Đề tài Chương trình thực tế tốt nghiệp nhi tại cộng đồng

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA THÁI NGUYÊN THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG NHI NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2007 CHỦ BIÊN TS. Phạm Trung Kiên BAN BIÊN SOẠN 1. ThS. Đinh Kim Điệp 2. TS. Nguyễn Đình Học 3. TS. Phạm Trung Kiên 4. GVC BSCKII. Lê Thị Nga 5. BSCKII. Nguyễn Thanh Sơn 1LỜI GIỚI THIỆU Với nhiệm vụ đào tạo bác sĩ đa khoa cho các tuyến y tế cơ sở, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên hàng năm tổ chức cho sinh viên năm thứ sáu đi thực tập tốt nghiệp tại bệnh viện đa khoa các tỉnh miền núi và Trung du phía Bắc, bước đầu cho các em làm quen với công tác điều trị và phục vụ bệnh nhân tại cộng đồng. Tại đây, giáo viên trực tiếp hướng dẫn sinh viên là các bác sĩ điều trị tại bệnh viện. Nhằm đáp ứng nhu cầu đào tạo cho sinh viên, Bộ môn Nhi Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên biên soạn cuốn tài liệu này để sinh viên có thể sử dụng trong thời gian thực tập tốt nghiệp tại khoa nhi bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh. Chúng tôi biên soạn cuốn tài liệu này dựa trên cơ sở Chương trình CBE ban hành theo Quyết định số 272/YK-QĐ ngày 15 tháng 7 năm 2005 của Trường Đại học Y Khoa Thái Nguyên. Chúng tôi xin cảm ơn sự hỗ trợ của Chương trình hợp tác Y tế Việt Nam - Thuỵ Điển, Vụ Khoa học và Đào tạo Bộ Y tế và sự đóng góp hết sức quí báu của các chuyên gia, giảng viên nhiều kinh nghiệm giúp chúng tôi hoàn thành cuốn tài liệu này. Tham gia biên soạn tài liệu này là các cán bộ giảng dạy của Bộ môn Nhi Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên. Trong quá trình biên soạn chúng tôi đã tập hợp những kiến thức cơ bản và cập nhật để giúp sinh viên có thể vận dụng trong thực hành tại cơ sở thực tập cũng như trong quá trình công tác sau này. Lần đầu soạn tài liệu cho giảng dậy tại cộng đồng, khó tránh khỏi những sai sót và bất cập, chúng tôi mong được sự góp ý kiến quý báu của quý bạn đọc. TM. BỘ MÔN TRƯỞNG BỘ MÔN BSCKII. Nguyễn Thanh Sơn 2MỤC LỤC CHƯƠNG TRÌNH THỰC TẾ TỐT NGHIỆP NHI TẠI CỘNG ĐỒNG...................................4 CHỈ TIÊU THỰC TẾ TỐT NGHIỆP NHI KHOA ....................................................................6 BỆNH TIÊU CHẢY Ở TRẺ EM ...............................................................................................8 HỘI CHỨING XUẤT HUYẾT................................................................................................16 HỘI CHỨNG THIẾU MÁU ....................................................................................................24 HỘI CHỨNG CO GIẬT Ở TRẺ EM .......................................................................................31 BỆNH VIÊM PHỔI TRẺ EM ..................................................................................................37 HEN PHẾ QUẢN Ở TRẺ EM .................................................................................................42 ĐAU BỤNG Ở TRE EM..........................................................................................................48 BỆNH THẤP TIM ...................................................................................................................56 BỆNH CÒI XƯƠNG DO THIẾU VITAMIN D......................................................................62 SƠ SINH NON THÁNG ..........................................................................................................67 HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU VẬN DỤNG THỰC TẾ ................................72 HƯỚNG DẪN TỰ HỌC,TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ ................................73 ĐÁP ÁN ...................................................................................................................................75 TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................................78 3HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG TÀI LIỆU Đây là tài liệu sử dụng cho sinh viên năm thứ sáu khi đi thực tập tốt nghiệp tại bệnh viện tuyến tỉnh. Sinh viên đã được trang bị các kiến thức bệnh học và cơ sở cần thiết trong những năm học trước. Trong khuôn khổ tài liệu này, chúng tôi giới thiệu 10 chủ đề với các bệnh và hội chứng thường gặp nhất, cùng một số thủ thuật cơ bản trong điều trị và chăm sóc trẻ em tại cộng đồng. Trong mỗi chủ đề, chúng tôi không nhắc lại phần lý thuyết đã học, do vậy trước khi học, sinh viên cần đọc lại bài giảng lý thuyết và lâm sàng để có thể dễ dàng hơn trong vận dụng thực tế khám bệnh, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị bệnh cũng như thực hành tư vấn, hướng dẫn bà mẹ và người chăm sóc trẻ. Mỗi chủ đề chúng tôi có những sơ đồ tiếp cận chẩn đoán để sinh viên có thể đánh giá tổng quát về vấn đề đang nghiên cứu, các bảng kiểm có thể giúp sinh viên tự thực hành các nội dung học tập cần thiết. Sau mỗi bài học có những câu hỏi và tình huống để sinh viên tự lượng giá kiến thức và vận dụng thực tế tại cơ sở thực hành. 4CHƯƠNG TRÌNH THỰC TẾ TỐT NGHIỆP NHI TẠI CỘNG ĐỒNG Số ĐVHT Tổng số. 0/4; Lý thuyết: 0, Thực hành: 4 Sô tiết Tổng số. 180, Lý thuyết: 0, Thực hành: 180 Thời gian Năm thứ sáu MỤC TIÊU Sau khi kết thúc môn học, sinh viên có khả năng: 1. Chẩn đoán và xử trí được một số bệnh nhi khoa thường gặp nhất tại bệnh viện tuyến tỉnh. 2. Tư vấn và giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân và gia đình biết cách phòng bệnh, phát hiện sớm và chăm sóc một sô bệnh thông thường. 3. Thực hiện được 10 thủ thuật nhi khoa cơ bản tại bệnh viện tuyến tỉnh. 4. Sử dụng được phương pháp thống kê, chỉ ra được 10 bệnh nhi khoa thường gặp vào điều trị tại khoa trong đợt đi thực tế. 5. Mô tả được thực trạng mô hình, công tác tổ chức quản lý điều trị tại khoa phòng trong bệnh viện tuyến tỉnh và các hệ thống chăm sóc y tế tại tuyến tỉnh. NỘI DUNG TT Tên bài học Số tiết thực hành I Thực hành các chỉ tiêu lâm sàng 1 Chẩn đoán và điều trị được các bệnh thường gặp : Phế quản phế viêm Hen phế quản Thấp tim Tiêu chảy Còi xương Sơ sinh đẻ non Thiếu máu Co giật ở trẻ em Đau bụng Xuất huyết 2 Cấp cứu một số bệnh thường gặp (học trong các bài của phần 1) Sốt cao (học trong bài co giật) Mất nước (trong bài tiêu chảy) Suy tim (trong bài thấp tim) Thiếu máu nặng (trong bài thiếu máu) Xuất huyết nặng (trong bài xuất huyết) 3 Làm được một số thủ thuật Hút đờm dãi 5Thở oxy Cho ăn bằng ống thông (sonde) Hút dạ dày Đặt ống thông hậu môn Tiêm truyền fnh mạch Tiêm mông Pha ORS Ủ ấm Chườm lạnh II Tham quan tổ chức bệnh viện tuyến tỉnh III Tham quan hệ thống y tế dự phòng Tổng số 180 Ghi chú: Phần thủ thuật trong chương trình môn học này sinh viên đã được học lý thuyết và thực hành trong phần điều dưỡng cơ bản. Khi thực hành tại bệnh viện tuyến tỉnh giảng viên sử dụng tài liệu hướng dẫn thực hành điều dưỡng cơ bản để làm các thủ thuật. 6CHỈ TIÊU THỰC TẾ TỐT NGHIỆP NHI KHOA MỤC TIÊU 1. Phát hiện được các bệnh thường gặp trong nhi khoa. 2. Xử trí được các bệnh cấp cứu thường gặp. 3. Quan sát được hoạt động của chương trình chăm sóc sức khoẻ ban đầu của nhi khoa. NỘI DUNG 1. Chẩn đoán được các bệnh thường gặp: viêm phế quản, phế quản phế viêm, hen phế quản, thấp tim, suy tim, xuất huyết não, viêm màng não mủ, viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư, tiêu chảy, còi xương, sơ sinh non tháng, thiếu máu thiếu sắt, hội chứng xuất huyết. 2. Biết cách điều trị các bệnh trên, biết cách so sánh giữa lý thuyết và thực tế. 3. Cấp cứu được một số bệnh thường gặp: Suy thở, sốt cao, hạ đường huyết, mất nước, suy tim, thiếu máu nặng, xuất huyết nặng, co giật. 4. Làm được một số thủ thuật nhi khoa: Hút đờm dãi, thở oxy, cho ăn qua ống thông, hút dịch dạ dày, đặt ống thông hậu môn, tiêm tĩnh mạch, tiêm mông, pha ORS, ủ ấm cho trẻ hạ thân nhiệt, truyền tĩnh mạch........ 5. Biết được tại các cơ sở nhi khoa đã triển khai được các chương trình CSSKBĐ cho trẻ em. CHỈ TIÊU chỉ tiêu cụ thể Làm được Chẩn đoán được từ lúc vào viện Điều trị đúng từ lúc vào viện Cấp cứu được từ lúc vào viện Cho thở oxy Hút đờm dãi Cho ăn qua ống thông Hút dạ dày Đặt ống thông hậu môn Tiêm truyền tĩnh mạch Tiêm bắp Hạ nhiệt bằng chườm mát Hướng dẫn pha ORS Giáo dục phòng bệnh Các chương trình CSSKBĐ tại khoa 10 ca 10 ca 5 ca 3 ca 3 ca 3 ca 3 ca 1 ca 5 ca 5 ca 3 ca 3 ca 4 ca 7 8BỆNH TIÊU CHẢY Ở TRẺ EM MỤC TIÊU 1. Đánh giá và phân loại được mất nước trên lâm sàng. 2. Điều trị được bệnh nhân tiêu chảy. 3. Tư vấn được cho bà mẹ bệnh nhân các biện pháp phòng bệnh tiêu chảy. D Tiêu chảy là bệnh thường gặp ở trẻ em, tỉ lệ bệnh đứng hàng thứ hai sau nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, nếu không xử trí kịp thời dễ dẫn tới tử vong do mất nước và rối loạn điện giải. Nhận định các dấu hiệu mất nước, phân loại và điều trị đúng là rất cần thiết tại các cơ sở y tế. 1. Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhi tiêu chảy Hỏi: - Số ngày tiêu chảy? - Có máu trong phân không? Bảng kiểm hướng dẫn hỏi bệnh sử, tiền sử làm bệnh án bệnh tiêu chảy STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chào hỏi Giao tiếp Tạo lòng tin và hợp tác 2 Lý do vào Tiên lượng Hỏi được các triệu chứng kèm theo 3 Số ngày bị tiêu chảy Chẩn đoán Xác định số ngày 4 Số lần tiêu chảy Tiên lượng Xác định được số lần tiêu chảy 5 Tính chất phân Chẩn đoán Xác định được có máu trong phân 6 Các triệu chứng khác Chẩn đoán và tiên lượng Xác anh: Sốt, khát nước. tinh thần... 7 Tiền sử: Nuôi dưỡng. bệnh tật, dịch tễ Tiên lượng Xác định tiền sử bệnh tật và dinh dưỡng Đánh giá các dấu hiệu mất nước. Theo Tổ chức Y tế Thế giới dựa vào 4 dấu hiệu sau để đánh giá mất nước. Dấu hiệu Không mất nước Có mất nước Mất nước nặng Toàn trạng Mắt trũng Khát Nếp véo da Tỉnh táo Không Không khát Mất nhanh Kích thích, vật vã Trũng Khát, uống háo hức Mất chậm Li bì, mệt lả Rất trũng Uống ít, không uống được Mất rất chậm Nguyên tắc phân loại mất nước: nhận định từ phải sang trái, khi có ít nhất 2 dấu hiệu trong một cột, thì phân loại mất nước ở cột đó. Bảng kiểm đánh giá dấu hiệu mất nước STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Giao tiếp Hợp tác của bà mẹ Tạo sự tin tưởng 2 Đánh giá toàn trạng Phân loại mất nước Nhận định được tinh thần của trẻ. 3 Dấu hiệu khát Đánh giá mất nước Nhận định được thế nào là khát uống háo hức 4 Mắt trũng Phân loại mất nước Quan sát và hỏi bà mẹ 5 Nếp véo da Phân loại mất nước Làm đúng Bài tập tình huống 91 Bé H. 6 tháng tuổi được mẹ đưa đến cơ sở y tế vì tiêu chảy. Bạn sẽ hỏi những câu hỏi nào để bà mẹ trả lời giúp bạn xác định được là trẻ chắc chắn bị bệnh tiêu chảy A........................................................................ B........................................................................ 2. Bé Nam 12 tháng đến viện vì tiêu chảy. Bà mẹ nói trẻ tiêu chảy 3 ngày nay, mỗi ngày ỉa 5-6 lần, phân lỏng nước, không có máu trong phân, cán bộ y tế khám thấy trẻ tỉnh, khát nước uống háo hức, mắt không trũng, nước mắt còn, miệng lưỡi ướt nếp véo da mất nhanh A. Liệt kê các dấu hiệu mất nước ở cột B ……………………………………………………………. B. Phân loại mất nước cho bệnh nhân ……………………………………………………………. C. Cơ sở y tế để bệnh nhân điều trị ……………………………………………………………. D. Xử trí 3. Bé Hoa 24 tháng, mắc tiêu chảy 2 ngày, ngày đi 10-11 lần, phân lỏng có nhầy máu, trẻ sốt 38 độ C, cân nặng 10 kg, khi khám cán bộ y tế phát hiện thấy trẻ tỉnh, khát háo hức, mắt trũng, nếp véo da mất nhanh, khóc không có nước mắt, miệng lưỡi ướt. A. Phân loại mất nước cho bệnh nhân …………………………………………….. B. Phân loại tiêu chảy ……………………………………………... C. Liều lượng thuốc điều trị lỵ ……………………………………………… 4. Trẻ 11 tháng, mắc tiêu chảy 3 ngày, phân tầng nước, khám thấy trẻ tỉnh, mắt không trũng, nước mắt có, miệng lưỡi ướt, khát nước, nếp véo da mất chậm. Anh hay chị hãy phân loại mất nước cho bệnh nhân. ………………………………………… 5. Trẻ 3 tuổi, tiêu chảy 5 ngày, phân lòng toàn nước. Khám thấy trẻ kích thích, nếp véo da mất rất chậm, trẻ trong nước một cách háo hức, mắt trũng. Anh hay chị hãy phân loại mất nước cho trẻ. …………………………………………. 