Đề tài Cắt nội soi trong điều trị van niệu đạo sau – Lê Công Thắng

CAÉT NOÄI SOI TRONG ÑIEÀU TRÒ VAN NIEÄU ÑAÏO SAU Leâ Coâng Thaéng**, Leâ Thanh Huøng*, Leâ Taán Sôn**, Catherin De Vries*** TOÙM TAÉT Muïc ñích: nghieân cöùu ñaëc ñieåm beänh lyù, kyõ thuaät vaø ñaùnh giaù keát quaû ñieàu trò van nieäu ñaïo sau baèng phöông phaùp caét van qua noäi soi. Ñoái töôïng vaø phöông phaùp nghieân cöùu: nghieân cöùu ñöôïc thöïc hieän taïi Beänh vieän Nhi Ñoàng 1 töø naêm 2000 ñeán naêm 2003 vôùi 25/35 (71,5%) beänh nhaân van nieäu ñaïo sau ñaõ ñöôïc noäi soi caét van, tuoåi töø 3 thaùng ñeán 6 tuoåi, trung bình laø 2,13 tuoåi. Thieát keá nghieân cöùu laø nghieân cöùu moâ taû, tieàn cöùu. Keát quaû: Chæ coù 4% beänh nhaân van nieäu ñaïo sau ñöôïc phaùt hieän ôû tuyeán tröôùc. Beänh nhaäp vieän trong tình traïng naëng vôùi 72% coù suy thaän vaø 24 % coù soác nhieãmtruøng. 80% beänh nhaân ñaõ ñöôïc môû baøng quang ra da tröôùc noäi soi. Taát caû beänh nhaân ñeàu ñöôïc noäi soi caét van qua ngaõ nieäu ñaïo, baèng oáng soi baøng quang (60%) hoaëc baèng oáng soi caét (40%) ôû vò trí 12 giôø (88%). Taát caû beänh nhaân ñeàu coù keát quaû toát ngay sau khi noäi soi caét van, vaø qua theo doõi chæ coù 2/25 (8%) beänh nhaân phaûi noäi soi caét van laàn hai hoaëc môû laïi baøng quang ra da. Keát luaän: ñieàu trò van nieäu ñaïo sau baèng caét van qua noäi soi laø phöông phaùp ñieàu trò lyù töôûng hieän nay. SUMMARY ENDOSCOPIC ABLATION IN TREATMENT OF POSTERIOR URETHRAL VALE. Le Cong Thang, Le Thanh Hung, Le Tan Son, Catherin De Vries Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 34 – 39 Purpose: to investigate pathologic characters, techniques, and to evaluate the result of posterior urethral valves treatment by endoscocpic valve ablation. Material and methods: the study was performed at Children Hospital No.1 from 2000 to 2003 with 25/35 (71,5%) children who had posterior urethral valves were treated by endoscopic ablation, ages from 3 months to 6 years old (mean age 2,13 years old). This is a descriptive prospectively study. Results: Only 4% patients with posterior urethral valves were diagnosed by local hospitals. Almost the patients came in the hospital with severe conditions as 72% renal failure and 24% infectious shock. 80% patients were treated by vesicostomy before endosocpic valve ablation. All patients were accomplished transurethrally by cystoscope (60%) or resectoscope (40%) at the 12 o’clock position (88%). All the patients had good results after valve ablation, and after follow up there were only 2/25 (8%) patients need the second vale ablation or vesicostomy again. Conclutions: treatment of posterior urethral valves by endoscopic valve ablation was a good choice today. * Khoa Ngoaïi Toång Hôïp Beänh vieän Nhi Ñoàng 1 ** Phaân moân Phaãu Nhi, Boä moân Ngoaïi - Ñaïi Hoïc Y Döôïc Tp. HCM *** Hoäi IVU (International Voluteer Urology) Hoa Kyø. 34 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Caét boû van nieäu ñaïo sau baèng phöông phaùp noäi soi ñöôïc Johnston aùp duïng töø naêm 1966, laø phöông phaùp ñieàu trò phoå bieán hieän nay treân theá giôùi. