Đề tài Chẩn đoán và điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch – Lâm Thị Mỹ

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ XUAÁT HUYEÁT GIAÛM TIEÅU CAÀU MIEÃN DÒCH Laâm Thò Myõ*, Nguyeãn Troïng Laân**, Nguyeãn Kim Höng**, Nguyeãn Thanh Huøng**, Leâ Taán Baûo** TOÙM TAÉT Qua nghieân cöùu 137 ca bò XHGTCMD nhaäp vieän BVNÑ1 töø 01/06/02-30/1202,chuùng toâi ghi nhaän ñöôïc moät soá ñaëc ñieåm veà XHGTCMD ôû treû em nhö sau: Theå beänh caáp tính chieám öu theá 71.5%, theå maïn chæ coù 18.2%. Theå XHGTCMD caáp coù treû döôùi 6 tuoåi maéc beänh chieám 89.8%., nam bò nhieàu hôn nöõ. Theå XHGTCMD maïn thì coù treû treân 6 tuoåi nhieàu hôn, tæ leä treû nöõ cao hôn nam. Daáu hieäu xuaát huyeát naëng ñeàu coù tæ leä cao ôû theå XHGTCMD caáp vaø maïn. Daáu hieäu thieáu maùu ít gaëp coù tæ leä thaáp do haäu quûa cuûa xuaát huyeát naëng. Tieåu caàu giaûm naëng ñeàu coù tæ leä cao ôû caû hai theå caáp vaø maïn. Ñieàu trò XHGTCMD chuû yeáu laø prednisone 60.5%, ngoaøi ra ñoái vôùi caùc ca coù xuaát huyeát naëng ñöôïc ñieàu trò vôùi Methylprednisolone vaø prednisone chieám 35.7%. Keát quûa ñieàu trò khoâng coù ca töû vong, coù moät tröôøng hôïp xuaát huyeát naõo ôû beänh nhaân XHGTCmaïn, vaø 14.8%% ca XHGTC maïn vaø baùn caáp bò bieán chöùng Cushing do duøng steroid. Ñieàu naøy cho thaáy dieãn tieán beänh cuûa XHGTCMD ôû treû em raát phöùc taïp. SUMMARY DIAGNOSIS AND TREATMENT OF IMMUNE THROMBOCYTOGENIC PURPURA: Lam Thi My, Nguyen Trong Lan, Nguyen Kim Höng, Nguyen Thanh Hung, Le Tan Bao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1: 33 - 37 Through evaluating 137 cases of Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) hospitalizing in the Children’s Hospital No.1, from 1st June 2002 to 30th Dec 2002, there are some points we note: 71.5% cases patients got the acute ITP, whereas the rate for the chronic ITP was 18.2%. In the acute ITP, 89.8% cases were children under 6 years of age, and boys were more likely to get this form than girls. On the contrary, children above 6 years of age, especially for girls, were the higher group to get the chronic ITP. Severe thrombocytopenia and hemorrhage were frequently seen in both forms, acute or chronic ITP. Anemia was less common, due to severe bleeding. The main treatment was corticosteroid therapy with prednisone in 60.5% patients; moreover in some cases of severe hemorrhage (35.7%), patients received methylprednisolone and oral prednisone. The result of treatment showed that there is no fatal case, one chronic ITP patient had intracranial hemorrhage and 13.8% patients with subacute and