2. Điều trị bệnh nhân tiêu chảy 10 2. 1. Điều trị tiêu chảy cấp không một nước (phác đồ A) Đảm bảo 3 nguyên tắc sau: - Cho trẻ uống nhiều dịch hơn bình thường để phòng mất nước. - Cho trẻ ăn thức ăn giầu chất dinh dưỡng để phòng suy dinh dưỡng. - Đưa trẻ quay trở lại cơ sở y tế khi có các dấu hiệu bệnh nặng. Chú ý: Vì tiêu.chảy không mất nước điều trị tại nhà, nên cần hướng dẫn cẩn thận cho bà mẹ cách pha và cách cho trẻ uống ORS, cho trẻ ăn, các dấu hiệu cần đưa trẻ đến cơ sở y tế khám lại ngay. Bảng kiểm học cách pha ORS STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Rửa tay bằng xà phòng và nước sạch Đảm bảo vệ sinh sạch sẽ 2 Chuẩn bị đủ dụng cụ pha (Bình. cốc, ORS, nước sôi nguội) Hướng dẫn bà mẹ chuẩn bị đủ 3 Kiểm tra ORS trước pha Đánh giá chất lượng Gói ORS phải không vón, không biến màu 4 Đong đủ nước 1 lít + pha ORS Pha đúng nồng độ Đong đúng 1 lít nước bằng các dụng cụ thông thường. 5 Nếm kiểm tra Đánh giá nồng độ Phải đảm bảo đúng theo quy định (như vị của nước mắt). 6 Đậy bình nước ORS. dán mác ORS ngoài bình Để hướng dẫn bà mẹ Ghi rõ giờ pha 2.2. Điều trị tiêu chảy cấp có mất nước (phác đồ B) Bù dịch đường uống bằng Oresol: Trong 4 giờ. Số lượng ORS = trọng lượng cơ thể (kg) x 75 ml - Có thể tính lượng dịch ORS theo tuổi và theo cân nặng dựa vào bảng sau: Tuổi < 4 tháng 4 - 11 tháng 12-23 tháng 2 - 4 tuổi 5 - 14 tuổi ≥15 tuổi cân 30 kg ml 200 - 400 400 - 600 600 - 800 800 - 1200 1200 - 2200 2200 - 4000 Cách cho uống: Uống từng người hoặc từng thìa, nếu trẻ nôn dừng lại 10 phút sau đó tiếp tục uống. Theo dõi hàng giờ số lượng Oresol uống được, số lần ỉa và dấu hiệu mất nước. Sau 4 giờ đánh giá lại để thay đổi phác đồ điều trị Nếu trẻ còn mất nước, tiếp tục điều trị phác đồ B lần hai, nếu không mất nước chuyển sang điều trị phác đồ A. Trường hợp bà mẹ phải ra về trước 4 giờ cần phát đủ lượng ORS trong 2 ngày, hướng dẫn bà mẹ cách cho trẻ uống và phát hiện các dấu hiệu cần đưa trẻ đến cơ sở y tế khám ngay. Trường hợp thất bại: 11 Trẻ ỉa nhiều, mất trên 15 - 20 ml nước/ kg/ giờ. Trẻ nôn nhiều trên 3 lần/ giờ. Trẻ trướng bụng, liệt ruột. Không dung nạp glucose. Những trường hợp dùng ORS thất bại cần truyền dịch cho trẻ. 2.3. Điều trị tiêu chảy cấp mất nước nặng (phác đồ C) 2.4. Kháng sinh - Chỉ dùng kháng sinh cho trẻ mắc hội chứng lỵ hay bệnh tả: + Trẻ mắc hội chứng lỵ cho uống Biseptol 60 mg/kg/ngày x 5 ngày. + Trẻ mắc bệnh tả nặng cũng được uống Biseptol như mắc hội chứng lỵ. + Trẻ lớn mắc bệnh tả cho uống tetracyclin liều 30 - 50 mg/kg/ngày. 12 13 Mất nước nặng (phác đồ C) TỰ LƯỢNG GIÁ 1.Công cụ lượng giá Bảng kiểm pha ORS STT Nội dung Điểm chuẩn Điểm đạt 1 Rửa tay bằng xà phòng và nước sạch 1 2 Chuẩn bị đủ dụng cụ pha (bình, cốc. ORS, nước sôi nguội) 2 3 Kiểm tra ORS trước pha 2 4 Đong đủ nước 1 lít + pha ORS 3 5 Nếm kiểm tra 1 6 Đậy bình nước ORS, dán mác ORS ngoài bình 1 Tổng điểm 10 Đánh giá: < 6 điểm: không đạt; 7-8 : khá 9-l0: giỏi Bảng kiểm đánh giá bệnh nhân tiêu chảy Nội dung Điểm chuẩn Điểm đạt 1. Hỏi bệnh Thời gian trẻ tiêu chảy Tính chất phân lỏng, máu Khát 1 1 1 14 Triệu chứng kèm theo: Nôn, đau bụng, sốt, co giật Đã uống ORS, thuốc kháng sinh, cầm tiêu chảy 2. Đánh giá dấu hiệu mất nước Toàn trạng: Nhận định cụ thể Khát nước: Nhận định cụ thể Nếp véo da bụng: Nhận định cụ thể Nước mắt: Nhận định cụ thể Mắt trũng: Nhận định cụ thể 3. Phân loại mất nước Không mất nước Mất nước nhẹ Mất nước nặng 4. Điều trị - Tiêu chảy không mất nước Cho uống dịch Ăn thức ăn giàu dinh dưỡng. Khi nào đưa đến cơ sở y tế lại - Tiêu chảy mất nước nhẹ Lượng ORS trong 4 giờ Cách cho uống Theo dõi rối loạn tiêu hoá. lượng ORS uống và dấu hiệu mất nước - Tiêu chảy mất nước nặng Xác định lượng dịch truyền Theo dõi các dấu hiệu trong quá trình truyền - Xác định được liều lượng thuốc cụ thể Liều Biseptol/ngày Không dùng thuốc cầm tiêu chảy 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 Tổng điểm: 20 Đánh giá: < 10 điểm: không đạt 11 - 13: đạt 14 - 18: khá 19 - 20: giỏi 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Sinh viên sử dụng bảng kiểm để tự lượng giá quá trình học bằng cách đối chiếu những điểm đã làm được với yêu cầu phải đạt của từng phần và cho điểm. Tương tự, sinh viên có thể sử dụng để lượng giá kỹ năng của sinh viên khác. HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học Sinh viên nên học tập tại phòng khám nhi, tại đây sẽ gặp nhiều bệnh nhân tiêu chảy không mất nước, sinh viên sẽ thực hành khai thác triệu chứng, tiền sử và phân loại mất nước, tư vấn bệnh nhân điều trị tiêu chảy tại nhà. Thực hành pha ORS tại góc điều trị tiêu chảy (ORT) của khoa. Đánh giá các dấu hiệu mất nước, vận dụng bảng đánh giá, lựa chọn các dấu hiệu chính và dấu hiệu phụ, cách phân loại mất nước trên lâm sàng, phân loại mất nước ở 15 những bệnh nhân đặc biệt (suy dinh dưỡng teo đét, phù...). Chỉ định các phác đồ điều trị tiêu chảy theo phân loại mất nước. Thực hành điều trị tiêu chảy không mất nước. Thực hành điều trị bệnh nhân tiêu chảy mất nước nhẹ (phác đồ B). 2. Vận dụng thực tế Trong thực tế sẽ gặp những bà mẹ không chịu cho bệnh nhân trong nước mà chỉ muốn cho con được truyền dịch, khi đó phải kiên trì giải thích và hướng dẫn bà mẹ cho trẻ uống đúng theo hướng dẫn. Một số bệnh nhân không chịu uống ORS hoặc không có ORS, phải hướng dẫn bà mẹ nấu nước cháo muối, hoặc nước sôi để nguội. Nhiều bà mẹ rất muốn cho trẻ sử dụng kháng sinh, men tiêu hoá và thuốc cầm ỉa, phải giải thích cho bà mẹ việc sử dụng kháng sinh và thuốc cầm ỉa sẽ có nguy cơ làm cho trẻ bị tiêu chảy kéo dài, còn men tiêu hoá là không cần thiết. Tài liệu tham khảo 1. Bế Văn Cẩm (1996), Tình hình bệnh tiêu chảy tại phường Phan Đình Phùng, thành phố Thái Nguyên. Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II. 2. Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội (2002), Bài giảng Nhi khoa Tập 1, tr 223-41. 3. Chương trình CDD (1998), Hướng dẫn điều trị bệnh tiêu chảy. 16 HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT MỤC TIÊU 1. Chẩn đoán được các nguyên nhân xuất huyết thường gặp ở trẻ em. 2. Xử trí được một sô bệnh xuất huyết thường gặp. 1. Tiếp cận chẩn đoán xuất huyết Sau khi hỏi và đánh giá đặc điểm xuất huyết trên lâm sàng, cần chỉ định các xét nghiệm thăm dò cầm máu bước đầu: Máu chảy, máu đông; Số lượng tiểu cầu. Sau khi có kết quả máu chảy, máu đông và số lượng tiểu cầu sẽ hướng chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết do thành mạch, do tiểu cầu hay do huyết tương (theo sơ đồ chẩn đoán). Sơ bộ chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết Nguyên nhân xuất huyếtSTT Đặc điểm xuất huyết Thành mạch Tiểu cầu Huyết tương 1 Hoàn cảnh xuất huyết Tự nhiên Tự nhiên sau va chạm, tiêm... 2 Hình thái xuất huyết chấm, nốt chấm, nốt, bầm máu Bầm máu, tụ máu 3 Vị trí xuất huyết Da Da, niêm mạc, các tạng Da, cơ, khớp 4 Thời gian máu chảy Bình thường Kéo dài Bình thường 5 Thời gian đông máu Bình thường Bình thường Kéo dài 6 Tiểu cầu Bình thường Rối loạn Bình thường 7 Dấu hiệu dây thắt + + - Bảng kiểm hướng dẫn đánh giá xuất huyết STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải dạt 1 Giao tiếp Hợp tác của bệnh nhân Tạo sự tin tưởng và yên tâm 2 Hoàn cảnh xuất huyết Xác định được hoàn cảnh xuất huyết: tự nhiên hay sau va chạm... 3 Vị trí xuất huyết Toàn thân hay cục bộ 4 Hình thái Mô tả được chấm, nết, mảng xuất huyết... 5 Lứa tuổi xuất huyết Phân biệt được màu sắc các nốt xuất huyết 6 Tiền sử bệnh Tính chất tái phát của xuất huyết 7 Khám lâm sàng khác Phát hiện được bệnh kèm theo, các dấu hiệu gan, lách, hạch to... 8 Chỉ định xét nghiệm Chẩn đoán nguyên nhân Máu chảy, máu đông, huyết tuỷ đồ, thời gian prothrombin (PT), thời gian prothrombin hoạt hoá từng phần (APTT), chức năng gan... 9 Hướng điều trị Điều trị triệu chứng và nguyên nhân xử trí mất máu và các biến chứng do xuất huyết 17 Tình huống dạy học: Trường hợp 1: Bệnh nhân K. 6 tuổi, vào viện vì tự nhiên xuất hiện các các chấm xuất huyết ở mặt, lưng và bụng. Bệnh nhân không sốt, không khó thở, đi ngoài phân bình thường, đái nước tiểu vàng, không chảy máu mũi. Khám không thấy có biểu hiện thiếu máu, gan, lách, hạch không to. Mục tiêu: - Đánh giá được đặc điểm xuất huyết do thành mạch. - Chỉ định được xét nghiệm cầm máu bước đầu. - Đưa ra hướng chẩn đoán. Nội dung: - Đặc điểm xuất huyết của bệnh nhân này là gì? - Cần cho làm xét nghiệm gì? - Chẩn đoán sơ bộ là gì? Trường hợp 2: Bệnh nhi nam H. 13 tuổi, vào viện vì đái ra máu, bệnh nhân không phù, không sốt, huyết áp bình thường, có một số nốt xuất huyết ở hai cẳng chân. Thỉnh thoảng bệnh nhân bị đau bụng quanh rốn, đau thất thường, đi ngoài phân bình thường. Mục tiêu: - Đánh giá được đặc điểm xuất huyết. - Chỉ định được xét nghiệm cần thiết. - Đưa ra hướng chẩn đoán. - Chỉ định điều trị. Nội dung: - Đặc điểm xuất huyết của bệnh nhân này là gì? - Cần cho làm xét nghiệm gì? - Chẩn đoán sơ bộ là gì? - Điều trị thuốc gì cho bệnh nhân H? Trường hợp 3: Bệnh nhân nam 7 tuổi, vào viện vì có nhiều chấm và nốt xuất huyết dưới da, các nốt xuất huyết có màu sắc khác nhau, bệnh nhân sốt thất thường, đại tiểu tiện bình thường, khám lâm sàng thấy da xanh, lách to độ II, có một số hạch ở đầu mặt cổ và hạch nách. Mục tiêu: - Đánh giá được đặc điểm xuất huyết. - Chỉ định được xét nghiệm cần thiết. - Đưa ra hướng chẩn đoán. 18 Nội dung: - Đặc điểm xuất huyết của bệnh nhân này là gì? - Cần cho làm xét nghiệm gì? - Xuất huyết ở bệnh nhân này có gì khác với bệnh nhân ở tình huống 2? - Chẩn đoán sơ bộ là gì? 2. Xử trí xuất huyết Tuỳ theo nguyên nhân mà điều trị theo phác đồ cụ thể. 19 20 TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ lượng giá 21 Tình huống 1: Cháu Mạnh là trẻ trai, 5 tuổi, bị ngã vập răng vào môi làm chảy máu kéo dài, khó cầm, thiếu máu nhẹ, gan, lách, hạch không to, trẻ bị xuất huyết nhiều lần từ khi cháu tập đi. 1. Khi khai thác tiền sử của cháu Mạnh em cần lưu ý tiền sử gì? A………………………………………. 2. Em hãy chỉ định các xét nghiệm cần thiết cho chẩn đoán và điều trị? A………………………………………. B………………………………………. C………………………………………. D………………………………………. 3. Nếu kết quả xét nghiệm: Thời gian máu chảy: 5 phút; máu đông: 16 phút; APTT: 35 giây; PT: 13 giây; Nghiệm pháp Bigg - Douglas huyết tương rối loạn. Theo em chẩn đoán xác định cháu Mạnh mắc bệnh gì? 4. Em hãy tư vấn cho bố mẹ cháu Mạnh về phòng bệnh cho cháu Mạnh. Tình huống 2: Cháu Nguyễn Thị A., 8 tuổi bị xuất huyết dưới da dạng chấm, nốt, mảng, đám, nhiều lứa tuổi rải rác khắp người, không sốt, gan, lách, hạch không to, không thiếu máu, dấu hiệu dây thắt (+). 1. Chỉ định các xét nghiệm cần thiết cho chẩn đoán xác định và điều trị: A………………………………………. B………………………………………. C………………………………………. D………………………………………. 2. Dựa trên đặc điểm lâm sàng, bạn nghĩ cháu A. có thể xuất huyết do nguyên nhân gì? 3. Liệt kê phương pháp điều trị cần thiết cho bệnh nhân A.. A………………………………………. B………………………………………. Tình huống 3: Bệnh nhân H. 11 tuổi, vào viện vì có những chấm xuất huyết ở hai cẳng chân, bệnh nhân không sốt, không nôn, không chảy máu mũi, đi ngoài phân bình thường. 