Đề tài Các nguy cơ trong chạy thận: Cơ hội và chiến lược để kiến tạo văn hóa an toàn

Tạp Chí của Hiệp Hội Thận Hoa Kỳ (2012) Các Nguy cơ Trong Chạy Thận: Cơ Hội và Chiến Lược Để Kiến Tạo Văn Hoá An Toàn Patient and Facility Safety in Hemodialysis: Opportunities and Strategies to Develop a Culture of Safety (Edited Translation) Phan Thị Lan Viên, Phan Thạch Khuê, Lê Ngọc Toàn, Trần Đặng Minh Trí biên dịch Tác Giả ● Renee Garrick (Đại Học Y New York, Tổ Chức Y Tế Westchester) ● Alan Kliger (Đại Học Yale, Bệnh Viện Saint Raphael) ● Beth Stefanchik (Đại Học Y New York, Tổ Chức Y Tế Westchester) Hình 1 – Cơ Bản về Quy Trình Chạy Thận Nhân Tạo Các Ưu Tiên Trong An Toàn Chạy Thận Nhân Tạo Các cơ sở lọc máu là những tổ chức phức tạp vì nó liên quan đến nhiều chuyên ngành, sử dụng công nghệ hiện đại, và chăm sóc những bệnh nhân có nhiều bệnh nặng phức hợp. Do đó, các nguy cơ (safety-risks) làm gia tăng sai sót và những sự cố (safety-events) tiềm ẩn cần được xác định và ưu tiên giải quyết. Một Số Nguy cơ Thường Thấy Ở Các Cơ Sở Lọc Máu Chúng ta có thể dễ dàng thấy nhiều nguy cơ trong việc chạy thận như: chất lượng nước, việc tái sử dụng màng lọc và vấn đề kiểm soát nhiễm khuẩn (khiếm khuyết trong thiết kế, vệ sinh tay, máy hỏng, vệ sinh máy kém). Tuy nhiên, những nguy cơ khác thì khó thấy hơn, và chỉ có thể được xác định thông qua việc thu Hội Thảo về Kiến Tạo Văn Hoá An Toàn & Quản Lý Rủi Ro Y Tế 2017 Trang 1 Tạp Chí của Hiệp Hội Thận Hoa Kỳ (2012) thập và nghiên cứu dữ liệu. Ví dụ như: các vấn đề về tiếp cận mạch máu, các sai sót về thuốc, vấn đề đông máu và bệnh nhân té ngã là rất phổ biến. Một báo cáo điều tra cấp quốc gia của Tổ chức sáng kiến an toàn về bệnh nhân chạy thận (ESRD) cho rằng năm vấn đề an toàn hàng đầu trong chạy thận là: 1. Bệnh nhân té ngã 2. Sai sót về thuốc men (lệch so với kê toa, phản ứng dị ứng, thiếu thuốc) 3. Các sự cố về tiếp cận tim mạch (access related events) (huyết khối, bội nhiễm, thiếu máu) 4. Sai sót thẩm tách (thiếu chính xác hoặc nhiễm trùng huyết liên quan đến trang thiết bị) 5. Mất máu hay chảy máu kéo dài Các nguy cơ và rủi ro an toàn cho bệnh nhân chạy thận được tổng kết trong Bảng 1 dưới đây. Bảng 1: Danh Sách Các Lĩnh Vực về An Toàn Trong Chạy Thận Nguy cơ an toàn cho bệnh nhân Sai sót trong giao tiếp, tài liệu, tập huấn Sai sót trong việc tuân thủ các nguyên tắc và quy trình Thiết kế các quy định và quy trình kém Buông lỏng việc giám sát và kiểm soát nhiễm khuẩn (bao gồm tiến trình, catheter, vệ sinh tay) Lỗ hổng trong việc thiết kế máy móc Lỗ hổng trong việc thiết kế cơ sở ( bao gồm cả hệ thống lọc nước Sự cố an toàn cho người bệnh Sự cố an toàn chung Nguy cơ té ngã người bệnh Sai sót về thuốc men Vấn đề liên quan đến tiếp cận đường mạch máu Huyết khối, dòng chảy máu kém Khó khăn trong việc lấy vein Kim bị kẹt / gãy, xuất huyết tại điểm cài kim Chảy máu kéo dài Vấn đề