Đề tài Đặc tính dịch màng phổi trong chẩn đoán nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi

ĐẶC TÍNH DỊCH MÀNG PHỔI TRONG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN GÂY TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI Trn dịch mng phổi l một biểu hiện bệnh lý thường gặp và được chia thành hai loại: dịch thấm v dịch tiết. Cc nguyn nhn bệnh lý phổi, mng phổi hoặc ngồi phổi đều có thể gây tràn dịch màng phổi. Vì vậy, qu trình chẩn đoán địi hỏi phải cĩ sự phối hợp phn tích lm sng v cc xt nghiệm cận lm sng cần thiết. Trong đó, phân tích đặc tính mẫu dịch màng phổi là một trong những phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi. Mu sắc dịch mng phổi Quan st dịch mng phổi một cch trực tiếp ngay sau khi thực hiện động tác chọc rút dịch màng phổi sẽ giúp hướng chẩn đoán. Dịch mu trắng nhạt: gợi ý trn dịch dịch thấm, thường gặp trong suy tim sung huyết, xơ gan cổ chướng, suy dinh dưỡng, hội chứng thận hư. Dịch vng chanh: gợi ý đến trn dịch mng phổi do lao. Đôi khi, biểu hiện dịch vng chanh v ti lập nhanh l biểu hiện đầu tiên của tràn dịch màng phổi c tính, về sau thì dịch mng phổi sẽ chuyển thnh mu vng cam hoặc mu mu c. Dịch màu máu đỏ hoặc đỏ đen: lấy dịch mng phổi lm hematocrit, nếu hematocrit lớn hơn 50% so với trị số hemtocrit trong mu ngoại bin thì kết luận đây là một trường hợp tràn máu màng phổi. Ngược lại, nếu hematocrit dịch màng phổi nhỏ hơn 50% so với trị số hemtocrit trong mu ngoại bin thì nghĩ nhiều đến trn dịch mng phổi c tính. Dịch vàng cam, hoặc màu máu cá hoặc nâu đen: nghĩ nhiều tràn dịch màng phổi ác tính, thường kèm tràn lượng dịch nhiều, không đông và tái lập nhanh. Ngoài ra, trong một số trường hợp dịch vàng cam là biểu hiện đầu tiên của lao mng phổi hoặc trong rất ít trường hợp khác, dịch vàng cam là biểu hiện phối hợp lao mng phổi v trn dịch mng phổi c tính. Dịch mủ màu sô cô la, đặc biệt là tràn dịch màng phổi phải, gợi ý nhiều đến nguyn nhn trn mủ màng phổi do amíp, thường do áp xe gan do amíp xuyên qua cơ hoành vỡ vào khoang màng phổi. Dịch mủ vng, hơi: gợi ý trn mủ mng phổi (thường do vi khuẩn kỵ khí). Dịch mu trắng sữa: gợi ý trn dịch mng phổi dưỡng chấp (Chylothorax) hoặc trn dịch mng phổi giả dưỡng chấp (Pseudochylothorax). Mu vng sậm trong trn mật mng phổi (cholothorax) do dị mật vo mng phổi. Dịch cĩ mi khai gợi ý đến bệnh lý thận-phổi (Urinothorax) (trn dịch mng phổi xảy ra trong vịng vi giờ sau tắc nghẽn, chấn thương, viêm nhiễm, hoặc bệnh lý c tính đường tiết niệu). Cĩ thức ăn trong dịch màng phổi là do vỡ thực quản vo trung thất v mng phổi. Khảo sát đặc tính sinh hóa dịch màng phổi Khảo sát đặc tính sinh hóa dịch màng phổi bao gồm rất nhiều chỉ số quan trọng như: Protein, Lactate DeHydrogenase (LDH), Glucose, v cc chỉ số khc. Trong đó, giá trị Protein và LDH trong dịch màng phổi gip phn biệt giữa dịch thấm v dịch tiết. Định lượng Protein dịch màng