22 Khám lâm sàng: có những chấm xuất huyết ở cẳng chân, chấm xuất huyết nổi trên mặt da cùng màu sắc, gan lách hạch không to, không có u xương. Da, niêm mạc hồng. Chọn câu đúng nhất bằng cách đánh dấu X vào ô có chữ cái đầu câu trả lời mà bạn chọn: Đáp ánCâu hỏi A B C D E 1. Các xét nghiệm cần thiết nhất để chẩn đoán bệnh nhân H. là ngoại trừ: A. Thời gian máu chảy B. Thời gian máu đông C. Huyết đồ D. Tuỷ đồ 2. Khi có kết quả xét nghiệm máu chảy, máu đông, huyết đồ bình thường, chẩn đoán nào là phù hợp nhất với bệnh nhân H. A. Giảm tiểu cầu B. Bệnh ưa chảy máu (Hemophilia) C. Bệnh Schônlein Henoch D. Giảm sức bền thành mạch 3. Khi đã có chẩn đoán xác định, cần phải làm thêm xét nghiệm gì: A. Chức năng gan B. Nước tiểu toàn phần C. Tuỷ đổ D. X quang tim phổi 4. Thuốc chủ yếu để điều trị xuất huyết cho bệnh nhân H là: A. Corticoid B. Vitaminc C. Kháng sinh D. Kháng histamin Tình huống 4: Bệnh nhân H. 9 tuổi, đã vào viện nhiều lần vì thiếu máu, bệnh nhân có tiền sử thiếu máu tan máu nhưng chưa được làm xét nghiệm gì để chẩn đoán nguyên nhân, chị gái của cháu khoẻ mạnh bình thường. Lần này bệnh nhân thiếu máu nặng hemoglobin còn 1,9g%, khám lâm sàng thấy bệnh nhân rất mệt, khó thở khi gắng sức, nhịp tim nhanh, có biến dạng xương rõ rệt, lách rất to, bệnh nhân bị chảy máu đường tiêu hoá, chảy máu mũi. Phân biệt đúng sai bằng cách đánh dấu X vào cột A cho câu đúng, cột B cho câu sai: Đáp ánSTT Câu hỏi A B 1 Bệnh nhân cần phải được xét nghiệm điện di hemoglobin 2 Bệnh nhân có biểu hiện suy tim do thiếu máu nặng 3 Bệnh nhân cần phải làm tuỷ đồ để chẩn đoán 4 Bệnh nhân H. bị xuất huyết là do giảm tiểu cầu 5 Điều trị cho bệnh nhân tốt nhất là truyền máu tươi 6. Theo em nguyên nhân xuất huyết ở bệnh nhân này là gì? 23 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Sinh viên sử dụng bảng kiểm để tự lượng giá quá trình học bằng cách đối chiếu những điểm đã làm được với yêu cầu phải đạt của từng phần và cho điểm. Tương tự, sinh viên có thể sử dụng để lượng giá kỹ năng của sinh viên khác. HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học tập Tại phòng khám nhi, khi tiếp cận bệnh nhân mới vào viện, cần phát hiện xuất huyết, phân biệt với các nốt không phải xuất huyết (dị ứng, côn trùng đốt..). Đánh giá tính chất xuất huyết, định hướng nguyên nhân xuất huyết trên lâm sàng. Vấn đề quan trọng nhất khi chẩn đoán và điều trị bệnh nhân xuất huyết là chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết. Sau khi đánh giá lâm sàng, cần chỉ định các xét nghiệm thăm dò cầm máu bước đầu đó là thời gian máu chảy, máu đông và xác định số lượng tiểu cầu. Sinh viên nên tham khảo sơ đồ hướng dẫn tiếp cận chẩn đoán trong tài liệu. Xác định hướng điều trị và thực hành điều trị một bệnh nhân cụ thể (nếu có). Tại phòng xét nghiệm huyết học và truyền máu, sinh viên nên quan sát một số chế phẩm máu (huyết tương tươi, huyết tương đông lạnh, khối tiểu cầu...). 2. Hướng dẫn vận dụng thực tế Nếu cơ sở điều trị có các chế phẩm của máu thì nên sử dụng hợp lý để tiết kiệm cho bệnh nhân và tránh được các tác dụng không mong muốn. Bệnh nhân xuất huyết do giảm tiểu cầu tiên phát thì nên truyền khối tiểu cầu, nhưng nếu giảm tiểu cầu thứ phát (thường có kèm theo thiếu máu nặng) thì có thể sử dụng máu toàn phần sẽ tất hơn. Bệnh nhân mắc bệnh ưa chảy máu (hemophilia) cần truyền yếu tố VIII (tủa lạnh yếu tố VIII, yếu tố VIII cô đặc...). Tuy nhiên, trong thực tế nhiều bệnh viện không có các chế phẩm của máu mà chỉ có máu toàn phần. Nhưng phải lưu ý thời gian bán huỷ của các yếu tố đông máu, trường hợp xuất huyết do giảm tiểu cầu và hemophilia nhất thiết phải truyền máu tươi. Khi bệnh nhân xuất huyết, nếu không có chế phẩm máu thì sử dụng các sản phẩm thay thế như thế nào. Cách cầm máu tại chỗ (chảy máu mũi, chảy máu cơ, chảy máu trong khớp...) 3. Tài liệu tham khảo 1. Bài giảng Nhi khoa Tập 2. Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội (2002). 2. Bài giảng Nhi khoa Tập 2, Tr 27-32. Bộ môn Nhi Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên (2005). 3. Hoá nghiệm sử dụng trong lâm sàng. Phạm Tử Dương (2004). 4. Huyết học lâm sàng Nhi khoa. Nguyễn Công Khanh (2004) 24 HỘI CHỨNG THIẾU MÁU MỤC TIÊU 1. Chẩn đoán được các nguyên nhân thiếu máu thường gặp. 2. Tư vấn điều trị và điều trị được bệnh thiếu máu thường gặp. 1. Tiếp cận chẩn đoán - Chẩn đoán thiếu máu phải dựa vào khám lâm sàng và định lượng hemoglobin. - Chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu phải dựa vào đặc điểm thiếu máu và các triệu chứng kèm theo.. Bảng kiểm khai thác triệu chứng bệnh nhân thiếu máu STT Nội dung Ỳ nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Giao tiếp Hợp tác của bệnh nhân Tạo sự tin tưởng và yên tâm 2 Thời gian xuất hiện Chẩn đoán nguyên nhân Xác định được thời gian bắt đầu bị bệnh.. 3 Mức độ Tiên lượng và điều trị Ảnh hưởng đến toàn thân 4 Tiến triển: Cấp hay mạn tính Nguyên nhân và tiên lượng Nhanh hay chậm 5 Triệu chứng kèm theo chẩn đoán nguyên nhân Khai thác được các dấu hiệu: vàng da, sốt. xuất huyết. rối loạn tiêu hoá... 6 Tiền sử: Bệnh trước đây Đợt điều trị đầu tiên và đợt gần nhất Chẩn đoán nguyên nhân Khai thác được nguyên nhân Bảng kiểm thăm khám bệnh nhân thiếu máu STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Giao tiếp Hợp tác của bệnh nhân Tạo sự tin tưởng và yên tâm 2 Khám: Da, niêm mạc Phần phụ của da: tóc. móng Đánh giá thiếu máu Xác định được dấu hiệu lòng bàn tay nhợt, niêm mạc nhợt 3 Các triệu chứng kèm theo: Sốt xuất huyết, vàng da Hội chứng khối u: gan, lách, hạch to Biến dạng xương Nguyên nhân Đánh giá mức độ thiếu máu và các bệnh kèm theo 4 Đánh giá biến chứng của thiếu máu: Suy tim Chậm phát triển thể chất Nhiễm sắt Cường lách Tiên lượng và điều trị Công thức máu, huyết tuỷ đô bilirubin, điện di hemoglobin,... 25 Bảng kiểm chỉ định và phân tích xét nghiệm, chẩn đoán thiếu máu STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chỉ định xét nghiệm chẩn đoán thiếu máu: Công thức máu Huyết đồ Xác định thiếu máu Xác tính được tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu dựa vào hemoglobin theo lứa tuổi 2 Chỉ định xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân: Huyết đồ Tuỷ đồ Sinh hoá máu: bilirubin, Fe Điện di hemoglobin. hemoglobin kháng kiềm, sức bền hồng cầu Men hồng cầu Chẩn đoán nguyên nhân Phân tích được các chỉ số bình thường và bệnh lý. 3 Chẩn đoán được các bệnh kèm theo: Suy dinh dưỡng Còi xương Tật bẩm sinh Chẩn đoán và tiên lượng Xác định được các bệnh kèm theo Bảng kiểm điều trị và tư vấn phòng bệnh thiên máu ST T Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt 1 Điều trị triệu chứng thiếu máu: Sắt và chế phẩm có sắt Truyền máu và chế phẩm máu Chế độ ăn Điều trị biến chứng và nguyên nhân Xác định được nguyên nhân và điều trị triệu chứng 2 Chỉ định điều trị nguyên nhân: - Sắt: nguyên nhân thiếu sắt - Corticoid: do xuất huyết, bệnh bạch cầu cấp, suy tuỷ. - Hoá trị liệu: bệnh bạch cầu cấp - Cắt lách Điều trị nguyên nhân Xác định đúng liều lượng và thời gian điều trị. 3 Điều trị được các bệnh kèm theo: Suy dinh dưỡng Còi xương Tật bẩm sinh Điều trị bệnh kèm theo Xác định được các bệnh kèm theo 4 Dự phòng: Chế độ ăn Tư vấn di truyền Phòng mắc bệnh và biến chứng Xác tính được các đối tượng cần dự phòng Bài tập tình huống Trường hợp 1 Bệnh nhi 15 tháng đến khám vì sốt, ho. Khám, đánh giá và phân loại là không viêm phổi, ho và cảm lạnh, có dấu hiệu lòng bàn tay nhợt, không xuất huyết, không vàng da, gan, lách, hạch không to. Bà mẹ kể gia đình thường cho cháu ăn bột (chủ yếu với mắm, muối, mỡ, đường, nước xương), sữa bò. - Phân loại thiếu máu tại tuyến cơ sở. 26 - Bạn nghĩ tới bệnh nhân này thiếu máu do nguyên nhân gì? + Thiếu máu dinh dưỡng. + Thiếu máu huyết tán. + Thiếu máu do bệnh cơ quan tạo máu (bệnh bạch cầu cấp, suy tủy) - Trường hợp này bạn xử trí như thế nào? + Điều trị tại tuyến cơ sở (cho viên sắt folic, điều trị sốt, ho, cảm lạnh). + Chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để xác định chẩn đoán. + Chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để điều trị. Trường hợp 2 Bệnh nhân 9 tháng tuổi, đến trạm y tế khám vì quấy khóc nhiều, kém ăn. Khám phát hiện thấy có dấu hiệu lòng bàn tay rất nhợt, da vàng nhẹ, củng mạc mắt vàng, lách to độ 3, rất chắc, nhịp tim nhanh (140 lần/phút) có tiếng thổi tâm thu cơ năng 2/6 ở đáy tim, sốt nhẹ. Bệnh nhân vào viện lần đầu khi được 6 tháng tuổi. Bạn cần quan tâm nhất đến tiền sử nào của bệnh nhân: - Tiền sử sản khoa? - Tiền sử dinh dưỡng? - Tiền sử bệnh tật? - Tiền sử gia đình? Bạn nghĩ tới bệnh nhân có thể bị bệnh gì? - Thiếu máu huyết tán - Thiếu máu dinh dưỡng - Bệnh bạch cầu cấp - Thiếu máu huyết tán và suy tim do thiếu máu Xử trí của bạn tại đây như thế nào? Vì sao? 27 TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ lượng giá 28 Thang điểm đánh giá kỹ năng hỏi bệnh sử, tiền sử làm bệnh án thiếu máu Thang điểmSTT Nội dung 0 1 2 Hệ số 1 Thủ tục hành chính 1 2 Lý do vào viện (triệu chứng chính) 1 A Bệnh sử 3 Diễn biến triệu chứng da xanh 2 4 Triệu chứng xuất huyết 2 5 Triệu chứng khó thở 1 6 Triệu chứng khác (ăn uống, mệt mỏi) 1 7 Đã điều trị viên sắt, truyền máu 2 8 Tình trạng đến viện (liên quan đến lý do vào) 2 B Tiền sử 9 sản khoa (cân nặng khi sinh) 1 10 Dinh dưỡng (sữa mẹ, chế độ ăn bổ sung) 2 11 Bệnh tật (thiếu máu, xuất huyết) 3 12 Gia đình, anh em (mắc bệnh thiếu máu, xuất huyết) 13 Thái độ: Tôn trọng, tỷ mỉ, cẩn thận Tổng số:40 điểm Dưới 20: Kém 20 - 27: Trung bình 28 - 35: Khá 36 - 40: Giỏi Bảng kiểm lượng giá kỹ năng khám bệnh thiên máu Thang điểmSTT Nội dung khám 0 1 2 Hệ số 1 Khám toàn trạng 1 2 Cặp nhiệt độ 1 3 Khám da: Tìm dấu hiệu da xanh, lòng bàn tay nhợt 3 4 Khám tìm dấu hiệu niêm mạc nhợt 2 5 Khám tóc, móng, gai lưỡi 1 6 Tìm dấu hiệu vàng da/vàng củng mạc mắt 2 7 Tin dấu hiệu xuất huyết (da, niêm mạc, các tạng) 2 8 Tìm "bộ mặt huyết tán", u xương, đau xương khớp 1 9 Khám gan 3 10 Khám lách 3 11 Khám hạch ngoại biên 3 12 Bắt mạch, đo huyết áp 1 13 Khám các cơ quan khác phát hiện các triệu chứng bệnh lý 1 Tiêu chuẩn. - 0: Không khám - l: Khám không hoàn chỉnh, khám phát hiện triệu chứng không đúng 29 - 2: Khám đúng, phát hiện triệu chứng đúng Đánh giá kết quả: Tổng điểm: 48 - < 24 điểm: kém - 24 - 31: Trung bình - 32 - 39: Khá - 40 - 48: Giỏi Bảng kiểm lượng giá kỹ năng chẩn đoán bệnh thiếu máu Thang điểmSTT Nội dung chẩn đoán 0 1 2 Hệ số 1 Chẩn đoán xác định (lâm sàng, xét nghiệm) 2 2 Chẩn đoán mức độ thiếu máu (nhẹ, vừa, nặng) 3 3 Chẩn đoán biến chứng (suy tim...) 1 Chẩn đoán nguyên nhân 4 Do tạo máu (thiếu sắt, suy tuỷ, bệnh bạch cầu cấp...) 2 5 Do chảy máu (chấn thương, bệnh tiểu cầu...) 2 6 Tan máu (cấp tính, mạn tính...) 2 Tiêu chuẩn: Đánh giá kết quả: Tổng điểm: 24 - 0: Không chẩn đoán - <13 điểm: Kém -13-16 điểm:Trung bình: - 1: Chẩn đoán chưa chính xác, thiếu triệu chứng - 17 - 20 điểm: Khá - 21 - 24: Giỏi - 2: Chẩn đoán đúng, đủ triệu chứng Bảng kiểm lượng giá kỹ năng ra quyết định với bệnh thiếu máu Thang điểmSTT Nội dung ra quyết định 0 1 2 Hệ số 1 Chống thiếu máu: - Nhẹ, vừa: Chế độ ăn, cung cấp yếu các tố tạo máu - Nặng: Truyền máu tươi, khối hồng cầu, hồng cầu rửa 3 2 chống chảy máu (cầm máu: tại chỗ, toàn thân) 3 3 Điều trị nguyên nhân: - Thiếu yếu tố tạo máu (thiếu sắt, acid folic...) - Chảy máu (do thành mạch, tiểu cầu, huyết tương) - Tan máu (cấp tính, mạn tính) 2 4 Điều trị biến chứng (suy tim...) 1 5 chăm sóc 2 6 Phòng bệnh (tuỳ nguyên nhân) 1 Tiêu chuẩn Đánh giá kết quả: Tổng điểm: 24 - 0: Không ra quyết định - <13 điểm: Kém - 1: Ra quyết định chưa chính xác, thiếu - 13 - 16 điểm: Trung bình - 2: Quyết định đúng, đủ yêu cầu - 1 7 - 20 điểm: Khá -21 - 24: Giỏi 30 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Sinh viên sử dụng bảng kiểm để tự lượng giá quá trình học bằng cách đối chiếu những điểm đã làm được với yêu cầu phải đạt của từng phần và cho điểm. Tương tự, sinh viên có thể sử dụng để lượng giá kỹ năng của sinh viên khác. HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học tập Chẩn đoán thiếu máu không khó mà quan trọng là phải chẩn đoán được nguyên nhân thiếu máu. Muốn chẩn đoán nguyên nhân phải dựa vào đặc điểm thiếu máu và các triệu chứng kèm theo. Việc đầu tiên là phải xác định đặc điểm thiếu máu xem mức độ và tiến triển của thiếu máu, lứa tuổi khởi phát thiếu máu cũng rất quan trọng trong chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu. Đồng thời phải xác định các triệu chứng kèm theo với thiếu máu như vàng da, sốt kéo dài, xuất huyết, gan lách to... Tiền sử bệnh và tính chất tái phát của thiếu máu cũng rất có ý nghĩa trong chẩn đoán, sinh viên cần quan tâm khai thác các tiền sử của bệnh nhân như tiền sử bệnh tật, tiền sử gia đình... Sau khi thăm khám lâm sàng, cần chỉ định xét nghiệm để chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ thiếu máu. Chỉ định các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân như huyết đồ, tuỷ đồ và xét nghiệm sinh hoá máu là rất cần thiết cho chẩn đoán. 2. Vận dụng thực tế Bệnh nhân thiếu máu có thể vào viện vì nhiều lý do khác nhau, có thể vào vì biến chứng của thiếu máu hoặc vào vì các bệnh khác mà thiếu máu chỉ là bệnh kèm theo. Khi gặp bệnh nhân thiếu máu phải cố gắng phát hiện được nguyên nhân thiếu máu, trong điều trị phải chú ý điều trị nguyên nhân và các biến chứng của thiếu máu cũng như các biến chứng của điều trị như tăng gánh tuần hoàn (với bệnh nhân thiếu máu mạn tính), nhiễm sắt do truyền máu nhiều lần. 3. Tài liệu tham khảo 1 Bài giảng Nhi khoa Tập 2. Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội (2002). 2. Bài giảng Nhi khoa Tập 2, Tr 19-31. Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên (2005). 3. Hoá nghiệm sử dụng trong lâm sàng. Phạm Tử Dương (2004), 4. Huyết học lâm sàng Nhi khoa. Nguyễn Công Khanh (2004). 31 HỘI CHỨNG CO GIẬT Ở TRẺ EM MỤC TIÊU 1. Phân biệt được co giật do sốt cao đơn thuần và co giật do nguyên nhân khác. 2. Điều trị được bệnh nhân co giật do sốt cao đơn thuần, tư vấn điều trị được cho bệnh nhân co giật tái phát. Tiếp cận chẩn đoán co giật Để chẩn đoán nguyên nhân co giật phải dựa vào thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm cần thiết. Bảng kiểm khai thác đặc điểm cơn co giật STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chào hỏi bệnh nhân Có sự hợp tác Gia đình bệnh nhân yên tâm, tin tưởng 2 Hỏi dấu hiệu sốt Định hướng nguyên nhân Mức độ sốt 3 Đặc điểm cơn giật: Lứa tuổi bệnh nhân Thời gian giật Toàn thể hay cục bộ Nhiệt độ lúc giật Tinh thần sau cơn giật Tái phát cơn giật Chẩn đoán nguyên nhân Khai thác được khởi phát, thời gian cơn giật 4 Khai thác tiền sử (sản khoa, dùng thuốc, bệnh khác...) Chẩn đoán nguyên nhân xác định được tiền sử bệnh Bảng kiểm chỉ định và phân tích xét nghiệm cần thiết cho bệnh nhân co giật STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Công thức máu Protein phản ứng C Đánh giá nhiễm trùng Nhận định được kết quả, số lượng và công thức bạch cầu 2 Chọc dò tuỷ sống Chẩn đoán nguyên nhân Chỉ định đúng Nhận định được màu sắc và thành phần 3 sinh hoá máu Chẩn đoán nguyên nhân Phân tích được kết quả 4 siêu âm, CT scan Chẩn đoán nguyên nhân Kiến tập 5 Điện não đồ Chẩn đoán nguyên nhân Nhận định sóng kịch phát 6 Điều trị được cơn giật Thuốc Liều lượng Xử trí triệu chứng và nguyên nhân Cắt được cơn giật Điều trị được nguyên nhân thường gặp Tư vấn các nguyên nhân khác Bảng kiểm điều trị cắt cơn co giật và điều trị nguyên nhân co giật STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Tư thế bệnh nhân Tránh hít phải chất nôn. Trẻ nằm đúng tư thế 32 2 Xác định nguyên nhân và mức độ cơn co giật Điều trị Chọn đúng thuốc 3 Thuốc cắt cơn giật: liều, thời gian dùng Cắt cơn giật Đúng liều 4 Điều trị triệu chứng kèm theo: Hạ sốt Suy thở Trợ tim Đảm bảo chức năng sống Đúng phương pháp 5 chăm sóc: Ăn, chống loét, tránh cắn phải lưỡi. Điều trị Đặt trẻ nằm đúng phương pháp 6 Điều trị ngoài cơn Phòng tái phát Đúng nguyên nhân 7 Dự phòng Phòng tái phát Nhận định các yếu tố nguy cơ tái phát Trường hợp 1 Bệnh nhân nam 2 tháng tuổi, đẻ đủ tháng, cân nặng lúc đẻ 3.500gam, từ 1 tháng tuổi thấy trẻ hay giật mình, có những cơn khóc về đêm, trước khi vào viện thấy trẻ có cơn co cứng người, thỉnh thoảng có một cơn, trẻ vẫn tỉnh táo, không sốt, bú mẹ bình thường, cân nặng hiện tại 5,4kg. Khám thấy trẻ tỉnh, da niêm mạc hồng, thóp phẳng, dấu hiệu não - màng não âm tính. Mục tiêu: - Khai thác được đặc điểm cơn co giật - Chỉ định được xét nghiệm cần thiết - Đưa ra hướng chẩn đoán Nội dung: - Đặc điểm co giật của bệnh nhân này là gì? - Có cần cho làm xét nghiệm gì không? - Chẩn đoán sơ bộ là gì? Trường hợp 2 Bệnh nhân nam 6 tháng tuổi, vào viện vì co giật toàn thân, bệnh nhân bị sốt, ho và chảy mũi 3 ngày trước khi vào viện, trẻ vật vã quấy khóc, nôn nhiều, đi ngoài phân lỏng. Lúc vào nhiệt độ 38,30C, lơ mơ, bú kém, ngủ gà, không khó thở. Khám thấy thóp phồng, cổ cứng, vạch màng não (+). Mục tiêu: - Khai thác được đặc điểm cơn co giật do sốt cao - Chỉ định được xét nghiệm cần thiết - Đưa ra hướng chẩn đoán Nội dung: - Nguyên nhân co giật do sốt bệnh nhân này là gì? - Xét nghiệm bắt buộc phải làm là gì? - Chẩn đoán sơ bộ là gì? 33 TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ lượng giá 34 Bảng kiểm hỏi bệnh sử, tiền sử bệnh nhân co giật Thang điểmSTT Nội dung 0 1 2 Hệ số 1 Thủ tục hành chính 1 2 Lý do vào viện (Triệu chứng chính) 1 A Đặc điểm cơn giật 3 Khởi phát cơn giật (sốt hay không) 2 4 Giật toàn thân hay cục bộ 2 5 Giật đối xứng không 1 6 Thời gian cơn giật 1 7 Tinh thần sau cơn giật 2 8 Tính chất tái phát 1 B Tiền sử 9 sản khoa: ngạt khi sinh, đẻ non 2 10 Dinh dưỡng 1 11 Bệnh tật: tiền sử sốt cao co giật 2 12 Dịch tễ: viêm não 1 13 Thái độ: Tôn trọng, tỷ mỉ, cẩn thận 1 Tiêu chuẩn Đánh giá kết quả: Tổng điểm: 36 - 0: Không hỏi - <18 điểm: Kém - 1: Hỏi không đủ - 19 -32 điểm: Khá - 2: Hỏi đúng và - 33 - 36: Giỏi Bảng kiểm chỉ định và phân tích xét nghiệm bệnh nhân co giật Thang điểmSTT Nội dung 0 1 2 Hệ số 1 Công thức máu 2 2 Điện giải đồ 2 3 Điện não đồ 2 4 X quang sọ 5 Calci máu 6 chọc dò tuỷ sống 3 7 Khám tai mũi họng Tiêu chuẩn Đánh giá kết quả: Tổng điểm: 24 - 0: Không đúng - < 12 điểm: kém - 17 - 22: Khá - 1: Chỉ ảnh hoặc phân tích không hoàn chỉnh. - 13 - 16: Trung bình - 23 - 24: Giỏi - 2: Chỉ định và phân tích đúng. 35 Bảng kiểm điều tri cắt cơn co giật và điều trị nguyên nhân co giật Thang điểmSTT Nội dung ra quyết định 0 1 2 Hệ số 1 xác định tư thế bệnh nhân 2 2 Điều trị nguyên nhân: - Calci (nếu do tetani). - Kháng sinh nếu viêm màng não mủ - Truyền máu: xuất huyết não - màng mão - Chống động kinh 3 3 Điều trị triệu chứng kèm theo 2 4 Chăm sóc 2 5 Điều trị ngoài cơn Tiêu chuẩn Đánh giá kết quả: Tổng điểm: 20 - 0: Không làm - < 12 điểm: kém - 1: Làm không đúng hoặc không hoàn chỉnh. - 13 - 16: Trung bình -2: Làm đúng và đủ. - 17 - 18: Khá - 19 - 20: Giỏi 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Sinh viên sử dụng bảng kiểm để tự lượng giá quá trình học bằng cách đối chiếu những điểm đã làm được với yêu cầu phải đạt của từng phần và cho điểm. Tương tự, sinh viên có thể sử dụng để lượng giá kỹ năng của sinh viên khác. HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học tập Phần lớn các cơn giật xảy ra tại nhà, sinh viên chỉ được chứng kiến những cơn giật nếu co giật tái phát kéo dài. Trước bệnh nhân co giật cần phải xác định xem bệnh nhân có sốt kèm theo không, sau đó mới định hướng chẩn đoán được nguyên nhân. Nếu co giật có sốt lại cần phân biệt cơn giật do sốt cao lành tính và cơn giật phức tạp (tổn thương thực thể não - màng não). Nếu co giật không sốt phải loại trừ các rối loạn chức năng não do rối loạn điện giải, do ngộ độc. 2. Vận dụng thực tế Vấn đề rất quan trọng trước bệnh nhân co giật là phải định hướng sơ bộ xem co giật do tổn thương thực thể tại não hay là do rối loạn chức năng não. Cần Phải cân nhắc chỉ định chọc dò tuỷ sống sao cho thật hợp lý. Cần giải thích sự cần thiết phải chọc dò tuỷ sống cho người nhà bệnh nhân vì nhiều người không hiểu và rất sợ chọc dò tuỷ sống gây ảnh hưởng sau này cho trẻ. 36 Chỉ nghĩ đến động kinh sau khi đã loại trừ các nguyên nhân co giật khác và chỉ chẩn đoán động kinh khi có cơn giật và có biến đổi điện não. Cần chỉ định điều trị dự phòng cơn co giật tái phát cho những bệnh nhân có nguy cơ trở thành động kinh. Thực hành xử trí co giật do sốt cao (hạ sốt, an thần). Hướng dẫn bà mẹ cách xử trí khi trẻ bị co giật, cách chườm lạnh khi trẻ sốt cao. Khi trẻ đang sốt cao không nườm lạnh, nếu chườm lạnh phải cho trẻ dùng thuốc an thần trước khi chườm, vì khi trẻ đang sốt cao nếu chườm lạnh ngay dễ gây khởi phát cơn giật (giọng phản xạ rùng mình của người lớn). 3. Tài liệu thể thao 3. Bài giảng Nhi khoa Tập 2. Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội (2002). 4. Bài giảng Nhi khoa Tập 2. Bộ môn Nhi Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên (2005). 3. Hoá nghiệm sử dụng trong lâm sàng. Phạm Tử Dương (2004) 4. Thăm dò cận lâm sàng thần kinh. Học viện Quân Y (2003) 37 BỆNH VIÊM PHỔI TRẺ EM MỤC TIÊU 1. Đánh giá và phân loại được bệnh viêm phổi trẻ em. 2. Điều trị được bệnh nhân viêm phổi 3. Tư vấn được cho bà mẹ bệnh nhân các biện pháp phòng bệnh viêm phổi Viêm phổi là bệnh có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao nhất. Nếu phát hiện, xử trí kịp thời sẽ giảm được các biến chứng và tử vong ở trẻ em. 1. Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân viêm phổi 1.1. Hỏi Trẻ ho trong bao lâu? - Có bỏ bú hoặc bú kém không? - Có nôn tất cả mọi thứ không? - Có co giật không? - Có sốt không? Bảng kiểm hỏi bệnh sử, tiền sử và làm bệnh án bệnh nhi viêm phổi STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 chào hỏi, làm quen. Thủ tục hành chính (hoàn chỉnh theo mẫu bệnh án Nhi) Giao tiếp Tạo lòng tin, hợp tác Lý do đến khám (triệu chứng chính) Tiên lượng Hỏi được triệu chứng bắt buộc trẻ phải vào viện 3 Bệnh sử 3.1. Diễn biến triệu chứng sốt 3.2. Diễn biến triệu chứng ho, khó thở 3.3. các triệu chứng khác 3.4. Điều trị tại nhà (kháng sinh, giảm ho) 3.5. Tình trạng đến viện (liên quan đến lý do vào viện) chẩn đoán xác định được số ngày, số lần, đặc điểm của các triệu chứng chính và các triệu chứng kèm theo 4 Tiền sử 4.1. sản khoa (ngạt, vàng da sau sinh) 4.2. Dinh dưỡng (bú mẹ, ăn bổ sung) 4.3. Phát triển (cân nặng. chiều cao) 4.4. Bệnh (ho sốt, khó thở đã mắc, nền sử dị lg) 4.5. Tiêm chủng mở rộng 4.6. Gia đình, nhà trẻ Tiên lượng xác định được các tiền sử có liên quan đến bệnh 5 Thái độ (ân cần, niềm nở, tự tin) Giao tiếp Kỹ năng giao tiếp tốt 38 1. 