Đề tài Chẩn đoán tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ một số u xương – Nguyễn Văn Thắng

CHẨN ĐOÁN TẾ BÀO HỌC BẰNG CHỌC HÚT KIM NHỎ MỘT SỐ U XƯƠNG Nguyễn Văn Thắng*, Hà Văn Dương** TÓM TẮT Từ tháng 2 đến tháng 12 năm 2004, chúng tôi đã thực hiện chẩn đoán tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ cho 65 trường hợp u xương cho các bệnh nhân được điều trị tại Khoa Bệnh học Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP. Hồ Chí Minh. Kết quả: Tuổi bệnh nhân phân bố từ 12 – 84 tuổi. Giới nam hơi nhiều hơn giới nữ một ít (nam/nữ = 1,03/1). Tỷ lệ phù hợp giữa chẩn đoán tế bào học và giải phẫu bệnh là 85,4% trong đó: sarcôm tạo xương 91,6%, u đại bào xương 88,8%, ung thư di căn xương 83,3%, u tủy tương bào 83,3%). Độ nhạy 94,3%, độ đặc hiệu 94,1%, độ chính xác 93,6% SUMMARY FINE NEEDLE ASPIRATION CYTOLOGY OF THE BONE TUMORS Nguyen Van Thang, Ha Van Duong *Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 151 – 154 From February to December 2004, 65 cases tumor of the bone had fine needle aspiration cytology at the department of orthopedic disease and oncology, Hospital for traumatology and orthopedy in Hochiminh city. Results - The patients range from 12 - 84 years of age. Male sexual predilection (M/F = 1.03/1). The cytological diagnosis were exactly 85,4% in comparison with histopathological diagnosis: Osteosarcoma 91,6%, Giant cell tumor 88,8%, Bone metastasis 83,3%, Multiple myeloma 83,3%. Sensitivity 93,3%, specificity 94,1%, positive predictive value 93,6%. ĐẶT VẤN ĐỀ Vai trò chẩn đoán tế bào học (TBH) bằng chọc hút kim nhỏ ngày càng được khẳng định trên thế giới cũng như ở nước ta. Ở Việt nam từ những thập niên 70 của thế kỷ XX chẩn đoán tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ đã được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu, nhất là trong các lĩnh vực bệnh của: tuyến vú, tuyến giáp, hạch ... đã có nhiều công trình công bố. Đã đáp ứng được nhiều yêu cầu bức xúc như: thủ thuật đơn giản, ít đau, cho kết quả nhanh với giá thành rẻ. Giảm được các chi phí như: phẫu thuật, thuốc và thời gian nằm viện cho người bệnh. Trong lĩnh vực u xương trên thế giới đã có một số công trình nghiên cứu. Tuy nhiên ở nước ta chưa có công trình nào nghiên cứu khối u xương bằng chọc hút kim nhỏ. Chính vì vậy đã thúc dục chúng tôi nghiên cứu công trình này với mục tiêu xác định: 1) Giá trị của chẩn đoán tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ đối với một số u xương. 2) Tiêu chuẩn chẩn đoán một số u thường gặp ở xương. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Từ tháng 2 đến tháng 12 năm 2004, chúng tôi đã thực hiện chẩn đoán TBH bằng chọc hút kim nhỏ cho 65 trường hợp u xương, của các bệnh nhân được điều trị tại Khoa Bệnh học Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP. Hồ Chí Minh. Phương pháp nghiên cứu - Phương pháp nghiên cứu là tiền cứu. Loại nghiên cứu: mô tả cắt ngang. Kỹ thuật tế bào học . Dụng cụ gồm: dụng cụ gắn ống chích (cây súng), ống chích 10 cc + kim 23G (hoặc kim chọc