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Van nieäu ñaïo sau laø nguyeân nhaân haøng ñaàu gaây taéc nieäu ñaïo, vôùi tæ leä theo King (1985) laø 1/5000 – 1/8000 Taïi Beänh vieän Nhi Ñoàng 1, van nieäu ñaïo sau laø moät beá taéc trong ñieàu trò cho ñeán khi coù noäi soi. Tröôùc ñaây, beânh nhaân chæ ñöôïc môû baøng quang ra da ñeå traùnh suy thaän. Ngaøy nay, noäi soi caét van nieäu ñaïo sau ñaõ goùp phaàn giaûi quyeát trieät ñeå nguyeân nhaân gaây taéc nieäu ñaïo. (8), vaø theo Casale (1999) laø 1/8000 – 1/25.000 ôû beù trai ra ñôøi(3). Nieäu ñaïo nam ñöôïc chia laøm hai phaàn goàm nieäu ñaïo tröôùc vaø nieäu ñaïo sau ñöôïc phaân caùch bôûi cô thaét ngoaøi nieäu ñaïo. Nieäu ñaïo tröôùc goàm coù nieäu ñaïo haønh vaø nieäu ñaïo döông vaät, vaø nieäu ñaïo sau goàm coù nieäu ñaïo tieàn lieät vaø nieäu ñaïo maøng. Van nieäu ñaïo sau laø nhöõng neáp gaáp nieâm maïc vôùi vaùch moâ sôïi naèm ôû nieäu ñaïo sau, hình daùng gioáng nhö nhöõng van tim, khi nöôùc tieåu doàn xuoáng, van phoàng leân nhö hình caàu khi soi nieäu ñaïo (Hình 1). Veà phoâi sinh, söï hình thaønh van nieäu ñaïo sau chöa ñöôïc hieåu moät caùch roõ raøng Baøi baùo caùo nhaèm nghieân cöùu ñaëc ñieåm beänh lyù, kyõ thuaät vaø ñaùnh giaù keát quaû ñieàu trò van nieäu ñaïo sau baèng phöông phaùp caét van qua noäi soi ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân nhaäp vieän taïi Beänh vieän Nhi Ñoàng 1 töø naêm 2000 ñeán naêm 2003. (8). (a) (b) (c) Hình 1: Hình aûnh qua noäi soi (a) nieäu ñaïo bình thöôøng (b) van nieäu ñaïo sau (c) “minivale” (8) ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Ñoái töôïng nghieân cöùu Goàm taát caû beänh nhaân van nieäu ñaïo sau ñaõ ñöôïc ñieàu trò baèng phöông phaùp caét van qua noäi soi taïi Beänh vieän Nhi Ñoàng 1 töø naêm 2000 ñeán naêm 2003. Phöông phaùp nghieân cöùu Thieát keá nghieân cöùu Nghieân cöùu moâ taû, tieàn cöùu. Nghieân cöùu ñaëc ñieåm beänh lyù Young (1919) chia van nieäu ñaïo sau laøm 3 loaïi: van döôùi uï nuùi (loaïi 1), van treân uï nuùi (loaïi 2) vaø maøng ngaên nieâm maïc coù loã (loaïi 3). Dewan vaø cs. (1992) cho raèng chæ coù moät loaïi van, ñoù laø maøng ngaên nieâm maïc coù loã Goàm caùc thoâng soá chaån ñoaùn cuûa tuyeán tröôùc, caùc ñaëc ñieåm laâm saøng vaø caän laâm saøng. Moâ taû kyõ thuaät noäi soi (5,12). Duïng cuï: Trieäu chöùng laâm saøng noåi baät nhaát laø tieåu khoù. Trong van nieäu ñaïo sau thöôøng keøm nieäu ñaïo sau daõn roäng, baøng quang xeïp khoâng hoaøn toaøn, thaän nöôùc hai beân, traøo ngöôïc baøng quang nieäu quaûn hai beân vaø tuùi thöøa baøng quang, ñoâi khi suy thaän vaø suy dinh döôõng. Chuïp baøng