phổi Cĩ thể gip phn biệt dịch thấm hay dịch tiết. Theo kinh điển, dịch thấm khi lượng protein trong dịch màng phổi dưới 30 g/l (theo một số tác giả khác, dưới 25 g/l) và dịch tiết khi lượng protein trong dịch màng phổi trên 30 g/l (theo một số tc giả khc, trn 25 g/l). Do vậy, tiu chuẩn Light (được nhiều tác giả v hiệp hội lồng ngực lớn (ATS, BTS, ERS…) trn thế giới chấp nhận) sẽ cho php phn biệt chính xác hơn giữa dịch thấm và dịch tiết khi không thể xác dịnh chỉ qua định lượng protein dịch màng phổi (25 – 30 g/l). Tuy nhiên, thỉnh thoảng cần đánh giá một cách cẩn thận đặc tính dịch tiết của trn dịch mng phổi ở những bệnh nhn suy thất trái đang dùng lợi tiểu.  Tiu chuẩn Light Dịch mng phổi l dịch tiết khi cĩ một trong nhiều tiu chuẩn sau: - Protein dịch mng phổi/protein huyết thanh > 0,5. - LDH dịch mng phổi/LDH huyết thanh > 0,6. - LDH dịch mng phổi > 2/3 giới hạn trn của LDH huyết thanh.  Nguyn nhn gy trn dịch mng phổi: Dịch thấm Dịch tiết Thường gặp Suy tim tri Xơ gan bng bụng Giảm Albumin mu Thẩm phn phc mạc Trn dịch màng phổi ác tính do di căn hoặc u trung mô màng phổi Trn dịch mng phổi cạnh vim phổi Lao mng phổi Ít gặp Nhược gip Hội chứng thận hư Hẹp van hai l Thuyn tắc phổi Nhồi mu phổi Vim khớp dạng thấp Bệnh tự miễn Trn dịch màng phổi do nhiễm amiăng lành tính Vim tụy Dịch thấm Dịch tiết Hội chứng sau nhồi máu cơ tim Hiếm gặp Vim mng ngồi tim co thắt Bệnh lý thận- phổi (Urinothorax) Nghẽn tắc tĩnh mạch chủ trn Tăng kích thích buồng trứng Hội chứng Demons Meigs Hội chứng vng mĩng (Yellow nail syndrome) Do thuốc (Amiodarone, Nitrofurantoin, Phenytoin, Methotrexate, Penicillamine, Cyclophosphamide, Carbamazepine, Procainamide, Propylthiouracil) Nhiễm nấm Định lượng LDH trong dịch màng phổi Được dùng để phân biệt dịch thấm và dịch tiết nhưng không được dùng để chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi dịch tiết. Tuy nhin, nn tiến hành định lượng LDH trong dịch màng phổi mỗi lần chọc dị mng phổi vì LDH trong dịch mng phổi l yếu tố đánh giá mức độ viêm trong khoang màng phổi. Định lượng Glucose trong dịch màng phổi Có thể giúp xác định nguyên nhân của trn dịch mng phổi. Nếu lượng Glucose trong dịch màng phổi thấp, có thể nghĩ đến trn dịch mng phổi c tính, lao, hoặc trn dịch mng phổi cạnh vim phổi; mủ mng phổi; trn dịch mng phổi dạng thấp; v trn mu mng phổi. Những đặc tính sinh hĩa khc Cĩ thể được đề nghị nếu có nghi ngờ đến căn nguyên đặc biệt gây tràn dịch màng phổi, nhưng các xét nghiệm này thường là không cần thiết trong đánh giá ban đầu của tràn dịch mng phổi. Định lượng Amylase trong dịch màng phổi nếu amylase tăng cao hơn giới hạn trên của mức amylase bình thường trong máu thì cĩ thể nghĩ đến một trong 3 căn nguyên sau: (1) bệnh lý tụy mạn tính nguy cơ tiến triển ung thư; (2) thủng thực quản; (3) ung thư tuyến nước bọt. Phn tích lipid dịch màng phổi: nếu lượng Triglycerides dịch màng phổi