trang thiết bị Sai sót trong trang thiết bị chạy thận Sai sót thiết bị cung cấp nước và thiết bị được tái sử dụng Các Nguy cơ An Toàn Như được đề cập trong Bảng 1, có nhiều nguy cơ an toàn có liên quan đến chạy thận. Nguy cơ an toàn là những nguy cơ tiềm ẩn (chưa xảy ra) có thể gây nguy hiểm cho sự an toàn của bệnh nhân và cơ sở chạy thận nhân tạo. Giao Tiếp Các khiếm khuyết trong giao tiếp được ghi nhận là một nguy cơ an toàn chính có thể gây hại cho bệnh nhân. Theo số liệu từ Joint Commission (tổ chức quản lý bộ tiêu chuẩn chất lược JCI mà có nhiều BV ở Việt Nam đang theo đuổi) cho thấy khoảng 63% các sự cố nghiêm trọng trong y khoa là có liên quan đến sai sót trong giao tiếp. Ở Hoa Kỳ, các cuộc điều tra của tổ chức RPA về thái độ giao tiếp của bệnh nhân và và nhân viên y tế cho thấy 94% nhân viên y tế cho rằng họ cảm thấy “ dễ” hoặc “ rất dễ” khi giao tiếp với bệnh nhân. Trong số đó, 63% người cho rằng bệnh nhân thường xuyên chia sẻ với nhân viên y tế về Hội Thảo về Kiến Tạo Văn Hoá An Toàn & Quản Lý Rủi Ro Y Tế 2017 Trang 2 Tạp Chí của Hiệp Hội Thận Hoa Kỳ (2012) các vấn đề an toàn trong điều trị. Tuy nhiên khi bệnh nhân được hỏi "anh /chị có cảm thấy thoải mái khi thảo luận các vần đề của mình không", thì có khoảng 20% "cảm thấy không thoải mái" khi thảo luận với một điều dưỡng, chuyên gia dinh dưỡng hoặc kỹ thuật viên. 20% bệnh nhân cho biết họ không được nhân viên y tế hướng dẫn rõ ràng. Một số nghiên cứu cho thấy rằng nhận thức và trí nhớ của bệnh nhân bệnh thận bị suy giảm, đặc biệt là trong thời gian chạy thận. Các nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ hiểu biết về chăm sóc sức khoẻ của bệnh nhân chạy thận còn hạn chế, nó còn chịu ảnh hưởng của các yếu tố trình độ kiến thức và thu nhập. Tổng kết lại chúng ta có thể thấy, khả năng tiếp nhận thông tin của các bệnh nhân có bị thận, đặc biệt là trong quá trình chạy thận, rất biến thiên và vì vậy làm tăng các nguy cơ trong quá trình giao tiếp. Những chuyên gia khác đã chứng minh sự hiểu biết của bệnh nhân và khả năng tham gia vào quá trình chăm sóc của họ có thể được cải thiện bằng việc sử dụng các thông tin trực quan (biểu đồ, video, hình ảnh) và các công cụ giáo dục bằng văn bản phù hợp. Do vậy, việc tạo ra bộ công cụ giáo dục trực quan dành cho bệnh nhân về lọc máu an toàn có thể giúp cải thiện hiệu quả điều trị. Hình 2 – Ví dụ về giáo dục bệnh nhân trực quan: “Bệnh nhân chạy thận nên làm gì trong mùa hè: giải khát bằng việc mút các trái cây đông lạnh (chanh, dứa, đào), uống nước chậm rãi thay vì uống nốc”. Hình 3 - Ví dụ về giáo dục bệnh nhân trực quan: “Bạn có chắc là mình uống đủ nước giữa các lần điều trị? – ví dụ cụ thể các lượng nước: 1-2-3 kg” Sai sót giao tiếp các nhân viên lọc máu, và giữa họ với những nhân viên y tế khác, cũng có thể góp phần cho sự mất an toàn. Việc bàn giao người và kế hoạch chăm sóc giữa các ca cũng