2. Khám Bảng kiểm kỹ năng khám bệnh nhi viêm phổi TT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chào hỏi, làm quen Hợp tác của bà mẹ Tạo sự tin tưởng Khám đánh giá toàn trạng Phân loại bệnh Nhận định được tinh thần của trẻ 3 Cặp nhiệt độ Đánh giá sốt Nhận định được mức độ sốt 4 Cân trẻ Đánh giá phát triển thể chất trẻ Nhận định được thể trạng của trẻ 5 Đếm nhịp thở và đánh giá (thở nhanh, thở chậm, cơn ngừng thở) Đánh giá mức độ suy hô hấp Phân loại được mức độ suy hô hấp 6 Tìm dấu hiệu rút lõm lồng ngực/ co kéo cơ hô hấp Đánh giá mức độ suy hô hấp Phân loại được mức độ suy hô hấp 7 Nhìn và nghe tiếng thở rít/ thở khò khè/ thở rên Đánh giá mức độ suy hô hấp Phân loại được mức độ suy hô hấp 8 Tìm dấu hiệu tím và đánh giá mức độ Đánh giá mức độ suy hô hấp Phân loại được mức độ suy hô hấp 9 Khám cơ quan hô hấp phát hiện các triệu chứng bệnh lý: Nhìn. sờ, gõ, nghe Phát hiện được triệu chứng bệnh lý giúp chẩn đoán bệnh Khám đúng và phát hiện được triệu chứng có trên trẻ bệnh 10 Khám các cơ quan khác phát hiện các triệu chứng bệnh lý (tuần hoàn, tiêu hóa). Đánh giá mức độ của bệnh Khám đúng và phát hiện được triệu chứng 1.3. Chẩn đoán Bảng kiểm kỹ năng chẩn đoán bệnh nhi bị bệnh viêm phổi STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chuẩn bị bệnh nhân (lâm sàng, cận lâm sàng), bệnh án. Nêu được các triệu chứng có giá trị chẩn đoán trong bệnh án Đầy đủ tư liệu 2 Chẩn đoán xác định Chẩn đoán (phân loại) được bệnh viêm phổi Biết cách lập luận chẩn đoán xác định 3 Chẩn đoán phân biệt: Viêm phế quản cấp, hen phế quản, lao kê, lao sơ nhiễm Chẩn đoán phân biệt được với các bệnh khác Biết cách. lập luận chẩn đoán 4 Chẩn đoán mức độ suy hô hấp (độ 1 hoặc độ 2 hoặc độ 3) Chẩn đoán được ba mức độ suy hô hấp Biết cách lập luận chẩn đoán các mức độ suy hô hấp 5 Chẩn đoán nguyên nhân Chẩn đoán được nguyên nhân Biết cách lập luận chẩn đoán 6 Chẩn đoán biến chứng Chẩn đoán được biến chứng Biết cách lập luận chẩn đoán biến chứng 7 Chẩn đoán giai đoạn Chẩn đoán được giai đoạn Biết cách lập luận chẩn đoán giai đoạn 2. Điều trị bệnh viêm phổi 39 2.1. Viêm phổ nặng hoặc bệnh rất nặng - Điều trị suy hô hấp. - Kháng sinh. - Điều trị triệu chứng: Ho, sốt, khò khè, nôn, tiêu chảy... (nếu có). - Chăm sóc, ăn uống, theo dõi diễn biến của bệnh. 2.2. Viêm phổi - Cho kháng sinh thích hợp trong 5 ngày. - Giảm ho và đau họng bằng thuốc ho an toàn. - Dặn bà mẹ khi nào cần đưa trẻ đến khám ngay. - Khám lại sau 2 ngày. 2.3. Không viêm phổi (ho hoặc cảm lạnh) - Giảm ho bằng các thuốc ho an toàn. - Dặn bà mẹ khi nào cần đưa trẻ đến khám ngay. - Khám lại sau 5 ngày, nếu không tiến triển tốt. - Xử trí vấn đề họng (nếu có). Bảng kiểm kỹ năng ra quyết định điều trị bệnh nhi bị viêm phổi STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chuẩn bị bệnh nhân (cân nặng. nhịp thở, tím...), bệnh án Chào hỏi, giải thích gia tỉnh chuẩn bị về tâm lý Tạo sự tin tưởng, hợp tác của bệnh nhân 2 Điều trị 2.1. Chống suy hô hấp (tùy theo mức độ) chuẩn bị dụng cụ, thuốc... Giúp điều trị có hiệu quả an toàn Đúng, đầy đủ 2.2. Chống nhiễm trùng (kháng sinh), chuẩn bị thuốc Giúp điều trị có hiệu quả an toàn Đúng, đầy đủ 2.3. Điều trị triệu chứng (sốt, ho,khó thở, nôn, tiêu chảy...), chuẩn bị dụng cụ, thuốc Giúp điều trị có hiệu quả an toàn Đúng, đầy đủ 3 Chăm sóc, ăn uống, theo dõi và diễn biến của bệnh Giúp điều trị có hiệu quả hơn Phát hiện được các bất thường của trẻ bệnh Tỉ mỉ, chu đáo Bài tập tình huống: Trẻ 8 tháng tuổi, cân nặng 6 kg. Nhiệt độ 390 c. Trẻ đến khám ở trạm y tế cơ sở vì ho đã 3 ngày, thở không bình thường và rất yếu, trẻ li bì, không bú và cũng không uống được, nhịp thở 55 lần trong một phút. Có rút lõm lồng ngực. Trẻ có thở rít bởi vì nghe thấy tiếng thở thô ráp khi thở vào. 1 Mục tiêu: 40 - Phát hiện được các dấu hiệu bệnh. - Phân loại đúng. - Xử trí được một trẻ bị sốt cao và có các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân, điều trị được một trẻ bị viêm phổi nặng. 2. Nội dung: - Trẻ có những dấu hiệu gì ? - Phân loại bệnh của trẻ ? - Ghi các xác định điều trị cần thiết, chú ý những xác định điều trị cấp cứu ? - Xử trí khi trẻ đang sốt cao 390c. - Xử trí dấu hiệu bỏ bú, thở rít khi nằm yên. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ lượng giá Thang điểm lượng giá kỹ năng đánh giá, phân loại, điều trị bệnh viêm phổi STT Nội dung Điểm chuẩn Điểm đạt 1 Hỏi bệnh - Thời gian xuất hiện bệnh: ho, sốt, khó thở... - Tính chất cơn ho, sốt, khó thở, tím... - Triệu chứng khác kèm theo - Đã dùng thuốc gì ở nhà (hoặc cơ sở y tế) - Diễn biến các triệu chứng chính - Tình trạng khi vào viện - Tình trạng hiện tại 1 1 1 1 1 1 1 2 Khám: - Đếm nhịp thở - Quan sát rút lõm lồng ngực - Nhìn và nghe tiếng thở rít - Các dấu hiệu khác 2 2 2 2 3 Chẩn đoán: (phân loại) - Không viêm phổi (ho hoặc cảm lạnh) - Viêm phổi - Viêm phổi nặng hoặc bệnh rất nặng 3 3 3 4 4.1 4.2 Điều trị: Viêm phổi nặng hoặc bệnh rất nặng - Điều trị suy hô hấp - Kháng sinh: Liều/ kín ngày - Điều trị triệu chứng: Ho, sốt, khò khè. nôn, tiêu chảy xác định tiêu dùng cụ thể cho từng loại thuốc - Chăm sóc, ăn uống, theo dõi diễn biến của bệnh Viêm phổi: - Cho kháng sinh thích hợp trong 5 ngày: Liều dùng/ngày/ đợt - Giảm ho và đau họng bằng thuốc ho an toàn - Dặn bà mẹ khi nào cần đưa trẻ đến khám ngay 4 4 41 4.3 - Khám lại sau 2 ngày Không viêm phổi (ho hoặc cảm lạnh) - Giảm ho bằng các thuốc an toàn - Dặn bà mẹ khi nào cần đưa trẻ đến khám ngay - Khám lại sau 5 ngày, nếu không tiến triển tốt - Xử trí vấn đề họng nếu có 4 Tổng cộng 36 Tổng số. 36 điểm Dưới 18: Kém; 19 - 25: Trung bình; 26 - 32: Khá ; 33 - 36: Giỏi. 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Sinh viên sử dụng bảng kiểm để tự lượng giá quá trình học bằng cách đối chiếu những điểm đã làm được với yêu cầu phải đạt của từng phần và cho điểm. Tương tự, sinh viên có thể sử dụng để lượng giá kỹ năng của sinh viên khác. HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học tập Sinh viên nên học tập tại phòng khám Nhi vì tại đây có nhiều bệnh nhân không viêm phổi (ho hoặc cảm lạnh), sinh viên sẽ thực hành khai thác triệu chứng, tiền sử và chẩn đoán (phân loại). Tư vấn cho bà mẹ bệnh nhân về điều trị tại nhà. Đánh giá các dấu hiệu: thở nhanh, rút lõm lồng ngực, thở rít khi nằm yên... Sử dụng phác đồ để chẩn đoán (phân loại) cho bệnh nhân. Thực hành đọc phim tim phổi Chỉ định các phác đồ điều trị viêm phổi trẻ em Thực hành điều trị các phân loại bệnh viêm phổi Thực hành hướng dẫn cho bà mẹ uống thuốc tại khoa 2. Vận dụng thực tế Cần chỉ định sử dụng kháng sinh đúng đắn, tránh lạm dụng kháng sinh.Hướng dẫn bà mẹ chế biến và sử dụng thuốc ho an toàn như quất hấp mật ong, mật ong hấp hoa hồng bạch... Nếu không có đủ dụng cụ, phương tiện và oxy cấp cứu suy hô hấp thì cần cho chuyển viện kịp thời. 3. Tài liệu tham khảo 1. Bài giảng Nhi khoa, Tập 2, 293-97. Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội (2000). 2. Bài giảng Nhi khoa, Tập 2, Tr 92-97. Bộ môn Nhi Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên (2005). 3. WHO (1998), Chương trình ARI. 4. WHO (2004), Hướng dẫn xử trí lồng ghép trẻ bệnh. 42 HEN PHẾ QUẢN Ở TRẺ EM MỤC TIÊU 1. Chẩn đoán và phân loại được hen phêlquản. 2. Điều trị được hen phế quản trẻ em tại bệnh viện và tại nhà. 1. chẩn đoán hen Nghĩ đến hen khi có những dấu hiệu hoặc triệu chứng sau: 1.1. hỏi bệnh 43 Bảng kiểm hỏi bệnh sử, tiền sử và làm bệnh án bệnh nhân hen phê quản STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 chào hỏi, làm quen. Thủ tục hành chính (hoàn chỉnh theo mẫu bệnh án nhi) Giao tiếp Tạo lòng tin, hợp tác 2 Lý do đến khám (triệu chứng chính) Tiên lượng Hỏi được triệu chứng bắt buộc trẻ phải vào viện 3 Bệnh sử 3.1 Bệnh sử 3.2 Diễn biến triệu chứng ho, khó thở cò cử 3.3 Các triệu chứng khác 3.4 Điều trị tại nhà: giãn cơ, kháng sinh 3.5 Tích trạng đến viện chẩn đoán xác định được số ngày, số lần, đặc điểm và các triệu chứng chính và triệu chứng kèm theo 4 Tiền sử 4.1 sản khoa 4.2 Dinh dưỡng (bú mẹ, ăn bổ sung) 4.3 Phát triển (cân nặng, chiều cao) 4.4 Bệnh tật (ho. sốt, khó thở cò cử đã mắc, tiền sử dị ứng) 4.5 Tiêm chủng mở rộng 4.6 Gia đình, xung quanh Tiên lượng Xác định được các tiền sử có liên quan đến bệnh 5 Thái độ (ân cần. niềm nở, tuân) Giao tiếp Kỹ năng giao tiếp tốt 1.2. Khám bệnh Bảng kiểm kỹ năng khám bệnh nhân hen phê quản STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chào hỏi, làm quen Hợp tác của bà mẹ Tạo sự tin tưởng 2 Đánh giá toàn trạng Phân loại bệnh Nhận định tinh thần của trẻ 3 Cặp nhiệt độ Đánh giá sốt Nhận định được mức độ sốt 4 Cân trẻ Đánh giá phát triển thể chất trẻ Nhận định được thể trạng của trẻ 5 Đếm nhịp thở và đánh giá (thở nhanh. thở chậm, cơn ngừng thở) Đánh giá mức độ suy hô hấp Phân loại được mức độ suy hô hấp 6 Tìm dấu hiệu rút lõm lồng ngực/co kẻo cơ hô hấp 7 Nhìn và nghe tiếng thở rít/ thở khò khè 8 Tìm dấu hiệu tím và đánh giá mức độ Đánh giá mức độ suy hô hấp Phân loại được mức độ suy hô hấp 9 Khám cơ quan hô hấp phát hiện các triệu chứng bệnh lý Phát hiện được triệu chứng bệnh lý giúp chấn đoán bệnh 10 Khám các cơ quan khác Đánh giá mức độ của bệnh Khám đúng và phát hiện được triệu chứng có trên của trẻ 1.3. Chẩn đoán 44 Bảng kiểm kỹ năng chẩn đoán bệnh nhân hen phê quản STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 chuẩn bị bệnh nhân Nêu được các triệu chứng có giá trị Đầy đủ tư liệu 2 chẩn đoán xác định 2.1 Hội chứng nhiễm trùng 2.2 Hội chứng suy hô hấp 2.3 Triệu chứng thực thể 2.4 Triệu chứng X quang chẩn đoán (phân loại) được bệnh hen phế quản Biết cách lập luận chẩn đoán xác định 3 Chẩn đoán phân biệt chẩn đoán phân biệt được với các bệnh khác Biết cách lập luận chấn đoán phân biệt Chẩn đoán mức độ cơn hen chẩn đoán được các mức độ cơn hen Biết cách lập luận chẩn đoán 5 chẩn đoán nguyên nhân chẩn đoán được (hoặc nghĩ đến) do nguyên nhân nào Biết cách lập luận chẩn đoán nguyên nhân 6 chẩn đoán biến chứng chẩn đoán được biến chứng Biết cách lập luận chẩn đoán biến chứng 7 chẩn đoán giai đoạn chẩn đoán được giai đoạn Biết cách lập luận chấn đoán giai đoạn 2. Điều trị Bảng kiểm kỹ năng ra quyết đinh điều trị bệnh nhân hen phê quản STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 chuẩn bị bệnh nhân (cân nặng, nhịp thở, tím...), bệnh án Chào hỏi, giải thích gia đình chuẩn bị về tâm lý Tạo sự tin tưởng, hợp tác của bệnh nhân 2 Điều trị 2. 1 Chống suy hô hấp (tùy theo mức độ) chuẩn bị dụng cụ, thuốc: oxy, corticoid, dãn cơ... 2.2 Chống nhiễm trùng (kháng sinh...) chuẩn bị thuốc 2.3 Điều trị triệu chứng (sốt, khó thở cò cử, nôn...) chuẩn bị dụng cụ, thuốc Giúp điều trị có hiệu quả an toàn Đúng đầy đủ 3 Chăm sóc, ăn uống, theo dõi và diễn biến của bệnh Giúp điều trị có hiệu quả hơn. Tỷ mỉ, chu đáo Bài tập tình huống Cháu Minh 5 tuổi, ho nhiều, ho tăng về đêm, có tiếng thở rít. Thời gian gần đây cháu có cơn khó thở về đêm 2 lần trong 1 tháng. Khám thấy trẻ tỉnh, vã mồ hôi, có tiếng thở thô ráp khi trẻ thở vào, nhiệt độ 3708C, không nôn, nói đứt quãng, nghe phổi nhiều ran rít, ran ngáy, nhịp thở 60 lầm phút, tim nhịp nhanh 140 lần/ phút. Ngoài ra không có triệu chứng gì khác. 1. Mục tiêu : 45 - Phát hiện được các dấu hiệu bệnh - Chẩn đoán (phân loại) đúng - Điều trị được một trẻ có cơn hen phế quản 2. Nội dung: - Trẻ có những dấu hiệu gì - Chẩn đoán (phân loại) bệnh cho trẻ Ghi những xác định điều trị cần thiết cho trẻ, chú ý những xác định điều trị cấp cứu - Xử trí cơn khó thở, tiếng thở rít. Bài tập thực hành đóng vai - Mục tiêu: Sử dụng khả năng giao tiếp tốt để khuyên bà mẹ dùng thuốc điều trị phòng hen phế quản tại nhà, nuôi dưỡng trẻ tốt và phát hiện những dấu hiệu nặng cần đưa trẻ đến khám ngay. - Nội dung tình huống: Cán bộ y tế đã điều trị bệnh hen phế quản cho cháu Linh 4 tuổi, bệnh ổn định và được ra viện. Trẻ chán ăn trong thời gian mắc bệnh, cán bộ y tế hướng dẫn cho bà mẹ về việc nuôi dưỡng trẻ tốt, cách sử dụng thuốc phòng hen phế quản tại nhà và những dấu hiệu bệnh nặng cần đưa trẻ đến khám ngay tại các cơ sở y tế. - Phân công vai diễn: + Vai cán bộ y tế. Hướng dẫn bà mẹ cách cho trẻ sử dụng thuốc tại nhà, cách cho ăn, uống và các dấu hiệu cần đưa trẻ đến khám ngay + Vai bà mẹ: Nêu các thông tin bổ sung thực tế nếu cảm thấy hợp lý với tình huống và nên cư xử như một bà mẹ thực sự. + Các sinh viên khác: Không cản trở trong khi đóng vai, quan sát vai cán bộ y tế khi hướng dẫn cho bà mẹ, chuẩn bị thảo luận sau khi quan sát Sau khi đóng vai: Tiến hành thảo luận + Cán bộ y tế có hoàn thành việc đưa các thông tin về sử dụng thuốc tại nhà, chế độ ăn, uống và những dấu hiệu đưa trẻ đến khám ngay cho bà mẹ không ? + Bà mẹ có được khen ngợi về những việc làm đúng cho con họ không ? + Cán bộ y tế có đưa ra lời khuyên thích hợp đối với trường hợp của trẻ không? Có lời khuyên nào không thích hợp không ? + Cán bộ y tế có sử dụng kỹ năng giao tiếp tốt không ? Có sử dụng các ngôn từ đơn giản, rõ ràng, dễ hiểu không ? + Cán bộ y tế có đặt ra những câu hỏi kiểm tra thích hợp không ? 