Đề tài Chụp mạch huỳnh quang trong chẩn đoán bệnh mạch máu võng mạc tại Bệnh viện mắt Hà Nội – Nguyễn Thanh Mai

73 CHỤP MẠCH HUỲNH QUANG TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH MẠCH MÁU VÕNG MẠC TẠI BỆNH VIỆN MẮT HÀ NỘI NGUYỄN THANH MAI Bệnh viện Mắt Hà Nội BÙI MINH NGỌC Bệnh viện mắt Trung ương TÓM TẮT 153 mắt của 77 bệnh nhân có bệnh mạch máu võng mạc đã được chụp mạch huỳnh quang võng mạc (CMHQVM) tại Bệnh viện mắt Hà Nội từ tháng 5/2002 – 7/2004. 120 mắt có huỳnh quang (HQ) bất thường - Tăng huỳnh quang gặp trong nghiên cứu do vi phình mạch, tân mạch, phù hoàng điểm dạng nang, phù võng mạc, rò thấm thành mạch. - Giảm huỳnh quang do tắc động mạch, tắc tĩnh mạch, thiếu máu võng mạc, xuất huyết, xuất tiết, trong đó: - Bệnh võng mạc đái tháo đường chiếm 67 mắt. Các hình thái phù, thiếu máu võng mạc trong giai đoạn tiền tăng sinh và tăng sinh cần điều trị Laser quang đông. - Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc: 27 mắt - Tắc động mạch trung tâm võng mạc: 5 mắt trong đó có 2 mắt còn nhánh thể mi liên quan đến bệnh cao huyết áp. - U mạch võng mạc 4 mắt: Có 1 mắt u mạch da não - Viêm thành mạch: 4 mắt: Cần điều trị Laser - 5 mắt xuất huyết dịch kính cần can thiệp phẫu thuật. - Tác dụng phụ của thuốc HQ gặp nhiều nhất trong nghiên cứu là buồn nôn. 1 bệnh nhân bí tiểu tiện sau chụp HQ. 1 bệnh nhân tụt huyết áp sau tiêm thuốc HQ đã được xử lý Bệnh mạch máu võng mạc (BMMVM) là nguyên nhân gây mù ở nhiều lứa tuổi. Bệnh có liên quan đến một số bệnh toàn thân như: Cao huyết áp, đái tháo đường, viêm thành mạch máu. Bệnh tiến triển dẫn đến mất thị lực bởi tân mạch, xuất huyết dịch kính và do bệnh võng mạc tăng sinh. 74 Chẩn đoán bệnh sớm, điều trị kịp thời có thể giảm được tỷ lệ mù loà. Có một số kỹ thuật giúp chẩn đoán bệnh trong đó chụp mạch huỳnh quang (CMHQ) là một kỹ thuật cơ bản, được sử dụng thường xuyên để chẩn đoán bệnh mạch máu võng mạc. Năm 2002 Bệnh viện Mắt Hà Nội được trang bị máy chụp mạch huỳnh quang võng mạc, đã chụp HQ nhiều loại bệnh - Số bệnh mạch máu võng mạc chiếm 22%. Đề tài thực hiện với mục tiêu. - Nhận xét đặc điểm lâm sàng của CMHQ trong BMMVM. - Qua đó đề xuất được biện pháp điều trị. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng nghiên cứu: Là những bệnh nhân bị bệnh mạch máu võng mạc, đến khám và chụp mạch tại Bệnh viện Mắt Hà Nội từ tháng 5/2002 đến 7/2004. + Tiêu chuẩn: - Bệnh nhân có môi trường quang học còn trong - Bệnh nhân không có tiền sử bệnh nội khoa cấp tính, tim mạch, dị ứng. 2. Phương pháp nghiên cứu: - Sử dụng phương pháp nghiên cứu ngang, mô tả tiến cứu. 2.1. Phương tiện nghiên cứu. - Máy chụp mạch huỳnh quang 450 Plus Carlzeil. Có hệ thống kết nối máy tính có thể chụp qua Movistar. - Thuốc chụp