Đề tài Chấn thương thực quản và các yếu tố tiên lượng nặng – Nguyễn Công Minh

CHAÁN THÖÔNG THÖÏC QUAÛN VAØ CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG NAËNG Nguyeãn Coâng Minh* TOÙM TAÉT Muïc tieâu: Thuûng-vôõ thöïc quaûn laø 1 thöông toån naëng nhaát trong caùc thöông toån cuûa ñöôøng tieâu hoùa. Ngoaøi bieán chöùng nhieãm truøng nhieãm ñoäc do vieâm taáy trung thaát, coøn coù caùc yeáu toá khaùc nhö thuûng vaøo caùc maïch maùu lôùn, gaây töû vong. Maëc duø ñieàu trò vaø hoài söùc tích cöïc, nhöng vaãn coøn caùc yeáu toá tieân löôïng naëng, töû vong cao. Muïc ñích cuûa coâng trình naøy laø phaân tích nhöõng yeáu toá tieân löôïng naëng aáy. Phöông phaùp nghieân cöùu vaø keát quaû: Trong 7 naêm (1998-2004) chuùng toâi coù 39 tröôøng hôïp thuûng vôõ thöïc quaûn do chaán thöông. tuoåi trung bình laø 44 (giôùi haïn töø 16-67). Nguyeân nhaân hoùc xöông chieám öu theá, 54%, nhöng vôõ thöïc quaûn do chaán thöông ngöïc kín laøm traàm troïng thöông toån vaø töû vong cao nhaát. Töû vong do toån thöông thöïc quaûn ngöïc nhieàu hôn thöïc quaûn coå, 35% so vôùi 18%. Beänh cô ñòa vaø beänh nhaân treân 55 tuoåi coù nhieàu nguy cô vaø töû vong cao. Thôøi gian “vaøng”töø khi thuûng thöïc quaûn cho ñeán khi ñöôïc can thieäp raát quan troïng. 26 beänh nhaân ra vieän toát, khoâng ñeå laïi di chöùng naøo ñaùng keå. Maëc duø coù nhieàu tieán boä trong chaån ñoaùn-ñieàu trò cuõng nhö caùc phöông thöùc ñieàu trò hoã trôï, 11 beänh nhaân cheát do nhieãm truøng nhieãm ñoäc gaây suy ña phuû taïng, töû suaát laø 28%. Keát luaän: Beân caïnh phöông thöùc xöû lyù ñuùng ñaén, vai troø cuûa khaùng sinh thích hôïp vaø nhöõng tieán boä cuûa hoài söùc laø ñieàu khoâng theå choái caõi ñöôïc. Qua nghieân cöùu naøy, chuùng toâi ruùt ra ñöôïc caùc yeáu toá tieân löôïng naëng nhö sau: 1) Toån thöông thöïc quaûn ñoaïn ngöïc traàm troïng hôn ôû coå. 2). Bieán chöùng xuaát huyeát do loeùt thuûng vaøo caùc maïch maùu lôùn thöôøng laø nhöõng tröôøng hôïp nguy kòch. 3). Thôøi gian can thieäp muoän sau khi thuûng laøm traàm troïng thöông toån, töû vong cao. 4). Ngöôøi nhieàu tuoåi vaø beänh cô ñòa keát hôïp thöôøng coù nguy cô naëng vaø töû vong cao, trong cuøng ñieàu kieän. SUMMARY ESOPHAGUS INJURY, THE SEVERE PREDICTORS Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 58 – 65 Objective: Perforation of the esophagus is one of the most serious of all perforation of the digestive tract. Besides toxic mediastinitis complication, there are also the other factors as well as severe hemorrhage due to vascular erosion. Although well-controlled resuscitation and well management, there are also the important predictors, that results to high death. The purpose of this research is to analyse these predictors. Methods and results: During 7 years, between 1/1998 to 12/2004, we are 39 perforation of the esophagus: mean age 44 (range 16-67). chicken bone caught in the esophagus was predominant, 54%, but esophageal perforation from the blunt trauma were the highest motality. The motality of thoracic perforation was higher than cervical perforation, 35% and 18%. The aged patients over 55 were high risk and high motality. The gold time (when the esophagus was perforated to the time of management) is very important. Twenty six patients evolved well and were discharged without major sequelae. Despite advances in diagnostic methods and supportive therapy, eleven patients were died of multiorgan failure related to septic shock. Mortality rate was 28%. * Phaân moân Ngoaïi Loàng ngöïc, Boä moân Ngoaïi ÑH Y Döôïc TP HCM 58 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Conclusion: Besides a well management, a mutual role of the effect antibiotics and the progessed resussitations in the esophageal perforation were difined. From this research, we have the severe following predictors: 1). Esophageal thoracic perforation was severe than cervical one. 2). Hemorrhage due to complicated vascular erosions were often died. 3). Late management after perforation were grave and high mortality. 