quang trong khi tieåu tieän ñöôïc Stephens moâ taû naêm 1955 laø phöông tieän caän laâm saøng cho pheùp khaúng ñònh chaån ñoaùn Goàm nhöõng duïng cuï noäi soi (ñaõ qua söû duïng): OÁng soi caét (resectosope) 10F -13F (Storz). OÁng soi baøng quang (cystoscope) 7, 5 F vaø daây ñoát (Storz). Camera vaø nguoàn saùng (Stryker). Ngoaøi ra: TV Panasonic 14 inch; maùy ñoát ñieän ; röûa baøng quang baèng nöôùc caát ; thuoác teâ lidocain 2% daïng gel. (8). Beänh coù tieân löôïng toát neáu ñöôïc chaån ñoaùn vaø ñieàu trò sôùm, ngöôïc laïi beänh coù theå daãn ñeán suy thaän khoâng hoài phuïc vaø töû vong neáu ñieàu trò muoän. Kyõ thuaät noäi soi: - Caét van qua noäi soi ñöôïc thöïc hieän döôùi gaây meâ. 35 Beänh nhaân naèm ngöõa. Bôm 1-2 ml thuoác teâ daïng gel vaøo nieäu ñaïo. Ñöa oáng soi (oáng soi caét hoaëc oáng soi baøng quang coù luoàn daây ñoát) vaøo trong baøng quang sau ñoù keùo daàn ra khoûi coå baøng quang vaøo nieäu ñaïo sau daõn roäng, tìm uï nuùi vaø laáy uï nuùi laøm moác. UÏ nuùi naèm ôû maët sau nieäu ñaïo loài leân troâng gioáng nhö moät hình polyp khoâng coù cuoáng. Van naèm ngay döôùi uï nuùi phía treân cô thaét nieäu ñaïo. Caét van ôû vò trí 12 giôø hoaëc 4-8 giôø (Hình 2)ø. Sau khi caét van, kieåm tra tia nöôùc tieåu baèng caùch ñeø vaøo baøng quang, neáu tia nöôùc tieåu yeáu thì caét tieáp cho ñeán khi tia nöôùc tieåu maïnh. Coå Baøng quang Van nieäu ñaïo sau UÏ nuùi Caét ôû 12 giôø Maøo nieäu ñaïo Cô thaét ngoaøi Caét hoaøn chænh Caét ôû 4-8 giôø Hình 2: Hình aûnh caét van nieäu ñaïo sau qua noäi soi (3) Tieâu chuaån ñaùnh giaù keát quaû - Toát: tieåu tia maïnh; chuïp baøng quang nieäu ñaïo cho thaáy hình aûnh löu thoâng cuûa nieäu ñaïo toát; caùc roái loaïn do haäu quaû cuûa van nieäu ñaïo sau ñöôïc caûi thieän. - Chöa toát: tieåu tia yeáu; chuïp baøng quang nieäu ñaïo cho thaáy hình aûnh löu thoâng cuûa nieäu ñaïo chöa toát; caùc roái loaïn do haäu quaû cuûa van nieäu ñaïo sau chöa ñöôïc caûi thieän, phaûi noäi soi caét van laàn 2, hoaëc môû laïi baøng quang ra da. - Xaáu: beänh nhaân töû vong hoaëc suy thaän khoâng hoài phuïc. KEÁT QUAÛ Töø naêm 2000 ñeán naêm 2003 taïi Beänh vieän Nhi Ñoàng 1 coù 35 beänh nhaân van nieäu ñaïo sau nhaäp vieän ñeå ñieàu trò, trong ñoù coù 25/35 (71,5%) beänh nhaân ñaõ ñöôïc caét van qua noäi soi. Coøn laïi 10/35 (28,5%) beänh nhaân chöa coù chæ ñònh caét van qua noäi soi vì tuoåi quaù nhoû keøm beänh naëng hoaëc do maùy moùc bò truïc traëc kyõ thuaät. Tuoåi 1 thaùng – 12 thaùng: 04 beänh nhaân (16%) 1 – 3 tuoåi: 17 beänh nhaân (68%) 3 – 5tuoåi: 03 beänh nhaân (12 %) > 5 tuoåi: 01 beänh nhaân (04 %) Coäng: 25 beänh nhaân (100%) Khoâng coù noäi soi caét van trong thôøi kyø sô sinh. Tuoåi nhoû nhaát laø 3 thaùng tuoåi, lôùn nhaát laø 6 tuoåi, trung bình laø 2,13 tuoåi. Ñaëc ñieåm beänh lyù - Chæ coù 01 beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn laø van nieäu