làm tăng nguy cơ của sai sót giao tiếp. Việc bàn giao này khá phổ biến vì bệnh nhân chạy thận phải Hội Thảo về Kiến Tạo Văn Hoá An Toàn & Quản Lý Rủi Ro Y Tế 2017 Trang 3 Tạp Chí của Hiệp Hội Thận Hoa Kỳ (2012) thực hiện nhiều thủ tục: tiếp nhận, nhập viện, tư vấn chuyên môn. Các cơ sở y tế cũng cần hướng dẫn giao tiếp theo kịch bản để khai thác được những thông tin quan trọng của bệnh nhân (xem Bảng 2 & 3). Bệnh nhân nên có bản sao danh sách các vấn đề, thuốc, dị ứng và các thông tin quan trọng khác để sẵn sàng cung cấp chúng cho người làm chuyên môn. Hồ sơ này nên được cập nhật thường xuyên, và bệnh nhân cần được giáo dục để chia sẻ bản sao hồ sơ với các nhân viên y tế. Bảng 2 – Ví dụ bảng thu thập thông tin và phân loại bệnh nhân chạy thận (Tiếng Anh) https://www.researchgate.net/publication/272750880_Prediction_of_care_burden _of_patients_undergoing_haemodialysis_Development_of_a_measuring_tool) Hội Thảo về Kiến Tạo Văn Hoá An Toàn & Quản Lý Rủi Ro Y Tế 2017 Trang 4 Tạp Chí của Hiệp Hội Thận Hoa Kỳ (2012) Bảng 3: Thu Thập Thông Tin và Phân Loại Bệnh Nhân Chạy Thận NVYT đánh dấu vào các ô có phù hợp MỨC ĐỘ CHỦ ĐỘNG (INDEPENDENCE) 1. Việc vận động a Đi lại không cần giúp đỡ b Đi lại cần nâng đỡ, xe đẩy, giường bệnh c Dùng ghế nâng, cần giúp để lên và xuống giường 2. Những việc bệnh nhân cần làm TRƯỚC và TRONG KHI chạy thận a Có thể chủ động tự làm tất cả các việc b Có thể làm một số việc c Cần được chăm sóc, không làm được việc nào 3. Việc ăn uống a Không cần giúp đỡ b Cần giúp ăn uống c Truyền dịch 4. Việc bài tiết a Không cần giúp đỡ b Cần giúp đi tiêu tiểu, chăm sóc tiểu són (incontinence care) TIẾP CẬN ĐƯỜNG MẠCH MÁU (VASCULAR ACCESS) 5. Kết nối a Lỗ dò dạng 1 b Lỗ dò dạng 2 c Lỗ dò dạng 3 d Cather loại 1 e Cather loại 2 f Kết hợp lỗ dò và mạch máu nhân tạo (graft) 6. Đóng mạch a Bệnh nhân tự đóng bằng kẹp b Điều dưỡng đóng c Bệnh nhân đóng cather d Bệnh nhân đóng kết hợp lỗ dò và mạch máu nhân tạo (graft) HỖ TRỢ TÂM LÝ 7. a Bệnh nhân KHÔNG cần sự quan tâm đặc biệt b Bệnh nhân cần quan tâm đặc biệt (v.d. sợ kim, bị đau) c Bệnh nhân hoảng sợ / hung hăng / chấn động cảm xúc d Bệnh nhân bị trầm cảm / loạn thân (demented) / hôn mê ĐỘ PHỨC TẠP CỦA VIỆC CHẠY THẬN 8. Chạy thận ổn định a Chỉ cần kiểm tra tiêu chuẩn (mỗi 30 phút) (tối đa 1 lần giảm RR/tuần, tối đa 1 lần chảy máu /tuần) Chạy thận không ổn định b Toàn bộ quy trình chạy thận cần được kiểm soát c Bệnh nhân quen thuộc với việc giảm RR >1 lần /tuần d Bệnh nhân quen thuộc với việc chảy máu >1 lần /tuần GIAO TIẾP 9. a Gặp bác sĩ b Gặp bác sĩ thêm và các Nhân Viên Y Tế khác có liên quan c Thảo luận và ghi vào hồ sơ bệnh nhân những việc làm của điều dưỡng d Viết thư chuyển (khoa / tổ chức chăm sóc ngoài) / tổ chức cho bệnh nhân nhập viện e Cung cấp thông tin và giáo dục trực tiếp cho bệnh nhân f Cung cấp thông tin và giáo dục thông qua gia đình / kịch