4). The old aged patients and the associated intrinsic diseases were the high risks and eleveted the mortality rate on the same condition, in our service. PHAÀN MÔÛ ÑAÀU Thuûng vôõ thöïc quaûn laø toån thöông naëng neà vôùi bieán chöùng vaø töû vong cao nhaát. Trong caùc coâng trình gaàn ñaây, töû vong 13%, neáu ñöôïc can thieäp tröôùc 24 giôø, vaø töû vong 55% neáu can thieäp treã, sau thôøi gian ñoù(5). Qua ñaây chuùng toâi muoán trình baøy ñaëc ñieåm cuûa thuûng vôõ thöïc quaûn thöôøng gaëp trong hoaøn caûnh hieän nay cuûa chuùng ta. Chìa khoùa cuûa söï thaønh coâng trong ñieàu trò toån thöông naøy laø phaûi hieåu ñöôïc sinh lyù beänh, kieán thöùc hoài söùc hieän nay haàu phaùt hieän vaø can thieäp thaät sôùm(1,6). Duø ñöôïc can thieäp tích cöïc vaø ñaõ mang laïi hieäu quaû quaû cuï theå, nhö trong caùc coâng trình tröôùc ñaây cuûa chuùng toâi(1,2) tuy nhieân vaãn coøn nhieàu yeáu toá tieân löôïng naëng, töû vong cao. Muïc tieâu cuûa coâng trình naøy laø ñuùc keát nhöõng yeáu toá tieân löôïng naëng aáy, taïi beänh vieän (BV) Chôï Raãy trong nhöõng thôøi ñieåm gaàn ñaây. TÖ LIEÄU BEÄNH NHAÂN VAØ PHÖÔNG PHAÙP -Trong 7 naêm (töø thaùng 1/1998 ñeán thaùng 12/2004) chuùng toâi coù 39 tröôøng hôïp thuûng - vôõ thöïc quaûn, phaûi tieán haønh moå caáp cöùu taïi BV Chôï Raãy. -Töû vong 11, chieám tyû leä 28% caùc tröôøng hôïp. - Ñaëc ñieåm chung cuûa ñaïi ña soá nhöõng beänh nhaân (BN) naøy laø naèm laâu nhieãm truøng nhieãm ñoäc daàn daàn daãn ñeán suy kieät, suy ña phuû taïng vaø töû vong. Trong chaån ñoaùn - Ngoaøi caùc tröôøng hôïp veát thöông, caùc BN ñeán muoän nhaäp vieän trong tình traïng soát, ñau ngöïc, söng to vuøng coå, khoù nuoát (vôùi nhòp thôû nhanh). Nhòp tim nhanh, tuoät huyeát aùp, trieäu chöùng (TC) cöùng haøm vaø cöùng coå... laø nhöõng tröôøng hôïp naëng, töû vong cao. - Hình aûnh baát thöôøng veà khí-dòch treân phim X quang coå, neáu coù beänh söû hoùc xöông vaø phuø neà, ñau ôû vuøng coå. - Caùc tröôøng hôïp ñeán sôùm, khoâng keå caùc BN veát thöông phaûi moå thaùm saùt ñeàu ñöôïc xaùc ñònh qua noäi soi thöïc quaûn, nhaát laø caùc BN hoùc xöông vaø chaán thöông ngöïc kín. Caùc tröôøng hôïp ñeán muoän, ñeàu caàn ñeán CTScan, nhö caùc tröôøng hôïp aùp xe caïnh coå vaø vieâm trung muû thaát tröôùc moå. 1 BN say röôïu, nhai ly vuïn ra vaø nuoát, chuùng toâi xeáp vaøo nguyeân nhaân hoùc xöông. - Chuùng toâi choïn thôøi gian töø luùc bò chaán thöông thöïc quaûn ñeán khi ñöôïc can thieäp moå laø “thôøi gian vaøng”. Vi truøng (VT) hoïc vaø keát quaû khaùng sinh ñoà (thöïc hieän 31 BN) - Qua keát quaû caáy laãn soi töôi töø caùc maåu laáy töø oå nhieãm truøng ôû coå, töø dòch muû cuûa trung thaát vaø dòch muû maøng phoåi cho thaáy ñaây laø tình traïng nhieãm bôûi nhieàu loaïi vi khuaån keát hôïp VT hieáu vaø kî khí. Vi khuaån ñöôïc phaân laäp nhieàu nhaát laø lieân caàu khuaån taùn huyeát nhoùm A (Streptococci hieáu khí), Escherichia coli, Proteus vaø Bacteroides. - Khaùng sinh ñoà (KSÑ) thöôøng ña khaùng. Khaùng sinh (KS) ñöôïc söû duïng theo KSÑ. Thoâng thöôøng nhaát laø keát hôïp caùc loaïi KS quang phoã roäng nhö Ceftazidim, Dalacine, Tazolin. Ngoaøi ra cuõng duøng cephotaxim, Flagyl vaø Vancomycine. Trong ñieàu trò Taát caû ñeàu ñöôïc tieán haønh moå caáp cöùu, ngay khi chaån ñoaùn ñöôïc thuûng thöïc quaûn bao goàm: huùt oáng thoâng muõi-daï daøy lieân tuïc. • Vôùi VT thuûng thöïc quaûn coå: môû ñöôøng coå (T), tröôùc cô öùc-ñoøn-chuûm. • Vôùi toån thöông thöïc quaûn ngöïc: môû ngöïc ñöôøng (P) sau-beân. Vôùi toån thöông phaùt hieän treã, khaâu thöïc quaûn, keát hôïp vôùi khaâu taêng cöôøng baèng toå 59 chöùc cô coù cuoáng hoaëc maøng phoåi thaønh. Taát caû ñeàu ñöôïc môû thoâng daï daøy hoaëc môû thoâng hoång traøng nuoâi aên. - Khaùng sinh ñeàu ñöôïc söû duïng sôùm, ngay khi phaùt hieän thuûng-vôõ thöïc quaûn. - Töôùi röûa lieân tuïc oå aùp xe trung thaát, nôi maø khoâng coù khaâu noái thöïc quaûn baèng 2 oáng Argyll côõ to (30-36 Fr) vôùi dung dòch betadine pha loaûng 1%, ngay sau thoaùt löu vaø laáy saïch moâ hoaïi töû. KEÁT QUAÛ Tuoåi Töø 16-67 tuoåi. Treû nhaát laø 16 tuoåi, chieám cao nhaát laø 67 tuoåi. Trong ñoù coù 2 BN cao tuoåi nhaát (66 vaø 67 tuoåi): caû 2 ñeàu bò hoùc xöông vòt. Trung bình laø 44 tuoåi. Baûng 1: tuoåi Tuoåi Soá bn Töû vong Töû % 15 - 25 9 1/ 9 11% 26 - 35 5 1 20% 36 - 45 6 2 33% 46 – 55 7 2 28% 56 – 65 7 3 43% 66 - 75 5 2 40% TOÅNG COÄNG 39 11 29,7% 15-55 tuoåi, töû vong 22% (6/27). Treân 55 tuoåi, töû vong 42% (5/12). • Neáu so saùnh tuoåi taùc, thì töû vong trong nhoùm tuoåi döôùi 55, söï khaùc bieät khoâng coù yù nghóa (P> 0,05). • Nhöng neáu so saùnh nhoùm tuoåi < 55 vaø nhoùm tuoåi > 55, thì töû suaát taêng cao coù yù nghóa. Vôùi pheùp kieåm chính xaùc Fisher, P< 0,005. Giôùi • Nam: 29; Nöõ: 10. Tyû leä: Nam gaàn gaáp 3 Nöõ. • Töû vong nam: 8, tyû leä 28% treân toång soá Nam (8/29). Töû vong nöõ: 3, tyû leä 30% treân toång soá Nöõ (3/10). P> 0,05. Töû vong treân giôùi tính: söï khaùc bieät khoâng coù yù nghóa thoáng keâ Nguyeân nhaân • Veà nguyeân nhaân, hoùc xöông chieán tyû leä cao nhaát, chuû yeáu laø hoùc xöông vòt-gaø, 54%(21/39). Keá ñeán laø veát thöông thuûng thöïc quaûn, 23%(9/39). Vaø chaán thöông vôõ thöïc quaûn chæ coù 15% (6/39). • Phaân tích 21 tröôøng hôïp hoùc xöông cho thaáy ña soá laø ngöôøi cao tuoåi: 12 BN (chieám tyû leä 57%) treân 55 tuoåi, laø nhöõng BN ngheøo ôû vuøng queâ-tænh leû. Ñaëc bieät 1 BN treû 22 tuoåi, uoáng röôïu say nhai ly thuûy tinh. Baûng 2: Nguyeân nhaân toån thöông thöïc quaûn Nguyeân nhaân BN Töû vong % cheát CT kín vôõ thöïc quaûn 6 3 50% Hoùc xöông 21 7 33% VT thuûng thöïc quaûn 9 1 11% Vôõ thöïc quaûn do nong 2 0 0% K thöïc quaûn vôõ 1 0 0% TOÅNG SOÁ 39 11 28% • Vôõ thöïc quaûn do chaán thöông kín coù töû vong cao nhaát (50%), keá ñeán laø caùc tröôøng hôïp hoùc xöông (33%) vaø sau cuøng laø veát thöông thuûng thöïc quaûn (11%). Töû vong do chaán thöông kín so vôùi caùc nguyeân nhaân khaùc thì söï khaùc bieät raát coù yù nghóa, P< 0,001. Nhöng neá so saùnh töû vong giöõa caùc nguyeân nhaân coøn laïi thì söï khaùc bieät khoâng coù yù nghóa thoáng keâ, P> 0,005. • Trong soá 7 BN töû vong do hoùc xöông thì coù 4 BN cheát trong 2 tuaàn leã ñaàu tieân do bieán chöùng doø vôõ vaøo ÑM chuû ngöïc. 4 trong soá 7 tröôøng hôïp coøn laïi, cheát vì ñeán vieän quaù muoän, nhieãm truøng nhieãm ñoäc, suy ña phuû taïng. Khaûo saùt beänh cô ñòa coù saün • Khaûo saùt treân 12 BN soáng vaø naèm vieän laâu > 1 thaùng cho thaáy: Do bieán chöùng muû maøng phoåi 2 beân (4 BN); Doø thöïc quaûn-maøng phoåi (3 BN). Trong ñoù coù: 5 BN tieåu ñöôøng vaø 1 BN lao phoåi. • Treân 28 BN coøn soáng -1 BN tieåu ñöôøng; khoâng coù BN naøo lao phoåi hoaëc 60 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 xô gan. Taát caû BN coøn laïi ñeàu trong theå traïng toát tröôùc khi khôûi beänh. -1 BN coù tieåu ñöôøng / 28 BN coøn soáng, chieám tyû leä 3,5%. Trong khi 5 BN tieåu ñöôøng / 11 töû vong, chieám tyû leä 45%. Söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ, P< 0,001. • Khaûo saùt 11 tröôøng hôïp töû vong cho thaáy: 5 BN tieåu ñöôøng; 2 BN xô gan; 2 BN coù beänh thieáu maùu cô tim vaø 2 BN lao phoåi; 4/11 khoâng coù tieàn caên hoaëc beänh lyù saün coù, töû vong, chieám tyû leä 36% Nhö vaäy 7/11 BN coù beänh lyù coù saün töû vong, chieám tyû leä 64%. P< 0,005 Nhö vaäy beänh lyù coù saün laøm taêng tyû leä töû vong. Thôøi gian töø khi toån thöông thöïc quaûn cho ñeán khi ñöôïc moå treân 11 BN töû vong Taát caû naïn nhaân thuûng thöïc quaûn do veát thöông, ñeàu ñeán vieän sôùm. Töông töï, caùc BN sau nong soi ñeàu ñöôïc phaùt hieän sôùm. Vaán ñeà thôøi gian thöôøng ñaët ra vôùi caùc BN hoùc xöông vaø chaán thöông ngöïc kín. Khaûo saùt 21 naïn nhaân keå töø