ñaïo sau töø caùc tuyeán tröôùc (4%). - Trieäu chöùng khôûi phaùt: coù 20 beänh nhaân (80%) bò roái loaïn ñi tieåu (goàm 14 tieåu khoù, 3 tieåu ñuïc, 2 soùn tieåu, 2 bí tieåu); coøn laïi laø 2 beänh nhaân soát cao (8%); 1 beänh nhaân buïng baùng (4%), 1 beänh nhaân khoù thôû 36 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 - Taát caû 25 beänh nhaân ñeàu ñöôïc caét van qua ngaõ nieäu ñaïo (100%). (4%)û vaø 1 beänh nhaân quaáy khoùc (4%). - Chaån ñoaùn luùc vaøo: chæ coù 1 beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn laø van nieäu ñaïo sau (4%), chaån ñoaùn coøn laïi laø theo doõi dò daïng ñöôøng tieát nieäu ôû 10 beänh nhaân (40%); nhieãm truøng tieåu ôû 4 beänh nhaân (16%); thaän nöôùc ôû 4 beänh nhaân (16%); thaän ña nang ôû 3 beänh nhaân (12%); polyp baøng quang ôû 1 beänh nhaân (4%); u haï vò ôû 1 beänh nhaân (4%); vaø soát cao ôû 1 beänh nhaân (4%). - Caét van baèng oáng soi caét ôû 10 beänh nhaân (40%) vaø baèng oáng soi baøng quang coù luoàn daây ñoát ôû 15 beänh nhaân (60%). - Vò trí caét van: 12 giôø ôû 22 beänh nhaân (88%); 4 – 8 giôø ôû 2 beänh nhaân (8%); vaø 12-4-8 giôø ôû 1 beänh nhaân (4%). - Trieäu chöùng thöïc theå: coù 15 beänh nhaân bò suy dinh döôõng (60%); 9 beänh nhaân coù caàu baøng quang (36%); vaø 6 beänh nhaân buïng chöôùng (24%). - Sieâu aâm ñöôïc thöïc hieän ôû taát caû 25 beänh nhaân, chaån ñoaùn van nieäu ñaïo sau ôû 14 beänh nhaân (56%) döïa vaøo caùc daáu hieäu thaän nöôùc ôû 14 beänh nhaân, daõn nieäu quaûn ôû12 beänh nhaân, traøo ngöôïc baøng quang nieäu quaûn ôû 12 beänh nhaân, vieâm baøng quang ôû 2 beänh nhaân, vaø daõn nieäu ñaïo sau ôû 1 beänh nhaân. - UIV ñöôïc tieán haønh treân 5 beänh nhaân ñeàu thaáy hình aûnh thaän nöôùc vaø daõn nieäu quaûn hai beân. - Xaï hình ñöôïc tieán haønh ôû 1 beänh nhaân: giaûm chöùc naêng 2 thaän. - Chuïp baøng quang nieäu ñaïo luùc raën tieåu (VCUG) ñöôïc thöïc hieän treân 16 beänh nhaân, chaån ñoaùn laø van nieäu ñaïo sau ôû 14 beänh nhaân (87,5%) döïa caùc daáu hieäu traøo ngöôïc ôû 10 beänh nhaân, baøng quang choáng ñoái ôû 11 beänh nhaân, tuùi thöøa baøng quang ôû 8 beänh nhaân, daõn nieäu ñaïo sau ôû 7 beänh nhaân, vaø coå baøng quang hình pheãu ôû 1 beänh nhaân. - Taát caû beänh nhaân ñeàu coù hình aûnh van nieäu ñaïo sau roõ khi soi baøng quang nieäu ñaïo, vaø ñeàu laø van döôùi uï nuùi. - 20 beänh nhaân coù tình traïng nhieãm truøng tieåu (80%); 18 beänh nhaân bò suy thaän (72%); vaø 6 beänh nhaân bò soác nhieãm truøng (24%). Ñieàu trò Keát quaû - Khoâng coù tai bieán hoaëc nhieãm truøng do noäi soi. - Keát quaû ngay sau khi noäi soi vaø qua theo doõi ñöôïc theå hieän ôû baûng sau: Keát quaû Toát Chöa toát Xaáu Coäng Ngay sau noäi soi 25 (100%) 0 0 25 Qua theo doõi 23 (92%) 2 (8%) 0 25 - Keát quaû ngay sau khi noäi soi caét van nieäu ñaïo sau tính töø luùc caét van ñeán luùc ra vieän - Soá beänh nhaân ñöôïc theo