt là một loại vỡ xương phổ biến trong chấn thương hốc mắt, nó có thể bao gồm cả tình trạng vỡ trong và /hoặc vỡ ngoài và/hoặc vỡ dạng cửa sập, tuỳ theo nguyên nhân gián tiếp hay trực tiếp. Vỡ xương sàn hốc mắt trực tiếp có thể phát triển từ chỗ vỡ ở bờ dưới hốc mắt. Trong những trường hợp này chỉ định phẫu thuật sàn hốc mắt cũng giống như vỡ xương gián tiếp (blow - out). Phần lớn các trường hợp vỡ sàn hốc mắt gián tiếp hoặc các vỡ xương hốc mắt khác không cần phẫu thuật. Chỉ định 30 phẫu thuật được đặt ra khi có một trong các dấu hiệu sau:[4] Vỡ xương rộng từ 50% sàn hốc mắt hoặc lớn hơn (xác định bằng cắt lớp vi tính hoặc Xquang), đặc biệt nếu kèm vỡ rộng thành trong, vỡ xương hốc mắt rộng thường bị lõm mắt. Song thị kèm hạn chế vận nhãn, test cưỡng bức cơ dương tính 7-10 ngày sau chấn thương và trên phim Xquang hoặc CTscan có hình ảnh vỡ xương sàn hốc mắt. Lõm mắt trên 2mm mà bệnh nhân không chấp nhận về mặt thẩm mỹ. Về chất liệu tái tạo sàn hốc mắt (chèn chỗ khuyết xương) có thể dùng: - Ghép xương tự thân (mào chậu, xương sọ, xương sườn): chất liệu này an toàn, dùng cho những khuyết xương rộng hoặc để điều chỉnh lõm mắt ở giai đoạn di chứng. - Implants dị loại: được sử dụng rộng rãi, tránh phiền phức khi lấy xương. Hiện nay gồm có các loại sau: - Implants kim khí dứơi kiểu miếng mỏng đục lỗ Vitallium hoặc Titanium là miếng đỡ mạnh, mảnh và dễ uốn. - Implants tự tiêu dùng tạo cale xương: miếng lỗ vicryl, PDS, hydroxyapatite, san hô. - Implants không tiêu bằng silicon, supramid hoặc teflon. Tại Bệnh Viện Trung Ương Huế những chất liệu trên thực sự khó kiếm, hoặc nếu có thể kiếm được thì giá thành cũng cao không phù hợp với túi tiền của người bệnh. Do đó việc tìm một chất liệu thay thế thích hợp cho phẫu thuật này là rất cần thiết. Mục đích của nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả sử dụng silicon trong phẫu thuật vỡ sàn hốc mắt, qua đó có thể áp dụng rộng rãi chất liệu này như một chất liệu chọn lựa khi mà các chất liệu khác chúng ta chưa có hoặc không có điều kiện sử dụng. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng nghiên cứu: 26 bệnh nhân vỡ sàn hốc mắt được điều trị phẫu thuật tại Khoa Mắt Bệnh Viện Trung Ương Huế từ tháng 1 năm 1998 đến tháng 6 năm 2004. 2. Phương pháp nghiên cứu: Các bệnh nhân được khám, đánh giá tình trạng vỡ sàn hốc mắt theo tiêu chuẩn thường quy bao gồm thăm hỏi bệnh sử, khám mắt tổng quát, đánh giá tình trạng vận nhãn, thực hiện test cưỡng bức cơ, đo độ lồi mắt bằng thước Hertel, chẩn đoán hình ảnh bằng Xquang hoặc CTscan. Và được phẫu thuật tạo hình hốc mắt bằng silicon. 2.1. Kỹ thuật mổ: Những bệnh nhân vào viện trong tình trạng còn sưng và xuất huyết hốc mắt được dùng steroid liều 1mg/kg cân nặng/ ngày trong 7 ngày để giảm phù trước khi phẫu thuật. 