khi bò hoùc xöông ñeán khi ñöôïc moå Trong voøng 3 ngaøy: 3 BN, töû vong: 0 3-5 ngaøy: 7 BN, töû vong: 1 (14%) 5-7 ngaøy: 10 BN, töû vong: 5 (50%) > 7 ngaøy: 1 BN, töû vong: 1 (100%) Vôùi caùc tröôøng hôïp sau 5 ngaøy töû vong 55% (6/11); so vôùi BN ñöôïc can thieäp tröôùc 5 ngaøy, 10% (1/10). Söï khaùc bieät cuûa töû vong trong töøng thôøi gian vaøng khaùc nhau raát coù yù nghóa, P< 0,001. Vaán ñeà can thieäp ñuùng ñaén thì ñaàu heát söùc quan troïng -Caû 4 BN hoùc xöông ñöôïc BV tænh gaép laáy dò vaät nhöng khoâng ñöôïc theo doõi saùt... cho ñeán khi coù TC xuaát huyeát tieâu hoùa döôùi, sau 5 ngaøy môùi chuyeån vieän, ñeàu töû vong. -3 tröôøng hôïp vôõ thöïc quaûn do chaán thöông kín phaùt hieän treã, töû vong, ñeàu do xöû trí chaäm, cuõng sau 5 ngaøy. Vò trí toån thöông thöïc quaûn Thöông toån Soá bn Töû vong % soá töû vong Thöïc quaûn coå 13 2 18% Thöïc quaûn ñoaïn ngöïc 26 9 35% Toång coäng 39 11 28% P< 0,001. Söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ. Thôøi gian naèm vieän - 28 tröôøng hôïp ra vieän toát, khoâng ñeå laïi di chöùng. - Thôøi gian naèm vieän cuûa BN sôùm nhaát laø 14 ngaøy, laâu nhaát laø 2 thaùng. Thôøi gian naèm vieän trung bình laø 29 ngaøy. - 11 ca töû vong coù thôøi gian naèm vieän ngaén, tình traïng naëng dieãn tieán raát nhanh, daãn ñeán töû vong, hoaëc tình traïng naëng, xin veà: tröôøng hôïp sôùm nhaát laø 2 ngaøy, laâu nhaát laø 18 ngaøy. BAØN LUAÄN Ñaëc ñieåm chung Toån thöông thuûng-vôõ thöïc quaûn chieám tyû leä 3,9 - 5,5% soá naïn nhaân chaán thöông. Trong nhieàu thaäp nieân tröôùc ñaây, thöïc quaûn ngöïc bò thuûng-vôõ nhieàu hôn. Nay VT thöïc quaûn coå chieám ña soá. Chaán thöông ngöïc kín gaây vôõ thöïc quaûn thì hieám gaëp, chöa ñeán 0,1% caùc tröôøng hôïp tai naïn giao thoâng naëng(15). Vaøi neùt veà lòch söû 2500 naêm tröôùc coâng nguyeân, Edwin Smith Papyrus ngöôøi ñaàu tieân baùo caùo VT gaây doø thöïc quaûn, taát caû ñeàu töû vong. Trong theá chieán thöù II, Brewer vaø Burford hoâ haøo khaâu thöïc quaûn ngay sau khi bò thöông vôùi keát quaû tuyeät vôøi. Naêm 1952, Satinski vaø Kron caét thöïc quaûn thuûng, khaâu laïi... vaø ñaõ thaønh coâng. Ngaøy nay, PT naøy luoân ñi keøm vôùi PT môû thoâng daï daøy hoaëc môû hoång traøng nuoâi aên, keát hôïp vôùi hoài söùc ñuùng ñaén ñaõ ñem laïi keát quaû thuaän lôïi ñaùng keå(6,15). Veà nguyeân nhaân Trong nghieân cöùu naøy, hoùc xöông chieám ña soá, caùc thuû thuaät nong-soi thöïc quaûn, chæ coù 2 tröôøng hôïp, chieám tyû leä 5%. Ñieàu naøy traùi ngöôïc vôùi caùc nöôùc treân theá giôùi, bieán chöùng thuûng thöïc quaûn do duïng cuï 61 cuûa thaày thuoác chieám tyû leä cao nhaát, 43% (5,15) hieám hôn nöõa laø chaán thöông do söùc eùp khí töø mieäng. Coù 1 ñieàu ñaùng noùi laø vieâm trung thaát coù nguoàn goác thöïc quaûn coù tyû leä töû vong thaáp hôn, so vôùi vieâm trung thaát do yeáu toá nhieãm truøng haàu hoïng, raêng mieäng(1,2). Treân thöïc teá, nhöõng naêm gaàn ñaây, ña soá caùc tröôøng hôïp hoùc xöông thöôøng ñeán vieän sôùm, do ñoù tieân löôïng toát hôn. Bôûi vì hoùc xöông thöôøng laø nhöõng toån thöông nhoû, khaû naêng vieâm trung thaát theå lan xuoáng cuõng dòu hôn. Tröø caùc tröôøng hôïp vieâm taáy taïi choã, thuûng-hoaïi töû vaøo ÑM chuû ngöïc gaây xuaát huyeát tieâu hoùa oà aït. Tính traàm troïng cuûa thöông toån vaø cô cheá lan nhanh xuoáng trung thaát Moät khi thöïc quaûn bò thuûng-vôõ, thöùc aên ñoå ra vaø boùc taùch caùc lôùp caân cô coå saâu, aên lan nhanh choùng vaøo lôùp môû vaø moâ lieân keát vuøng trung thaát(1,2,15)gaây neân tình traïng nhieãm truøng buøng phaùt, naëng, ñe doïa tính maïng vôùi töû vong cao. Bôûi vì maøng phoåi trung thaát chæ laø haøng raøo chaén, ngaên chaän taïm bôï tình traïng vieâm nhieãm. Trong haàu heát caùc tröôøng hôïp, nhieãm truøng seõ sôùm choïc thuûng vaøo trong 1 hoaëc 2 khoang maøng phoåi. Töø ñoù aùp löïc aâm cuûa khoang maøng phoåi giuùp quaù trình nhieãm truøng lan maïnh. Söï