doõi laø 25/ 25 beänh nhaân (100%). Thôøi gian theo doõi töø 1 thaùng ñeán 3 naêm, trung bình laø: 10,5 thaùng. Hai beänh nhaân chöa toát laø hai beù trai 6 thaùng vaø 2 tuoåi ñeàu ñöôïc caét van ôû vò trí 12 giôø baèng oáng soi caét. Beù 2 tuoåi sau theo doõi 3 naêm phaûi caét laïi van laàn hai vaø beù 6 thaùng sau theo doõi 3 thaùng phaûi môû laïi baøng quang ra da vì keát quaû chöa toát. BAØN LUAÄN Ñaëc ñieåm beänh lyù Caùc bieåu hieän laâm saøng vaø caän laâm saøng qua nghieân cöùu ñeàu phuø hôïp vôùi y vaên. ÔÛ treû sô sinh, dieãn tieán xaáu raát nhanh vì suy thaän hoaëc do soác nhieãm truøng; suy hoâ haáp do phoåi chöa tröôûng thaønh vì thieåu oái; baùng buïng do nöôùc tieåu töø caùc ñaøi thaän thaám qua nhu moâ thaän; nhieãm truøng tieåu laø trieäu chöùng noåi baät; vaøkhaùm buïng thöôøng thaáy coù caàu baøng quang. ÔÛ treû lôùn hôn, bieåu hieän laâm saøng chính laø tieåu khoù keøm theo ræ nöôùc tieåu vaø nhieãm truøng ñöôøng tieát nieäu(12). Qua nghieân cöùu, ña soá beänh nhaân vaøo vieän vôùi tình traïng naëng khi ñaõ coù suy thaän (72%),vaø soác nhieãm truøng (24%). Nguyeân nhaân cuûa tình traïng beänh naëng laø do khoâng ñöôïc phaùt hieän vaø ñieàu trò sôùm; khoâng ñöôïc trang bò duïng cuï noäi soi ñaày ñuû. Hieåu bieát veà - Soá beänh nhaân ñaõ ñöôïc môû baøng quang ra da (vesicostomy) tröôùc noäi soi: 20 beänh nhaân (80%). Ñoùng vesicostomy ngay sau khi noäi soi ôû 2 beänh nhaân (8%) vaø moät thôøi gian sau noäi soi ôû 18 beänh nhaân (72%). 37 beänh lyù naøy ôû tuyeán tröôùc coøn khaù haïn cheá, chæ coù 4% chaån ñoaùn ñöôïc van nieäu ñaïo sau. Ñieàu trò Ngaøy nay, caét van qua noäi soi ñöôïc aùp duïng phoå bieán maëc duø vaãn coøn moät soá nôi söû duïng oáng thoâng coù bong boùng ñeå laøm raùch van. Theo Kyi (2001), söû duïng oáng thoâng coù bong boùng ñôn giaûn, reû tieàn so vôùi noäi soi vaøcuõng coù hieäu quaû nhaát ñònh, coù theå aùp duïng cho nhöõng quoác gia ñang phaùt trieån(10). Tuy nhieân, caùch naøy hieän nay ít ñöôïc öa chuoäng vì nguy cô laøm toån thöông nieäu ñaïo cao. Noäi soi nieäu laø moät phaãu thuaät khoâng xaâm laán söû duïng ñöôøng töï nhieân. Maëc duø kyõ thuaät noäi soi nhö nhau nhöng khaùc vôùi ngöôøi lôùn, noäi soi nieäu treû em (pediatric endourology) ñoøi hoûi phaûi coù nhöõng duïng cuï nhoû, thao taùc phaûi heát söùc nheï nhaøng ñeå traùnh laøm thöông toån caùc toå chöùc. Keå töø khi Max Nitze vaø Milhelm Dieke phaùt minh ra oáng soi baøng quang ôû Dresden, Ñöùc naêm 1876, ngaønh quang hoïc, video, vaø duïng cuï noäi soi khoâng ngöøng phaùt trieån. Tuy nhieân duïng cuï noäi soi treû em chæ môùi ñöôïc phaùt trieån trong voøng 15 naêm nay. Trong noäi soi caét van nieäu ñaïo sau, oáng soi baøng quang côõ 5F -7F môùi qua ñöôïc loã tieåu, laø nôi heïp nhaát cuûa nieäu ñaïo beù trai nhoû( 7). Trong noäi soi caét van coù theå söû duïng oáng soi caét, oáng soi baøng quang luoàn