31 Tất cả bệnh nhân vỡ sàn hốc mắt đều được gây mê. Đặt chỉ cơ trực dưới (để trắc nghiệm cưỡng bức cơ). Rạch da đường ngang bờ hốc mắt, bộc lộ bờ hốc mắt, tách màng xương hốc mắt ra khỏi sàn hốc mắt, bộc lộ chỗ xương vỡ giải phóng mô và cơ ra khỏi chỗ xương sàn bị vỡ, đặt miếng silicon kích thước tuỳ thuộc vào kích thước lỗ vỡ sàn để ngăn ngừa tái phát dính và kẹt mô. Khâu phục hồi màng xương, cân cơ bằng chỉ vicryl 5/0, khâu phục hồi da bằng chỉ nylon 6/0. Tra mỡ kháng sinh và băng mắt. 2.2. Chất liệu thay thế: Chất liệu silicon mà chúng tôi sử dụng là silicon dạng khối sử dụng trong chỉnh hình sống mũi được gửi cắt tại khoa giải phẫu bệnh thành từng miếng mỏng 4x6x1mm được đóng gói và tiệt trùng bằng EOGas (Etylen Oxid Gas) ở nhiệt độ thấp (500C) trong vòng 12 giờ tại khoa chống nhiễm khuẩn Bệnh viện Trung ương Huế. Chất liệu silicon này có đặc điểm: khá bền chắc, có độ dẻo tốt, dễ kiếm, rẻ tiền và hơn hết là tính tương hợp sinh học cao. 2.3. Chăm sóc sau mổ: Bệnh nhân được sử dụng kháng sinh toàn thân, thuốc chống viêm, vitamin và tra mỡ kháng sinh tại chỗ 3 lần/ngày. Cắt chỉ sau 7 ngày và cho ra viện. Bệnh nhân được tái khám theo dõi định kỳ. Kết quả phẫu thuật được đánh giá theo 3 mức độ sau: Tốt: bệnh nhân đạt yêu cầu về chức năng và thẩm mỹ. Hết song thị, hết hạn chế vận nhãn, hết lõm mắt và không thải miếng silicon. Đạt: bệnh nhân còn lõm mắt hoặc/ và song thị hoặc/ và hạn chế vận nhãn nhưng có cải thiện hơn trước phẫu thuật và không thải miếng silicon. Chưa đạt: vẫn còn song thị và hạn chế vận nhãn dù có cải thiện hơn trước mổ và có dấu hiệu thải miếng silicon. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Tình hình bệnh nhân nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành điều trị cho 26 bệnh nhân [20 nam (77%), 6 nữ (23%)], 3 trường hợp mắt phải (11,5%), 23 trường hợp mắt trái (98,5%) Bảng 1. Phân tích tuổi và giới tính của các bệnh nhân chấn thương vỡ sàn hốc mắt Tuổi 50 tuổi Tổng số Nam 02 17 01 02 20 Nữ 04 02 06 32 Tổng cộng 02 19 03 02 26 Tất cả bệnh nhân này đều được chẩn đoán vỡ sàn hốc mắt và được phẫu thuật, trong đó nam chiếm 77%, nữ chiếm 23%. Độ tuổi lao động chiếm 19 trường hợp (73%). Chủ yếu là do tai nạn giao thông: 24 trường hợp (92,3%), 2 trường hợp do tai nạn sinh hoạt (7,3%). Bảng 2. Thời gian từ khi chấn thương đến khi được phẫu thuật. Ngày Số lượng Tỷ lệ(%) <15 ngày 6 23 15-30 ngày 6 23 30-60 ngày 8 30,7 60-90 ngày 4 15,4 >90 ngày-1năm 0 0 > năm 2 7,9 Tổng cộng 26 100,0 Số bệnh nhân đến nhập viện dưới 15 ngày sau khi chấn thương chỉ chiếm 23%, từ 15 ngày đến 1 năm chiếm 69,1% và lớn hơn 1 năm là 7,9 %. Bảng 3. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ Có Không Bầm máu 04 24 15,4% Song thị 23 03 88,5% Giảm thị lực 22 04 84,6% Hạn chế vận nhãn 23 03 88,5% Test cưỡng bức cơ (+) 23 07 88,5% Lõm mắt 06 20 23% Giảm cảm giác da 12 14 46,2% Có 23 trường hợp có chỉ định phẫu thuật do kẹt mô và cơ vào chỗ xương vỡ chiếm 88,5%, có 3 trường hợp chỉ định phẫu thuật do lõm mắt > 2mm. 33 Bảng 4. Kết quả sử dụng chẩn đoán hình ảnh Kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ (%) có giá trị chẩn đoán Có giá trị chẩn đoán Không có giá trị chẩn đoán Xquang 22 04 80,8 CTScan 10 0 100,0 Toàn bộ bệnh nhân đều được chúng tôi chỉ định cho chụp Xquang hốc mắt thẳng nghiêng. Có 4 trường hợp Xquang không có giá trị chẩn đoán và 6 trường hợp có tổn thương phối hợp cần phải chỉ định chụp thêm CTscan. Bảng 5. Phương thức điều trị. Phương thức điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Đặt silicon 20 76,9% Đặt silicon và phối hợp xử trí với khoa Tai mũi họng 06 23,1% Trong 26 bệnh nhân vỡ sàn hốc mắt có 6 trường hợp có tổn thương các thành hoặc xoang kế cận, chúng tôi đã phối hợp với Tai Mũi Họng cùng phẫu thuật. Tất cả đều được chúng tôi sử dụng Silicon trong phẫu thuật. 