Fluorescein 20% 5ml. - Film Kodak màu 200, thuốc chống dị ứng Claritil 10mg. 2.2. Cách thức tiến hành nghiên cứu: + Các đối tượng nghiên cứu được hỏi tiền sử bệnh. - Thử thị lực bằng bảng thị lực vòng hở Landolt - Khám mắt bằng đèn soi đáy mắt, sinh hiển vi, kính Woll 90. + Bệnh nhân có huyết áp ổn định, được giải thích kỹ, nhỏ giãn đồng tử, tiêm thuốc Fluorescein và thực hiện kỹ thuật chụp huỳnh quang võng mạc. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng tôi đã tiến hành chụp mạch huỳnh quang cho 77 bệnh nhân (153 mắt) có bệnh mạch máu võng mạc. Nam : 34 (44.15%) Nữ : 43 (55.85%) - 33 mắt có huỳnh quang bình thường, 120 có huỳnh quang bất thường chiếm 78.34%. Có 5 mắt xuất huyết dịch kính. * Các bất thường về huỳnh quang: - Tăng huỳnh quang do vi phình mạch, u mạch, tân mạch, phù hoàng điểm. 75 - Giảm huỳnh quang do thiếu máu võng mạc, tắc động mạch, tắc tĩnh mạch, xuất huyết, xuất tiết. 1. Các loại bệnh được chụp: Bảng 1: Các bệnh mạch máu võng mạc STT Tên bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ % 1 Bệnh võng mạc đái tháo đường 34 44-15% 2 Tắc tĩnh mạch TTVM 27 35-10% 3 Bệnh võng mạc cao huyết áp 5 6.5% 4 Tắc động mạch TTVM 5 6.5% 5 U mạch võng mạc 4 5.16% 6 Viêm thành mạch võng mạc 2 2.59 Tổng số 77 100% 2. Phân loại bệnh theo tuổi: Bảng 2: Phân loại bệnh theo tuổi bệnh nhân Tuổi bệnh nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ < 20 2 2,59 21- 40 8 10,39 41- 60 37 48,06 61-70 24 31,17 > 70 6 7,79 Tổng số 77 100% Đa số bệnh nhân ở lứa tuổi từ 41-60 và 61-70 3. Thị lực của bệnh nhân CMHQ: Bảng 3: Phân loại theo tuổi bệnh nhân Thị lực bệnh nhân Số mắt % > 8/10 36 23.52 4/10-7/10 32 20.91 3m 3/10 53 34.65 < 3m - ST + 32 20-91% Tổng số 153 mắt 100% 4. Bệnh võng mạc đái tháo đường: 76 Bảng 4. Phân loại bệnh VMĐTĐ Phân loại bệnh VMĐTĐ Số mắt Tỷ lệ % Bệnh VMĐTĐ giai đoạn sớm Bệnh VMĐTĐ tiền tăng sinh Bệnh VMĐTĐ tăng sinh Bệnh VMĐTĐ - phù HĐ 12 15 20 20 17,91 22,39 29,85 29,85 Cộng 67 100% - Bệnh VMĐTĐ giai đoạn tiền tăng sinh và tăng sinh chiếm 52,24%. - Bệnh VMĐTĐ phù HĐ 29,55%. hai giai đoạn trên nếu không được điều trị kịp thời sẽ dẫn đến mù loà hoàn toàn. Trong đó: - Xuất huyết dịch kính 4 mắt - Bong võng mạc hai mắt. 5. Bệnh tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc (TMTTVM): 27 mắt + Tắc thân TMTTVM: 16 mắt (40,74%). + Tắc nhánh TMTTVM: 11 mắt (59,26%). Bảng 5 phân loại và hình thái tắc TMTTVM Hình thái tắc TMTTVM Số mắt Tỷ lệ % Tắc nhánh TM Tắc nhánh thái dương trên Tắc nhánh thái dương dưới 8 3 29,64 11,11 Tắc thân TM - Hình thái phù - Hình thái thiếu máu - Hình thái hỗn hợp 6 4 6 22,22 14,81 22,22 Cộng 27 100% Trong 27 bệnh nhân tắc TMTTVM: Trong đó bệnh nhân có bệnh cao huyết áp và đái tháo đường là: 5 bệnh nhân. 6. Tác động mạch trung tâm võng mạc: - Co thắt nhánh động mạch trung tâm võng mạc: 2 mắt - Tác động mạch TTVM: 3 mắt Có 2 mắt còn nhánh thể mi 7. Bệnh U mạch võng mạc: - U mạch võng mạc : 2 mắt - U thần kinh mạch não: 1 mắt - Leber coss: 1 mắt 8. Tác dụng phụ của thuốc Fluorescein 77 Có 14 bệnh nhân bị tác dụng phụ của thuốc huỳnh quang chiếm 18,18% Bảng 8: Tác dụng phụ của thuốc HQ Tác dụng phụ Số bệnh nhân Tỷ lệ Buồn nôn 9 11.69 Nôn 2 2.59 Mẩn ngứa 1 1.30 Bí tiểu tiện 1 1.30 Tụt huyết áp 1 1.30 Cộng 14 18.18% NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN 1. Nhận xét về tuổi và loại bệnh: 1.1. Tuổi bệnh nhân: Lứa tuổi từ 41-70 chiếm 79,23% 1.2. Loại bệnh: Trong nghiên cứu. + Bệnh võng mạc đái tháo đường gặp nhiều nhất: 44.15%. + Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc: 35.06%. - Viêm thành mạch gặp ít nhất 2 mắt. 2. Đặc điểm lâm sàng và CMHQ một số bệnh: Chụp mạch HQ phát hiện 2 hiện tượng: Tăng HQ và giảm HQ. 2.1. Bệnh võng mạc đái tháo đường (VMĐTĐ): Bệnh do biến chứng của đái tháo đường - do tình trạng tăng đường huyết mãn tính gây tổn thương 2thành mạch máu võng mạc, nơi nhu cầu tiêu thụ ôxy cao nhất cơ thể. Trong bệnh VMĐTĐ tổn thương mao mạch nên dẫn đến tình trạng giảm ôxy, dẫn đến: - Tăng tính thấm mao mạch, tạo vi phình mạch gây phù, xuất tiết. - Hẹp và tắc các vi mạch kéo dài tăng sinh tân mạch do tế bào võng mạch sinh ra chất kích thích tân mạch (Vaso- proliferating). Bệnh VMĐTĐ được phân loại theo nhóm nghiên cứu về bệnh của Viện Mắt quốc gia Mỹ có sử dụng bảng phân loại theo Airline - House có cải tiến: 2.1.1. Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh (bệnh VM phù nề). * Giai đoạn sớm: 12 mắt + Hình thái lâm sàng: Giãn các mao mạch ở cực sau, giãn tĩnh mạch, nhiều vi phình mạch, xuất huyết, xuất tiết nhỏ. + Chụp mạch HQ thấy: Tăng huỳnh quang do vi phình mạch từ thì sớm, xen kẽ có đám nhỏ đen giảm HQ do xuất huyết và xuất tiết. * Giai đoạn muộn hơn: 14 mắt phù hoàng điểm, phù võng mạc, xuất tiết cứng. 78 * Phù hoàng điểm: Thiếu máu nhạt màu là nguyên nhân chính dẫn đến mù loà. - CMHQ thấy phù hoàng điểm dạng nang do tích tụ Fluorescein ở vùng phù và hốc quanh hoàng điểm. 2.1.2. Bệnh võng mạc thiếu tưới máu: 52.24% * Giai đoạn tiền tăng sinh: 15 mắt (22,39%). + Lâm sàng: - Giãn tĩnh mạch, biến đổi vi mạch gây hiện tượng tăng huỳnh quang. Tắc tiểu động mạch dẫn đến xuất tiết bông, xuất huyết, giảm huỳnh quang. + Giai đoạn bệnh võng mạc tăng sinh: 20 mắt. Thấy chùm mao mạch ở võng mạc, gai thị, dịch kính gây tăng huỳnh quang, xuất huyết tăng sinh sơ trước võng mạc giảm huỳnh quang. 2.2. Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc: 27 mắt. Đặc điểm chụp mạch HQ: thì tĩnh mạch kéo dài (chậm). 