daây ñoát ñieän. Caùc tia laser YAG, KTP cuõng ñaõ ñöôïc söû duïng ñeå caét van nieäu ñaïo sau. Theo Bhatnagar (2000) caét van baèng tia laser coù ñoä chính xaùc cao, khoâng bieán chöùng, khoâng caàn ñaët thoâng tieåu, coù theå veà trong ngaøy vaø giaûm chi phí ñieàu trò (1). Van nieäu ñaïo sau thöôøng ñöôïc caét qua ngaõ nieäu ñaïo, ñoái vôùi treû sô sinh coù theå caét van qua loã môû baøng quang ra da (Zaontz vaø Firlit, 1985) hoaëc caét van qua loã môû nieäu ñaïo taàng sinh moân ra da (Churchill, 1983)(8). Khoâng nhaát thieát phaûi caét heát van vì seõ laøm toån thöông nieäu ñaïo gaây ra heïp veà sau. William vaø cs. (1973) caét van ôû vò trí 12 giôø, Casale (1999), Nguyeãn Thanh Lieâm (2001) caét van ôû hai vò trí 4 giôø vaø 8 giôø, vaø Gonzales (1998) caét ôû ba vò trí 12 giôø, 4 giôø vaø 8 giôø nhöng theo oâng vò trí 12 giôø laø quan troïng nhaát bôûi vì noù taùch ñöôïc hai laù van dính ôû phía tröôùc(3,8,9,12). Qua nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, tæ leä caét van qua ngaõ nieäu ñaïo laø 100 %, baèng oáng soi baøng quang luoàn daây ñoát laø 60% vaø baèng oáng soi caét laø 40%. Caét van ôû vò trí 12 giôø laø 88%, hai vò trí 4 – 8 giôø laø 8%, caû 3 vò trí 12 - 4 - 8 giôø chæ coù 4%. Tuoåi trung bình cuûa beänh nhaân trong nhoùm nghieân cöùu luùc caét van noäi soi laø 2,13 tuoåi, thôøi ñieåm ñieàu trò nhö vaäy laø muoän so vôùi nhieàu taùc giaû. Ôûcaùc nöôùc tieân tieán,van nieäu ñaïo sau ñöôïc phaùt hieän vaø ñieàu tròï raát sôùm. Dò taät naøy coù theå ñöôïc phaùt hieän tröôùc sinh qua sieâu aâm tieàn saûn(2). Caét van trong thôøi kyø sô sinh raát phoå bieán. Oáng soi caét 8.5F vôùi thaáu kính 5 ñoä vaø dao caét laïnh coù theå aùp duïng cho treû nhoû khoaûng 2000g. Tuy nhieân, moät soá phaãu thuaät vieân vaãn chuoäng caét van baèng daây ñoát ñaàu troøn Bugbee luoàn qua oáng soi baøng quang nieäu ñaïo 5F(5). Ngoaøi ra,vieäc caét van coøn coù theå ñöôïc thöïc hieän raát sôùm töø trong baøo thai. Welsh A vaø cs. (2003) ôû Trung taâm Chaêm soùc Thai nhi Hoaøng Gia Anh ñaõ söû duïng oáng soi baøng quang phoâi thai 1.3mm vaø Hydro ñeå caét van nieäu ñaïo sau cho caùc thai nhi töø 14 ñeán 28 tuaàn tuoåi(11). Ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp beänh naëng, vieäc ñieàu trò phöùc taïp hôn nhieàu, phaûi keát hôïp ñieàu trò noäi-ngoaïi khoa, vaø theo doõi beänh laâu daøi. Hendren (1970) ñeà nghò caém laïi nieäu quaûn cuøng luùc vôùi caét van ñoái vôùi tröôøng hôïp thaän öù nöôùc naëng(8). Duckett (1974) ñeà nghò môû baøng quang ra da kieåu Bocksome cho nhöõng beänh naëng, vieäc caét van vaø ñoùng loã môû baøng quang ra da caàn phaûi caân nhaéc(6). Qua nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, nhöõng beänh nhaân naëng phaûi môû baøng quang ra da tröôùc noäi soi caét van laø 20/25 (80%) beänh nhaân. Keát quaû Maëc duø söû duïng boä duïng cuï noäi soi khoâng ñöôïc