2. Kết quả điều trị: Tất cả 26 bệnh nhân đều được phẫu thuật an toàn, không xảy ra biến chứng trong quá trình phẫu thuật. Kết quả được thể hiện trong bảng 6: Bảng 6. Kết quả điều trị Kết quả điều trị 1 tuần sau phẫu thuật 1 tháng sau phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Tốt 20 76,9 22 84,6 Đạt 06 22,1 04 13,4 Chưa đạt 0 0 0 0 Trong 22 bệnh nhân đạt kết quả tốt có 20 bệnh nhân được điều trị trước 2 tháng kể từ khi chấn thương (xem phân tích thời gian từ khi chấn thương đến khi được phẫu thuật trong bảng 2). 34 Có 6 bệnh nhân sau 1 tuần chúng tôi đánh giá đạt (22,1), nhưng sau 1 tháng có 2 bệnh nhân cải thiện tình trạng và 4 bệnh nhân không cải thiện thêm [13,4] (xem phân tích biến chứng trong bảng 7). Trong 4 bệnh nhân này không cải thiện này có 2 bệnh nhân bị chấn thương cách ngày nhập viện 2 tháng, cá biệt có 2 bệnh nhân bị chấn thương cách ngày nhập viện > 1 năm [3 năm] (xem phân tích thời gian từ khi chấn thương đến khi được phẫu thuật trong bảng 2). Bảng 7. Biến chứng sau phẫu thuật Sau 1 tuần (n=26) Sau 1 tháng (n=26) Số lượng Tỷ lệ(%) Số lượng Tỷ lệ(%) Mù 0 0 0 0 Hạn chế vận nhãn 4 15,4 2 7,7 Song thị(còn sót) 4 15,4 2 7,7 Lõm mắt 2 7,7 2 7,7 Lồi mắt 0 0 0 0 Co kéo mí dưới 2 7,7 2 7,7 Nhiễm trùng 0 0 0 0 Không dung nạp Silicon 0 0 0 0 Tất cả bệnh nhân đều được cắt chỉ và tái khám 1 tuần sau phẫu thuật BÀN LUẬN Vỡ xương sàn hốc mắt gián tiếp không kèm theo vỡ xương bờ dưới hốc mắt. Các thuyết trước đây cho rằng vỡ xương gián tiếp là do tăng áp lực trong hốc mắt đột ngột do lực sinh ra bởi một tác nhân không xuyên thủng, tác nhân này thường có đường kính nhỏ hơn đường kính hốc mắt. Theo thuyết này, các tổ chức của hốc mắt bị ép về phía đỉnh của hốc mắt, do đó xương hốc mắt bị vỡ ở chỗ yếu nhất, thường là phần sau trong của sàn hốc mắt ở phần xương hàm trên. Các thành phần của hốc mắt có thể bị kẹt hoặc sa vào trong xoang hàm qua chỗ xương vỡ. Một thuyết mới hơn cho rằng tác nhân va đập lớn hơn đường kính hốc mắt nên tạo ra một lực nén ở bờ hốc mắt, trực tiếp làm cho bờ hốc mắt bị oằn lại làm vỡ xương sàn hốc mắt, mức độ tăng áp lực trong hốc mắt quyết định việc mô hốc mắt có bị đẩy vào xoang hàm hay không. Chẩn đoán vỡ xương hàm gián tiếp dựa vào bệnh sử, khám thực tế và phim Xquang hoặc CTscan. Bệnh nhân thường có tiền sử chấn thương. Khám thực thể có các dấu hiệu lâm sàng chính: 35 Dấu hiệu ở mí mắt: bầm tím và phù mí đôi khi có thể không có. Song thị kèm theo hạn chế vận nhãn. Hạn chế vận nhãn lên xuống, song thị đứng, và đau ở dưới hốc mắt khi nhãn cầu đưa lên trên chứng tỏ cơ trực dưới hoặc vách gian cơ bị kẹt vào chỗ xương vỡ. Test cưỡng