dò * Bộ môn Giải phẫu bệnh, Đại học Y Dược TP. HCM ** Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh hòa 151 tủy sống), lam, lamen và lọ đựng cồn 95. . Chúng tôi tiến hành tiến hành chọc ở 2 vị trí khác nhau của khối u và phết trên 4 lam, xong được cố định ngay vào lọ đựng cồn 95. Các tiêu bản tế bào học được nhuộm Papanicolaou tại BM Giải phẫu bệnh Đại học Y Dược TP. HCM. Các tiêu bản giải phẫu bệnh (GPB) được nhuộm HE (Hematoxyclin – Eosin). Sau đấy khảo sát trên kính hiển vi quang học, chẩn đoán và đối chiếu với kết quả GPB. KẾT QUẢ Vị trí xương bị bệnh Bảng 1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và vị trí Tuổi Chi trên Chi dưới Xương mình Nhiều xương Tổng < 20 4 10 2 16 (24,6%) 20 - 40 3 6 3 3 15 (23,1%) 41 - 60 4 8 3 3 19 (29,2%) > 60 3 4 2 6 15 (23,1%) Tổng 14 (21,5%) 28 (43,1%) 10 (15,4%) 13 (20,0%) 65 - Chi dưới là vị trí thường gặp nhất 28 trường hợp (chiếm 43,1%). - Bệnh nhân phân bố từ 12 đến 84 tuổi, tương đối đều ở các lứa tuổi (ít có sự khác biệt về tuổi). - Tỷ lệ bệnh ở giới nam hơi cao hơn giới nữ một ít (Nam/Nữ = 33/32 = 1,03) Kết quả chẩn đoán tế bào học Chất lượng mẫu phết - Kết quả đạt được ngay lần đầu chọc hút: 39/65 trường hợp (đạt 60,0%). - Kết quả đạt được ở lần chọc hút thứ 2: 14/26 trường hợp (đạt 53,8%) - Kết quả đạt được ở lần chọc hút thứ 3: 4/12 trường hợp (đạt 33,3%). - Kết quả mẫu phết đạt chung sau 3 lần: 56/64 trường hợp (đạt 87,5%). Đặc tính tế bào học Chúng tôi tiến hành chọc hút tế bào cho 64 trường hợp u xương. Có 9 trương hợp âm tính (mẫu phết chỉ gồm hồng cầu tơ huyết, không có tế bào u). - Tế bào kết dính thành từng cụm: 24/56 trường hợp (chiếm 42,8%). - Tế bào rời rạc, không tạo thành cụm: 32/56 trường hợp (chiếm 57,2%). - Đại bào nhiều nhân: 17/56 trường hợp (chiếm 30,4%) Bảng 2: Phân bố kết quả tế bào học theo tuổi bệnh nhân Tuổi UT di căn BĐBX Sar. xương Bệnh khác Tổng < 20 9 5 14 20 - 40 2 6 2 3 13 41 - 60 8 2 7 17 > 60 5 7 12 Tổng 15 8 11 22 56 - Tất cả bướu đại bào xương (BĐBX) gặp ở bệnh nhân >20 tuổi và thường nhất ở lứa tuổi 20 – 40 gồm 6/8 ca (75%). - Sarcôm tạo xương thường gặp ở bệnh nhân <20 tuổi gồm 9/11 ca (chiếm 81,9%) - Ung thư di căn xương tất cả các trường hợp bệnh nhân >20 tuổi. Đặc biệt có xuất độ cao ở bệnh nhân >40 tuổi gồm: 13/15 trường hợp (chiếm 87%). Đối chiếu chẩn đoán TBH và chẩn đoán GPB Chẩn đoán TT Loại u TBH GPB Tỷ lệ phù hợp 1 K di căn xương 15 18 83,3% 2 BĐBX 8 9 88,8% 3 Sar. Tạo xương 11 12 91,6% 4 BPMX 6 8 75,0% 5 U tủy tương bào 4 5 83,3% 6 U sụn lành 3 3 100% 7 U sụn xương 2 0 - 8 Mô tả không chẩn đoán 7 1 - Tổng 56 56 - Tỷ lệ phù hợp chung cho 6 loại u có chẩn đoán TBH (1 – 6) là 85,4% - Tỷ lệ phù hợp giữa chẩn đoán TBH và chẩn đoán GPB của 6 loại u xương đều từ 75% trở lên. Đặc biệt với u sụn lành có tỷ lệ phù hợp cao nhất (100%) kế đến sarcôm tạo xương (91,6%) - Dương tính thật 89%, Dương tính giả 5,76%; Chuyên đề Y Học Cơ Sở 152 Âm tính thật 86%, Âm tính giả 5,76%. Độ nhạy 94,3%. Độ đặc hiệu 94,1. Độ chính xác 93,6% BÀN LUẬN Về kỹ thuật chọc hút kim