46 + Đối với các lời khuyên đã đưa ra, liệu các bà mẹ có thực hiện không ? Nếu không, bạn có thể nghĩ ra cách nào để các bà mẹ có thể cải thiện việc cho ăn, uống và có thể làm theo ? - Cuối cùng giáo viên cho ý kiến và kết luận. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ lượng giá Bảng kiểm đánh giá, phân loại, điều trị bệnh hen phê quản Nội dung Điểm chuẩn Điểm đạt 1. Hỏi bệnh - Thời gian xuất hiện bệnh: ho, khó thở... - Tính chất cơn ho, khó thở, cò cử, tím... - Triệu chứng khác kèm theo - Đã dùng thuốc gì ở nhà (hoặc cơ sở y tế) - Diễn biến các triệu chứng chính - Tình trạng khi vào viện - Đã điều trị thuốc gì ở bệnh viện? Thời gian bao lâu? - Hiện tại 1 1 1 1 1 1 1 1 2. Khám: - Đếm nhịp thở - Quan sát rút lõm lồng ngực - Nhìn và nghe tiếng thở rít - Các dấu hiệu khác 2 2 2 2 3. Chẩn đoán: - Hen bậc 1 - Hen bậc 2 - Hen bậc 3 - Hen bậc 4 3 3 3 3 4. Điều trị: - Hen bậc 1 - Hen bậc 2 - Hen bậc 3 - Hen bậc 4 3 3 3 3 Tổng cộng 40 Đánh giá: < 21 điểm: không đạt 22-26: đạt 27-36: khá 37-40: giỏi 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Sinh viên sử dụng bảng kiểm để tự lượng giá quá trình học bằng cách đối chiếu những điểm đã làm được với yêu cầu phải đạt của từng phần và cho điểm. Tương tự, sinh viên có thể sử dụng để lượng giá kỹ năng của sinh viên khác. HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học tập Sinh viên nên học tập tại phòng khám Nhi vì sẽ có nhiều bệnh nhân, sinh viên sẽ 47 thực hành khai thác triệu chứng, tiền sử và chẩn đoán bệnh hen phế quản, tư vấn cho bà mẹ bệnh nhân về điều trị và phòng bệnh hen ở tại nhà. - Đánh giá các dấu hiệu: thở nhanh, rút lõm lồng ngực, thở rít khi nằm yên... Sử dụng phác đồ để chẩn đoán cho bệnh nhân. - Thực hành đọc phim tim phổi. - Chỉ định các phác đồ điều trị hen phế quản trẻ em. - Thực hành điều trị các mức độ hen phế quản trẻ em. - Thực hành hướng dẫn cho bà mẹ uống thuốc tại khoa. - Phân độ và theo dõi kết quả điều trị và thay đổi phân độ. 2. Vận dụng thực tế Hiện nay chẩn đoán hen tương đối rộng rãi, đo lưu lượng đỉnh rất có ý nghĩa cho chẩn đoán nhưng không phổ biến tại các cơ sở điều trị, do vậy chẩn đoán hen chủ yếu dựa vào lâm sàng. Những bệnh nhân có tiền sử dị ứng cần thận trọng khi sử dụng các thuốc có nguy cơ gây cơn hen như aspirin. Lựa chọn thuốc hen cũng cần lưu ý các tác dụng phụ như gây tăng nhịp tim, run... Cần lưu ý hướng dẫn bệnh nhân không nên sử dụng các loại thuốc Nam khi không rõ nguồn gốc và tác dụng. Hiện nay nhiều loại thuốc Nam có pha trộn tỉ lệ cao corticoid, khi bệnh nhân sử dụng có thể giảm cơn hen nhưng sẽ gây các tác dụng phụ nặng nề của corticoid. 3.Tài liệu tham khảo 1. Bài giảng Nhi khoa, Tập 2. Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội (2000). 2. Bài giảng Nhi khoa, Tập 1, Tr 105-11. Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên (2005). 3. Sổ tay hướng dẫn kiểm soát bệnh hen. Hội Hen Dị ứng miễn dịch lâm sàng Việt Nam (2005). 4. Những vấn đề thời sự về kiểm soát hen. Hội Hen Dị ứng miễn dịch lâm sàng Việt Nam (2005). 5. WHO (1998), Chương trình ARI. 6. WHO (2004), Hướng dẫn xử trí lồng ghép trẻ bệnh. 48 ĐAU BỤNG Ở TRẺ EM MỤC TIÊU 1. Chẩn đoán được các nguyên nhân đau bụng thường gặp ở trẻ em. 2. Xử trí được các nguyên nhân đau bụng thường gặp. 1. Định hướng chẩn đoán và xử trí bệnh nhi đau bụng Sinh viên cần đọc trước bài: Đau bụng ở trẻ em. Để chẩn đoán đau bụng cần: - Hỏi bệnh: Tính chất cơn đau; Các dấu hiệu kèm theo, tiền sử cơn đau. - Thăm khám lâm sàng - Chỉ định và phân tích kết quả các xét nghiệm Bảng kiểm thực hành kỹ năng khai thác đặc điểm đau bụng STT Các bước Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chào hỏi Chuẩn bị tâm lý cho bà mẹ Sẵn sàng hợp tác 2 Xác định thời gian đau Phân biệt đau cấp hay mạn tính Xác định được thời gian xuất hiện cơn đầu tiên, tính chất tái phát 3 Đặc điểm cơn đau Xác định đặc điểm cơn đau (vị trí, mức độ, liên tục hay cơn, hường lan...) 4 Xác định triệu chứng kèm theo Giúp chẩn đoán nguyên nhân xác định được tất cả các cơ quan có triệu chứng liên quan 5 Triệu chứng toàn thân Đặc điểm và mức độ sốt, tình trạng tim mạch, hô hấp 6 Tiền sử đau bụng Chẩn đoán Khai thác đầy đủ Bảng kiểm thực hành kỹ năng thăm khám bệnh nhân đau bụng STT Các bước Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chào hỏi Chuẩn bị tâm lý cho bà mẹ Sẵn sàng hợp tác Nhìn toàn trạng bệnh nhân Chẩn đoán và tiên lượng Đánh giá đúng 3 Quan sát bụng: có trướng, di động... Giúp chẩn đoán nguyên nhân. tiên lượng Xác định các dấu hiệu: trường bụng, liệt ruột.... 4 Sờ: cảm ứng phúc mạc, điểm đau Giúp chẩn đoán nguyên nhân Xác định được cảm ứng phúc mạc, điểm đau 5 Gõ: bờ trên gan, đục vùng thấp Chẩn đoán nguyên nhân Đặc điểm và mức độ sốt, tình trạng tim mạch, hô hấp 6 Nghe: tiếng óc ách Chẩn đoán Thấy tiếng óc ách 7 Thăm trực tràng Chẩn đoán Không gây đau, xác định đúng 49 Bảng kiểm kỹ năng chỉ định và phân tích kết quả xét nghiệm STT các bước Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Công thức máu Đánh giá nhiễm trùng, thiếu máu Nhận định được các biến đổi số lượng và công thức bạch cầu 2 X quang bụng Chẩn đoán và tiên lượng Phân biệt được mức nước, hơi Nhận định được sỏi tiết niệu 3 siêu âm Giúp chẩn đoán nguyên nhân, tiên lượng Kiến tập 4 Nôi soi dạ dày Giúp chẩn đoán nguyên nhân Kiến tập 5 Điện não Chẩn đoán nguyên nhân Nhận định được sóng kịch phát Trường hợp 1 Bệnh nhân nữ Đặng Thu Ng 8 tuổi, vào viện vì đau bụng quanh rốn từ 3 ngày nay, không sốt, không nôn, đau lâm râm không rõ cơn. Bệnh nhân đã bị đau nhiều lần như thế này. 1/ Hãy chỉ định các xét nghiệm cần thiết cho trẻ? ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… 2/ Kết quả siêu âm, công thức máu, X quang bụng không chuẩn bị bình thường. Bệnh nhân đã được tẩy giun và dùng spasmaverin nhưng vẫn đau ngày càng tăng. Hãy cho hướng xét nghiệm cần thiết tiếp theo? ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… 3/ Kết quả điện não đồ: Sóng nhọn gai chậm 80-120mcv lan toả hai bên đỉnh chăm bán cầu não. Hãy cho hướng điều trị và dự phòng đau bụng trên bệnh nhân Ng. Trường hợp 2 Bệnh nhân nam 13 tuổi, vào viện vì đau bụng và ỉa máu. Bệnh nhân không sốt, không nôn, đau bụng quanh rốn thất thường. Khám bụng mềm, không có điểm đau khu trú, bệnh nhân phù nhẹ hai mi mắt vào buổi sáng, có một vài nết màu đỏ ở hai chân. 1/ Hãy nêu các câu hỏi về các dấu hiệu kèm theo thường gặp ở bệnh nhân này? ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… 2/ Hãy chỉ định các xét nghiệm cần thiết cho chẩn đoán? 50 ………………………………………………… ………………………………………………… Trường hợp 3 Bệnh nhân nữ 7 tuổi, đau bụng thất thường từ mấy tháng nay, bệnh nhân không sốt, không nôn, không rối loạn tiêu hoá. Bệnh nhân đã được chụp bụng không chuẩn bị, siêu âm bụng, nội soi dạ dày - tá tràng, điện não đồ kết quả bình thường. Bệnh nhân đã được tẩy giun, điều trị theo phác đồ viêm dạ dày tá - tràng nhưng bệnh nhân vẫn không hết đau. Theo em, hướng xử trí tiếp theo trên bệnh nhân này là gì? Định hướng chẩn đoán nguyên nhân đau bụng cấp tính và mạn tính 51 52 53 TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ lượng giá 54 Thang điểm đánh giá kỹ năng hỏi bệnh sử, tiền sử bệnh nhân đau bụng Thang điểmSTT Nội dung 0 1 2 1 Thủ tục hành chính (ghi đầy đủ) 2 Lý do vào viện (triệu chứng chính) 3 Bệnh sử 3.1 Thời gian xuất hiện cơn đau 3.2 Vị trí đau, hướng lan 3.3 Liên quan với ăn uống 3.4 Tính chất đau (đau quặn, đau nhói...) 3.5 Đau liên tục hay đau cơn 3.6 Triệu chứng kèm theo (sốt, tiêu chảy, đái buốt, đau khớp....) 4 Tiền sử 4. 1 Ăn uống 4.2 Dùng thuốc trước khi đau bụng 4.3 Trước đây đã bị đau thế này chưa 5 Thái độ 5.1 Ân cần thân mật 5.2 Cẩn thận, chu đáo Tổng số. 26 điểm Dưới 14: Kém 15 - 18: Trung bình 19- 22: Khá 23- 26: Giỏi Thang điểm lượng giá kỹ năng khám bệnh nhân đau bụng Thang điểmSTT Nội dung khám 0 1 2 Hệ số 1 Quan sát bụng có trướng không, có quai ruột nổi, rắn bò không 2 2 Làm dấu hiệu lắc óc ách 1 Sờ phát hiện gan to, điểm Murphy, thận to... 1 3 Sờ tìm dấu hiệu phản ứng thành bụng 2 4 Cảm ứng phúc mạc 2 5 Phát hiện các điểm đau khu trú: Điểm cạnh ức Điểm Mặc Burney Điểm niệu quản 3 6 Thăm trực tràng 1 Tiêu chuẩn: - 0: Không khám - 1: Khám không hoàn chỉnh, khám phát hiện triệu chứng không đúng -2: Khám đúng, phát hiện triệu chứng đúng 55 Đánh giá kết quả: Tổng điểm: 24 < 12 điểm: Kém - 13 - 16: Trung bình -17 - 20 Khá - 21 - 24: Giỏi 2. Hướng dẫn sinh viên lượng giá Sinh viên sử dụng bảng kiểm để tự lượng giá quá trình học bằng cách đối chiếu những điểm đã làm được với yêu cầu phải đạt của từng phần và cho điểm. Tương tự, sinh viên có thể sử dụng để lượng giá kỹ năng của sinh viên khác. HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học tập Để có thể nâng cao kỹ năng khám, chẩn đoán và xử trí bệnh nhi đau bụng, sinh viên nên dành thời gian học tại phòng khám bệnh đa khoa, đây là nơi tiếp nhận bệnh nhân đầu tiên với những dấu hiệu rất đa dạng. Nếu chỉ học tại khoa Nhi sinh viên sẽ ít được gặp các dấu hiệu của đau bụng do nguyên nhân ngoại khoa và tâm thần kinh. Cần phân biệt đau bụng cấp tính và đau bụng mạn tính. 2. Vận dụng thực tế Chẩn đoán nguyên nhân đau bụng rất khó, đòi hỏi kiến thức rất toàn diện về tất cả các chuyên khoa khác nhau. Trước hết cần phải xác định được đau bụng do nguyên nhân ngoại khoa (thường phải cấp cứu) hay đau bụng do nguyên nhân nội khoa, chỉ được sử dụng các thuốc giảm đau sau khi đã loại trừ các nguyên nhân ngoại khoa. Chỉ định và phân tích các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán nguyên nhân đau bụng. Có thể học nội soi, siêu âm, điện não đồ tại khoa Thăm dò chức năng. Sau khi đã loại trừ tất cả các nguyên nhân thường gặp mà chưa tìm được nguyên nhân, cần nghĩ đến các nguyên nhân đau bụng ít gặp loạng kinh, rối loạn thần kinh chức năng...) 3. Tài liệu tham khảo 1 Bài giảng Nhi khoa 1, Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội (2000), NXB Y học, 259-63. 2. Ngoại khoa, 1, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội (2003), NXB Y học, 134-40. 3. Hướng dẫn điều trị bệnh trẻ em, NXB Y học. Bệnh viện Nhi Trung ương (2003) 4. Nhi khoa, 10, 227-32, 396-402. Hội Nhi khoa Việt Nam (2002). 5. Johnz D. Snyder (1994),"Gastroenterology", Manual of Pediatnc Therapeutic, 264-94. 