lớn hơn 110 mg% thì chẩn đoán tràn dịch màng phổi dưỡng chấp (chylothorax). Lượng Cholesterol dịch màng phổi tăng cao thì nghĩ đến tràn dịch màng phổi giả dưỡng chấp (Pseudochylothorax). Nếu không phân biệt được tràn dịch màng phổi dưỡng chấp và tràn dịch màng phổi giả dưỡng chấp thì tiến hnh phn tích Lipoprotein. Nếu chứng minh cĩ chylomicrons trong dịch mng phổi thì chẩn đoán tràn dịch màng phổi dưỡng chấp (chylothorax). Định lượng Adenosine Deaminase (ADA) trong dịch mng phổi. Nếu lượng ADA trong dịch mng phổi lớn hơn 70 U/L thì chẩn đoán xác định lao màng phổi. Nếu lượng ADA trong dịch mng phổi thấp hơn 40 U/L thì loại trừ chẩn đoán lao mng phổi. Định lượng độ chuẩn yếu tố thấp trong dịch màng phổi nếu nghĩ đến tràn dịch màng phổi dạng thấp (độ chuẩn yếu tố thấp trong dịch màng phổi lớn hơn hoặc bằng 1:320 hoặc lớn hơn hoặc bằng độ chuẩn trong huyết thanh). Định lượng độ chuẩn kháng thể kháng nhân trong dịch màng phổi nếu nghĩ đến viêm màng phổi do lupus (độ chuẩn kháng thể kháng nhân trong dịch màng phổi lớn hơn hoặc bằng 1:160 hoặc lớn hơn hoặc bằng độ chuẩn trong huyết thanh). Cc xét nghiệm xác định khc trong dịch mng phổi như Carcinoembryonic antigen, hyaluronic acid, lysozyme, alkaline phosphatase, và acid phosphatase chưa được chứng minh r rng trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi. Số lượng tế bo Đếm số lượng tế bào toàn bộ và từng loại trong dịch mng phổi sẽ gip giới hạn chẩn đoán căn nguyên gây tràn dịch màng phổi. Nếu số lượng tế bào lớn hơn 10.000/mm3 thì căn nguyên thường gặp nhất là tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi, nhưng cũng có thể gặp trong vim tụy, thuyn tắc phổi, bệnh tạo keo, bệnh lý c tính, v lao. Số lượng tế bào từng loại trong dịch màng phổi có giá trị hơn số lượng tế bào tồn bộ: Nếu bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế thì gợi ý đến tình trạng vim cấp tính trn bề mặt của màng phổi như tràn dịch màng phổi cạnh vim phổi, nhiễm siu vi, thuyn tắc phổi km nhồi mu, vim tụy, p xe trong ổ bụng, bệnh lao giai đoạn sớm và tràn dịch màng phổi do nhiễm amiăng lành tính. Khoảng 10% lao màng phổi có biểu hiện bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế. Nếu tế bào đơn nhân chiếm ưu thế thì gợi ý đến bệnh lý mạn tính như bệnh lý c tính, bệnh lao, hoặc tình trạng cấp đang hồi phục. Nếu lympho bào chiếm ưu thế thì gợi ý đến bệnh lao hoặc bệnh lý c tính. Ngồi ra, cĩ thể gặp trong lymphơm, sarcoidosis, bệnh dạng thấp, tràn dịch dưỡng chấp. Nếu eosinophil chiếm ưu thế trên 10% thì gợi ý đến bệnh nhn vừa cĩ mu vừa cĩ khí trong khoang mng phổi hoặc bệnh lý c tính. Ngồi ra, cịn do một số căn nguyên lành tính khác như: tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi, trn dịch mng phổi do nhiễm amiăng lành tính, tràn dịch mng phổi gy ra do phản ứng thuốc, nhồi mu phổi, bệnh sn Paragonimus (paragonimiasis), hội chứng Churg- Strauss. Nếu