chronic ITP had Cushing syndrome related to steroid use. This indicated that the monitoring for infant ITP was very complicated. ÑAËT VAÁN ÑEÀ XHGTCMD laø moät trong caùc nguyeân nhaân gaây xuaát huyeát thöôøng gaëp nhaát ôû treû em.Taïi beänh vieän Nhi Ñoàng 1,haøng naêm treû bò XHGTCMD nhaäp vieän,chieám tæ leä cao nhaát trong caùc beänh huyeát hoïc ôû treû em. Vaán ñeà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò XHGTCMD khoâng phöùc taïp, tuy nhieân theo doõi,chæ ñònh ñieàu trò,chæ ñònh ngöng thuoác,taùi khaùm beänh nhaân XHGTC caáp cuõng nhö maõn chöa ñöôïc oån ñònh vaø thoáng nhaát. Ñeå goùp phaàn naâng cao hieäu quaû ñieàu trò, * *TS BS Giaûng vieân chính Boä Moân Nhi, ÑH YD TP. HCM ** Beänh vieän nhi ñoàng 1 – TP. Hoà Chí Minh Chuyeân ñeà Nhi 33 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc chuùng toâi tieán haønh nghieân cöùu XHGTCMD, ñaët troïng taâm vaøo thaùi ñoä chaån ñoaùn,ñieàu trò vaø theo doõi dieãn tieán cuûa XHGTCMD baùn caáp vaø maõn tính ôû treû em. Muïc tieâu nghieân cöùu Ñaùnh giaù tình hình ñieàu trò xuaát huyeát giaûm tieåu caàu mieãn dòch hieän nay taïi beänh vieän Nhi Ñoàng 1, töø ñoù choïn ra phöông thöùc ñieàu trò coù hieäu quûa an toaøn vaø kinh teá cho beänh nhaân. PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Thieát keá nghieân cöùu: Tieàn cöùu moâ taû. Daân soá nghieân cöùu Beänh nhaân <16 tuoåi nhaäp vieän BVNÑ1 töø 04/2002 ñeán 12/2003. Choïn maãu Tieâu chuaån nhaän vaøo loâ nghieân cöùu: treû coù tieåu caàu giaûm döôùi 150.000/mm3 vaø khoâng tìm thaáy nguyeân nhaân thöïc theå gaây giaûm tieåu caàu nhö: cöôøng laùch, hoäi chöùng Kasabach Merritt, beänh lyù tim maïch, beänh lyù nhieãm truøng naëng ñang ñieàu trò,roái loaïn ñoâng maùu ñi keøm hay beänh lyù taïi tuyû nhö suy tuyû, baïch huyeát caáp. Hình thöùc thu nhaäp döõ kieän Thu nhaän cacù döõ lieäu töø hoà sô xuaát vieän cuûa beänh nhaân. Xöû lyù döõ kieän vaøphaân tích döõ kieän Thoáng keâ moâ ta ûqua phaàn meàm epi info 2000. KEÁT QUAÛ Tæ leä caùc theå xuaát huyeát giaûm tieåu caàu mieãn dòch (XHGTCMD) Baûng 1.Tæ leä caùc theå xuaát huyeát giaûm tieåu caàu mieãn dòch trong maãu nghieân cöùu Chaån ñoaùn Taàn suaát Tæ leä % Tæ leä doàn XHGTC MD caáp 98 71.5% 71.5% XHGTC MD taùi phaùt 5 3.6% 75.1 XHGTCMD baùn caáp 9 6.6% 81.1 XHGTCMD maïn 25 18.2% 100.0% Toång coäng 137 100.0% 100.0% Ñaëc tính daân soá hoïc cuûa maãu nghieân cöùu Baûng 2. Nhöõng ñaëc tính daân soá hoïc cuûa maãu nghieân cöùu Ñaëc tính XHGTCMD caáp XHGTCMD tp XHGTC Baùn caáp XHGTCMD maïn Toång coäng Tuoåi ≤ 6 th ≤ 6 tuoåi < 16 tuoåi 43 37 18 0 1 4 1 6 2 0 12 13 44(32.1) 56(40.8) 