lan nhanh aáy nhôø vaøo nhieàu yeáu toá: 1).Vaät lyù: *Moät phaàn do “phaàn khí” nong daàn (thuûng taïng roãng, nhieàu nhaát vaãn laø töø thöïc quaûn), khí traøn ra ngoaøi löôïng lôùn vaø gaây neân nhieãm truøng thöù phaùt(10); *Phaàn khaùc do söï cheânh leäch aùp suaát: chính söùc huùt cuûa aùp löïc aâm trong loàng ngöïc keùo oå nhieãm truøng vaøo trong loàng ngöïc, hôn laø tính aên lan theo cô cheá troïng löïc. 2).Hoùa hoïc: töø caùc phaân hoùa toá tieâu ñaïm, cuõng nhö noàng ñoä pH thaáp gaây chaùy boûng, hoaïi töû caùc caáu truùc laân caän. 3).Sinh hoïc: trong ñieàu kieän thoâng thöôøng, caùc microflora khoâng phaùt trieån. Khi vôõ vaøo trung thaát, moâi tröôøng thuaän lôïi, caùc vi khuaån naøy taêng sinh maïnh meõ, nhaát laø caùc vi khuaån yeám khí vaø Aerobic coliforms töø xoang mieäng. Chính söï phaùt trieån ñoàng thôøi vaø coäng löïc naøy, khieán quaù trình nhieãm ñoäc vaø hoaïi töû dieãn ra nhanh choùng. 4).Cô cheá mieãn dòch: yeáu toá “vaät laï” cuûa moâ hoaïi töû, maùu cuïc, thöùc aên, v.v... khieán nhieãm truøng phaùt trieån maïnh, lan roäng vaø nhanh hôn gaáp nhieàu laàn(1,2,13,15). Vaán ñeà can thieäp ñuùng ñaén thì ñaàu Nguyeân taéc ñieàu trò chaán thöông thuûng- vôõ thöïc quaûn Moät khi chaån ñoaùn ñöôïc thuûng thöïc quaûn, ngöng aên qua mieäng, ñaët-huùt thoâng muõi-daï daøy vaø khaùng sinh qua ñöôøng tónh maïch haàu coù theå khoáng cheá söï traàm troïng cuûa thöông toån, do caùc taïp khuaån coäng sinh (flora) ñöôøng mieäng gaây ra(5)ï. Toån thöông thöïc quaûn laø vaán ñeà khoù, bieán chöùng nhieàu, töû vong cao, neáu khoâng ñöôïc chaån ñoaùn sôùm vaø khoâng ñöôïc xöû lyù thì ñaàu(4,8). Neáu toån thöông maát roäng, khoù khaên cho phuïc hoài thì ñaàu, thì neân môû coå daãn löu thöïc quaûn ra da, taïm thôøi vaø leân keá hoaïch khaâu laïi toaøn boä thöïc quaûn. Phaûi daãn löu taïi choã, sau khi khaâu thöïc quaûn, bôûi vì bieán chöùng doø thöïc quaûn- sau khaâu noái laø moät vaán ñeà khoâng phaûi khoâng thöôøng gaëp. Neáu loå doø ñöôïc khoáng cheá, laâm saøng seõ eâm aû. Neáu ngöôïc laïi, nhieãm truøng seõ taøn phaù 1 caùch gheâ gôùm. Ñaëc bieät, neáu toån thöông thöïc quaûn ñoaïn ngöïc, dieãn tieán seõ nhanh vaø naëng neà hôn nhieàu(8). • Trong nhöõng tröôøng hôïp chaån ñoaùn treã, moå muoän, sau 12 giôø, tình traïng vieâm nhieãm naëng neà vaø khaâu thì ñaàu thöôøng hay thaát baïi. Trong tình huoáng aáy, phaûi môû roäng daãn löu vaø söï tieát trong haàu hoïng phaûi ñöôïc thoaùt qua choã môû daãn löu thöïc quaûn ra da, chæ coøn phaûi nuoâi aên taïm thôøi qua ñöôøng khaùc (4,8,9). Neáu coù vieâm taáy trung thaát, ñieàu heát söùc quan troïng laø thao taùc caét loïc laáy ñi heát caùc moâ hoaïi töû vaø giaû maïc, keát hôïp trong môû ngöïc khaâu thöïc quaûn(10). • Thuû thuaät chuyeån ñöôøng nuoâi aên cuûa thöïc quaûn nhö môû thöïc quaûn ra da, môû thoâng daï daøy, laø phöông phaùp hoã trôï höõu hieäu, maø 1 soá taùc giaû gaàn ñaây ñeà nghò nuoâi aên qua oáng Levine(1,2). • Vì ñaây laø beänh lyù naëng, chæ ñònh moå caøng sôùm caøng toát, KS phoå roäng, duø laø loaïi maïnh theá naøo chaêng nöõa, cuõng chæ laø laø khí giôùi hoã trôï, laø phöông tieän choáng nhieãm truøng, khoâng theå ñôn phöông hieäu quaû(1,2,5,8,9,10,15,16). 62 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Trong nhöõng tröôøng hôïp hoùc xöông Thoâng thöôøng, neáu chöa coù daáu hieäu vieâm trung thaát caáp, chæ caàn noäi soi gaép, laáy dò vaät hoùc ñi, nuoâi aên qua thoâng muõi-daï daøy vaø theo doõi. Neáu coù bieán chöùng muû maøng phoåi, vieâm muû trung thaát, phaûi daãn löu maøng phoåi hoaëc môû ngöïc, röûa vaø laáy saïch caùc toå chöùc hoaïi töû trung thaát vaø môû thoâng daï daøy nuoâi aên vaø tieán haønh khaâu laïi thöïc quaûn(1,2,5,6,8,9,10,12,15,17). Phaûi heát söùc caûnh giaùc vôùi töøng vò trí cuûa toån thöông thöïc quaûn qua ñaùnh giaù cuûa noäi soi. Neáu vò trí thöông toån caùch cung raêng treân treân 18-20 cm, töùc laø thöïc quaûn