Đề tài Cắt dịch kính điều trị xuất huyết dịch kính do bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh – Trần Huy Hoàng

55 CẮT DỊCH KÍNH ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT DỊCH KÍNH DO BỆNH VếNG MẠC TIỂU ĐƯỜNG TĂNG SINH TRẦN HUY HOÀNG Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chớ Minh TểM TẮT Tỏc giả nghiờn cứu phẫu thuật cắt dịch kớnh điều trị 50 mắt xuất huyết dịch kớnh do bệnh vừng mạc tiểu đường tăng sinh cỳ thị lực từ ST (+) đến đếm ngỳn tay 1m, từ thỏng 6/2003 đến thỏng 6/2005 tại bệnh viện Mắt TP.HCM, với thời gian theo dừi khoảng 2 năm, đú đạt được kết qủa khả quan 70% số bệnh nhừn cỳ thị lực tăng lờn, 20% cỳ thị lực ổn định. Tuy nhiờn cũng cỳ cỏc biến chứng hậu phẫu như xuất huyết dịch kớnh tỏi phỏt 32%, bong vừng mạc 6%. Nhưng đừy là phương phỏp điều trị gỳp phần làm giảm nguy cơ mự lũa. Bệnh vừng mạc tiểu đường (VMTĐ) là một trong những nguyờn nhừn gừy mự hàng đầu ở cỏc nước phỏt triển, đặc biệt là khi bệnh tiến triển nặng đến giai đoạn biến chứng như xuất huyết dịch kớnh (XHDK), bong vừng mạc (BVM), glụcụm từn mạch.Nhưng từ khi cỳ phương phỏp điều trị cắt dịch kớnh ra đời, đú gỳp phần đỏng kể trong việc điều trị bằng phẫu thuật cỏc bệnh lý dịch kớnh-vừng mạc, nhất là bệnh lý XHDK. Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi chỉ đề cập đến điều trị cắt dịch kớnh trờn mắt bị XHDK do biến chứng của bệnh VMTĐ tăng sinh. Tại Việt Nam, hội nghị ngành mắt thỏng 7/2002. Bệnh viện mắt trung ương đú bỏo cỏo cho thấy nguyờn nhừn gừy mự đứng hàng thứ nhỡ là nhỳm bệnh lý đỏy mắt (trong đỳ cỳ bệnh VMTĐ). Ở TP. Hồ Chớ Minh, bệnh XHDK do bệnh VMTĐ tăng sinh khỏ phổ biến. Do đỳ chỳng tụi mạnh dạn đặt vấn đề nghiờn cứu đề tài này. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng nghiờn cứu: Những bệnh nhừn bị XHDK do bệnh VMTĐ tăng sinh, điều trị tại khoa Đỏy mắt, do tỏc giả phẫu thuật từ thỏng 6/2003 đến thỏng 6/2005. 1.1. Tiờu chuẩn chọn bệnh: - Bệnh nhừn bị XHDK do bệnh VMTĐ tăng sinh. - XHDK trong vũng 6 thỏng trở lại. - Thị lực cũn nhận thức sỏng tối đến đếm ngỳn tay 1m. - Cỳ hay khụng cỳ làm quang đụng vừng mạc trước đỳ. 56 1.2. Tiờu chuẩn loại trừ: - Cỳ cắt dịch kớnh trước đỳ. - Từn mạch mống mắt nhiều, glụcụm từn mạch. - Bong vừng mạc hoặc bong hoàng điểm được xỏc định bởi soi đỏy mắt và/hoặc siờu ừm. - XHDK do nguyờn nhừn khỏc, khụng phải do bệnh VMTĐ tăng sinh. 2. Phương phỏp nghiờn cứu: - Thiết kế: tiến cứu, lượng giỏ, loạt ca lừm sàng, theo dừi theo chiều dọc. - Phương tiện: Mỏy cắt dịch kớnh Accurus của húng ALCON; Mỏy laser nội nhún 532 của húng CARL ZEISS. - Phương phỏp: Khỏm lừm sàng: đo thị lực, đo nhún ỏp, khỏm đỏy mắt. Khỏm cận lừm sàng: siờu ừm, chụp hỡnh màu đỏy mắt, ghi nhận cỏc số liệu này và xem mắt cỳ làm quang đụng trước đỳ khụng? Phương phỏp phẫu thuật: cắt dịch kớnh với 3 đường vào nội nhún. KẾT QUẢ NGHIấN CỨU Cỳ 26 bệnh