tế bo biểu mơ màng phổi chiếm hơn 5% thì loại trừ chẩn đoán lao mng phổi. Tế bo học Tế bo học trong dịch mng phổi cĩ gi trị trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi ác tính. Khoảng 60% trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính do di căn và chỉ 30% trn dịch mng phổi c tính do u trung mơ mng phổi được chẩn đoán bằng một mẫu tế bo học dịch mng phổi. V gi trị chẩn đoán tăng lên nếu có hơn hai hoặc ba mẫu tế bào học dịch màng phổi được khảo st. Kết quả tế bào học dương tính từ 40 – 90% trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi c tính v phụ thuộc vo từng loại ung thư (đối với lymphoma rất khó xác định), lượng dịch thu được làm xt nghiệm (nếu nhiều thì gi trị chẩn đoán cao hơn), và kỹ năng của chuyên gia tế bào học. Những xt nghiệm hĩa mơ miễn dịch học dùng các kháng thể đơn dịng kết hợp với tế bo học. Chẩn đoán tế bào ác tính có thể được thực hiện dễ dàng với kính hiển vi điện tử. Soi v cấy vi khuẩn học Phần lớn cc mẫu dịch thử nn tiến hnh: - Soi nhuộm Gram v cấy vi khuẩn học tìm vi khuẩn hiếu khí, lẫn kỵ khí. - Soi tìm AFB (acid fast bacilli); v cấy vi khuẩn lao. - Soi v cấy tìm nấm. Xác định pH dịch mng phổi Xác định pH dịch màng phổi rất hữu ích để quyết định khi nào đặt ống dẫn lưu màng phổi ở những bệnh nhn trn dịch mng phổi cạnh vim phổi. Bình thường, có một lượng dịch nhỏ được tạo ra giữa hai bề mặt mng phổi cĩ pH bằng 7,64 (pH = 7,64). Ở những bệnh nhn suy tim sung huyết cĩ pH trong dịch màng phổi gần tương tự với pH của huyết thanh (pH = 7,35 – 7,45). Ở những bệnh nhn cĩ toan mu, pH trong dịch mng phổi thấp hơn 7,35. Trn dịch mng phổi dịch tiết cĩ pH dịch mng phổi thấp hơn 7,3 do cĩ hiện tượng toan chuyển hóa trong dịch màng phổi do tăng chuyển hóa glucose thành CO2 v cc acid cố định (acid lactic) và do giảm sự trao đổi ion H+ qua cc knh của mng phổi. Nếu pH dịch màng phổi cao hơn 7,20 cĩ thể không địi hỏi đặt ống dẫn lưu. - Nếu pH dịch màng phổi thấp hơn 7,20 cĩ thể xảy ra trong 9 tình huống sau: - Toan chuyển hĩa hệ thống (pH dịch mng phổi xấp xỉ với pH mu bình thường) - Vỡ thực quản gây nhiễm khuẩn đồng thời - Vim mng phổi dạng thấp - Vim mng phổi do lao - Bệnh lý mng phổi c tính - Trn mu mng phổi - Bệnh sn Paragonimus (Paragonimiasis) - Hội chứng Churg-Strauss - Urinothorax (lượng Protein và LDH có thể thấp). Nếu pH dịch màng phổi thấp hơn 7,00 (pH < 7,00) gợi ý đến trn dịch mng phổi cạnh vim phổi (nếu khơng hiện diện mủ r rng) hoặc trn mủ mng phổi (nếu hiện diện mủ r rng) nn tiến hnh đặt ống dẫn lưu màng phổi. Nếu pH dịch màng phổi bằng hoặc thấp hơn 6,00 (pH ≤ 6,00) gợi ý đến vỡ thực quản. * Lưu ý: pH dịch mng phổi được xác định giống như tiến hành đo pH máu động mạch: Dịch màng phổi được đựng trong ống tiêm vô khuẩn cĩ chứa heparin Dịch màng phổi được đựng trong nước đá cho đến khi tiến hành phân tích Phn tích pH nên được thực hiện bằng máy đo khí mu.