bản giao tiếp g Khác biệt ngôn ngữ (cần có thông dịch viên) h Cần quan tâm đặc biệt (khác biệt văn hoá & trình độ, có bệnh tình khác) ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC 10. a Lấy mẫu máu b Cấp thuốc liên quan đến chạy thận c Cấp thuốc KHÔNG liên quan đến chạy thận d Truyền máu e Chăm sóc vết thương f Tức ngực, rối loại nhịp tip, và các can thiệp liên quan (v.d. thở Oxy) g Điều trị chuột rút h Kết nối các thiết bị giám sát i Kiểm tra đường máu >1 lần j Đo lưu lượng lỗ thông fistula k Kết nối xe đạp tại chỗ / laptop / TV cho bệnh nhân l Bệnh nhân cần được cô lập m Chăm sóc bệnh nhân bị nôn mửa Hội Thảo về Kiến Tạo Văn Hoá An Toàn & Quản Lý Rủi Ro Y Tế 2017 Trang 5 Tạp Chí của Hiệp Hội Thận Hoa Kỳ (2012) Sai sót Khi Không Tuân Thủ Những Nguyên Tắc Và Quy Trình Việc không theo dõi và ghi chép các quy trình cũng là những nguy cơ an toàn tiềm ẩn. Một cuộc kiểm tra chất lượng của Tổ Chức ESRD gần đây đã phát hiện ra rằng khoảng 4% số hồ sơ chạy thận không ghi chép màng lọc thận nào đã được dùng. Tại Pennsylvania, việc không tuân theo các quy trình đã dẫn đến gần 13% các sự cố chạy thận hàng năm được báo cáo. Trong Khảo sát Sức khoẻ và An toàn của RPA, khoảng 10% bệnh nhân phản hồi rằng trong ba tháng trước, huyết áp và cân nặng của họ không được đo đầy đủ trước khi lọc máu và 13% nhà chuyên môn thừa nhận “đôi khi” đã xảy ra việc đó. Gần 60% nhà chuyên môn cho rằng đã xảy ra sự cố trong quá trình chạy thận trong vòng 3 tháng trước. Lưu ý, bệnh nhân ít ghi nhận những sai sót này hơn (6%). Có thể sai sót đã được khắc phục trước khi thực hiện quá trình điều trị, cũng có thể bệnh nhân không nhận thấy được những sai sót. Ngoài sự an toàn về mặt lâm sàng, việc không tuân theo quy trình cũng góp phần gây ra những sai sót về kỹ thuật và sự thất bại trong kiểm soát nhiễm khuẩn. Trong số các nguy cơ khác, việc không tuân thủ những nguyên tắc có thể dẫn đến những sai sót trong việc tái sử dụng màng lọc máu, thành phần lọc máu và việc lọc nước.. điều này có thể gây nên những hậu quả nghiêm trọng đối với cơ sở khám chữa bệnh Việc tuân thủ các nguyên tắc có thể được cải tiến bằng cách ghi nhận những thông tin quan trọng và kiểm tra bằng bảng kiểm (checklist) (xem ví dụ Bảng số 4 & 5), các lần ghi nhận kép (double sign-offs, với sự tham gia của hai NVYT để kiểm định chéo) và "các quy tắc đỏ" (red-rules, các quy định bất khả xâm phạm vì có hậu hả nghiêm trọng) phải được tuân thủ tuyệt đối. Việc thấu hiểu bệnh nhân đối với bệnh tật của họ, giáo dục họ về việc chuẩn bị và điều trị và khuyến khích sự tham gia của họ vào chăm sóc cũng có thể cải thiện kết quả điều trị. Bảng 4 – Bảng Kiểm Checklist trước khi đặt mạch máu nhân tạo để chạy thận (Tiếng Anh) Hội Thảo về Kiến Tạo Văn Hoá An Toàn & Quản Lý Rủi Ro Y Tế 2017 Trang 6 Tạp Chí của Hiệp Hội Thận Hoa Kỳ (2012) Bảng 5: Bảng Kiểm Checklist trước khi đặt mạch máu