37(27.0) Giôùi Nam Nöõ 59 39 2 3 2 7 8 17 71(51.8) 66(48.1) Nôi ôû ÑPHÖÔNG TP HCM 63 35 3 2 8 1 18 7 92(67.1) 45(32.8) TC (ca) 98 5 9 25 137 Ñaëc ñieåm laâm saøng xuaát huyeát giaûm tieåu caàu mieãn dòch Baûng 3. Ñaëc ñieåm laâm saøng xuaát huyeát giaûm tieåu caàu mieãn dòch Soá Ca Ñaëc Tính XHGTCMD caáp XHGTCMD taùi phaùt XHGTC MD baùn caáp XHGTCMD maïn Ca (%) Toång Coäng -Nheï 45 4 6 11 66(48.1) -Tr- bình - naëng 52 1 3 13 69(50.3) Xuaát huyeát -Raát naëng 1 0 0 1 2(1.6) Khoâng 91 5 7 22 125((91.2) Thieáu maùu Coù 7 0 2 3 12(8.7) -Khoâng to 94 5 8 24 131(95.6) Gan -To 4 0 1 1 6(4.4) Khoâng to 98 5 9 25 137 (100) Laùch To 0 0 0 0 0 Haïch ngoaøi -Khoâng to 98 5 9 25 137 (100) Dò taät b sinh Khoâng coù 98 5 9 25 137 (100) Chuyeân ñeà Nhi 34 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Soá Ca Ñaëc Tính XHGTCMD caáp XHGTCMD taùi phaùt XHGTC MD baùn caáp XHGTCMD maïn Ca (%) Toång Coäng Khoâng 94 3 9 25 131(95.6) Tieàn söû beänh Coù 4 2 0 0 6(4.4) Khoâng 95 5 8 25 133(97.0) Tieàn söû me Coù 3 0 1 0 4(3.0) Khoâng 98 5 9 25 137(100.) Tieàn söû gia ñình Coù 0 0 0 0 0 TC (ca) 98 5 9 25 137 Ñaëc ñieåm xeùt nghieäm xuaát huyeát giaûm tieåu caàu mieãn dòch Baûng 4. Ñaëc ñieåm xeùt nghieäm xuaát huyeát giaûm tieåu caàu mieãn dòch Ñaëc tính XHGTCMD caáp XHGTCMD taùi phaùt XHGTC MD Baùn caáp XHGTCMD maïn Toång coäng tieåu caàu (/mm3) ≤ 20000 52 3 7 17 79(57.6) ≤ 50000 39 1 1 6 47(34.3) ≤ 100000 5 1 1 2 9(6.56) < 150000 2 0 0 0 2(1.45) Hct(%) ≤ 18 1 0 0 1 2(1.45) ≤ 30 25 0 0 3 28(20.43) > 30 72 5 9 21 107(78.1) BC (/mm3) ≤ 5000 3 0 0 1 4(2.9) ≤ 20000 95 5 9 23 131(95.6) > 20000 0 0 0 1 2(1.4) BCÑNTT (/mm3) ≤ 1500 3 0 0 1 4(2.9) ≤ 10000 93 5 9 24 131(95.6) > 10000 2 0 0 0 2(1.4) Pheát maùu Bình thöôøng 66 3 7 17 93(67.9) Tuyû ñoà Bình thöôøng 2 0 0 2 4 (3.0) VS 0 1 0 3 4(3.0) ANA TEST 1 0 1 4 6 (4.3) LE.CELL 1 0 0 0 1(0.7) TC 98 5 9 25 137 Keát quaû VS: XHGTCTP:30/40mm XHGTCMDM:11/30 mm; 20/48mm; 4/10mm. Ñaëc ñieåm ñieàu trò xuaát huyeát giaûm tieåu caàu mieãn dòch Baûng 5. Ñaëc ñieåm ñieàu trò xuaát huyeát giaûm tieåu caàu mieãn dòch Ñaëc Tính XHGTC caáp XHGTC taùi phaùt XHGTC baùn caáp XHGTC MD maïn Toång Coäng Khoâng ÑT 1 1 2 0 4(3.0) Prednisone 56 2 5 20 83(60.5) Humaglobin 0 0 0 0 0(0) Methylp + pred 41 2 2 4 49(35.7) Humaglobin + methylp 0 0 0 1 1(0.7) Thôøi Gian Ñieàu Trò ≤ 7 48 4 2 11 65(47.4) ≤ 14 44 1 4 10 59(43.6) > 14 6 0 3 4 13(9.5) Keát Quaû TOÁT 98 5 6 10 119 (86.8) Bieán chöùng 0 0 3 15 Chuyeån vieän 0 0 0 0 19(13.8) TÖÛ 0 0 0 0 0 TC 98 5 9 25 137 BAØN LUAÄN Caùc theå xuaát huyeát giaûm tieåu caàu mieãn dòch (XHGTCMD) XHGTCMD caáp coù tæ leä