nhỏ đối với u xương - Phương pháp chẩn đoán tế bào học bằng chọc hút bằng kim nhỏ chỉ thực hiện cho những trường hợp: u ở vùng xương xốp hoặc u đã ăn mòn mỏng vỏ xương. - Khối u xương có nhiều trường hợp ở sâu nên không thể dùng kim 23G thông thường để lấy mẫu. Chúng tôi dùng kim gây tê tủy sống (23G) có độ dài gấp 3,4 lần kim chích thường, để tiến hành chọc hút tế bào. Kim gây tê tủy sống: dài và có nòng ở giữa nên có ưu điểm lấy được mô bệnh ở vị trí sâu và không lấy phải mô lành khi đi qua. - Khối u ở giai đoạn sớm chưa sờ được hay khối u ở những vị trí nhạy cảm như cột sống cổ, chúng ta nên kết hợp với siêu âm hướng dẫn thì đảm bảo an toàn và kết quả thành công cao hơn. - Nên thực hiện chọc hút tối thiểu ở 2 vị trí của khối u và như vậy mỗi bệnh nhân tối thiểu có 4 lam phết tế bào để khảo sát và chẩn đoán. Đặc tính tế bào học các khối u xương - Gồm 2 nhóm tế bào chính: . Nhóm tế bào nguồn gốc trung mô: hiện diện trong các u nguyên phát của xương thường đứng rời rạc ít tạo thành nhóm trên mẫu phết. Trong công trình nghiên cứu này ghi nhận 32/56 trường hợp (chiếm 57,2%), mẫu phết gồm các tế bào đứng rời rạc đều là u nguyên phát của xương. Đặc điểm này phù hợp với các tác giả(1,11,12,15). . Nhóm tế bào có nguồn gốc thượng mô: Thường gặp trong Ung thư di căn xương: UTDC xương thường gặp nhất là loại carcinom tuyến(2,3,4,5,6,9,10,14,16), các tế bào thượng mô to nhỏ không đều nhân dị dạng tăng sắc và thường có xu hướng tập trung với nhau thành từng đám, thành giải. - Ngoài ra chúng tôi ghi nhận thành phần đại bào nhiều nhân gồm 17/56 trường hợp (chiếm 30,4%). Gặp trong các u nguyên phát của xương như: u đại bào xương, bọc phình mạch xương, sarcôm tạo xương. . Để chẩn đoán sarcôm tạo xương điều kiện cần và đủ: các đại bào thường ít nhân, nhân dị dạng (<5 nhân trên một tế bào) và các tế bào đơn nhân dị dạng, đồng thời hiện diện những đám chất dạng xương. Tuổi bệnh nhân dưới 20 tuổi, nếu trên 20 tuổi chúng ta phải rất thận trong khi chẩn đoán. . Chẩn đoán u đại bào xương: các đại bào có số lượng nhân nhiều (>5 nhân trên một tế bào), nhân của đại bào và các tế bào đơn nhân phải giống nhau hình bầu dục, không dị dạng. Tuổi bệnh nhân trên 20. nếu bệnh nhân dưới 20 tuổi cần phải cân nhắc với một bọc phình mạch xương có lượng đại bào ít hơn trên mẫu phết và tế bào đơn nhân thường hình thoi. Phù hợp với nhận xét của các tác giả(7,8,11,13). Đối chiếu kết quả chẩn đoán TBH và GPB - Bốn loại u xương thường gặp nhất: ung thư di căn, sarcôm xương, bướu đại bào và u tủy tương bào, có tỷ lệ phù hợp cao (>83%), đặc biệt sarcôm tạo xương có tỷ lệ phù hợp 91,6% kế đấy UĐBX 88,8%. Tuy nhiên để tỷ lệ dương tính cao ngoài kỹ thuật lấy mẫu thử, Bác sĩ chẩn đoán tế bào học phải có kiến thức vững về bệnh học của xương từ đấy có sự kết hợp với LS - XQ để đưa ra chẩn đoán. Bởi vì ngay cả chẩn đoán giải phẫu bệnh nếu không kết hợp với LS, XQ thì kết quả cũng chỉ đúng 75%(8,9). KẾT LUẬN Kết quả TBH - Kết quả mẫu phết đạt: 56/65 trường hợp (chiếm 86,2%). - Tỷ lệ phù hợp giữa chẩn đoán TBH và