Đề tài Đặc điểm bệnh võng mạc trẻ đẻ non và Kết quả bước đầu ứng dụng laser trong điều trị - Nguyễn Xuân Tịnh

16 Đặc điểm bệnh võng mạc trẻ đẻ non và Kết quả bước đầu ứng dụng laser trong điều trị Nguyễn Xuân Tịnh, Tôn Thị Kim Thanh, Hoàng Xuân Hương, nguyễn văn huy Bệnh viện Mắt Trung ương Tóm tắt Bệnh võng mạc trẻ đẻ non (BVMTĐN) hiện nay đã trở thành một trong những nguyên nhân gây mù loà chính ở trẻ em. Từ cuối năm 2001 phương pháp điều trị BVMTĐN bằng laser lần đầu tiên đã được áp dụng ở Việt Nam. Nghiên cứu được tiến hành nhằm đánh giá một số đặc điểm của BVMTĐN và kết quả bước đầu ứng dụng laser trong điều trị. 164 trẻ (292 mắt) có nguy cơ bị mù do BVMTĐN đã được điều trị bằng laser diode trong thời gian từ 11/2001 - 8/2004. Cân nặng trung bình của trẻ khi sinh là 1312g (800g - 1900g), tuổi thai trung bình của trẻ khi sinh là 29,9 tuần (26 - 35 tuần). 115 trẻ (206 mắt) đã được theo dõi sau điều trị từ 1- 34 tháng. BVMTĐN thoái triển hoàn toàn sau điều trị ở 164 mắt (79,61%). Tuy nhiên, với những mắt có tổn thương xẩy ra ở vùng 1, tỷ lệ bệnh thoái triển sau điều trị chỉ đạt 49,10% (27 trong số 55 mắt); nhưng khi tổn thương xẩy ra ở vùng 2 hay vùng 3 thì đã có tới 90,73% (137 trong số 151 mắt) bệnh đã thoái triển sau điều trị. Như vậy, ở Việt Nam BVMTĐN gặp ở những trẻ có cân nặng và tuổi thai khi sinh cao hơn ở các nước đã phát triển. Laser là phương pháp điều trị có hiệu quả để làm giảm mù loà do BVMTĐN gây ra. Tiên lượng dè dặt khi bệnh xẩy ra ở vùng 1, nhưng rất tốt khi bệnh xẩy ra ở vùng 2 hoặc 3. Hiện nay bệnh võng mạc trẻ đẻ non (BVMTĐN) là nguyên nhân gây mù hàng đầu ở trẻ em của các nước đã phát triển 1-2 . ở Việt Nam, trong những năm gần đây với sự tiến bộ của hồi sức sơ sinh số trẻ đẻ non được cứu sống ngày một tăng, chúng ta gặp ngày một nhiều BVMTĐN. Tuy vậy, trước khi chương trình khám sàng lọc bệnh võng mạc trẻ đẻ non được thực hiện, hầu hết bệnh nhân khi đến khám đã bị mù hoặc giảm thị lực trầm trọng, khi mà BVMTĐN đã ở vào giai đoạn cuối, các biện pháp can thiệp đều không mang lại kết quả. Vào cuối năm 2001, khi chương trình khám sàng lọc cho trẻ đẻ non được triển khai, nhiều trẻ mắc bệnh ở giai đoạn sớm đã được phát hiện, theo dõi và điều trị kịp thời. Phương pháp điều trị BVMTĐN bằng laser lần đầu tiên cũng đã được ứng dụng ở Việt Nam. Hiện nay, ở các nước đã phát triển BVMTĐN chủ yếu chỉ gặp ở nhóm bệnh nhân có cân năng khi sinh dưới 1251g và 17 tuổi thai dưới 28 tuần 1-3. ở Việt Nam, chúng tôi vẫn gặp những trường hợp mù có cân nặng khi sinh trên 1600g và tuổi thai trên 34 tuần. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu: - Đánh giá một số đặc điểm của bệnh nhân bị bệnh võng mạc trẻ đẻ non - Đánh giá kết quả của phương pháp điều trị BVMTĐN bằng laser. Đối tượng và phương pháp 1. Đối tượng nghiên cứu: Bao gồm tất cả những trẻ đẻ non được phát hiện bị bệnh và có chỉ định điều trị bằng laser trong thời gian từ 1/2001 đến 8/2004, cụ thể: - BVMTĐN xẩy ra ở vùng trung tâm (vùng 1), ở bất cứ giai đoạn nào kèm theo giãn mạch máu võng mạc ở hậu cực (bệnh võng mạc +), hoặc bệnh ở giai đoạn 3 nhưng không kèm theo bệnh võng mạc +. - BVMTĐN ở vùng 2 giai đoạn 2 kèm theo bệnh võng mạc +. - BVMTĐN giai đoạn 3, tổn thương ở vùng 2- 3, kèm theo bệnh võng mạc +, hoặc phạm vi tổn thương trên 5 múi giờ liên tục hoặc tổng tổn thương không liên tục trên 8 múi giờ nhưng lại không kèm theo bệnh võng mạc +. - Với những trẻ bị bệnh quá nặng, môi trường trong suốt bị tổn thương (phù giác mạc, đục dịch kính, xuất huyết dịch kính võng mạc ...) không soi đuợc đáy mắt và không có khả năng điều trị bằng laser thì được loại khỏi nghiên cứu. 2. Phương pháp nghiên cứu: 2.1. Chuẩn bị dụng cụ, trang thiết bị: - Một phiếu điều trị được thiết kế để ghi lại tất cả số liệu cần thu thập: tên, tuổi, cân nặng, tuổi thai khi sinh, giai đoạn bị bệnh, vùng tổn thương... - Máy soi đáy mắt gián tiếp, kính lúp 20D, 28D, vành mi tự động và ấn củng mạc. - Thuốc tra giãn đồng tử Mydrin - P 0,5%. 2.2. Chuẩn bị bệnh nhân: - Bệnh nhân được nằm viện nội trú tại Bệnh viện Nhi Trung ương, được khám nội khoa và làm các xét nghiệm cần thiết: xét nghiệm máu, X quang... để chuẩn bị gây mê. - Tất cả các bệnh nhân được khám đáy mắt để đánh giá tổn thương trước điều trị. Sử dụng phân loại quốc tế bệnh võng mạc trẻ đẻ non để xác định giai đoạn bị bệnh và vị trí tổn thương 4. 2.3. Điều trị: - Sử dụng máy laser diode có bước sóng hồng ngoại 810nm, nhãn hiệu IRIDEX, nối với máy soi đáy mắt gián tiếp để quang đông võng mạc qua đồng tử. - Laser toàn bộ vùng võng mạc vô mạch. - Bệnh nhân được gây mê nội khí quản. 2.4. Theo dõi: - Bệnh nhân được theo dõi sau điều trị 1 tuần, 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, sau đó 1 năm 1 lần. - Tiêu chuẩn đánh giá điều trị thành công là bệnh thoái triển hoàn toàn, tức là 18 tổ chức xơ ngừng tăng sinh và tân mạch tiêu đi, mạch máu ở võng mạc trở lại kích thước và hình dạng bình thường, vùng võng mạc được laser làm sẹo. - Điều trị coi như thất bại nếu sau điều trị bệnh tiếp tục phát triển, tổ chức xơ tiếp tục tăng sinh gây co kéo, tạo ra di lệch hoặc nếp gấp võng mạc hoàng điểm, hoặc gây bong võng mạc. 3. Kết quả nghiên cứu: 3.1. Cân nặng khi sinh của trẻ: Bảng 1: Cân nặng khi sinh của trẻ Cân nặng (g) 1000 1001-1250 1251-1500 > 1500 Tổng Số trẻ 16 54 69 25 164 Tổng % 9,76 32,93 42,07 15,24 100 Cân nặng trung bình của trẻ khi sinh là 1312g, cao nhất là 1900g, thấp nhất là 800g. 3.2. Tuổi thai khi sinh của bệnh nhân: Bảng 2: Tuổi thai khi sinhcủa bệnh nhân. Tuổi (tuần) 28 29-30 31-32 >32 Tổng Số trẻ 15 92 41 16 164 Tổng % 9,15 56,10 25,00 9,76 100 Trong số 164 trẻ được điều trị thì trẻ có tuổi thai sinh thấp nhất là 26 tuần và cao nhất là 35 tuần, trung bình là 29,9 tuần. 3.3 Kết quả điều trị BVMTĐN bằng laser: Trong số 164 trẻ được điều trị chỉ có 115 trẻ được theo dõi sau điều trị. Thời gian theo dõi từ 1-34 tháng. Trong số này có 32 trẻ có BVMTĐN vùng 1 (nhóm 1), 83 trẻ khác có BVMTĐN ở vùng 2-3 (nhóm 2). Bảng 3: Kết quả điều trị BVMTĐN bằng laser. Tổn thương Mắt laser Kết quả tốt Kết quả xấu BVMTĐN vùng 1 55 27 (49,10%) 28 (51,90%) BVMTĐN vùng 2-3 151 137 (90,73%) 14 (9,27%) Tổng 206 164 (79,61%) 42 (20,39%) ở nhóm 1: 63 mắt của 32 bệnh nhân bị bệnh ở vùng 1; 8 mắt (12,70%) bị bệnh quá nặng không thể điều trị được bằng laser nên được loại khỏi nghiên cứu. 28 trong số 55 mắt được điều trị (50,90%) bệnh vẫn tiếp tục tiến triển, chỉ có 27 mắt (49,10%) được điều trị bệnh đã thoái triển. 19 ở nhóm 2: 151 mắt của 83 bệnh nhân bị bệnh đã được điều trị. Trong đó 137 mắt (90,73%) đạt kết quả tốt, 14 mắt còn lại (9,27%) điều trị không mang lại kết quả. Bàn luận 1. Cân nặng và tuổi thai khi sinh: Mối liên quan chặt chẽ giữa BVMTĐN với cân nặng và tuổi thai khi sinh đã được khẳng định trong nhiều nghiên cứu 1-3. Cân nặng và tuổi thai khi sinh càng thấp, khả năng bị bệnh và nguy cơ bị mù càng cao. Ngày nay, ở các nước phát triển người ta chỉ gặp BVMTĐN ở những trẻ có cân nặng khi sinh rất thấp. Năm 2001, Hội Nhi khoa, phối hợp với Hội Nhãn khoa, Hội Mắt trẻ em và Lác ở Mỹ đã đưa ra tiêu chuẩn khám sàng lọc cho trẻ đẻ non có cân nặng khi sinh dưới hoặc bằng 1250g và tuổi thai khi sinh dưới hoặc bằng 28 tuần. Có nghĩa là với những trẻ đẻ non có cân nặng khi sinh trên 1250g và tuổi thai khi sinh trên 28 tuần gần như đã được loại khỏi nhóm có nguy cơ bị mù. Điều này đã được chứng minh bởi công trình nghiên cứu mới nhất của Ho và Mathew 5, trong nghiên cứu này các tác giả thấy rằng tất cả bệnh nhân có BVMTĐN cần điều trị đều có cân nặng khi sinh dưới hoặc bằng 1000g và tuổi thai khi sinh dưới hoặc bằng 28 tuần. Kết quả nghiên cứu của Hussain tại bệnh viện John Demsey, Farmington, Mỹ cũng cho nhận xét tương tự 6. Tuy nhiên, hiện nay tiêu chuẩn khám sàng lọc cho bệnh võng mạc trẻ đẻ non không giống nhau ở tất cả các nước. Điều này hoàn toàn phụ thuộc vào trình độ phát triển kinh tế xã hội cũng như y tế của mỗi nước. ở các nước đã phát triển việc điều trị và hồi sức sơ sinh rất tốt nên BVMTĐN gặp ở nhóm trẻ có cân nặng và tuổi thai khi sinh thấp hơn ở các nước đang phát triển 3. Chính vì vậy, Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra tiêu chuẩn khám sàng lọc chung, có thể áp dụng đựơc ở nhiều nước, đó là tất cả những trẻ có cân nặng khi sinh dưới 1500g và tuổi thai khi sinh dưới 31 tuần đều nên được khám sàng lọc để phát hiện BVMTĐN1. Trong số 164 bệnh nhân có BVMTĐN được điều trị của chúng tôi, bệnh nhân có cân nặng khi sinh thấp nhất là 800g, cao nhất là 1900g, cân nặng trung bình là 1312g. Trong đó những trẻ có cân nặng khi sinh dưới hoặc bằng 1000g chỉ chiếm 9,76%; dưới hoặc bằng 1250g là 42,69% và dưới hoặc bằng 1500g là 84,76% (bảng 1). Còn theo cân nặng khi sinh, bảng 2 cho