nhân tạo để chạy thận (Tiếng Việt) Điều Dưỡng Đặt Câu Hỏi Bác Sĩ Trả Lời 1 Giới thiệu tên và vị trí của mỗi nhân viên y tế trong đội giải phẫu Tôi là BS Steve Miller. Tôi là bác sĩ giải phẫu và BS Mary Powel sẽ hỗ trợ tôi. Cô ấy là BS tập sự năm 3. Chuyên gia gây mê của chúng ta là BS Stein. Hai điều dưỡng giải phẫu của chúng tôi là Mary và Judy – cả hai đều đã làm việc thời gian dài với chúng tôi. 2 Chỉ ra thủ thuật đúng Hôm nay chúng tôi sẽ đặt mạch máu nhân tạo (graft) vào tay trái. Sau khi chúng ta làm checklist xong, Mary và tôi sẽ kiểm tra các dụng cụ để đảm bảo đầy đủ. Mạch máu nhân tạo PTFE phù hợp hiện đã có trong phòng mổ. 3 Xác nhận đúng bên của chi được đánh dấu Tôi xin lặp lại, chúng ta sẽ giải phẫu ở cánh tay trái. 4 Đơn đồng ý đã được ký chưa? Bệnh nhân cần ký đơn đồng ý cho việc ghép mạch máu nhân tạo vào tay trái, và đồng ý gây mê. Vâng, đã ký. 5 Chúng ta có cần thuốc chẹn beta (beta-blocker)? Không, chúng ta sẽ không dùng thuốc chẹn beta bởi vì bệnh nhân có triệu chứng nhịp tim chậm 6 Thế còn dị ứng? Bệnh nhân không có dị ứng. 7 Và kháng sinh? Tôi vừa cho 2g kháng sinh cephalosporin. 8 Bệnh nhân có được đặt đúng vị trí chưa? Có, tôi đã kiểm tra vị trí của bệnh nhân trước khi rửa tay ngoại khoa (scrubbing) 9 Chúng ta có dự tính truyền máu không? Tỉ lệ hồng cầu (hematocrit) là 38%. Chúng tôi dự tính là không có chảy máu, và không cần truyền máu hay plasma. 10 Có dự tính mất máu không? Mất máu sẽ dưới 20ml. 11 Phòng chống huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)? Vâng, vớ chống huyết khối (Thrombo-Embolic-Deterrent hoses) đã được mang cho bệnh nhân. 12 Bệnh nhân có được làm ấm chủ động không? Có, chúng tôi có cho thổi khí ấm vào phần trên cơ thể bệnh nhân. 13 Nguy cơ cháy nổ? Không có nguy cơ cháy nổ, ngoại trừ việc sử dụng thiết bị đốt điện (bipolar electrocautery) như thường lệ. Kết Vậy là chúng ta sẵn sàng? Vâng, chúng ta sẵn sàng phẫu thuật. Các Sự Cố An Toàn Không giống như các nguy cơ an toàn, các SỰ CỐ an toàn (safety events) trong lọc máu là sự xuất hiện thực tế của các sai sót gây tổn hại đến sự an toàn của bệnh nhân. Vì vậy chúng ta cần dự đoán các sự cố này và ngăn chặn chúng. Bệnh Nhân Té Ngã Các nghiên cứu trước đây đã chứng minh nguy cơ bị ngã ở bệnh nhân lọc máu tăng lên. Các yếu tố nguy cơ gây té ngã như: tuổi, đái tháo đường, sử dụng thuốc (bao gồm thuốc chống trầm cảm), Hội Thảo về Kiến Tạo Văn Hoá An Toàn & Quản Lý Rủi Ro Y Tế 2017 Trang 7 Tạp Chí của Hiệp Hội Thận Hoa Kỳ (2012) suy giảm thị lực. Phòng chống ngã là rất quan trọng vì có nhiều bằng chứng cho thấy rằng tỉ lệ gãy xương hông và tỷ lệ tử vong liên quan đến gãy xương hông được tăng cao trong các bệnh nhân chạy thận nhân tạo. Cook và cộng sự nghiên cứu các bệnh nhân lọc máu trên 65 tuổi và cho thấy rằng 47% bệnh nhân bị té ngã trong một năm, trong đó có 19% bị thương. Trong một nghiên cứu tiền