cao nhaát 71.5%, nhoùm maïn chæ chieám 18.2%, ngoaøi ra coøn hai nhoùm trung gian laø baùn caáp vaø taùi phaùt ñeå chæ caùc ca coù daáu xuaát huyeát keùo daøi vaø tieåu caàu <100000/mm3 sau chaån ñoaùn vaø theo doõi lieân tuïc treân 3 thaùng. Chuùng toâi Chuyeân ñeà Nhi 35 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc cuõng ghi nhaän coù 3.6% ca bò XHGTCMD ñaõ ngöng trieäu chöùng vaø ñieàu trò nay bò taùi phaùt laïi. Keát quûa thoáng keâ naøy phuø hôïp vôùi y vaên, theo Dennis, dieãn tieán cuûa XHGTCMD ôû treû em ña daïng, vaø theå caáp tính thöôøng chieám öu theá (80-90%) Ñaëc ñieåm daân soá hoïc cuûa maãu nghieân cöùu Veà tuoåi maéc beänh, löùa tuoåi treân 6 bò nhieàu nhaát (40.8%), hai nhoùm coøn laïi coù tæ leä thaáp hôn, Xeùt veà tuoåi theo theå beänh thì trong nhoùm XHGTC caáp ña soá treû döôùi 6 tuoåi (91.6%); ñoái vôùi XHGTCMD maïn thì löùa tuoåi treân 6 laïi öu theá (52.0%). Ñieàu naøy cuõng phuø hôïp vôùi y vaên, caùc tröôøng hôïp XHGTC caáp hay coù lieân quan tôùi caùc beänh lyù nhieãm truøng hoâ haáp hay tieâu hoaù ôû treû nhoû, ngöôïc laïi caùc beänh XHGTC maïn thì hay coù lieân quan cô cheá roái loaïn ñieàu hoaø mieãn dòch ôû treû lôùn vaø ngöôøi lôùn. Veà giôùi, tæ leä nam chieám 51.8 % so vôùi nöõ 48.1%, chuùng toâi ghi nhaän trong theå caáp thì tæ leä nam öu theá hôn nöõ, tuy nhieân ôû theå maïn thì tæ leä nöõ cao gaáp ñoâi nam (nöõ /nam= 2.1). Keát quaû naøy hoaøn toaøn phuø hôïp y vaên, nöõ bò XHGTC maïn cao hôn nam. Veà ñòa phöông, tæ leä treû soáng taïi caùc ñiaï phöông cao hôn taïi TPHCM (ñiaï phöông /TPHCM= 2.04). Keát quaû naøy cho thaáy söï phaân boá XHGTCMD raûi raùc khoâng taäp trung, neân coâng taùc chaån ñoaùn vaø theo doõi beänh XHGTCMD caàn ñaët ra ôû caùc ñòa phöông cho caùc baùc só Nhi khoa. Ñaëc ñieåm laâm saøng xuaát huyeát giaûm tieåu caàu mieãn dòch Möùc ñoä xuaát huyeát cuûa beänh nhaân khi nhaäp vieän cho thaáy xuaát huyeát nheï chieám 48.1%, xuaát huyeát trung bình naëng chieám 50.3% vaø xuaát huyeát raát naëng chieám 1.6% Theå XHGTCMD caáp vaø maïn ñeàu coù tæ leä theå trung bình naëng gaàn nhö töông ñöông nhau, ñieàu naøy cho thaáy dieãn tieán laâm saøng xuaát huyeát cuûa beänh XHGTCMD raát phöùc taïp nguy cô xuaát huyeát coù theå xaûy ra ôû baát cöù giai ñoaïn naøo. Daáu hieäu thieáu maùu chæ chieám tæ leä 8.7%, xuaát hieän ôû theå XHGTCMD caáp vaø maïn. Ñoái vôùi XHGTC caáp thì thieáu maùu laø haäu quûa cuûa xuaát huyeát naëng,coøn XHGTC maïn thì thieáu maùu do xuaát huyeát taùi phaùt naëng hay do maát maùu maïn. Daáu hieäu gan to laø 4.4%, khoâng thaáy laùch to hay haïch to vaø soát, ñieàu naøy cho