ta thấy trong số 164 trẻ được điều trị, trẻ có tuổi thai khi sinh thấp nhất là 26 tuần và cao nhất là 35 tuần, trung bình là 29,9 tuần. Những trẻ có tuổi thai khi sinh bằng hoặc dưới 28 tuần chỉ chiếm 9,15% và dưới 31 tuần chỉ chiếm 65,25%. Như vậy, chúng ta thấy rằng ở Việt nam, những trẻ đẻ rất non (dưới 28 tuần), có cân nặng khi sinh rất thấp (dưới 1000g) được cứu sống chưa nhiều (dưới 10%). Bệnh võng mạc trẻ đẻ non gặp ở những nhóm trẻ có cân nặng và tuổi thai khi sinh lớn hơn rất nhiều so với ở các nước đã phát triển. Đặc biệt là rất nhiều trẻ cần điều trị vượt ra cả ngoài tiêu 20 chuẩn khám sàng lọc của Tổ chức Y tế thế giới. Điều này có lẽ do ảnh hưởng trực tiếp từ việc sử dụng ôxy cao áp kéo dài, không kiểm soát được độ bão hoà ôxy trong máu của trẻ tại các khoa sơ sinh do trang thiết bị còn quá thiếu thốn. Như vậy, để tránh bỏ sót bệnh võng mạc trẻ đẻ non, chúng ta cần phải khám sàng lọc cho cả những trẻ có cân nặng và tuổi thai khi sinh cao hơn tiêu chuẩn do Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo. Theo chúng tôi, tất cả những trẻ có cân nặng khi sinh dưới 2000g và tuổi thai khi sinh dưới 35 tuần đều nên được khám sàng lọc BVMTĐN để tránh những trường hợp bỏ sót đáng tiếc. 2. Kết quả điều trị BVMTĐN bằng laser Điều trị BVMTĐN bằng laser đã được áp dụng rộng rãi từ đầu những năm 90 và hiệu quả của nó cũng đã được chứng minh qua các công trình nghiên cứu của nhiều tác giả: Lander và cộng sự (1990) sử dụng laser argon để điều trị BVMTĐN, 73% mắt được điều trị bệnh đã thoái triển 7; McNamara (1992) nhận thấy 25 trong số 28 mắt (89,3%) được điều trị bằng laser diode bệnh cũng đã thoái triển sau 3 tháng 8. Qua các công trình nghiên cứu trên, các tác giả đều có chung nhận xét là quang đông võng mạc bằng laser để điều trị BVMTĐN là phương pháp điều trị rất có hiệu quả. Bảng 4: Kết quả điều trị BVMTĐN bằng laser Tác giả / Năm Tỷ lệ thành công Lander và cs (1990) 73% Mc Namara (1992) 89,3% Nhóm nghiên cứu (2005) 79,61% Trong số 164 bệnh nhân được điều trị bằng laser diode của chúng tôi chỉ có 115 trẻ được theo dõi sau điều trị trong một thời gian từ 1-34 tháng. Trong số này có 206 mắt được laser thì 164 mắt (79,61%) đạt kết quả rất tốt về mặt giải phẫu sau điều trị. Chúng tôi chưa đánh giá được chức năng thị giác ở những mắt này do trẻ còn quá bé. Có 42 mắt (20,39%) sau điều trị BVMTĐN vẫn tiếp tục tiến triển, tổ chức xơ vẫn tăng sinh và che lấp trục thị giác, một số khác tổ chức xơ co kéo gây bong võng mạc và cuối cùng dẫn tới mắt bị mù. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng khá phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả trên thế giới (bảng 4). Điều này một lần nữa khẳng định hiệu quả của laser trong điều trị BVMTĐN. Trong số những trẻ được điều trị chúng tôi thấy có hai nhóm bệnh nhân có tổn thương bệnh học khác nhau và tiên lượng cũng hoàn toàn khác nhau: Nhóm thứ nhất gồm 32 trẻ có BVMTĐN vùng 1, ở nhóm này gồm có 63 mắt bị bệnh thì 55 mắt đã được laser; 21 8 mắt bị bệnh quá nặng không thể điều trị được bằng laser nên được loại khỏi nghiên cứu. Trong số 55 mắt được điều trị có 28 mắt (50,91%) điều trị không mang lại kết quả, có 27 mắt (49,10%) được điều trị đạt kết quả tốt về mặt giải phẫu. Như vậy, đã có trên một nửa số mắt bị mù cho dù được điều trị, đó là chưa kể đến số mắt bị bệnh quá nặng không thể điều trị được bằng laser và hậu quả tất yếu là tất cả những mắt này đã bị mù. Tuy nhiên, điều trị BVMTĐN bằng laser khi bệnh ở vùng 1 vẫn tỏ ra chiếm ưu thế hơn hẳn lạnh đông, vì trong nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm ở Mỹ (1990) điều trị BVMTĐN bằng lạnh đông, tỷ lệ thất bại của BVMTĐN ở vùng 1 lên tới 75% 9. ở nhóm 2 gồm 83 trẻ khác có BVMTĐN ở vùng 2-3. Trong số 83 bệnh nhân có 151 mắt đã được điều trị, trong đó 137 mắt (90,73%) đạt kết quả tốt, 14 mắt còn lại (9,27%) điều trị không mang lại kết quả. Như vậy so với nhóm 1 thì ở nhóm 2 kết quả điều trị tốt hơn rất nhiều. Kết luận Bệnh nhân bị BVMTĐN trong nghiên cứu của chúng tôi có cân nặng trung bình khi sinh là 1312g, tuổi thai trung bình là 29,9 tuần. Laser điều trị là phương pháp tốt để làm giảm mù loà do BVMTĐN gây ra. Nếu BVMTĐN xảy ra ở vùng 2-3 kết quả điều trị tốt là 90,73%, còn khi bệnh xẩy ra ở vùng 1, kết quả tốt chỉ đạt 49,10%. Tài liệu tham khảo 1. Alice R. Mcpherson, Helen M. Hittner, Frank L. Kretzer: Retinopathy of prematurity: Current concept and controversites. B.C. Decker, Toronto 1986. 2. Micheal J. Shapiro, Albert W. Biglan, Marilyn M. Miller: Retinopathy of prematurity: Proceeding of the International Conference on Retinopathy of prematurity, Chicago. IL. USA. November 18-19, 1993. Amsterdam Kugler 1995. 3. Gilbert C., Fielder A., Gordillo L., Quinn G., et al.: Characteristics of Infants with severe retinopathy of prematurity in countries with low, moderate, and high levels of development: Implication for screening program. Pediatrics 2005, 115 (5): 518-525 4. International Committee: An international classification of retinopathy of prematurity. Br J Ophthalmol 1984, 68: 690–697 5. SF, Mathew MR Ho., Wykes W., Lavy T., Marshall T.: Retinopathy of prematurity: an optimum screening strategy. JAAPOS 2005, 9 (6): 584- 586. 22 6. Hussain N; Clive J; Bhandari V.: Current incidence of retinopathy of prematurity, 1989-1997. Pediatrics 1999, 104 (3): e26. 7. Landers MB III, Semple HC, et al.: Argon laser photocoagulation for advanced retinopathy of prematurity. Am J Ophthalmol 1990, 110: 429- 431 8. Mc Namara JA, Tasman W, Vander JF, et al.: Diode laser photocoagulation for retinopathy of prematurity. Preliminary results. Arch Ophthalmol 1992, 110: 1714-1716 9. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group: Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: three- month outcome. Arch Ophthalmol 1990, 108: 195-204