chuaån nhöng qua nghieân cöùu keát quaû toát ngay sau caét van noäi soi laø 100%, vaø qua theo doõi laø 92 %, tæ leä soi caét laïi laàn hai vaø môû laïi baøng quang ra da laø 2/25 (8%), khoâng coù beänh nhaân naøo töû vong hoaëc suy thaän khoâng hoài phuïc. Theo Nguyeãn Thanh Lieâm (2001) trong 3 naêm (1998-2000) taïi Vieän Nhi ñaõ caét van noäi soi cho 21 beänh nhaân vôùi keát quaû sau moå taát caû beänh nhaân ñeàu töï ñi tieåu toát hôn, tuy nhieân coù 2/13 (15%) beänh nhaân ñöôïc theo doõi phaûi soi caét laïi laàn hai(12). Tai bieán trong noäi soi caét van nieäu ñaïo sau ít Chuyeân ñeà Ngoại Chuyeân Ngaønhi 38 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 gaëp, coù theåø laøm toån thöông coå baøng quang, uï nuùi, tuyeán tieàn lieät vaø cô thaét ngoaøi laø nguyeân nhaân gaây ra nhöõng roái loaïn cuûa doøng tieåu sau naøy. Bieán chöùng thöôøng gaëp nhaát laø nhieãm truøng. Ñeå traùnh tình traïng naøy ñoøi hoûi duïng cuï phaûi voâ truøng vaø ñieàu trò nhieãm truøng tieåu tröôùc khi noäi soi. ÔÛ Beänh vieän Nhi Toronto, bieán chöùng heïp nieäu ñaïo sau caét van ngaõ nieäu ñaïo laø 9% vaø qua loã môû nieäu ñaïo taàng sinh moân ra da laø 21%(4). Myers vaø Walker (1981) tìm thaáy 50% heïp nieäu ñaïo ôû treû < 1 tuoåi sau caét van nieäu ñaïo sau vaø taùc giaû ñaõ ñeà nghò hoaõn vieäc caét van ñeán sau 9 – 12 thaùng tuoåi(8). Noe vaø Jerkins tìm thaáy 40% bieán chöùng ôû 35 beänh nhaân caét van qua loã môû baøng quang ra da(3). Qua nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, chöa coù tai bieán vaø bieán chöùng naøo ñöôïc ghi nhaän. Tæ leä töû vong trong van nieäu ñaïo sau ñaõ coù nhöõng thay ñoåi raát nhieàu trong nhöõng naêm qua. Theo Churchill, tæ leä töû vong töø 25% trong nhöõng naêm cuûa thaäp kyû 60 ñaõ giaûm xuoáng coøn 3% trong thaäp kyû 70 vaø khoâng coøn töû vong trong thaäp kyû 80(4). Tuy tæ leä töû vong ñaõ giaûm xuoáng ñaùng keå nhöng keát quaû laâu daøi cuûa caùc beänh nhaân bò van nieäu ñaïo sau vaãn laø moät vaán ñeà ñaùng quan taâm. Maëc duø van ñaõ ñöôïc caét boû vaø taéc nieäu ñaïo ñaõ ñöôïc giaûi quyeát nhöng nhieàu beänh nhaân vaãn coù theå bò suy thaän vaø roái loaïn chöùc naêng baøng quang.Thaän bò loaïn saûn hoaëc beänh thaän do traøo ngöôïc ñaõ daãn ñeán suy thaän ôû giai ñoaïn cuoái vaø caàn phaûi gheùp thaän thay theá. Moät soá nghieân cöùu cho thaáy noàng ñoä creatinin vaø ñoä thanh thaûi creatinin laø caùc chæ soá coù giaù trò tieân löôïng tieán trieån cuûa suy thaän. Moät soá beänh nhaân khaùc maëc duø khoâng bò suy thaän nhöng bò caùc roái loaïn cuûa baøng quang nhö phaûn xaï baøng quang taêng quaù möùc hoaëc giaûm tröông löïc cô daãn ñeán caùc haäu quaû nhö tieåu tieän khoângtöï chuû hoaëc dung tích baøng quang beù caàn phaûi phaãu thuaät laøm taêng dung tích baøng quang(12). KEÁT LUAÄN 1. Trong hoaøn caûnh nöôùc ta, beänh nhaân van nieäu ñaïo sau thöôøng nhaäp vieän