Đề tài Cải tiến phương pháp đặt IOL dưới tác dụng dòng chảy thay cho bóng hơi trong mổ đục thủy tinh thể - Hồ Xuân Hùng

14 CẢI TIẾN PHƯƠNG PHÁP ĐẶT IOL DƯỚI TÁC DỤNG DÒNG CHẢY THAY CHO BÓNG HƠI TRONG MỔ ĐỤC THỦY TINH THỂ HỒ XUÂN HÙNG Trạm Mắt Bình Thuận TÓM TẮT Tiến hành mổ 100 ca đặt IOL, chia làm 2 lô với 2 phương pháp khác nhau. Lô 1 đặt IOL dưới tác dụng bóng hơi, lô 2 đặt IOL dưới tác dụng dòng chảy của dd Lactat- Ringer. Kết quả không có sự khác biệt về giới, tuổi, hình thái đục thuỷ tinh thể, công suất IOL và thị lực trước mổ giữa 2 phương pháp, nhưng thị lực đạt được ở lô đặt IOL dưới tác dụng dòng chảy có khác biệt và cao hơn so với lô kia (p< 0,001). Phương pháp mới sẽ cho kết quả tốt hơn nếu có đầy đủ phương tiện cận lâm sàng để xác định chính xác số diop đặt cho từng bệnh nhân. Đục thủy tinh thể là một nguyên nhân chủ yếu gây giảm thị lực, mù lòa ở người già, chiếm tỉ lệ khoảng 0,5% dân số. Tình trạng mù lòa kể trên có thể chữa khỏi được bằng phẫu thuật lấy thủy tinh thể bị đục và đặt thể thủy tinh nhân tạo - IOL. Tại Việt Nam, năm 1978 GS Nguyễn Trọng Nhân đã tiến hành mổ đặt IOL, sau đó các cơ sở nhãn khoa TW và Tp. Hồ Chí Minh cũng đã tiến hành đặt thủy tinh thể nhân tạo. Năm 1992 được sự giúp đỡ của tổ chức Fred-Hollow (Úc), phẫu thuật đặt thủy tinh thể nhân tạo được tiến hành đồng loạt ở nhiều cơ sở nhãn khoa trên toàn quốc. Trong đó, phương pháp chính để đặt IOL vào hậu phòng là dùng bóng hơi bơm vào tiền phòng. Phương pháp đặt IOL dưới tác dụng bóng hơi có nhiều ưu điểm nhưng vẫn còn hạn chế: - Do bóng hơi và nước là hai môi trường không đồng nhất, vì vậy khi có bóng hơi trong tiền phòng ta sẽ khó quan sát rõ mép của bao trước, làm cho khó có thể đặt IOL vào trong bao thủy tinh thể. - Nội mô giác mạc dễ bị tổn thương do bóng hơi trồi sụt thất thường ở tiền phòng. Nếu dùng chất nhầy (Viscoat) bơm vào tiền phòng để đặt IOL sẽ dễ dàng chính xác hơn. Nhưng hiện tại phương pháp này có 2 bất lợi chính ở tuyến tỉnh và huyện là: 15 1. Giá thành một ống Viscoat cho 1 ca cao, không phù hợp với tuyến dưới. 2. Sau khi đặt IOL, nếu không rửa hút sạch chất nhầy (thường gặp do nhầy kẹt ở túi cùng thủy tinh thể hoặc ở dưới IOL) sẽ gây giãn đồng tử viêm mống mắt hậu phẫu, có thể tạo màng mỏng che diện đồng tử do Viscoat tạo nên làm giảm thị lực. Tại Trạm Mắt Bình Thuận từ năm 1994-2000, các bác sĩ đã tiến hành mổ cho hơn 1.500 ca theo phương pháp trên thành công nhưng chưa có một công trình nào đánh giá cụ thể về kết quả phẫu thuật. Từ thực tế trên chúng tôi thấy rằng cần thiết phải có một phương pháp nào đó vừa đơn giản vừa hiệu quả lại ít tốn kém phù hợp với điều kiện tuyến dưới. Phương pháp mà chúng tôi đề xuất là đặt IOL vào hậu phòng dưới tác dụng dòng chảy của dung dịch Lactat-Ringer. Phương pháp này có ưu điểm sau: 1. Giúp phẫu thuật viên rút ngắn thao tác kỹ thuật. 