nhừn nữ và 23 bệnh nhừn nam (trong đỳ cỳ 1 bệnh nhừn nam bị cả 2 mắt). Như vậy cỳ tổng cộng là 50 mắt. Tiểu đường týp 1 cỳ 10 mắt, týp 2 cỳ 40 mắt, cỳ 20 mắt đú làm quang đụng trước đỳ, cỳ 20 mắt trỏi, 30 mắt phải. Bảng 3.1 : Thống kờ theo giới Giới tớnh Số bệnh nhừn Tỉ lệ Nam 23 (24 mắt) 48% Nữ 26 52% Bảng 3.2 : Thống kờ theo tuổi Tuổi Số bệnh nhừn Tỉ lệ 20 - <40 9 (10 mắt) 20% 40 - <60 19 38% >60 21 42% 57 Bảng 3.3: Kết quả về thị lực chi tiết Bảng 3.4: Biến chứng sau mổ Biến chứng Số mắt XHDK tỏi phỏt BVM 50 4+12=16 16/50 (32%) 1+2=3 3/50 (6%) Ghi chỳ: số thứ nhất là số tiểu đường typ 1, số thứ hai là số tiểu đường typ 2 BÀN LUẬN Chỳng ta biết rằng 1 trong những biến chứng của bệnh tiểu đường là bệnh VMTĐ, nỳ gừy ra những biến đổi ở mạch mỏu của vừng mạc. Về phừn loại, cỏc tỏc giả đú thống nhất phừn ra cỏc giai đoạn của bệnh VMTĐ từ nhẹ đến nặng như sau: [1] 1. Bệnh VMTĐ khụng tăng sinh nhẹ. 2. Bệnh VMTĐ khụng tăng sinh trung bỡnh. 3. Bệnh VMTĐ khụng tăng sinh nặng hoặc tiền tăng sinh: ở giai đoạn này nguy cơ từn mạch là rất lớn. 4. Bệnh VMTĐ tăng sinh nhẹ: cỳ từn mạch trước vừng mạc, kớch thước < 1/2 đường kớnh gai thị. 5. Bệnh VMTĐ tăng sinh trung bỡnh: cỳ từn mạch trước vừng mạc, kớch thước > đường kớnh gai thị, hoặc cỳ từn mạch trước gai, kớch thước < 1/3 đường kớnh gai thị. 6. Bệnh VMTĐ tăng sinh nặng: cỳ từn mạch trước gai thị, kớch thước lớn hơn >1/3 đường kớnh gai thị. 7. Bệnh VMTĐ tăng sinh cỳ biến chứng: khi cỳ từn mạch, biến chứng dễ xẩy ra là xuất huyết trước vừng mạc, hoặc xuất huyết trong dịch kớnh, sự co của mụ sợi nừng đở những từn mạch cỳ thể gừy ra BVM do co kộo. Ở giai đoạn cuối cỳ từn ThờI gian Thị lực Sau mổ 1 tuần Sau mổ 1 thỏng Sau mổ 3 thỏng Sau mổ 6 thỏng – 1 năm Sau mổ > 1 năm – 2 năm st(+) – đnt1m 24 20 18 16 15 đnt 1m-đnt 5m 22 19 18 13 13 1/10 – 5/10 4 11 13 20 18 >5/10 0 0 1 1 4 Tổng 50 50 50 50 50 58 mạch mống mắt và glụcụm từn mạch xuất hiện. Như vậy tương ứng với mỗi giai đoạn đều cỳ những chỉ định điều trị, nhưng chủ yếu là quang đụng bằng laser và cắt dịch kớnh. Do đỳ từ giai đoạn bệnh VMTĐ khụng tăng sinh nặng là cỳ nguy cơ cỳ từn mạch và giai đoạn bệnh VMTĐ tăng sinh nhẹ trở đi là cỳ từn mạch, vỡ vậy nguy cơ xuất huyết trong dịch kớnh là cỳ thể xẩy ra. Chỳng tụi chỉ đề cập đến 1 khừu điều trị (là điều trị XHDK bằng cỏch cắt dịch kớnh) trong nhiều khừu điều trị theo từng giai đoạn tiến triển của bệnh VMTĐ. Như vậy dứng trước 1 trường hợp XHDK này, cỳ thể trước đỳ bệnh nhừn đú được điều trị, hoặc chưa điều trị bằng laser quang đụng. Mục đớch của phẫu thuật cắt dịch kớnh là dọn sạch XHDK để làm laser quang đụng, khụng cho tăng sinh từn mạch hoạt động và giải phỳng trục thị giỏc làm cho thị lực bệnh nhừn tăng lờn. Do cắt dịch kớnh trong trường hợp này vừa làm tăng thị lực cho bệnh nhừn vừa làm chậm sự tiến triển xấu của bệnh VMTĐ nỳi chung. 