cứu, Desmet và cộng sự đã báo cáo rằng trong 12 tháng, 12/380 bệnh nhân chạy thận (tuổi trung bình, 70,9) bị ngã gãy xương, và tỷ lệ ngã chung là 1,18 lần/ bệnh nhân/ năm. Tỷ lệ này cao gấp nhiều lần so với người già không lọc máu (0,32-0,7 lần/bệnh nhân/ năm). Các đợt tụt huyết áp tư thế đứng (giảm huyết áp tâm thu> 20 mmHg) sau khi chạy thận được theo dõi và báo cáo chi tiết. Hầu hết các trường hợp ngã (82%) đều xảy ra ở nhà. Các bệnh nhân cho biết rằng nguyên nhân té ngã thường gặp nhất là chóng mặt, suy nhược, khó khăn trong việc di chuyển. Khoảng 40% nhân viên y tế không biết nguyên nhân bệnh nhân bị ngã. Một số chiến lược có thể giúp làm giảm nguy cơ té ngã bao gồm: ● Theo dõi huyết áp qua thiết bị giám sát ● Giáo dục nhân viên ● Sử dụng các công cụ dựa trên bằng chứng để đánh giá nguyên nhân té ngã (như đánh giá lối đi và thị giác) ● Hỗ trợ đi tiểu cho bệnh nhân có nguy cơ cao ● Kiểm soát sự lộn xộn ● Sử dụng cân đo trên sàn cho bệnh nhân Thuốc Men Theo khảo sát RPA, gần một nửa số bệnh nhân dùng 6 -10 loại thuốc mỗi ngày, nhưng hầu hết bệnh nhân cho biết chỉ "đôi khi" thảo luận về tất cả các loại thuốc của họ với bác sĩ. Trong cuộc khảo sát năm 2008-2009 của Cơ quan An toàn Bệnh nhân Pennsylvania, các sai sót về thuốc là phổ biến nhất (28,5%), trong đó hầu hết là các sai sót thiếu sót (48%). Trong các loại sai sót, việc dùng heparin tiêm tĩnh mạch (cả sự thiếu sót và liều lượng) chiếm khoảng hơn 11% số sai sót dược phẩm được ghi nhận. Ngoài ra còn có các sai sót liên quan đến các chất như erythropoietin, vitamin D, và kháng sinh. Thật bất ngờ, theo RPA, hơn một nửa số người làm chuyên môn tin rằng bệnh nhân không bao giờ dùng thuốc sai hoặc thuốc được cho vào thời điểm không chính xác. Ngoài những sai sót về thuốc ở lọc máu, những bệnh nhân này có nguy cơ rất cao về những sai sót về thuốc bàn giao giữa các ca và những lần cài đặt máy. Các bệnh nhân lọc máu đòi hỏi các phác đồ đa liều phức tạp. Những bác sĩ không chuyên khoa thận thường không thông thạo về các loại thuốc men và thay đổi liều dùng theo yêu cầu của các bệnh nhân chạy thận. Ví dụ, trong nghiên cứu tim mạch can thiệp, tỷ lệ biến chứng xuất huyết cao, mặc dù đã được cảnh báo rõ ràng rằng 22,3% bệnh nhân chạy thận vẫn được tiêm thuốc chống chỉ định (enoxaparin và eptifibatide). Các chiến lược để giảm thiểu các sai sót về thuốc bao gồm việc thường xuyên xem xét danh sách thuốc của bệnh nhân, giáo dục bệnh nhân chia sẻ hồ sơ bệnh của họ với nhà chuyên môn, giải thích thuốc khi thay đổi các thiết lập chăm sóc và có sự tham gia của dược sĩ lâm sàng trong việc xem xét thuốc. Hội Thảo về Kiến Tạo Văn Hoá An Toàn & Quản Lý Rủi Ro Y Tế 2017 Trang 8 Tạp Chí của Hiệp Hội Thận Hoa Kỳ (2012) Hình 4 – Giải Phẫu Thẩm Phân Phúc Mạc Các Vấn Đề Liên Quan Đến Tiếp Cận Đường Mạch Máu Theo RPA, 30% bệnh nhân cho rằng NVYT đã chích kim tiêm ít nhất hai lần, trước