56 BỆNH THẤP TIM MỤC TIÊU 1. Chẩn đoán và điều trị được bệnh nhân bị bệnh thấp tim 2. Tư vấn được phòng bệnh thấp tim cho bệnh nhân. 1. Chẩn đoán bệnh nhân thấp tim Dựa vào tiêu chuẩn Jones đã sửa đổi năm 1982, tiêu chuẩn này chỉ có giá trị hướng dẫn chẩn đoán thấp tim, không thay thế cho việc đánh giá lâm sàng và tiên lượng bệnh. Tiêu chuẩn chính Tiêu chuẩn phụ 1. Viêm tim 1. Tiền sử thấp tim hoặc bệnh van tim do thấp 2. Viêm đa khớp 2. Đau khớp 3. Múa giật 3. Sốt 4. Ban vòng đỏ 4. Khoảng P-R kéo dài 5. Nốt dưới da 5. Các xét nghiệm biểu hiện giai đoạn viêm cấp tính: - Tốc độ máu lắng tăng - Bạch cầu tăng - Protein C phản ứng (+) Bảng kiểm khai thác triệu chứng bệnh nhân thấp tim STT Nội dung Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt 1 Chào hỏi Giao tiếp Bệnh nhân yên tâm và hợp tác 2 Hỏi triệu chứng đau khớp Vị trí Thời gian Di chuyển Mức độ, tiến triển Giúp chẩn đoán Xác định được đặc điểm đau khớp của bệnh nhân thấp tim 3 Hỏi triệu chứng viêm tim Đau ngực Hồi hộp trống ngực Khó thở chẩn đoán thể Đánh giá được triệu chứng 4 Khai thác các triệu chứng ít gặp: ban vòng, múa vờn, múa giật... chẩn đoán Xác định được các rối loạn thẩn kinh 5 Khai thác tiền sử Để chẩn đoán di chứng tim Xác định được thời gian và đợt viêm tim đầu tiên 57 Bảng kiểm khám bệnh nhân thấp tim STT Nội dung Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt 1 Chào hỏi Giao tiếp Bệnh nhân yên tâm và hợp tác 2 Khám khớp: Khớp có sưng, nóng, đỏ, đau điển hình. Chẩn đoán Xác định được đặc điểm đau khớp của bệnh nhân thấp tim 3 Khám tim mạch: Nghe tim (tiếng tim mờ, tiếng thổi...) Triệu chứng suy tim (gan to phù...) Di chứng van tim Chẩn đoán thể Đánh giá được triệu chứng và di chứng van tim. Phân biệt được tiếng thổi cơ năng và thực tổn. Phân độ được suy tim 4 Khám các cơ quan khác: Da, thần kinh Chẩn đoán thể xác định được triệu chứng của thấp tim trên da và thần kinh. Bảng kiểm điều trị bệnh nhân thấp tim STT Nội dung Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt 1 Chào hỏi Giao tiếp Bệnh nhân yên tâm và hợp tác 2 Xác định thể thấp tim: Viêm khớp đơn thuần Viêm tim nhẹ Viêm tim nặng Điều trị chống viêm Xác Chịu được tên và liều lượng, thời gian sử dụng thuốc chống viêm 3 Điều trị triệu chứng: Suy tim Múa giật Điều trị biến chứng Xác định liều và cách sử dụng thuốc chống suy tim 4 Điều trị di chứng Chống suy tim Biết các phương pháp điều trị 2. Điều trị thấp tim Tuỳ theo thể: Viêm khớp đơn thuần, viêm tim nhẹ hay viêm tim nặng. 3. Dự phòng thấp tim - Phòng thấp cấp I - Phòng thấp cấp II. 58 TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ lượng giá 59 Thang điểm hỏi bệnh sử, tiền sử đê làm bệnh án thấp tim Thang điểmSTT Nội dung 0 1 2 Hệ số 1 Thủ tục hành chính 1 2 Lý do vào viện 1 A Bệnh sử 3 Diễn biến triệu chứng viêm khớp 2 4 Diễn biến triệu chứng khó thở 2 5 Diễn biến triệu chứng khác (ban ở da, viêm họng, nốt dưới da) 6 Đã điều trị (corticoid. giảm đau, kháng sinh) 1 7 Tình trạng khi đến viện (liên quan đến lý do vào viện) 2 B Tiền sử 8 Phát triển 1 9 Bệnh tật (thấp tim, dị ứng, viêm họng) 3 10 Gia đình (người mắc bệnh thấp) 2 11 Thái độ (ân cần. niềm nở, thông cảm) 1 Tiêu chuẩn: Tổng số. 32 điểm - 0: Không khám Dưới 16: Kém - 1: Khám chưa hoàn chỉnh, khám phát hiện 17 - 22: Trung bình triệu chứng không đúng 23 - 27: Khá - 2: Khám đúng, phát hiện triệu chứng đúng 28 - 32: Giỏi Thang điểm lượng giá kỹ năng khám bệnh thấp tim Thang điểmSTT Nội dung khám 0 1 2 Hệ số 1 Khám đánh giá toàn trạng 1 2 Cặp nhiệt độ 1 3 Cân trẻ 1 4 Khám khớp: phát hiện đau khớp/viêm khớp 3 5 Khám phát hiện các triệu chứng viêm tim: viêm nội tâm mạc, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, viêm tim toàn bộ 3 6 Khám tìm ban vòng 3 7 Khám tìm hạt thấp (Meynet) 3 8 Khám tìm dấu hiệu Choree 3 9 Phát hiện các triệu chứng bệnh lý khác 1 Tiêu chuẩn: Đánh giá :Tổng điểm: 38 - 0: Không khám - < 19 điểm: Kém - 1: Khám chưa hoàn chỉnh, khám phát - 19 - 24: Trung bình hiện triệu chứng không đúng - 25 - 30 điểm: Khá - 2: Khám đúng. phát hiện triệu chứng đúng - 31 - 38 điểm: Giỏi 60 Thang điểm lượng giá kỹ năng chẩn đoán bệnh thấp tim Thang điểm STT Nội dung chẩn đoán 0 1 2 Hệ số 1 chẩn đoán xác định (tiêu chuẩn Jones) 3 2 Chẩn đoán phân biệt 2.1 Thể khớp đơn thuần (viêm đa khớp dạng thấp, viêm khớp mủ, lao khớp, viêm mao mạch dị ứng...) 2.2 viêm cơ tim (viêm cơ tim do virus) 2.3 Biểu hiện thần kinh (bệnh thần kinh khác) 3 chẩn đoán thể 3.1 Thể khớp đơn thuần 2 3.2 Thể viêm tim (cơ tim, màng tim) 2 4 Biến chứng (suy tim giai đoạn) 2 Tiêu chuẩn: - 0: Không chẩn đoán - l: Chẩn đoán chưa chính xác, thiếu triệu chứng - 2: Chẩn đoán đúng, đủ triệu chứng Đánh giá kết quả: Tổng điểm: 24 - <13 điểm: Kém - 13 - 16 điểm: Trung bình - 17 - 20 điểm: Khá - 21 - 24: Giỏi Thang điểm lượng giá kỹ năng ra quyết định với bệnh thấp tim Thang điểmSTT Nội dung ra quyết định 0 1 2 Hệ số 1 Chống nhiễm trùng 2 2 Chống viêm 3 3 Chống suy tim nếu có 4 Chế độ ăn nghỉ ngơi và ăn uống 5 Phòng bệnh 3 Tiêu chuẩn: - 0: Không ra quyết định - 1 : Ra quyết định chưa chính xác, thiếu - 2: Quyết định đúng, đủ yêu cầu Đánh giá kết quả: Tổng điểm: 20 - <11 điểm: Kém - 11 - 14 điểm: Trung bình -15 - 17 điểm: Khá - 18 - 20: Giỏi 61 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Sinh viên sử dụng bảng kiểm để tự lượng giá quá trình học bằng cách đối chiếu những điểm đã làm được với yêu cầu phải đạt của từng phần và cho điểm. Tương tự, sinh viên có thể sử dụng để lượng giá kỹ năng của sinh viên khác. HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học tập Thực hành khai thác bệnh sử và thăm khám bệnh nhân tại phòng khám. Quan sát bác sĩ khám phân loại bệnh nhân đau khớp tại phòng khám. Thái độ của thầy thuốc khi gặp bệnh nhân thấp tim không điển hình (chỉ đau khớp, đau xương...). Kiến tập và thực hành kỹ thuật đặt điện cực, phân tích kết quả điện tim. Kiến tập siêu âm tim, đọc phim X quang tim. 2. Vận dụng thực tế Hiện nay chúng ta rất hay gặp những bệnh nhân thấp không điển hình, vấn đề là phải chỉ định dự phòng sao cho không bỏ sót nhưng không chẩn đoán thái quá Cần cho bệnh nhân làm các xét nghiệm để chẩn đoán xác định thấp tim như máu lắng, ASLO, điện tim... 3. Tài liệu tham khảo 1. Trường Đại học Y Hà Nội (2000): Bài giảng Nhi khoa tập 2, NXB Y học. 2. Trần Đỗ Trinh (1998): Hướng dẫn đọc điện tim. 62 BỆNH CÒI XƯƠNG DO THIẾU VITAMIN D MỤC TIÊU 1. Chẩn đoán và điều trị được bệnh còi xương 2. Hướng dẫn được bà mẹ biện pháp phòng bệnh còi xương do thiếu vitamin D 1. Chẩn đoán bệnh còi xương Để chẩn đoán bệnh còi xương phải dựa vào khai thác các yếu tố dịch tễ, khám lâm sàng và các dấu hiệu xét nghiệm: Bảng kiểm khai thác các dấu hiệu giúp chẩn đoán bệnh còi xương STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt Chào hỏi Hợp tác của bà mẹ Tạo sự tin tưởng 2 Hỏi các yếu tố nguy cơ Đẻ non, sinh đôi Ăn bột sớm Trẻ lớn nhanh Đẻ vào mùa lạnh Ít ra ánh sáng Chẩn đoán Khai thác được tiền sử (sản khoa, nuôi dưỡng...) 3 Hỏi triệu chứng khởi phát Ngủ hay giật mình Ra mồ hôi trộm Chẩn đoán Phát hiện được triệu chứng đầu tiên. Xác định thế nào là ra mồ hôi trộm. Bảng kiểm khám phát hiện các triệu chứng của bệnh còi xương STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chào hỏi Hợp tác của bà mẹ Tạo sự tin tưởng 2 Khám xương sọ Đo vòng đầu Thóp trước Mềm xương sọ Phát hiện bướu Dấu hiệu chiếu liếm Chẩn đoán Đánh giá được các triệu chứng 3 Khám xương chi Xác định vòng cổ tay Cong xương Chẩn đoán Sờ được vòng cổ tay 4 Xương lồng ngực Chẩn đoán Xác định được rãnh Harrison, chuỗi hạt sườn 5 Các dấu hiệu khác Biến dạng xương Răng Thiếu máu Chẩn đoán biến chứng Nhận định được các dấu hiệu 63 Bảng kiểm điều trị và dự phòng bệnh còi xương STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chào hỏi Hợp tác của bà mẹ Tạo sự tin tưởng 2 Vitamin D Các chế phẩm: lọ, ống Liều lượng Thời gian điều trị Điều trị Xác định được liều dùng, thời gian và tác dụng phụ 3 Thuốc phối hợp Calci: các chế phẩm, cách sử dụng Chế độ ăn Chỉnh hình Điều trị toàn diện, tránh tai biến hạ calci Xác định chế phẩm và thời gian dùng 4 Dấu hiệu ngộ độc và tác dụng phụ của vitamin D Tránh ngộ độc Xác định sớm 5 Dự phòng: Xác định đối tượng phải dự phòng Thuốc và thời gian phòng Phòng bệnh Xác định đúng Trường hợp 1 Bệnh nhân nam 6 tháng tuổi, vào viện vì viêm phổi, cân nặng lúc vào 8,5kg. Mẹ bệnh nhân nói trẻ rất hay ra mồ hôi trộm, ngủ hay giật mình, trẻ chưa mọc răng. 1. Liệt kê thêm các triệu chứng cần phát hiện để đánh giá tình trạng còi xương của trẻ? …………………………………… …………………………………… 2. Hãy liệt kê các xét nghiệm cần thiết? …………………………………… …………………………………… 3. Mẹ bệnh nhân nói cháu đã được uống 1 ống vitamin D 200.000 ĐV cách đây 2 tháng, hãy đưa ra phương pháp điều trị tiếp theo cho trẻ? Trường hợp 2 Bệnh nhân nữ 15 tháng tuổi, trẻ đã đứng vịn được nhưng chưa biết đi, trẻ đã mọc 5 răng, trẻ nặng 9,2kg. Khám thấy đầu trẻ to có bướu đỉnh, thóp trước chưa liền hết. Bà mẹ rất lo lắng, muốn biết xem có cần phải làm xét nghiệm hay điều trị gì cho trẻ hay không? Hãy tư vấn cho bà mẹ cách điều trị và chăm sóc trẻ? 64 SƠ ĐỒ NHẬN ĐỊNH CHUNG BỆNH NHÂN CÒI XƯƠNG 65 TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ lượng giá Thang điểm khám phát hiện các triệu chứng của bệnh còi xương STT Nội dung Điểm chuẩn Điểm đạt 1 Chào hỏi 1 2 Khám xương sọ Đo vòng đầu Thóp trước Mềm xương sọ Phát hiện bướu Dấu hiệu chiếu liếm 2 2 2 2 2 2 3 Khám xương chi Xác định vòng cổ tay Cong xương 2 1 4 Xương lồng ngực 2 5 Các dấu hiệu khác: Răng, biến dạng xương 2 Đánh giá kết quả: Tổng điểm: 20 - <11 điểm: Kém - 11 - 14 điểm: Trung bình - 15 - 17 điểm: Khá - 18 - 20: Giỏi Bảng kiểm điều trị và dự phòng bệnh còi xương STT Nội dung Điểm chuẩn Điểm đạt 1 Chào hỏi 1 2 Vitamin D Các chế phẩm: lọ, ống Liều lượng Thời gian điều trị 2 3 3 3 Thuốc phối hợp Calci: các chế phẩm, cách sử dụng. Chế độ ăn Chỉnh hình 2 2 1 4 Dấu hiệu ngộ độc và tác dụng phụ của vitamin D 2 5 Dự phòng: Xác định đối tượng phải dự phòng Thuốc và thời gian phòng 2 2 Đánh giá kết quả: Tổng điểm: 20 -<11 điểm: Kém - 11 - 14 điểm: Trung bình - 15 - 17 điểm: Khá - 18 - 20: Giỏi 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Sinh viên sử dụng bảng kiểm để tự lượng giá quá trình học bằng cách đối chiếu những điểm đã làm được với yêu cầu phải đạt của từng phần và cho điểm. Tương tự, sinh viên có thể sử dụng để lượng giá kỹ năng của sinh viên khác. 66 HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học tập Bệnh nhân còi xương ít khi đến khám vì bệnh còi xương mà thường vì các bệnh khác, do vậy khi khám bệnh nhân tại phòng khám cần phải quan tâm đến các yếu tố nguy cơ còi xương. Nếu bệnh nhân có nguy cơ còi xương cần tư vấn phòng bệnh sớm, nếu có dấu hiệu còi xương cần điều trị kịp thời. Chỉ định các xét nghiệm cần thiết cho chẩn đoán. Chỉ định điều trị, theo dõi các biến chứng của điều trị. 2. Vận dụng thực tế Các dấu hiệu “khóc dạ đề” trong dân gian thực tế là còi xương sớm ở trẻ nhỏ, khi gặp trường hợp này cần hướng dẫn điều trị. Cần lưu ý các bà mẹ không nên nhầm lẫn bệnh còi xương và còi cọc. Hướng dẫn bà mẹ và người chăm sóc trẻ cách phòng bệnh còi xương: tắm nắng, ăn thức ăn giầu calci. Sử dụng một số bài thuốc dân gian điều trị trẻ ra mồ hôi trộm như cháo trai, cháo lá dâu... TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội (2002): Bài giảng Nhi khoa Tập 1, Tr 207-12. 2. Nguyễn Văn Sơn (2001): Bệnh còi xương ở trẻ em và điều trị còi xương bằng vitamin D liều thấp. Luận án tiến sĩ y học. 67 SƠ SINH NON THÁNG MỤC TIÊU 1. Đánh giá được tuổi thai của trẻ sơ sinh non tháng 2. Thực hiện được cách chăm sóc cụ thể trên trẻ sơ sinh non tháng 1. Hỏi - Thủ tục hành chính. - Tiền sử sản khoa. - Ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng từ đó tính ra được tuần tuổi thai của trẻ. 2. Khám đánh giá các dấu hiệu của trẻ sơ sinh non tháng theo bảng đánh giá tuổi thai 2.1. Bảng đánh giá tuổi thai Dấu hiệu Điểm Cách đánh giá Điểm dạt 1 Nằm duỗi thẳng 2 Nằm hai chi dưới co Tư thế 3 Nằm hai chi dưới co, hai tay co 1 Đầu gấp xuống chân 2 Đầu cúi xuống, tứ chi co Nằm sấp trên Tay người khám 3 Đầu ngẩng khoảng 3 giây, hai tay gấp, hai chân nửa co nua duỗi 1 Là một chấm không nổi trên mặt da 2 Nhìn thấy rõ, sở thấy nhưng không nổi lên mặt da Núm vú 3 Nhìn thấy rõ nổi trên mặt da 2 mịn 1 chưa mọc đến đầu ngón 2 Mọc đến đầu ngón Móng tay 3 Mọc trùm quá đầu ngón 1 Mềm dễ biến dạng, ấn bật trở lại hoặc không 2 Sụn mềm ấn bật trở lại chậm 3 Sụn vành tai rõ, ấn bật trở lại ngay Sụn vành tai 4 SSụn cứng, ấn bật trở lại tốt 1 Chưa có tinh hoàn hoặc môi bé to 2 Tinh hoàn nằm trong ống bẹn 3 Tinh hoàn nằm trong hạ nang hoặc môi lớn hơi khép Sinh dục ngoài 4 Bĩu có vết nhăn hoặc môi lớn khép kín 1 Không có 2 Có vạch ngang ở 1/3 trên lòng bàn chân 3 Có vạch ngang ở 2/3 trên lòng bàn chân Vạch gan bàn tay 4 Có vạch ngang ở trên cả lòng bàn chân 68 2.2. Bảng điểm tương ứng với tuổi thai Điểm Tuổi thai tương ứng 7 - 8 27 - 28 tuần 9- 10 29 - 30 tuần 11 - 14 31 - 32 tuần 15 - 17 33 - 34 tuần 18 - 20 35 - 36 tuần 21 - 22 37 - 39 tuần 22 - 24 40 - 42 tuần 2.3. Cân trẻ và đo chiều cao, cặp nhiệt độ Cân trẻ tính bằng giam, chiều cao tính bằng em, cặp nhiệt độ đo ở nách, hoặc hậu môn. 2.4. Khám các cơ quan - Hô hấp: Đếm nhịp thở trong một phút, khi nhịp thở > 60 nhịp/phút thì đếm lại lần hai. Đánh giá + Nếu nhịp thở < 40 nhịp/phút là chậm. + Nếu > 60 nhịp/phút là nhanh. + Cần chú ý phát hiện cơn ngừng thở: Nếu cơn ngừng thở > 5 giây là bệnh lý. - Tim mạch: Đếm nhịp tim/phút, nghe có tiếng thổi ở trước tim không. - Phản xạ sơ sinh + Phản xạ mút nuốt + Phản xạ tìm kiếm + Phản xạ cầm nắm - Khám phát hiện vàng da: Vị trí vàng da ở mặt, ngực, bụng, tay chân hay toàn thân. - Khám phát hiện nhiễm khuẩn ở da, rốn, mắt...... 3. Kết luận chẩn đoán 3. 