2. Bảo vệ nội mô giác mạc. 3. Dòng nước tạo môi trường trong tiền phòng đồng nhất nên quan sát rõ mép bao và giúp cho vỏ bao căng phồng, vì thế dễ dàng đặt IOL vào gọn trong bao phù hợp giải phẫu sinh lý. Chính vì vậy chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Xác định tính hơn hẳn của phương pháp đặt IOL dưới tác dụng dòng chảy so với phương pháp đặt IOL dưới bóng hơi qua hiệu quả thị lực sau mổ. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng: Tất cả bệnh nhân đục thủy tinh thể người già, được mổ từ tháng 12/2000 đến 4/2001 thị lực trước mổ từ ST(+) đến dưới 1/10. Chọn mẫu: Bằng phép toán thống kê tính được n=31 Chúng tôi chọn n1=50,n2=50 và chia làm 2 lô: * Lô 1: 50 ca đặt IOL dưới tác dụng bóng hơi. * Lô 2: 50 ca đặt IOL dưới tác dụng dòng chảy. Tiêu chuẩn lựa chọn: - Phản xạ đồng tử với ánh sáng tốt. Thị lực từ ST(+) đến < 1/10. - Nhãn áp 16-24 mmHg đo bằng nhãn áp kế Mác-la-cốp. Tiêu chuẩn loại trừ: - Những đục thủy tinh thể có tổn thương đáy mắt, tiểu đường, glaucoma, bong võng mạc - Những tổn thương hệ thống quang học như sẹo giác mạc, tiền sử chấn thương mắt Biện pháp kiểm soát sai lệch lựa chọn: Biện pháp mù đơn và lựa chọn ngẫu nhiên cho mỗi đợt mổ Xử lý dữ kiện: Xử dụng phép tính thống kê trong tính trị số trung bình và độ lệch chuẩn để đánh giá và so sánh với các kết quả khác. 16 Kiểm định lại kết quả bằng phần mềm SPSS 10.04 2. Phương pháp: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, phẫu thuật trên 100 mắt đặt IOL, Phương tiện khám: Đèn soi đáy mắt. Bảng đo thị lực. Nhãn áp kế Mác-la- cốp. Phương tiện phẫu thuật: Kính hiển vi phẫu thuật. Dụng cụ vi phẫu.Thủy tinh thể nhân tạo-IOL hiệu ROHTO (Nhật) từ 19-21,5D. Dao mổ số 11 hiệu Feather của Nhật. Chuẩn bị bệnh nhân: Vệ sinh mắt: cắt lông mi, rửa sạch mắt. Trước mổ 30 phút uống 1 viên seduxen, 1 viên paramax (500mg Acetaminophen + 2mg chlopheniramin). Gây tê hậu nhãn cầu với Lidocain + Hyaza. Gây tê hiệu quả: mắt sờ tay mềm, nhãn cầu đứng yên, mi bất động. Kỹ thuật chung: - Vành mi. Cố định cơ trực trên. Cắt kết mạc sát rìa trên từ vị trí 10h - 2h. Bộc lộ củng mạc, đốt nhẹ những mạch máu lớn để cầm máu. Không đốt nhiều gây loạn thị. Tạo đường hầm: dùng dao số 11 tạo vết mổ thẳng ở cực trên cách rìa 1 - 2mm dài từ 7 - 9mm, sau đó tạo hầm củng mạc. Dùng kim số 26G Capsulorhexis bao trước hoặc mở kiểu nắp lon. Mở tiền phòng bằng dao số 11. Lấy nhân, rửa hút sạch cortex, đánh bóng bao sau. Phần riêng: Đặt IOL dưới tác dụng bóng hơi: + Bơm