thaáy haàu heát caùc ca XHGTCMD ñeàu coù hình aûnh ñieån hình theo y vaên: chæ coù daáu hieäu xuaát huyeát ñôn ñoäc, khi coù keøm thieáu maùu gan laùch to vaø soát thì neân kieåm tra khaû naêng XHGTC thöù phaùt treân beänh lyù töï mieãn toaøn theå. Veà tieàn söû ôû theå XHGTC caáp ghi nhaän 4 ca coù tieàn söû dò öùng da, vaø 3 ca coù meï coù tieàn söû dò öùng thuoác, meà ñay. Theå XHGTC maïn thì taát caû ñeàu coù tieàn söû khoeû maïnh, khoâng ghi nhaän daáu hieäu baát thöôøng. Xeùt nghieäm chaån ñoaùn xuaát huyeát giaûm tieåu caàu mieãn dòch Tieåu caàu giaûm Tieåu caàu giaûm raát naëng chieám tæ leä 57.6%, tæ leä naøy gaëp ôû caû ba theå caáp,maïn,baùn caáp vaø taùi phaùt. Hct giaûm naëng chæ coù 1.45% gaëp ôû theå caáp bò xuaát huyeát naëng. Caùc xeùt nghieäm Baïch caàu vaø Baïch caàu ña nhaân trung tính ñeàu trong giôùi haïn bình thöôøng, ñaëc bieät pheát maùu ñöôïc thöïc hieän 67.8%, keát quûa ñeàu bình thöôøng. Caùc xeùt nghieäm naøy ñaõ goùp phaàn chaån ñoaùn giaùn tieáp XHGTCMD, vì chæ coù tieåu caàu giaûm laø daáu hieäu noåi baäc. Tuyû ñoà chæ thöïc hieän coù 4 ca, 2ca ôû theå caáp do xuaát huyeát naëng vaø coù baïch caàu giaûm, 2 ca coøn laïi thöïc hieän ôû theå maïn. Xeùt nghieäm tuyû ñoà nhö vaäy chöa thöïc hieän ñoàng boä ñoái vôùi caùc theå maïn hay baùn caáp. Caùc xeùt nghieäm boå sung nhö laéng maùu (VS) hay teá baøo LE, khaùng theå khaùng nhaân (ANA) ñöôïc thöïc hieän vôùi tæ leä thaáp, tuy nhieân keát quaû ñeàu trong giôùi haïn bình thöôøng. Nhìn chung,xeùt nghieäm chaån ñoaùn chuû yeáu laø coâng thöùc maùu vaø pheát maùu, ñaây laø hai xeùt nghieäm cô baûn ñeå höôùng daãn chaån ñoaùn vaø ñieàu trò XHGTCMD caáp ôû treû em theo Hieäp hoäi Huyeát hoïc Hoa kyø. Ñoái vôùi theå maïn hay baùn caáp do xeùt nghieäm mieãn dòch chöa ñaày ñuû, Chuyeân ñeà Nhi 36 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 neân xeùt nghieäm xaùc ñònh chaån ñoaùn caùc theå naøy coøn giôùi haïn. Veà ñieàu trò Coù tôùi 60.5% ca ñöôïc duøng prednisone, vaø 35.7% duøng theâm Methylprednisolone luùc môùi vaøo vieän, thöïc teá naøy cho thaáy prednisone laø thuoác chuû löïc trong ñieàu trò XHGTCMD taïi BV, ñieàu coù phuø hôïp vôùi y vaên, vì hieän nay prednisone ñöôïc xem laø thuoác cô baûn, coøn gammaglobulin ñöôïc chæ ñònh trong caùc tröôøng hôïp caáp coù xuaát huyeát naëng. Vaán ñeà haïn cheá duøng gammaglobulin hieän nay do kinh phí ñieàu trò quaù cao, ña soá beänh nhaân laïi ôû caùc ñiaï phöông xa, Nhö vaäy, neáu phaùc ñoà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò XHGTCMD phoå bieán ôû caùc nôi, vaø coù ñuû caùc thuoác ñieàu trò nhö