khi nhận được sự trợ giúp từ NVYT khác, và 39% báo cáo đau ở vị trí kim. Phần lớn các kỹ thuật viên chăm sóc và điều dưỡng cho biết "hiếm khi hoặc không bao giờ" gặp khó khăn trong việc chích kim và 2/3 cho thấy rằng sau hai lần họ gọi là trợ giúp. Hình 5 – Chuẩn bị lỗ dò (fistula) cho việc chạy thận Cơ quan An toàn Bệnh nhân Pennsylvania cho biết việc tiếp cận đường mạch máu (thường là lúc bắt đầu điều trị) chiếm 6,1% các sự cố chảy máu trong một năm và 31/88 tác dụng phụ được báo cáo trong một khoảng thời gian 18 tháng bởi nhà nghiên cứu Holley. Trong một nghiên cứu của Lee và các đồng nghiệp, lượng lớn lỗ dò (fistula) cần can thiệp bổ sung (bao gồm đặt catheter) xảy ra với tỉ lệ 5,2% / năm, phổ biến hơn ở các lỗ dò mới (<6 tháng tuổi) và ở bệnh nhân lớn tuổi. Các chiến lược làm giảm nguy cơ này bao gồm các hướng dẫn thực hành rõ ràng và có các đội đào tạo đã được huấn luyện về tạo lỗ dò. Sự bất ổn của kim tiếp xúc và sự ngắt kết nối của ống thông là những sự cố có khả năng gây tử vong . Trong nghiên cứu an toàn RPA, bệnh nhân báo cáo rằng kim đâm sau khi hoàn thành liệu pháp và tiến trình gián đoạn chiếm 6% số sự cố báo cáo cho Cơ quan An toàn Bệnh nhân Pennsylvania. Hội Thảo về Kiến Tạo Văn Hoá An Toàn & Quản Lý Rủi Ro Y Tế 2017 Trang 9 Tạp Chí của Hiệp Hội Thận Hoa Kỳ (2012) Cảnh báo áp lực động mạch và tĩnh mạch trên các máy lọc máu không đủ nhạy để phát hiện thấy một bất ổn trộn từng phần, và mất máu nhanh có thể xảy ra với tốc độ lưu thông máu điển hình. Trung tâm An toàn Bệnh nhân Quốc gia Cứu nạn cho thấy 40 trong số 47 trường hợp chảy máu được phân tích giữa năm 2002 và 2008 liên quan đến sự xẹp kim tĩnh mạch. Các vấn đề an toàn khác liên quan đến tiếp cận đường mạch máu bao gồm không kẹp chặt đường dây tiếp nhận máu và chảy máu kéo dài sau khi chạy thận. Các đội an toàn lọc máu cần đảm bảo rằng điểm tiếp cập cần phải được dễ dàng nhìn thấy trong suốt quá trình điều trị. Vấn Đề Vệ Sinh Vệ sinh tay và găng tay không đúng cách cũng được đề cập đến trong kết quả của cuộc khảo sát về sự an toàn của RPA. Trong khoảng thời gian 3 tháng, khoảng 10% bệnh nhân và 25% nhân viên báo cáo rằng không phải lúc nào việc kiểm soát lây nhiễm cũng được thực hiện. Nguy cơ của hành vi này đã khá rõ và nó là một vấn đề quan trọng đối với ban quản lý chất lượng tại đơn vị. Vấn Đề Sai sót Của Máy Lọc Máu 15% bệnh nhân trong cuộc điều tra về sự an toàn của tổ chức RPA báo cáo rằng việc điều trị đã kết thúc sớm do các vấn đề về thiết bị lọc máu và 20% cho biết máy bị tắc nghẽn trong quá trình điều trị . Nhà nghiên cứu Holley báo cáo dữ liệu tương tự về sự đông máu của chu trình lọc máu nhưng phát hiện ra rằng sai sót về thiết bị là khá hiếm. Các vấn đề thiết bị chiếm khoảng 4% các vấn đề bất thường về lọc máu bất thường được báo cáo cho Cơ quan An toàn Bệnh nhân Pennsylvania. Ngạc nhiên thay, 17% các nhà chuyên môn