hơi tiền phòng vừa đủ, khi thấy tiền phòng sâu và bề mặt giác mạc căng tròn là được. + Đưa IOL từ từ vào tiền phòng, đồng thời càng dưới IOL hơi tì cuộn nhẹ vào mép củng mạc để giữ bóng hơi tiền phòng. Đẩy IOL trượt nhẹ vào tiền phòng theo sát đáy bóng hơi tới vị trí 6h. + Tiếp tục đưa càng trên vào xoay theo chiều kim đồng hồ tới vị trí 3h, luồn nhẹ càng xuống dưới mép đồng tử rồi thả càng ra. Dùng Sinsky xoay chỉnh lại IOL. Rút hơi tiền phòng. Rửa hút lần cuối rồi đóng tiền phòng. Đặt IOL dưới tác dụng dòng chảy: + Mở nước vừa phải, tay trái đưa kim Simcoe vào tiền phòng để tạo tiền phòng sâu, dịch chuyển kim về trái của mép vết mổ, điều chỉnh kính để nhìn rõ mép bao trước. Đưa IOL vào tiền phòng, càng dưới hơi tì vào mép vết mổ rồi trượt vào tiền phòng, nhẹ cuốn mép vết mổ lại để giữ tiền phòng sâu. Luồn càng dưới vào trong bao vị trí 6h, tiếp theo luồn khuỷu càng trên vào dưới mép bao, xoay nhẹ theo chiều kim đồng hồ, đồng thời dùng kim Simcoe tỳ nhẹ lên mặt trên IOL, khéo léo thả nhẹ càng trên vào trong bao. + Rửa hút lần cuối. Đóng tiền phòng. Kết thúc phẫu thuật: Gentamycin 40mg + 4mg Dexamethason tiêm dưới kết mạc. Băng mắt. Điều trị theo dõi hậu phẫu: Thay băng, theo dõi hàng ngày. Thuốc 17 Amoxcylin uống 1v 3 lần/ngày 5ngày. Paramax 1v + seduxen 1v uống sau mổ. B complex C 1v 2 lần/ngày 5 ngày. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 1. Các thông số trước mổ: Chúng tôi chọn 100 ca sẽ được mổ từ tháng 12/2000 đến tháng 4/2001 tại 4 Trung tâm Y tế: huyện Bắc Bình (26 ca), Hàm Tân (29 ca), Đức Linh (14 ca) và Tánh Linh (31 ca). 1.1. Giới tính: Bảng 1 Giới tính Nam Nữ Số ca đặt dưới bóng hơi 17 33 Số ca đặt dưới dòng chảy 19 31 Tổng cộng 36 64 P=0,68 không có sự khác biệt về giới giữa 2 phương pháp. 1.2. Tuổi: Bảng 2 Tuổi N Tuổi trung bình Số ca đặt dưới bóng hơi 50 72.3 Số ca đặt dưới dòng chảy 50 71.4 P=0,63 không có sự khác biệt về tuổi giữa 2 phương pháp. 1.3. Các hình thái đục thủy tinh thể: Bảng 3 Đục TTT Đục nhân Đục vỏ Đục chín Số ca đặt dưới bóng hơi 9 14 27 Số ca đặt dưới dòng chảy 14 9 27 Tổng cộng 23 23 54 P=0,55 không có sự khác biệt về hình thái đục thủy tinh thể giữa 2 phương pháp 1.4. Thị lực trước mổ: Bảng 4 Thị lực ST(+) BBT ĐNT1 m ĐNT2m ĐNT3 m ĐNT4 m Số ca đặt dưới bóng hơi 15 12 5 5 13 0 Số ca đặt dưới dòng chảy 16 6 7 4 11 6 18 Tổng cộng 31 18 12 9 24 6 P=0,40 không có sự khác biệt về thị lực trước mổ giữa 2 phương pháp 1.5. Công suất IOL: Bảng 5 Công suất IOL N Công suất trung bình Số ca đặt dưới bóng hơi 50 20,69 Số ca đặt dưới dòng chảy 50 20,71 P=0,89 không có sự khác biệt về công suất IOL giữa 2 phương pháp 1.6. Biến chứng: - Rách bao sau: 4 ca; rách ít vẫn đặt