ñoaïn ngöïc, phaûi theo doõi TC ñau ngöïc laø daáu hieäu sôùm ñeå taàm soaùt bieán chöùng, ñöøng chôø coù khí leùp beùp döôùi da, khi ñoù ñaõ quaù muoän. Neáu toån thöông caùch cung raêng treân khoaûng 25 cm, laø nôi thöïc quaûn naèm saùt quay ÑM chuû, laø nguyeân nhaân daãn ñeán xuaát huyeát oà aït chöa kòp can thieäp, nhö caùc tröôøng hôïp khoâng ñöôïc theo doõi töø tuyeán tröôùc, ñeán khi chuyeån vieän thì ñaõ quaù muoän. Neáu coù bieán chöùng xì doø sôùm sau moå: BN seõ soát vaø baïch caàu taêng, phoåi môø. CTScan seõ giuùp ñaùnh giaù oå muû khu truù. Toát nhaát laø daãn löu qua catheter, döôùi söï höôùng daãn cuûa cuûa sieâu aâm. Hoaëc môû trung thaát giôùi haïn. Vôùi daãn löu toát, dinh döôõng ñuû, khaùng sinh thích hôïp vaø khoâng bò ngheõn ñoaïn xa thì loå xì doø seõ töï laønh(5). Chuùng toâi coù 4 tröôøng hôïp phaûi moå laïi nhöng khoâng coù töû vong. Vaán ñeà quan troïng laø röûa cho saïch vaø laáy ñi heát caùc toå chöùc hoaïi töû. Daãn löu ñuùng ñaén nhö treân. Khoâng caàn phaûi töôùi röûa lieân tuïc taïi choã khaâu thöïc quaûn thuûng trong nhöõng ngaøy sau moå(1,2) Khaùng sinh ñieàu trò vaø caùc phöông thöùc ñieàu trò hoã trôï khaùc -Ngoaøi coâng taùc hoài söùc trong vaø sau moå, vai troø cuûa khaùng sinh laø ñieàu khoâng theå choái caõi ñöôïc. Taùc nhaân laøm traàm troïng thöông toån laø do caû vi truøng hieáu khí laãn kî khí, keát hôïp vôùi caùc taïp khuaån coäng sinh vuøng hoïng. Cuõng nhö ña soá taùc giaû(10), nghieân cöùu cuûa chuùng toâi cuõng cho thaáy coù nhieàu loïai vi khuaån hieän dieän, nhöng lieân caàu khuaån taùn huyeát nhoùm A laø chuû yeáu. Vì leõ ñoù vaán ñeà söû duïng khaùng sinh quang phoã roäng, maïnh laø caàn thieát, cuï theå nhö Ceftazidim, Dalacine, Tazolin(1,2,7)... -Salo(13) baùo caùo ñieàu trò 1 tröôøng hôïp thaønh coâng, hoaïi thö sinh hôi trung thaát do Clostridium perfringens vôùi phöông thöùc phaãu thuaät kinh ñieån, keát hôïp vôùi oxy cao aùp lieäu phaùp. Chuùng toâi khoâng coù tröôøng hôïp naøo. Tuy nhieân ñaây laø beänh lyù naëng, chæ ñieàu trò baèng phaãu thuaät sôùm caøng toát, khaùng sinh quang phoã roäng laø khí giôùi hoã trôï, duø laø loaïi maïnh cuõng chæ laø phöông tieän choáng nhieãm truøng nhieãm ñoäc khoâng theå ñôn phöông hieäu quaû(1,2,8,9,10,15). Söï thaønh coâng trong khaâu thöïc quaûn vôõ tuøy thuoäc vaøo(5) 1. Söï caét loïc vaø daãn löu toát trung thaát vaø khoang maøng phoåi. 2. Kieåm soaùt choã thuûng vôõ. 3. Giuùp phoåi nôû toát. 4. Traùnh traøo ngöôïc daï daøy, baèng thuoác vaø thuû thuaät khaâu noái. 5. Dinh döôõng vaø giuùp thôû toát. 6. Khaùng sinh thích hôïp. 7. Khu truù laïi vaø daãn löu toát, neáu coù oã muû khu truù. Vôõ thöïc quaûn do chaán thöông kín cho töû vong cao nhaát Trong nghieân cöùu naøy, vôõ thöïc quaûn do chaán thöông kín coù töû vong cao nhaát, keá ñeán laø caùc tröôøng hôïp hoùc xöông vaø sau cuøng laø veát thöông thuûng thöïc quaûn. Töû vong do chaán thöông kín so vôùi caùc nguyeân nhaân khaùc thì söï khaùc bieät raát coù yù nghóa, P< 0,001. Ñieàu naøy cuõng deã hieåu bôûi vì vôõ thöïc quaûn trong chaán thöông kín, thöôøng phaûi laø 1 chaán thöông ngöïc naëng vaø loå raùch to. Ñoái vôùi caùc naïn nhaân bò veát thöông ñaâm thöôøng ñeán vieän ngay vaø ñöôïc moå caáp cöùu. Töông töï, caùc BN bò hoùc xöông thöôøng ñi khaùm beänh hoaëc ñeán vieän sôùm hôn. Traùi laïi caùc BN töû vong laø nhöõng tröôøng hôïp hoùc xöông khoâng theo doõi saùt, hoaëc chaán thöông ngöïc kín, phaùt hieän treã, ñeán vieän trong tình huoáng naëng ñaõ coù bieán chöùng vieâm taáy trung thaát hoaëc ñaõ vôõ vaøo caùc maïch maùu lôùn, nhö vöøa keå. 63 Töû vong vaø vò trí thöông toån Trong nghieân cöùu naøy toån thöng thöïc quaûn ñoaïn ngöïc töû vong cao hôn coù yù nghóa so vôùi toån thöông thöïc quaûn coå, 35% so vôùi 18%. Theo Symbas(15), cuõng cho keát quaû töông töï, duø cho xöû lyù ñuùng ñaén, bôûi vì theo kinh nghieäm cuûa ña soá taùc giaû, thì khaâu vaù thöïc