GPB là 85,4%. Đặc biệt 2 loại u nguyên phát thường gặp nhất có tỷ lệ phù hợp rất cao: STX (91,6%) và UĐBX (88,8%). - Độ nhạy 94,3%, độ đặc hiệu 94,1%, độ chính xác 93,6% 153 5. Fechner RE.;Mills E.: Tumor of the bone and joints, atlas of tumor pathology. Washington D.C. 3rd Series, fascicle 8; A.F.I.P. 1993, 173-181. Tiêu chuẩn chẩn đoán 3 loại u thường gặp nhất của xương 6. Jaffe H.L.: Tumor and tumorous condition of the bone and joints. Philadelphia lea and febiger 1958, 18-43. - Ung thư di căn xương: các tế bào thượng mô to nhỏ không đều nhân dị dạng tăng sắc và thường hợp với nhau thành từng đám. 7. Lê Chí Dũng:Điều trị phẫu thuật bướu đại bào vùng gối. Luận án chuyên khoa II, chuyên ngành chấn thương chỉnh hình. Trường đại học Y Dược TP.HCM 1994. - Sarcôm tạo xương: các tế bào trung mô tăng sắc dị dạng to nhỏ không đều thường đứng riêng lẻ và hiện diện chất dạng xương. 8. Lê Chí Dũng: (1993) U xương – Lâm sàng – hình ảnh học – giải phẫu bệnh và điều trị, nhà xuất bản Y học chi nhánh TP. HCM. 9. Lichtenstein L.: Bone tumors. Fourth edition; C.V.Mosby company (135-165) 1972 and 5th ed 1977, 127-159. - U đại bào xương: phải hiện diện đại bào và các tế bào đơn nhân. Nhân của đại bào và tế bào đơn nhân giống nhau, hình bầu dục và không dị dạng. 10. Marcove RC. M.D.: Atlas of bone pathology with clinical and radiographic crrelation. JB. Lippincott company, 1992, 338- 356. 11. Nguyễn Đại Bình, Đoàn Hữu Nghị, Hoàng Xuân Khoáng, Đặng Hùng Tuấn (1997) Đánh giá kết quả sử dụng kim sinh thiết chẩn đoán u xương và phần mềm qua 103 trương hợp tại bệnh viện K Hà nội từ 1/1996 đến 1/1997, tạp chí Y học TP. HCM, số đặc biệt chuyên đề ung thư, tr. 68-71 - Chúng ta phải chú ý: chẩn đoán TBH các u xương phải luôn kết hợp với LS – XQ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 12. Nguyễn Sào Trung, Hứa Thị Ngọc Hà, Aâu Nguyệt Diệu (2001) Phương pháp chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán tế bào học (FNA). Tạp chí Y học TP. HCM, tr. 14-19 1. Bommer KK., Ramzy I. (1997) Fine needle aspiration biopsy in the diagnosis and management of bone lesion, in A study of 450 cases, cancer cytopathol, pp 148-156. 13. Nguyễn Văn Thắng, Nghiên cứu tổn thương đặc tính Giải phẫu bệnh của BĐBX, (đối chiếu với Lâm sàng - X quang), Luận án Tiến sĩ Y học, 2000. 2. Dahlin D.C.: Bone tumor: General aspects and data on 6221 cases. Spingfield, Illinois, Charles C. thomas. 3rd ed, 1978, 99-115. 14. Schajowicz F.: Tumors and tumorlike lesions of bone and joints. Spinger - Verlag New York Heidelberg Berlin,1981, 205-241. 3. Damjanov Ivan, James Linder: Anderson's pathology. Tenth edition volume 2. Mosby year book Inc 1996, 2554-2556. 15. Singh HK. Kilpatrick SE. (2004) Aspiration of soft tissue and bone, in atlas of diagnostic cytopathology. Atkinson B, 2th edition, Sauders pp 627- 662. 4. Dorfman H.D: Bone Tumors, Printing by Walsworth publishing Co 1998, 559-606. 16. Trần Phương Hạnh:Từ điể n giải nghĩa bệnh học.Trường đại học Y Dược TP. HCM, 1997. Chuyên đề Y Học Cơ Sở 154