gammaglobulin, methylprednisolone thì beänh nhaân coù theå nhaäp vieän taïi ñòa phöông gaàn nhaát ñeå ñöôïc ñieàu trò sôùm vaø an toaøn ngay laäp töùc. Trong quùa trình theo doõi luùc nhaäp vieän chuùng toâi chæ ghi nhaän moät ca bò XHGTCMD maïn coù bieán chöùng xuaát huyeát naõo, beänh nhaân bò hoân meâ co giaät vaø ñöôïc xaùc ñònh baèng CT scan, beänh nhaân ñaõ ñöôïc duøng phoái hôïp caû ba bieän phaùp laø Gammaglobulin, Methylprednisolone vaø truyeàn tieåu caàu ñaäm ñaëc. Vieäc duøng prednisone keùo daøi cuõng gaây moät tæ leä bieán chöùng cho beänh nhaân, bieán chöùng thöôøng gaëp laø veû maët Cushing, ñieàu naøy cho thaáy caàn xem laïi chæ ñònh duøng vaø ngöng duøng prednisone moät caùch chính xaùc. Tuy nhieân ñieàu naøy coøn bò aûnh höôûng do moät phaàn cha meï beänh nhaân boû taùi khaùm töï yù söû duïng thuoác quùa laâu. Thôøi gian ñieàu trò ña soá döôùi 7 ngaøy khi beänh nhaân oån ñònh veà xuaát huyeát treân laâm saøng vaø tieåu caàu ôû möùc an toaøn. Thôøi gian ñieàu trò taïi beänh vieän töông ñoái laâu hôn so vôùi phaùc ñoà cuûa caùc nôi khaùc laø do hoaøn caûnh cö truù cuûa beänh nhaân ôû xa, phöông tieän vaän chuyeån khoù khaên vaø khoâng coù ñuû ñieàu kieän theo doõi taïi ñiaï phöông. KEÁT LUAÄN Xuaát huyeát giaûm tieåu caàu mieãn dòch laø beänh phoå bieán ôû treû em, dieãn tieán laâm saøng ña soá caáp tính, ñieàu kieän chaån ñoaùn ban ñaàu ñôn giaûn vaø phaàn lôùn coù ñaùp öùng vôùi ñieàu trò. Tuy nhieân vaãn coøn moät soá ca coù dieãn tieán phöùc taïp khoù tieân löôïng neân caàn coù söï hôïp taùc giöaõ thaày thuoác vaø thaân nhaân beänh nhaân ñeå vieäc chæ ñònh ñieàu trò vaø theo doõi ñöôïc chaët cheõ vaø coù hieäu quaû hôn. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Dennis R.M.(1995) Platelet and Vascular disorders. Blood Disease of Infancy and Childhood. 7th Edition. Chapter 22.p866 -916 NXB MOSBY. 2. Diana S.B.(1998).Platelet abnormalities in infancy and Childhood.Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and Childhood.5th edition. Chapter IV, 1585-1630. WB SAUNDRES COMPANY 3. Forge.A.Di (2002).Immunthrombocytopenic purpura.The Pediatric Clinics Of North America. Vol 49,Number 5,October 2002.911-928.WB SAUNDRES COMPANY. 4. Hoffbrand A.V(2001.)Bleeding disorders caused by vascular and platelet abnormalities. Essential Heamatology. Chapter 19.p.250 -260.NXB: BLACK WELL SCIENCE. 5. Traàn vaên Beù (1998).Beänh Tieåu caàu.Laâm saøng Huyeát hoïc.Chöông V,trang 238-249. 1998. NHAØ XUAÁT BAÛN Y HOÏC. 6. Wintrobe’s.Thrombocytopenia (1999).Clinical Hematology. 10th Edition.Chapter 62-64.1583-1630. NXB WILLIAMS & WILKINS. Chuyeân ñeà Nhi 37