được IOL. Tỉ lệ 4%. - Phá bao sau diện trung tâm: 3 ca; do đục bao sau phát hiện ngay trong mổ, chúng tôi chủ động phá bao sau diện đồng tử ngay sau khi đặt IOL. Tỉ lệ 3%. - Xuất huyết tiền phòng khi mổ: 2 ca; xử trí rửa hút tiền phòng bằng dung dịch Lactat-Ringer có pha 1mg Adrenalin. Tỉ lệ 2%. - Đục bao sau thứ phát 7 ca. Tỉ lệ 7% - Đồng tử méo, lệch đồng tử 6 ca. Tỉ lệ 6%. Không có sự khác biệt về biến chứng giữa 2 lô. 2. Thị lực xuất viện: Bảng 6 Thị lực 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,7 Số ca đặt dưới bóng hơi 8 17 19 5 0 1 Số ca đặt dưới dòng chảy 0 2 28 15 2 3 Tổng cộng 8 19 47 20 2 4 Số ca đặt dưới bóng hơi TL trung bình: = 0,25 độ lệch chuẩn  = 0,11. Số ca đặt dưới dòng chảy TL trung bình: = 0,36 độ lệch chuẩn  = 0,11. P = 0,001. Thị lực trung bình giữa 2 lô khác biệt có ý nghĩa (p<0,001) Thị lực sau 3 tháng: Bảng 7 Thị lực 0,1 0,2 0,3 0,4 0,6 0,6 0,7 Số ca đặt dưới bóng hơi 3 15 22 6 2 1 1 x x 19 Số ca đặt dưới dòng chảy 0 3 18 20 6 0 3 Tổng cộng 3 18 40 26 8 1 4 Số ca đặt dưới bóng hơi TL trung bình: = 0,29 độ lệch chuẩn =0,10. Số ca đặt dưới dòng chảy TL trung bình: = 0,36 độ lệch chuẩn =0,11. P = 0,001. Thị lực trung bình giữa 2 lô khác biệt có ý nghĩa (p<0,001) Thị lực sau 6 tháng Bảng 8 Thị lực 0,1 0,2 0,3 0,4 0,6 0,6 0,7 Số ca đặt dưới bóng hơi 2 11 27 6 2 2 0 Số ca đặt dưới dòng chảy 0 1 22 19 3 3 2 Tổng cộng 2 12 49 25 5 5 2 Số ca đặt dưới bóng hơi TL trung bình: = 0,30 độ lệch chuẩn  = 0,10. Số ca đặt dưới dòng chảy TL trung bình: = 0,36 độ lệch chuẩn =0,11. P = 0,001. Thị lực trung bình giữa 2 lô khác biệt có ý nghĩa (p<0,001) Thị lực sau 1 năm: Bảng 9 Thị lực 0,1 0,2 0,3 0,4 0,6 0,6 0,7 Số ca đặt dưới bóng hơi 2 10 26 7 2 2 0 Số ca đặt dưới dòng chảy 0 1 22 19 3 3 2 Tổng cộng 2 11 48 26 5 5 2 Số ca đặt dưới bóng hơi TL trung bình: = 0,31 độ lệch chuẩn  = 0,10. Số ca đặt dưới dòng chảy TL trung bình: = 0,38 độ lệch chuẩn  = 0,11. P = 0,001. Thị lực trung bình giữa 2 lô khác biệt có ý nghĩa (p<0,001) x x x x x x 20 BÀN LUẬN - Giữa 2 lô không có sự khác biệt về tuổi, giới, hình thái đục thể thuỷ tinh, tỷ lệ biến chứng và thị lực trước mổ. - Tuy nhiên, tuổi trung bình của bệnh nhân rất cao. Điều này ảnh hưởng đáng kể tới kết quả phẫu thuật nói chung. - Mặc dù không có sự khác biệt về công suất của IOL giữa 2 lô nhưng vì không xác định được chính xác số diop cho từng mắt (do không có siêu âm A, Javal kế) nên chắc chắn ảnh hưởng tới thị lực chung của cả 2 lô này. Thị lực sẽ cao hơn rõ rệt nếu có đầy đủ phương tiện cận lâm sàng. - Có sự khác biệt về kết quả thị lực giữa 2 lô (p<0,001) trong đó thị lực lô áp dụng phương pháp đặt IOL dưới dòng chảy luôn cao hơn lô dưới