1. Về thị lực: Tất cả cỏc mắt được theo dỏi từ 1 năm đến 2 năm. Chỳng tụi nhận thấy thị lực tăng so với lỳc vào chiếm tỉ lệ 70%, thị lực khụng thay đổi so với lỳc vào là 20%, thị lực giảm so với lỳc vào là 10%. Bảng 4.1 Thị lực Tỏc giả TL tăng (%) TL khụng đổi (%) TL giảm (%) Peyman (1978) [2] 66 27 7 Blankenship (1979) [2] 61 22 17 Machemer (1981) [2] 59 21 20 Michel (1983) [2] 78 4 17 Thompson (1987) [2] 81 2 17 Trần Huy Hoàng (2006) 70 20 10 * Về thị lực chi tiết: Chỳng tụi cỳ 2 mắt cỳ TL: St(-) do BVM Bảng 4.2 Thị lực Tỏc giả Thị lực tăng so với lỳc vào (%) TL: 1/10 (%) TL: ST(-) (%) Blankenship(2001) [3] 59 – 83% 40% - 62% 5% - 17% Trần Huy Hoàng (2006) 70% 44% 4% 59 2. Về biến chứng XHDK tỏi phỏt sau mổ: XHDK tỏi phỏt sau mổ cắt dịch kớnh thường gặp khoảng 30% trường hợp [4] [5], nhưng xuất huyết này được hấp thụ lại từ 4 tuần đến 10 tuần sau đỳ [5]. Cỏc tỏc giả khuyờn nờn kết hợp laser quang đụng trong lỳc mổ sẽ làm giảm tỉ lệ xuất huyết tỏi phỏt sau mổ [6]. Chỳng tụi cỳ 16 mắt bị XHDK tỏi phỏt, chiếm 32%, nhưng đa số xuất huyết tan dần trong vũng 1 thỏng đến 3 thỏng. Bảng 4.3 Tỏc giả XHDK tỏi phỏt Schachat (1983) 30% Tolentino (1989) 30% Trần Huy Hoàng (2006) 32% 3. Về biến chứng BVM: Chỳng tụi cỳ 3 mắt bị BVM chiếm 6%, nhỳm tỏc giả của Nauman cỳ biến chứng BVM là 8% (chỉ nghiờn cứu trờn bệnh nhừn bị tiểu đường typ 1) [7]. Bảng 4.4 Tỏc giả Biến chứng BVM Nauman(1995) 8% Trần Huy Hoàng(2006) 6% KẾT LUẬN: Phẫu thuật cắt dịch kớnh điều trị XHDK biến chứng của bệnh VMTĐ tăng sinh cỳ thể làm tăng thị lực và làm giảm nguy cơ mự lũa. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. MASSIN P., ANGIOI-DUPREZ K., BACIN F., CATHELINEAU B., CATHELINEAU G., CHAINE G., COSCAS G., FLAMENT J., SAHEL J., TURUT P., GUILLAUSSEAU PJ., GAUDRIC A.: Recommandations pour le dộpistage, la surveillance et le traitement de la Retinopathie Diabộtique. Diabốte et Mộtab 1996; 22: 203-209. 2. MASSIN P., ERGINAY A.: Vitrộ et Diabốte. Gộrard Brasseur. Masson. 2003. 304. 60 3. BLANKENSHIP GW.: Proliferative retinopathy: principles and techniques of surgical treatment. In: Ryan SJ, ed. Retina. Mosby, St Louis, 2001. 4. TOLENTINO FL., CAJITA VN., GANCAYCO T., SKATES S.: Vitreous hemorrhage after closed vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmology 1989, 96: 1495-1500. 5. SCHACHAT AP., OYAKAWA RT., MICHELS RG., RICE TA.: Complications of vitreous surgery for diabetic retinopathy. II. Postoperative complications. Ophthalmology 1983, 90: 522-530. 6. MATHIS A, PAGOT V, MALECAZE F. Hộmorragies intra-vitrộennes: attitudes thộrapeutiques, vitrectomie. Diabốte et Mộtab 1993; 19: 436-440. 7. NAUMAN A. CHAUDHRY, EDWARD S. LIM, YOSHIHIRO SAITO, WILLIAM F. MIELER, PETER E. LIGGET: Early Vitrectomy And Endolaser Photocoagulation In Patient With Type 1 Diabetes With Severe Vitreous Hemorrhage. Ophthalmology, volume 102, number 8, August 1995.