phản hồi rằng trong 3 tháng trước một máy đã dừng hoạt động trước dự kiến theo cài đặt. Văn Hoá An Toàn Những dữ liệu ở trên cho thấy lĩnh vực chạy thận rất phức tạp và có nhiều nguy cơ về an toàn cho bệnh nhân. Những thông tin này sẽ là điểm khởi đầu tốt cho việc cải tiến các quy trình và kiến tạo một Văn Hoá An Toàn tại cơ sở. Bàng 2 nên ra những yếu tố chính của Văn Hoá An Toàn. Bảng 3: Các Yếu Tố của Văn Hoá An Toàn ● Nhìn nhận bản chất của hoạt động của chúng ta là có nguy cơ cao (high-risk) ● Đặt an toàn là một một mục tiêu hàng đầu trong các chính sách và quy trình ● Đánh giá các sai sót là “sai sót hệ thống” (system failure), chứ không phải thất bại của cá nhân ● Đầu tư các nguồn lực cần thiết cho vấn đề an toàn, ví dụ như thời gian và công nghệ ● Nhận thức rằng môi trường làm việc “an toàn“ không có nghĩa là sẽ không bao giờ có sai sót (error-free) ● Báo cáo tất cả những sự kiện và sự cố “xém sai” (near misses), và bảo đảm một môi trường làm việc “không đổ thừa” (blame-free) và “không trừng phạt” (retaliation-free) ● Thiết lập các quy trình cho việc kiểm định chéo giữa các đồng nghiệp (peer-review) và nghiên cứu nguyên nhân gốc rễ (root-cause-analysis, RCA) Một yếu tố rất quan trọng trong danh sách này là sự hiểu biết rằng một môi trường làm việc “an toàn không có nghĩa là sẽ không có sai sót (error-free). Thay vào đó, một môi trường an toàn sẽ dự đoán các nguy cơ “nếu vậy thì sao” (what-if), và tránh đổ sai sót cá nhân cho những sự kiện Hội Thảo về Kiến Tạo Văn Hoá An Toàn & Quản Lý Rủi Ro Y Tế 2017 Trang 10 Tạp Chí của Hiệp Hội Thận Hoa Kỳ (2012) mất an toàn (adverse events). Công cụ Phân Tích Nguyên Nhân Gốc Rễ (root-cause-analysis, RCA) được dùng để tìm ra các vấn đề về quy trình và hệ thống mà tham gia vào sự kiện mất an toàn. Mục tiêu của công cụ RCA là xác định xem: việc gì đã xảy ra, tại sao nó xảy ra, và chúng ta nên làm gì để phòng tránh việc nó lặp lại trong tương lai. Nghiên cứu này thường tập trung kiểm tra các yếu tố như chính sách, quy trình, yếu tố con người (ví dụ như tỉ lệ nhân viên so với bệnh nhân, trình độ đào tạo, việc gây mất tập trung, và sự làm việc quá sức (fatigue). Văn hoá an toàn, và việc tránh đổ sai sót cá nhân, không có nghĩa là chúng ta bỏ qua trách nhiệm (accountability) của mỗi nhân viên y tế trong việc chăm sóc bệnh nhân đúng đắn và phù hợp. Nếu nhân viên y tế chạy thận không tuân theo các quy trình và tiến trì đã được thiết lập, hoặc hành xử cố ý theo cách gây ra nguy hiểm cho bệnh nhân, thì các biện pháp kỷ luật có thể được áp dụng. Một hệ thống quản lý an toàn hoàn chỉnh bao gồm cả hai việc phân tích nguyên nhân gốc rễ (để tìm sai sót hệ thống) và việc kiểm tra chéo giữa các đồng nghiệp (peer-review) (để bảo đảm trách nhiệm cá nhân trong việc tuân thủ quy trình và làm việc có trách nhiệm). Hội Thảo về Kiến Tạo Văn Hoá An Toàn & Quản Lý Rủi Ro Y Tế 2017 Trang 11