quaûn ngöïc coù nguy cô buïc cao(5,12). Thôøi gian vaøng trong chaán thöông thöïc quaûn vaø vaán ñeà chaån ñoaùn sôùm •Töû suaát chung cuûa chaán thöông thöïc quaûn laø 22% (theo Jones va Ginsberg, naêm 1992)(5). Töû suaát chung cuûa chuùng toâi coù cao hôn, 28%. Theo Fell vaø Cs(5) neáu ñöôïc can thieäp tröôùc 24 giôø töû vong laø 13%, vaø neáu can thieäp treã, sau thôøi gian ñoù, töû vong laø 55%. Tuy nguyeân nhaân hoùc xöông cuûa chuùng toâi chieám ña soá, nhöng vì laø veát thöôûng thuûng nhoû cho neân thôøi gian tieân löôïng cuõng thay ñoåi, daøi ra. Thôøi gian sau 5 ngaøy töû vong troäi haún leân, 55% so vôùi 10% cheát neáu ñöôïc can thieäp tröôùc ngaøy thöù 5. Chaãn ñoaùn treã laø 1 trong nhöõng nguyeân nhaân ñöa tyû leä töû vong leân cao. Vôùi veát thöông, vaán ñeà thaønh ñôn giaûn, nhöng vôùi caùc tröôøng hôïp chaán thöông kín hoaëc hoùc xöông thuûng nhoû, ñaõ soi laáy ñi roài maø luùc nhaäp vieän chöa coù daáu hieäu naøo cuûa vôõ thöïc quaûn thì môùi laø vaán ñeà khoù. Bôûi vì nhöõng TC sôùm thöôøng raát mô hoà(10). Soát, maïch nhanh, baïch caàu taêng, ñau ngöïc, ñau löng, ñau coå luoân laø nhöõng TC khoâng ñaëc hieäu cuûa beänh lyù naøy. Nhieàu BN khoâng coù TC “ñau” trong 1 thôøi gian daøi... cho ñeán khi coù TC khoù nuoát, khoù thôû vaø tieáng leùp beùp döôùi da (traøn khí döôùi da) vuøng coå-ngöïc. Ñoù laø nhöõng TC ban ñaàu cuûa quaù trình aùp xe trung thaát, nhöng ñaõ quaù muoän cho moät chæ ñònh ñieàu trò lyù töôûng. Nhieãm truøng toaøn thaân chaéc chaén xaûy ra trong 24 giôø. Söï buøng phaùt aáy gaây roái loaïn huyeát ñoäng vaø nhanh choùng ñöa BN ñeán suy ña phuû taïng vaø töû vong(12). Caùc yeáu toá tieân löôïng naëng khaùc Treân thöïc teá, coøn tuøy thuoäc vaøo nhieàu yeáu toá khaùc: Yeáu toá ngöôøi cao tuoåi Trong coâng nghieân cöùu naøy, töû suaát treân 55 tuoåi taêng cao coù yù nghóa. BN nhieàu tuoåi coù dung tích hoàng caàu trung bình thaáp, khaùng löïc thaønh maïch cao. Do ñoù möùc ñoä phaân phoái oxy thaáp hôn ngöôøi treû. Ñoù laø caùc nguyeân nhaân khieán ngöôøi nhieàu tuoåi tieân löôïng xaáu sau 1 nhieãm truøng naëng nhö vieâm muû trung thaát, laïi chòu 1 cuoäc môû ngöïc lôùn. AÁy laø chöa keå ñeán tình traïng beänh lyù treân ngöôøi nhieàu tuoåi trong thôøi kyø haäu phaãu(1,2). Beänh cô ñòa nhö ñaùi ñöôøng treân caùc BN chòu phaãu thuaät caáp cöùu. - 45% BN tieåu ñöôøng töû vong, so vôùi 3,8% BN tieåu ñöôøng coøn soáng. Söï khaùc bieät raát coù yù nghóa (P< 0,001). Tieåu ñöôøng khieán tình traïng naëng vaø töû vong taêng. - Bieán chöùng chöùng sau moå treân BN tieåu ñöôøng gaáp 5 laàn ngöôøi bình thöôøng(14). Bieán chöùng tim maïch, thaän vaø phoåi naëng thöôøng hieän höõu, trong ñoù bieán chöùng tim maïch laø chuû yeáu. Thieáu maùu cô tim vaø nhoài maùu cô tim thöôøng ôû daïng yeân laëng (phaùt hieän luùc ño, maø hoaøn toaøn khoâng coù bieåu hieän laâm saøng gì tröôùc ñoù). Ngoaøi ra cao huyeát aùp coøn hieän höõu trong 50% caùc tröôøng hôïp tieåu ñöôøng(11). Ñoù laø moät trong nhöõng nguyeân nhaân laøm traàm troïng theâm moät beänh lyù voán ñaõ naëng, laïi phaûi qua cuoäc moå lôùn nhö beänh vieâm muû trung thaát. Caùc BN lao phoåi, xô gan, suy thaän Ñeàu haïn cheá khaùng sinh söû duïng cuõng nhö ñieàu kieän hoài söùc. Nhö vaäy keát quaû ñieàu trò seõ thaáp haún treân nhöõng BN naøy. 36% töû vong treân BN khoâng coù beänh lyù coù saün töø tröôùc, so vôùi 64% töû vong treân caùc beänh lyù coù saün (P< 0,05) ñaõ chöùng minh ñöôïc ñieàu ñoù. Caùc daáu hieäu LS nghieâm troïng ñaùng chuù yù -Neáu LS coù bieåu hieän soát cao, vôùi daáu hieäu nhieãm truøng nhieãm ñoäc, lô mô. Hoaëc coù toån thöông TK soï nhö cöùng haøm vaø thôû rít(1,2,8,9). -HC traøn muû maøng phoåi 2 beân. -Loeùt khuyeát vaøo caùc cô quan laân caän nhö haï hoïng thöïc quaûn, nhaát laø baøo khuyeát vaøo caùc maïch 64 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 maùu laân caän, gaây ra xuaát huyeát oà aït, khoù caàm(1,2,9,10,15). Caû 4 BN cuûa chuùng toâi ñeàu töû vong, duø 2 trong soá ñoù ñöôïc moå khaån caáp. 4 Durham RM. (2001): “Cervical Esophagus”. Operative Trauma management- An Atlas. 