bóng hơi rõ ràng. - So sánh kết quả phẫu thuật với các báo cáo ở những địa phương cùng điều kiện như chúng tôi thì kỹ thuật mới cho kết quả tốt: Thị lực Nguyễn Thị Linh Doan Hoàng Ngọc Chương Hoàng Ngọc Chương Nguyễn Thị Minh Hưởng Nhóm nghiên cứu TL xuất viện = 0.21  = 0.8 = 0.3  = 1.2 = 0.36 = 0.11 TL sau 6 tháng = 0.23  = 0.12 = 0.36  = 0.11 So s¸nh víi tuyÕn trªn cã ®iÒu kiÖn trang bÞ siªu ©m vµ ®o khóc x¹ gi¸c m¹c th× kÕt qu¶ cña chóng t«i rÊt ®¸ng ®­îc quan t©m: ThÞ lùc Th¸i Thµnh Nam NguyÔn Xu©n Tr­êng NguyÔn H÷u Ch©u TrÇn Duy Kiªn Nhãm nghiªn cøu Sau mæ = 0,48  = 0.51 = 0,36 = 0.36 = 0.11 Sau 3 tháng = 0,39 = 0.36 = 0.11 x x x x x x x x x x 21 KẾT LUẬN - Mục tiêu chính của đề tài đã được xác định: Hiệu quả thị lực của phương pháp đặt IOL dưới tác dụng dòng chảy cao hơn rõ rệt so với đặt dưới bóng hơi với p< 0,001. Đồng thời các mục tiêu chuyên biệt cũng được xác lập rõ ràng. - Về khía cạnh kinh tế, phương pháp mới sẽ tiết kiệm được phần lớn kinh phí mổ ở tuyến dưới so với dùng chất nhầy mà vẫn đảm bảo thị lực cao cho người bệnh. - Phương pháp này đòi hỏi ở PTV một mức độ khéo léo và sự thành thục nhất định. - Phương pháp thực hiện đề tài đảm bảo tính khoa học, khách quan và cụ thể. Phương pháp đặt thủy tinh thể nhân tạo dưới tác dụng dòng chảy được coi như thành công với hiệu quả đạt thị lực cao và an toàn sau mổ. Có thể thực hiện phương pháp này cho mọi đối tượng, ở mọi tuyến. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. VŨ CAO ĐÀM: Phương pháp luận nghiên cứu khoa học. Nhà xuất bản khoa học và kỹ thuật. Hà nội, 1996. 2. NGUYỄN ĐỖ NGUYÊN: Phương pháp nghiên cứu khoa học trong y khoa, Trường đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh, 2002. 3. PHẠM MINH BỬU: Giáo trình xác suất & thống kê. Trường đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh,1987. 4. NGUYỄN THỊ LINH DOAN, HOÀNG NGỌC CHƯƠNG VÀ CS: Nhận xét bước đầu về kết quả mổ lắp thể thủy tinh nhân tạo cho 121 bệnh nhân tại BV tỉnh Quảng Bình. Nội san nhãn khoa. Số 4-2001, Hà nội, trang 10. 5. HOÀNG NGỌC CHƯƠNG, NGUYỄN THỊ MINH HƯỞNG: Nhận xét 186 trường hợp đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng tại các cơ sở tỉnh Phú Yên 6 tháng đầu năm 1995. Công trình nghiên cứu khoa học ngành mắt toàn quốc, Hà nội 1995, tập 1, trang 176. 6. THÁI THÀNH NAM: Đường hầm củng mạc phía thái dương trong mổ đục thể thủy tinh ngoài bao đặt IOL hậu phòng, Bản tin nhãn khoa, Hội nhãn khoa TP. HCM, số 6/1998, trang 3. 7. NGUYỄN XUÂN TRƯỜNG, NGUYỄN HỮU CHÂU, TRẦN DUY KIÊN: Vết mổ đường hầm củng mạc trong phẫu thuật đục thể thủy tinh ngoài bao có đặt kính nội nhãn hậu phòng. Nội san Nhãn khoa. Số 5/2001, trang 59. 22