bức cơ dương tính. Lõm mắt và sụp mí: gặp trong vỡ sàn hốc mắt rộng, các mô mềm của hốc mắt sa vào trong xoang hàm. Hoặc sa vào xoang sàng trong vỡ xương thành trong kèm vỡ xương sàn hốc mắt Giảm cảm giác ở khu vực phân bố của thần kinh dưới hốc mắt. Tràn khí hốc mắt và mí: vỡ xương ảnh hưởng đến các xoang làm cho khí thoát vào các mô dưới da. CTscan khi những dấu hiệu lâm sàng và Xquang không đủ chẩn đoán. Phần lớn các trường hợp vỡ sàn hốc mắt gián tiếp hoặc các vỡ xương hốc mắt khác không cần phẫu thuật. Chỉ định phẫu thuật được đặt ra khi có một trong các điều kiện đã nêu trên (xem phần mở đầu). [4] Tại Bệnh Viện Trung Ương Huế từ tháng 1 năm 1998 đến tháng 6 năm 2004, chúng tôi thống kê được 575 bệnh nhân bị chấn thương mắt nằm điều trị nội trú tại khoa Mắt Bệnh viện Trung ương Huế, tuy nhiên chỉ có 26 trường hợp vỡ sàng hốc mắt có chỉ định phẫu thuật chiếm tỷ lệ 4,5%. Tỷ lệ này so với điều tra của ANZAOMS là 68 trường hợp trong vòng 14 năm chiếm 14% là thấp [7] do chúng tôi không lấy số liệu bệnh nhân tại khoa Răng Hàm Mặt Lứa tuổi vỡ sàn hốc mắt chiếm tỷ lệ cao theo điều tra nghiên cứu của chúng tôi thường xảy ra ở độ tuổi là 20-40 chiếm tỷ lệ 73%, nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông [92,3%] và đây cũng là một lời cảnh báo về sự quan trọng của loại tai nạn này trong tình hình hiện nay. Cũng theo ANZAOMS và BAOMS chẩn đoán hình ảnh vỡ sàn hốc mắt đều bằng CTScan (100%), tại Bệnh viện Trung ương Huế chúng tôi chủ yếu sử dụng hình ảnh Xquang (84,6%) kết hợp tiền sử và thăm khám lâm sàng để tiết kiệm cho bệnh nhân, tuy nhiên có 10 trường hợp (38,5%) không rõ ràng chúng tôi cho chụp thêm CTScan để củng cố chẩn đoán cũng như đánh giá cụ thể tình trạng tổn thương để phẫu thuật Số bệnh nhân đến nhập viện trên 15 ngày sau khi chấn thương chiếm tỷ lệ thấp (77%), so với thống kê của ANZAOMS là 10%, điều này có thể ảnh hưởng đến kết quả sau phẫu thuật vì cơ trực dưới có thể bị co cứng hoặc xơ hoá và các tổ chức hốc mắt bị kẹt hoặc sa vào xoang hàm cũng có thể bị xơ hoá [1, 8]. Tại Bệnh viện Trung ương Huế số bệnh nhân đến nhập viện dưới 15 ngày sau khi chấn thương chỉ chiếm 23% , từ 15 ngày đến 60 ngày chiếm 69,1% và lớn hơn 1 năm là 7,9 %, điều đáng chú ý là tỷ lệ bệnh nhân đạt sau phẫu thuật của 36 chúng tôi là 84,6% đều có thời gian từ khi chấn thương đến khi nhập viện dưới 60 ngày. Đường mổ được sử dụng trong phẫu thuật vỡ sàn hốc mắt có 3 đường và thường theo thứ tự sau đường dưới hàng lông mi, đường bờ hốc mắt, và cuối cùng là đường kết mạc [4]. Trong nghiên cứu này chúng tôi hầu hết sử dụng đường ngang bờ hốc mắt vì dễ tiếp cận vị trí tổn thương, phâũ trường rộng rãi có thể quan sát tốt và thực hiện dễ dàng thao tác đặt miếng silicon. Ngoài ra trong 6 bệnh nhân chúng tôi phối hợp phẫu thuật với Tai Mũi Họng trong đó có 2 trường hợp vỡ thành trong. Trên lý thuyết chất liệu thay thế để tái tạo sàn hốc mắt theo thứ tự chọn lựa thông thường như sau:[ 7 ] Thứ tự ưu tiên ANZAOMS BAOMS Vỡ nhỏ Vỡ lớn 1 Màng tự tiêu Xương tự thân Xương tự thân 2 Xương tự thân Titanium dạng lưới Tấm