1. Sơ sinh non tháng: Dựa vào cân nặng sau sinh, tuổi thai. 3.2. Sơ sinh non tháng có bệnh kèm theo - Vàng da tăng bilirubin tự do. - Viêm phế quản phổi. - Ngạt sơ sinh và ngạt thai nhi, mức độ ngạt. - Bệnh nhiễm khuẩn ở cơ quan bộ phận khác: Màng não, nhiễm khuẩn huyết. 69 4. Xử trí Xử trí cấp cứu: Thở oxy nếu có suy thở từ độ 2 trở lên bằng biện pháp thở oxy qua canun hoặc qua ống thông (sonde) mũi. Bảng kiểm cho bệnh nhi thở oxy qua sonde hoặc canun STT Nội dung Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt 1 Giải thích gia đình Hợp tác của gia đình Yên tâm 2 Chuẩn bị bệnh nhi Tư thế nằm ngửa kê gối dưới vai Chuẩn bị oxy, dây son de, can un Làm tốt thủ thuật Làm đúng 3 Hút thông đường thở Làm thông đường thở Hút hết dịch 4 Kiểm tra oxy Cung cấp oxy Không bị tắc 5 Đặt ống sonde hoặc canun vào mũi trẻ Cung cấp oxy cho trẻ Đặt đúng 6 Theo dõi: Nhịp thở/phút Tím tái Phát hiện diễn biến Theo dõi đúng 7 Dọn dụng cụ, ghi chép vào hồ sơ bệnh án Đảm bảo pháp lý Ghi đúng, đủ Bảng kiểm ủ ấm trẻ bằng phương pháp áp Kanguru STT Nội dung Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt 1 Giải thích cho bà mẹ Chuẩn bị giường, trẻ Hợp tác của gia đình Yên tâm 2 Tư thế bà mẹ nằm trên giường Làm tốt thủ thuật Làm đúng 3 Tư thế con nằm thẳng theo ngực bà mẹ áp giữa hai bầu vú Để trẻ được ủ ấm Đúng tư thế 4 Theo dõi hàng ngày Nhiệt độ: Đo ở nách hoặc ở hậu môn Kiểm soát nhiệt độ Kiểm soát thường xuyên 5 Hướng dẫn bà mẹ cách cho trẻ bú Trẻ không bị đói Trẻ được bú đủ Bảng kiểm cho trẻ ăn qua ống thông (sonde) dạ dày STT Nội dung Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt 1 Giải thích cho bà mẹ Tạo ra sự hợp tác của bà mẹ Yên tâm Tư thế trẻ phù hợp Thuận lợi khi ăn Tư thế đúng 2 chuẩn bị: Sữa, son de, bơm tiêm 10ml Để cho trẻ ăn Chuẩn bị đủ 3 Rửa tay Đảm bảo vệ sinh Sạch sẽ 4 Xác định lượng sữa cho ăn Đảm bảo số lượng Xác định đúng 6 Đặt son de: Chiều dài, thử xem sonde có vào đúng dạ dày Đảm bảo sonde vào dạ dày Xác định đúng 7 Bơm sữa cung cấp sữa Bơm đúng 8 Theo dõi trẻ sau khi ăn Tránh sặc Theo dõi thường xuyên 9 Ghi hồ sơ Để theo dõi trẻ Ghi đúng, đủ 70 Bảng kiểm hướng dẫn bà mẹ cho trẻ bú đúng STT Nội dung Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt 1 Giải thích cho bà mẹ về lợi ích của việc cho con bú đúng Tạo ra sự hợp tác của bà mẹ Yên tâm 2 Tư thế bà mẹ: Ngồi thẳng, thoải mái Kê ở phía hai khoeo chân, vai hai bên thẳng, cân đối Thoải mái khi cho trẻ bú Đúng tư thế 3 Tư thế con bú đúng: Đầu và vai thẳng Miệng mở rộng Ngậm gần hết quầng thâm của vú Cằm chạm bầu vú Cho trẻ dễ bú Đúng tư thế 4 Tư thế trẻ sau bữa bú Bà mẹ bế đầu cao hoặc đặt trẻ nằm gối đầu cao, hơi nghiêng đầu sang phải Tránh nôn trớ Đúng tư thế BÀI TẬP TÌNH HUỐNG 1. Bệnh nhi nam 3 ngày tuổi vào viện vì vàng da và kém ăn. Trẻ sinh ngày 15 tháng 8 năm 2006, cân nặng khi sinh 2000 g, thời kỳ mang thai của mẹ có ngày đầu của kỳ kinh cuối là 10 tháng 12 năm 2005. Khi sinh ra trẻ khóc ngay, khóc nhỏ, mẹ sau sinh ít sữa phải cho trẻ ăn thêm sữa bò. Khám trẻ có vàng da toàn thân, đổ sữa trẻ vẫn nuốt được, cân khi vào viện là 1900 g, nhịp thở 44 nhịp/phút, nhịp tim 130 nhịp/phút: Anh hay chị hãy xác định tuần tuổi thai của trẻ: ………………………………………………… Điền vào chỗ trong các dấu hiệu cần khám để đánh giá tuổi thai của trẻ ………………………………………………… ………………………………………………… Các hiện tượng sinh bệnh lý gặp trên trẻ bệnh này được phát hiện khi khám là: ………………………………………………… ………………………………………………… 2. Trẻ sơ sinh 12 giờ tuổi, cân nặng sau sinh 1800g, trẻ đã đái được, ỉa phân su Khám thấy nhịp thở 41 nhịp/phút, nhịp tim 140 nhịp/phút, khóc được, bà mẹ có sữa non: Lựa chọn phương pháp cho trẻ ăn đầu tiên Sang ngày thứ hai trẻ không tự nuốt được phải cho ăn qua sonde dạ dày. Số lượng sữa trong ngày thứ hai là ………………………………………………… 71 ………………………………………………… Số lượng sữa trong ngày thứ ba là ………………………………………………… ………………………………………………… Cần theo dõi dấu hiệu nào trên lâm sàng để đánh giá trẻ nhận được đủ sữa mẹ ………………………………………………… TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ lượng giá Bảng kiểm đánh giá tuổi thai của trẻ sơ sinh STT Nội dung Điểm chuẩn Điểm đạt 1 Giải thích cho bà mẹ 1 2 Tính tuổi thai 2 3 Đo chiều của trẻ 2 4 cân nặng 2 5 Khám sụn vành tai 2 6 Khám móng 2 7 Khám nếp vạch gan chân 2 8 Khám bộ phận sinh dục 2 9 Khám tóc 1 Đánh giá kết quả: Tổng điểm: 16 - < 10 điểm: Kém - 11 - 12 điểm: Trung bình - 13 - 14 điểm: Khá - 15 - 16: Giỏi Bảng kiểm cho trẻ ăn sữa mẹ qua ông thông dạ dày STT Nội dung Điểm chuẩn Điểm đạt 1 Giải thích cho bà mẹ 1 2 Chuẩn bị: Sữa, ống thông, bơm tiêm 10 mi 2 3 Rửa tay 2 4 Xác định lượng sữa vào bơm tiêm 3 5 Tư thế bệnh nhi 2 6 Đặt ống thông: Chiều dài, thử xem ống thông có vào đúng dạ dày 4 7 Bơm sữa 3 8 Theo dõi trẻ sau khi ăn 2 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Cần hỏi và thăm khám các dấu hiệu của trẻ sơ sinh non tháng, đối chiếu với nội dung bảng kiểm. 72 HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học tập Đánh giá một trẻ đẻ non, sử dụng bảng đánh giá tuổi thai để xác định tuổi thai. Thực hành chăm sóc trẻ sơ sinh đẻ non. Đánh giá tuổi thai có thể tiến hành tại khoa Sản hoặc tại khoa Nhi. Chỉ định các xét nghiệm cần thiết cho chẩn đoán. Chỉ định điều trị, theo dõi các biến chứng của điều trị. 2. Vận dụng thực tế Đánh giá tuổi thai khi bà mẹ không nhớ ngày kinh cuối, khi đó phải dựa vào các dấu hiệu sơ sinh non tháng. Khi không có lồng ấp, sử dụng phương pháp Kanguru để giữ ấm cho trẻ, hướng dẫn bà mẹ cách ủ ấm, cách cho trẻ bú đúng phương pháp, cách phát hiện một số dấu hiệu bất thường cần xử trí sớm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên (2005), Nhi khoa tập 1. 2. Bệnh viện Nhi Trung ương (2004), Hướng dẫn điều trị bệnh trẻ em. 3. Trần Đình Long (2003), Vắn tắt sơ sinh học. 73 HƯỚNG DẪN TỰ HỌC,TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học thực hành - Đọc trước bài giảng. - Tiếp cận với bệnh nhân. - Làm bệnh án. - Chẩn đoán và điều trị. - Quan sát giảng viên tiến hành thủ thuật. - Thực hành thao tác trên bệnh nhân dưới sự quan sát của thầy và một số sinh viên khác. 2. Tự nghiên cứu Sinh viên đọc tài liệu trước khi học thực hành, thảo luận các tình huống, các bệnh nhân gặp trong quá trình học tại bệnh viện. 3. Vận dụng thực tế Tuỳ từng bài học mà áp dụng các điều kiện thực tế khác nhau cho phù hợp với thực tế tại cơ sở điều trị. Có thể kỹ thuật chẩn đoán và điều trị mỗi nơi sẽ khác nhau, cần phải lựa chọn xét nghiệm và thuốc điều trị cho hợp lý. Sinh viên vận dụng bài giảng thực hành vào hoàn cảnh cụ thể trong thực tế tại cộng đồng. 74 HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ MÔN HỌC HỌC PHẦN 1. Công cụ lượng giá - Bảng kiểm lượng giá. - Câu hỏi trắc nghiệm. - Tình huống lâm sàng. 2. Phương pháp - Lượng giá các chỉ tiêu đi thực tế. - Thi vấn đáp bệnh án. 3. Thời gian Khi kết thúc đợt thực tế tốt nghiệp. 4. Điểm tổng kết môn học Điểm tổng kết môn học được tính giá trị tương đương với 4 đơn vị học trình. 75 ĐÁP ÁN BỆNH TIÊU CHẢY Tình huống 1 : A. Số ngày tiêu chảy B. Có máu trong phân không Tình huống 2: A. Khát nước uống háo hức B. Mất nước nhẹ C. Trạm y tế xã D. Phác đồ Tình huống 3: A. Mất nước nhẹ B. Hội chứng lỵ C Biseptol 480mg x 1viên x 5 ngày Tình huống 4: Tiêu chảy cấp không mất nước. Tình huống 5: Tiêu chảy cấp mất nước nhẹ. HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT Tình huống 1 : 1 Tiền sử gia đình 2. A. Máu chảy - máu đông. B. Thời gian prothrombin hoạt hoá từng phần (APTT). C. Nghiệm pháp Bigg - Douglass D. Nhóm máu 3. Bệnh ưa chảy máu (Hemophilia). 4. Hạn chế các can thiệp y tế (nhổ răng, tiêm chích...), không nên cho trẻ chơi các môn thể thao nguy hiểm dễ gây chảy máu khớp. Tình huống 2: 1. A. Máu chảy, máu đông. 76 B. Số lượng tiểu cầu C. Tuỷ đồ D. Kháng thể kháng tiểu cầu 2. Xuất huyết giảm tiểu cầu A. Corticoid B. Truyền khối tiểu cầu Tình huống 3: l: D; 2: B; 3: B; 4: A; Tình huống 4: l: A; 2: A; 3: B; 4: B; 5: B; 6. Cường lách ĐAU BỤNG TRẺ EM Tình huống 1: 1 - Siêu âm bụng. - Chụp bụng không chuẩn bị. - Xét nghiệm công thức máu. 2. - Nội soi dạ dày - tá tràng. - Xét nghiệm nước tiểu toàn phần. - Làm điện não đồ. 3. Cho điều trị theo phác đồ điều trị động kinh. Tình huống 2: 1. - Bệnh nhân có đau khớp không? - Bệnh nhân có bị xuất huyết toàn thân không? - Bệnh nhân đã bị lần nào chưa? 2. Xét nghiệm thời gian máu chảy - máu đông. 3. Xét nghiệm nước tiểu toàn phần. Tình huống 3: Nên điều trị theo hướng đau bụng do rối loạn thần kinh chức năng. BỆNH CÒI XƯƠNG Tình huống 1 : 1 - Phát hiện các triệu chứng mềm xương sọ, bướu ở đầu. 77 - Đánh giá sự phát triển vận động của trẻ. 2. - Phosphatase kiềm - 25 - OH - D. Tình huống 2: - Cho trẻ tắm nắng vào buổi sáng. - Cho trẻ ăn đầy đủ các chất theo ô vuông thức ăn, tăng cường các thực phẩm giàu calci. SƠ SINH NON THÁNG 1. 136 tuần; Cân nặng, ngày kinh cuối; Vàng da và sụt cân sinh lý 2. ăn qua ống thông dạ dày; 90ml; 140 ml; Xem trẻ có đái không. 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bệnh viện Nhi Trung ương (2003), Hướng dẫn điều trị bệnh trẻ em. 2. Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội (2003), Bài giảng Ngoại khoa, tập 1, NXB Y học, 134-40. 3. Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội (2000), Bài giảng Nhi khoa tập 1, 2. 4. Bộ môn Nhi Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên (2005), Bài giảng Nhi khoa, tập 1, 2. 5. Bộ môn Thần kinh Học viện Quân Y (2003), Thăm dò cận lâm sàng thần kinh. 6. Phạm Tử Dương (2004), Hoá nghiệm sử dụng trong lâm sàng. 7. Nguyễn Công Khanh (2003), Huyết học lâm sàng Nhi khoa 8. Nguyễn Công Khanh (2005), Tiếp cận chẩn đoán nhi khoa. 9. Trần Đình Long (2003), Vắn tắt sơ sinh học 10. Trần Đỗ Trinh (1998), Hướng dẫn đọc điện tim. 11. Nguyễn Thành Trung (2000), Chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ bà mẹ trẻ em. 12. Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên (2006), Thực tế tốt nghiệp tại cộng đồng Nhi khoa (tài liệu dành cho sinh viên). 13. Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên (2006), Thực tế tốt nghiệp tại cộng đồng Nhi khoa (tài liệu dành cho giảng viên). 14. WHO (1998), Chương trình ARI 15. WHO (1994), Chương trình CDD 16. WHO (2003), Hướng dẫn xử trí lồng ghép trẻ bệnh. 17. John W. Graef (1994), Manual of Pediatric Therapeutic. 18. The Merck Manual of diagnosis and therapy (1999). 19. Nelson (1996), Text book of Pediatrics 79 NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG NHI chịu trách nhiệm xuất bản HOÀNG TRỌTIG QUANG Biên tập: BS. HẢI YẾN Sửa bản in: BS. HẢI YẾN Trình bày bìa: CHU HÙNG Kt vi tính: TRẦN HẢI YẾN 80 In 500 cuốn, khổ 19 x 27cm tại Xưởng in Nhà xuất bản Y học. Số đăng ký kế hoạch xuất bản: 22 - 2007/CXB/690 - 1 51/YH In xong và nộp lưu chiểu quý 1 năm 2007. 81