2nd Ed. Ed by Erwin R. Thai, John A. Weigelt and C. James Carrico, McGraw-Hill, NY: 92-99. 5 Fell SC. (2002): “Esophgeal perforation”. Esophageal Surgery, Ed by F. G. Pearson et al. Churchill Livingstone, USA: 615-636. -Ñoâi khi xuaát hieän HC nguy kòch hoâ haáp ngöôøi lôùn(10) 6 Handy JR. and Reed CE. (1996): “Esophsgus Injury”. Glenn’s Thor. & Cardiovasc. Surg. 6th. Appleton and Lange, USA: 747-759. KEÁT LUAÄN Thuûng vôõ thöïc quaûn laø 1 bieán chöùng naëng, töû vong cao: töû vong töø 80-100%, neáu khoâng moå(14). Suy hoâ haáp tuaàn hoaøn vaø suy ña phuû taïng (do bôûi maát 1 löôïng dòch lôùn, soác nhieãm truøng nhieãm ñoäc naëng...) laø nguyeân nhaân chính ñöa ñeán töû vong(14). Trong taäp quaùn aên uoáng cuûa nöôùc ta, nguyeân nhaân hoùc xöông chieám ña soá. Ñoù laø ñieàu traùi ngöôïc vôùi caùc coâng trình cuûa caùc nöôùc. Hôn nöõa, vì beänh nhaân ñeán treã bieán chöùng loeùt thuûng vaøo quai ñoäng maïch chuû gaây xuaát huyeát oà aït vaøo beân trong oáng tieâu hoùa vaø töû vong. 7 Hinojar AG., Castejon M.A.R. Hinojar A.A. (2002): “Coservative management of a case of cervical esophagus perforation with mediastinal abscess and bilateral pleural effusion”. Auris Nasus Larynx 29: 199-201. 8 Hoyt DB., Coimbra R. and Winchell R.J. (2001): “Pharynx and Esophagus - Management of Acute Trauma”. T. of surg.16 Ed., Bauchamp Evers Mattox, W.B. Saunder Co., Philadelphia: 323-324. 9 Jurkovich G.J. and Carrico C.J. (1997): “Pharynx and Esophagus-Management of acute injuries”. T. of Surg. 15th Ed. Sabiston DC., W.B. Saunders Co. Philadelphia: 302. 10 Papalia E. et al. (2001): “Descending necrotizing mediastinitis: surgical management”. Eropean J. of cardio-thorac Surg.20: 739-742. Qua nghieân cöùu naøy chuùng toâi ruùt ra ñöôïc caùc yeáu toá tieân löïông naëng nhö sau: 11 Roizen M.F .(1989):“Perioperative management of patients with endo- crine disease. General Anesthesia, 5th Ed. London, Butterworths: 726-730. -Toån thöông thöïc quaûn ñoaïn ngöïc thöôøng traàm troïng hôn thöïc quaûn coå. 12 Rusch VW. and Ginberg RJ. (1999): “Thoracic Injuries”. P. of Surg. 7th Ed. S.I. Schwartz, N.Y.: 62- 694. -Bieán chöùng thuûng vaøo maïch maùu lôùn (xuaát huyeát tieâu hoùa), thöôøng töû vong. 13 Salo J.A., Savola J.K., Toikanen V.J., Perhoniemi V.J. Pettila V.I.O., Klossner J.A. and Toivonen H.J. (2000): “Successful reatment of Mediastinal Gas Gangrene Due to Esophsgeal Perforation”. Ann Thorac Surg.70: 2343-5. -Thôøi gian can thieäp muoän laøm tyû leä töû vong taêng cao. 14 Stark P. (1993): “Tracheobronchial Injuries”. Radiology of Thoracic Trauma. Andover Medical Publisers. USA: 129-142. -Ngöôøi nhieàu tuoåi vaø beänh cô ñòa keát hôïp seõ taêng nguy cô phaãu thuaät vaø töû vong cao. 15 Symbas PN. (1996): “Injury to the Esophagus, Trachea and Bronchus”. Trauma, 3.rd. Ed., by David V Feliciano, Ernest E. moore and Kennet M. Mattox. Appleton & Lange, USA: 375-377. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1 Nguyeãn Coâng Minh (2004): “Caùc yeáu toá tieân löôïng naëng trong vieâm muû trung thaát”, Ñaïi hoäi ngoaïi khoa VN laàn thöù XI. Haø Noäi, ngaøy 11,12,13/11/2004. 16 Waldhausen JA., Pirerce WS. and Campbell DB. (1996): “Tracheobronchial Resections”. Surgery of The Chest. 6th Ed., Mosby, NY: 213-253. 2 Nguyeãn Coâng Minh (2004): “Aùp xe trung thaát”, Y hoïc TP Hoà Chí Minh, Taäp 8. Phuï baûn soá 1: 62-68. 17 Wisner DH. (1995): “Eusophagus injury - Trauma to the Chest”. Surg. of the chest, Sabiston-Spencer, 6 Ed. W.B. Saunder Co. Philadelphia: 474-475, 578. 3 Nguyeãn Coâng Minh (2001): “Töôùi röûa maøng phoåi baèng dung dòch Betadine pha loaûng, trong ñieàu trò hoã trôï beänh vieâm muû maøng phoåi, trong 10 naêm(92-01)”. Y hoïc TP. Hoà Chí Minh, taäp 5, soá 4: 21-26. 65