trong tình traïng naëng do khoâng ñöôïc phaùt hieän vaø ñieàu trò sôùm, hieåu bieát veà beänh lí naøy ôû tuyeán tröôùc coøn haïn cheá. 2. Taát caû beänh nhaân trong nhoùm nghieân cöùu ñeàu ñöôïc caét van qua ngaõ nieäu ñaïo, vò trí caét van thöôøng laø 12 giôø (88%), thôøi ñieåm ñieàu trò trung bình laø 2,1 tuoåi, vaø 80% beänh nhaân ñöôïc môû vesicostomy tröôùc khi noäi soi caét van. 3. Taát caû beänh nhaân trong nhoùm nghieân cöùu ñeàu coù keát quaû toát ngay sau caét van noäi soi. Sau theo doõi, tæ leä phaûi caét laàn hai hoaëc môû laïi baøng quang ra da laø 8%, khoâng coù beänh nhaân naøo töû vong hoaëc suy thaän khoâng hoài phuïc. Caét noäi soi trong ñieàu trò van nieäu ñaïo sau laø moät phöông phaùp ñieàu trò lyù töôûng hieän nay. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Bhatnagar V, Agarwala S, Lal R, Mitra DK (2000) Fulguration of PUV using the Nd:YAG laser. Peditr Surg Int 16 (1-2): 69-71. Handbook of pediatric urology. Philadelphia, Lippincott – Raven, 131 – 48. 2. Casale AJ (1999) Posterior urethral valves and other obstructions of the uretha.In: Gonzales ET, Bauer SB (eds) Pediatric urology practice. Philadelphia, Lippincott Williams&Wilkins, 223 –44. 3. Churchill BM, Krueger RP, Fleischer MH, Hardy BE (1983) Complications of posterior urethral valve surgery and their prevention. Urol Cli North Am 10: 519-30. 4. Close CE, Michell ME (2001) Posterior urethral valves.In: Gearhart JP, Rink RC, Mouriquand PDE (eds) Pediatric urology. Philadelphia, WB Saunders, 595 –605. 5. Duckett JW Jr(1974) Current management of posterior urethral valves. Urol Clin North Am 1: 471-83. 6. Feaber GJ And Bloom DA (1991) Pediatric endourology. In: Gillenwater JY, Grayhack JT, Howards SS and Duckett JW (eds) Adult and pediatric urology. Missouri, Mosby – yearbook, Inc., 2739 – 58. 7. Glassberg KI And Horrowitz M (2002) Urethral valve and other anomalies of the male urethra. In: Belman AB, King LR And Kramer SA (eds) Clinical pediatric urology: London, Martin Dunitz Ltd., 899 – 945. 8. Gonzales ET Jr (1998) Posterrior urethral valves and other anomalies. In Wallsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wei AJ (eds) Campell’s urology. 7 th edition. Philadelphia, PA: WB Saunders, 2069-91. 9. Kyi A, Maung M, Saing H (2001) Ablation of PUV in the newborn using forgaty ballon catheter:a simple method for developing countries. J.Pediatr Surg Nov, 36 (11): 1713 – 6. 10. Welsh A, Agarwal S, Kumar S, Smuth RP, Fisk NM (2003) Fetal cystoscopy in the management of fetal obstructive uropathy: experience in a single European centre. Prenat Diagn 23 (13): 1033 – 41. 11. Nguyeãn Thanh Lieâm (2001) Keát quaû ñieàu trò van nieäu ñaïo sau baèng phöông phaùp caét van noäi soi. Taïp chí thoâng tin y döôïc soá 8: 32-35. 12. Borirakchanyavat S (1997) Posterior urethral valves. In: Baskin LS, Kogan BA and Duckett JW (eds) 39