silicon 3 Titanium dạng lưới Màng tự tiêu Titanium dạng lưới Tuy nhiên hiện tại những chất liệu trên thực sự khó kiếm hoặc nếu có thể kiếm được thì giá thành cũng cao không phù hợp với túi tiền của người bệnh hoặc phức tạp khi thực hiện như chất liệu ghép xương tự thân. Do đó chúng tôi chọn sử dụng silicon như một chất liệu thay thế cho tất cả bệnh nhân được điều trị phẫu thuật vỡ sàn để ngăn ngừa tái phát dính và kẹt mô và tạo hình hốc mắt. Chất liệu silicon dạng khối sử dụng trong chỉnh hình sống mũi được gửi cắt tại khoa giải phẫu bệnh thành từng miếng mỏng 4x6x1mm được đóng gói và tiệt trùng bằng EOGas, miếng silicon mảnh nhưng vẫn đảm bảo độ bền chắc và dẻo, không gây cộm xốn, không gây các phản ứng viêm, nhiễm trùng và hoàn toàn không có tình trạng thải miếng silicon sau phẫu thuật trên 26 bệnh nhân chúng tôi đã phẫu thuật. Trong thời gian hậu phẫu 3 biến chứng chính mà chúng tôi gặp nhiều nhất 1 tuần sau phẫu thuật là hạn chế vận nhãn (15,4%), song thị (15,4%), và lõm mắt (7,7%). Tuy nhiên biến chứng hạn chế vận nhãn và song thị cải thiện hơn sau 1 tháng [hạn chế vận nhãn (7,7), song thị (7,7%)] có thể do tình trạng sưng hoặc xuất huyết nhẹ hốc mắt sau phẫu thuật. Biến chứng co kéo mí dưới (7,7%) sau phẫu thuật do dính vách ngăn hốc mắt vào bờ hốc mắt. Những biến chứng còn tồn tại sau phẫu thuật do đến muộn (lớn hơn 1năm) chiếm 7,7%, do vỡ 37 sàn lớn kết hợp vỡ thành trong hốc mắt chiếm 7,7%. Trong đánh giá kết quả của chúng tôi bệnh nhân được theo dõi lâu nhất là 5 năm 6 tháng và chưa có trường hợp nào có dấu hiệu không dung nạp silicon. KẾT LUẬN Lứa tuổi vỡ sàn hốc mắt chiếm tỷ lệ cao thường xảy ra ở người trẻ tuổi (20-40 tuổi), nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông. Triệu chứng lâm sàng chủ yếu trong vỡ sàn hốc mắt là song thị, hạn chế vận nhãn và test cưỡng bức cơ dương tính. CTscan vẫn là chẩn đoán phát hiện chính xác nhất. Kết quả sau phẫu thuật vỡ sàn rất tốt [84,6%], và kết quả dung nạp silicon là 100%, mặt khác chất liệu silicon này dễ kiếm, dễ sử dụng và kinh tế. Vì vậy chúng tôi nghĩ rằng đây là chất liệu thay thế thích hợp trong phẫu thuật vỡ sàn hốc mắt. Tuy nhiên cần phải tiếp tục theo dõi lâu dài để đánh giá thêm về kết quả. TÀI LIỆU THAM KHẢO. 1. NERAD. JA., KERSTEN RC., NEUHAUS RW., NOWINSKI TS.: Basic and clinical science course, vol 7, part 1, 104-108. 1998 - 1999 2. ABEL AD., MEYER DR.: Blow - out in adults and children, pp 1. 2003 3. SMITH B., REGAN WF.: Blow-out fracture of the orbit,in Am J Ophthamol., chap 44, 733.1957 4. DUTTON JJ.: Management of the orbital floor, in Surv Ophthalmol 1991 Jan-Feb; chap 35, 279 5. NESI FA., SPOOR TC.: Orbital fracture in Ophthamic Plastic and Reconstructive Surgery. 1987; 473 - 476. 6. SIRE BS., STANLEY RB., LEVINE LM.: Oculocardiac reflex caused by orbital floor trapdoor fracture; an indication for urgent repair. Arch Ophthamol. 1998; 116: 955 - 956. 7. LYNHAM AJ., CHAPMAN P.J., MONSOUR F.NT.: Clinical and Experimental 2004,chap 32, 42-43. 8. GOLDBERG RA.: Commentary. Arch Facial and Plasty Sugery. 2002; 2; 61 - 62