2.2.1. Tắc thân TMTTVM: 16 mắt. + Chụp mạch HQ thấy có 2 hình thái: - 4 mắt: có hình thái thiếu máu (mạch máu lớn không có mạng mao mạch) xuất huyết – gây giảm huỳnh quang. - 6 mắt: tăng huỳnh quang thì muộn do giãn các mao mạch quanh hoàng điểm và thuốc khuyếch tán qua thành tĩnh mạch. 2.2.2. Tắc nhánh TMTTVM: 11 mắt - Tắc nhánh thái dương trên: 8 mắt. Tắc nhánh thái dương dưới 3 mắt, vị trí tắc nghẽn thường thấy ở chỗ bắt chéo của động mạch và tĩnh mạch. Huỳnh quang thấy: giảm huỳnh quang do xuất huyết che lấp và xuất tiết. - Tăng huỳnh quang muộn do phù. 3. Hướng điều trị dựa trên chụp mạch huỳnh quang: Các hình thái huỳnh quang: thiếu máu trong các bệnh mạch máu võng mạc đều cần phải điều trị Laser quang đông - mục đích điều trị để huỷ diệt tận gốc những tế bào võng mạc thiếu ôxy để không còn khả năng sinh chất sinh tân mạch. Trong nghiên cứu có 72% số mắt cần điều trị Laser: - Những vùng dò mạch, vi phình mạch như và những vùng phù hoàng điểm của các bệnh mạch máu võng mạc cần sử dụng Laser quang đông. KẾT LUẬN Các bệnh mạch máu võng mạc là nguyên nhân gây mù loà ở lứa tuổi từ 41- 70. - Chụp mạch huỳnh quang võng mạc cho biết tình trạng bệnh và mức độ tổn thương các hình thái huỳnh quang như: tăng huỳnh quang do vi phình mạch phù hoàng điểm, tân mạch trong các bệnh 79 mạch máu cần được theo dõi và điều trị sớm. - Các hình thái giảm huỳnh quang trong bệnh võng mạc thiếu máu cần được điều trị Laser. - Chụp mạch huỳnh quang giúp theo rõi và phát hiện bệnh sớm. Căn cứ vào hình ảnh huỳnh quang để có điều trị tích cực. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. NGUYỄN TRUNG ANH (2002): “Đặc điểm siêu âm Doppler màu động mạch trung tâm võng mạc ở người bệnh bình thường và bệnh đái tháo đường”. Trang 1-75 2. PHAN DẪN và cs. (2004): Nhãn khoa giản yếu tập I. Trang 518-550 3. CÙ NHÂN NẠI (1984): Chụp mạch huỳnh quang chẩn đoán bệnh hắc võng mạc. Thực hành nhãn khoa - Trang 54-60 4. BÙI MINH NGỌC (1994): “Triệu chứng học của huỳnh quang đáy mắt”. Kỷ yếu công trình nghiên cứ khoa học ngành mắt toàn quốc.Trang 112-116 5. PHẠM HỒNG HOA: Nghiên cứu tổn thương đáy mắt trong bệnh đái tháo đường. Luận văn tốt nghiệp BS CKII, 1999, trang 1- 61 6. PATSICK J. SAINE: Fluorescein angiography, basic interpretations of FLUORESCEIN angiography, International ophthalmology clinics ophthalmic photography, 16, 1976, 33-52. 7. RICHARD. G. SOUBRANE: Atlas D’Angiographie en Fluorescein, Masson, Paris, Mai - 1990. 2-219. 8. DANIEL FINKELSTEIN: Retinal branch vein occulusion retinal, 1989, 427-432. 9. NOBLE. J. DAVID, DIXIE S.GILBERT, AND. J. DONALD M. TRASS: Fluorescein angiography in retinal arterial branch obstructions- Am. J Ophthalmor January 1970, 50-54. 10. ROBERT P. MURPHY EMIHY Y. CHEW: Hypertension Retina; 1989; 449-445.