Đề tài Bước đầu đánh giá phẫu thuật nội soi nối thông túi lệ mũi qua đường mũi – Ngô Thị Anh Tài

60 BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ PHẪU THUẬT NỘI SOI NỐI THÔNG TÚI LỆ MŨI QUA ĐƯỜNG MŨI NGÔ THỊ ANH TÀI, TRẦN ĐÌNH LẬP Bệnh viện Trung ương Huế VÕ LÂM PHƯỚC, TỐNG PHƯỚC HỘI Bệnh viện Trung ương Huế LÊ VIẾT MẪN, HOÀNG NGỌC CHƯƠNG Trường ĐH Y Huế TÓM TẮT Mục đích: Bước đầu đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật nội soi nối thông túi lệ mũi qua đường mũi trong điều trị bệnh viêm túi lệ mạn, đồng thời nhận xét về tình hình bệnh lý viêm túi lệ mạn ở bệnh viện Huế. Phương pháp: Nghiên cứu trên tất cả những bệnh nhân bị viêm túi lệ mạn đến phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường mũi bằng phương pháp nội soi tại khoa mắt Bệnh viện Trung ương Huế từ 10-2003 đến 7-2004 với tiêu chuẩn bệnh nhân phải trên 10 tuổi, hai lệ quản trên và dưới không bị tắc. Bệnh nhân được cắt rút ống silicon 3 tháng sau mổ. Kết quả: gồm 29 mắt của 27 bệnh nhân viêm túi lệ mạn được điều trị phẫu thuật nội soi nối thông túi lệ-mũi qua đường mũi, qua quá trình theo dõi, tỉ lệ thất bại 2 tuần sau mổ là 1/29 (3,70%); 4 tháng sau mổ là 1/18 (7,14%). Thời gian phẫu thuật trung bình khoảng 45 phút đến 30 phút. Không có trường hợp nào xuất huyết trong hoặc sau mổ. Kết luận: Phẫu thuật nội soi nối thông túi lệ mũi qua đường mũi là một phương pháp phẫu thuật tiên tiến với nhiều ưu điểm như không có sẹo ở mặt, nhanh, ít chảy máu, thời gian hậu phẫu ngắn, chi phí không quá đắt, kết quả phẫu thuật buớc đầu khá cao; tuy nhiên cần phải có phương tiện nội soi và cần sự hợp tác của khoa Tai Mũi Họng. Bệnh viêm túi lệ là một bệnh không thật phổ biến nhưng gây triệu chứng chảy nước mắt và nhầy mủ ảnh hưởng không ít đến tâm lý và sinh hoạt do vậy việc tìm hiểu các đặc điểm lâm sàng và tìm phương pháp giải quyết bệnh là cần thiết. Để điều trị có nhiều phương pháp đã được áp dụng như: - Thông lệ đạo: chỉ cho kết quả tạm thời vì bệnh thường tái phát. 65 - Đặt ống tạm thời: phương pháp này đạt kết quả tốt đối với tắc lệ đạo bẩm sinh (90,9%) [5], riêng tắc lệ đạo mắc phải thì tỷ lệ thành công thấp (60%) [3]. - Cắt chỗ chẹt, cắt bỏ túi lệ: là phương pháp không triệt để. - Nối thông túi lệ mũi qua đường da: là phương pháp phẫu thuật cổ điển có tỷ lệ thành công từ 85-95% [1] [10], nhưng có đường rạch da cạnh mũi do đó đã để lại sẹo; trong khi bệnh nhân viêm túi lệ mạn đa phần là bệnh nhân nữ (tỷ lệ nữ/nam là 5/1) [2] [10] nên vấn đề thẩm mỹ cũng cần được lưu ý. - Nối thông túi lệ mũi qua đường mũi dưới nội soi: là phương pháp đã được áp dụng gần đây ở các nước tiên tiến với tỷ lệ thành công 90-95% [4] [6] [7] [8], tuy nhiên chưa có báo cáo nào cho thấy đã được áp dụng tại Việt Nam. Với đường mổ qua mũi không để lại sẹo ở ngoài da; kèm các ưu điểm như nhanh gọn, ít chảy máu, lượng thuốc tê được sử dụng ít, có thể quan sát trực tiếp các bệnh lý mũi, đồng thời nhờ việc cải tiến kỹ thuật giúp giảm kinh phí mổ; chúng tôi mạnh dạn áp dụng phương pháp phẫu thuật nội soi nối thông túi lệ mũi qua đường mũi và bước đầu đánh giá kết quả của phẫu thuật này. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng: Tất cả bệnh nhân bị viêm túi lệ mạn đến phẫu thuật nối thông túi lệ mũi tại khoa Mắt Bệnh viện Trung ương Huế từ 10-2003 với tiêu chuẩn: - Bệnh nhân trên 10 tuổi. - Hai lệ quản trên và dưới không tắc. 2. Phương pháp: - Phương tiện gồm: máy nội soi (với camera kỹ thuật số, nguồn sáng, dây dẫn sợi quang, ống kính thẳng 00, màn hình, máy cắt nạo), lưỡi dao "tricut", kìm Blaskeley, búa đục xoang, ống silicon, que thông lệ đạo đã được cải tiến, dây dẫn sợi quang, dao cắt niêm mạc. - Phương pháp phẫu thuật: kỹ thuật tiến hành gồm các bước: + Đặt bấc có tẩm Xylocain và Naphazolin vào hốc mũi ở cuống mũi giữa 5 phút trước khi tiến hành phẫu thuật. + Gây tê tại chỗ 4ml Xylocain 2% nhánh dưới hố và nhánh mũi. + Nhỏ thuốc tê Dicain 1% ở mắt. + Rút bấc hốc mũi, gây tê 2ml Xylocain 2% có pha Adrenalin 1/100000 vào niêm mạc mũi đúng vị trí mà đèn sợi quang đã đánh dấu. + Dùng lưỡi dao Tricut gắn vào máy cắt nạo niêm mạc mũi đúng vị trí đã được gây tê kích thước 1 x 1cm. + Dùng đục xoang đục tạo cửa sổ xương khoảng 1 x 1 cm. + Dùng dao xẻ niêm mạc túi lệ dọc bờ cửa sổ xương. + Dùng kìm Blaskeley cong cắt niêm mạc túi lệ qua đường xẻ. + Trong quá trình phẫu thuật dùng ống hút hút máu nếu có máu rướm. + Đặt ống silicon 2 đầu vào lỗ lệ trên và dưới, qua túi lệ vào hốc mũi, cố định đầu dưới silicon vào tiểu trụ. 65 + Đặt bấc dầu vào hốc mũi đề phòng chảy máu (lưu lại 24 - 48 tiếng). 3. Đánh giá kết quả qua 3 yếu tố: - Chảy nước mắt: + Không chảy: C0 + Bớt chảy: C1 + Chảy như cũ: C2 - Ấn túi lệ: + Không có nhầy mủ: A0 + Có nhầy mủ: A1 - Bơm lệ đạo: + Bơm thông tốt: BT + Bơm không thông: BX - Tiêu chuẩn đánh giá: + Tốt : C0, A0, BT + Trung bình : C1- C2, A0, BT + Xấu : C2, A1, BX 4. Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê. KẾT QUẢ Nghiên cứu trên 27 bệnh nhân với 29 mắt và theo dõi với thời gian từ 1 tháng đến 9 tháng, kết quả như sau: - Giới: 1 nam / 26 nữ. - Tuổi trung bình: 47,19 14,82 (nhỏ nhất là 15 tuổi và lớn nhất là 74 tuổi). - Thời gian bệnh trung bình là 55,83 8,49 tháng (ngắn nhất là 6 tháng và lâu nhất là 240 tháng). - Số lần thông lệ đạo trung bình: 3,10 3,54 (ít nhất: 0, nhiều nhất: 10 lần). - Thể lâm sàng: + Nhầy mủ: 24 + Mủ: 5 - Bệnh lý tai mũi họng: + Vẹo vách ngăn: 5 + Viêm xoang: 5 - Nuôi cấy vi khuẩn: 9 ca (-) và 20 ca (+) trong đó: + Streptoccoccus: 5 + Hemophilus:4 + Staphilococcus: 3 + Moraxella: 2 + Các loại vi khuẩn khác: 5 + Nấm Aspergillus: 1 - Các bệnh lý mắt: 100% mắt đều bị viêm kết mạc mạn. - Khó khăn trong mổ: + Hẹp hốc mũi do vẹo vách ngăn: 5 + Chảy máu: 0 - Biến chứng sau mổ: + Tước tiểu trụ: 2 + Tước lỗ lệ: 1 - Kết quả phẫu thuật: Bảng 1: Kết quả phẫu thuật Thời gian theo dõi Kết quả phẫu thuật Tổng số Tốt Vừa Thất bại (%) 3 ngày 28 1 0 29 65 2 tuần 27 1 1 (3,70%) 29 1 tháng 24 0 1 (4,16%) 25 3 tháng 17 2 1 (5,88%) 20 4 tháng 15 2 1 (7,14%) 18 6 tháng 8 1 1 10 9 tháng 5 0 0 5 BÀN LUẬN Về mặt lâm sàng, tần suất giới và tuổi của các bệnh nhân trong nghiên cứu này cũng tương tự như các nghiên cứu trong và ngoài nước. Bệnh nhân nữ bao giờ cũng chiếm đa số: 96,29% (A. Reny: 83,33% ; P.N.Đông: 85/97) [1] [10]. Đa số tác giả cho rằng nữ giới dễ tắc lệ đạo hơn nam giới vì lòng ống lệ mũi hẹp hơn. Độ tuổi thường là trung niên (trung bình là 47,19 14,82) , nhưng có thể gặp từ 15 đến 74 tuổi. Nhóm tuổi thường gặp nhất là từ 26-55 tuổi: 19/27 chiếm tỉ lệ 70,37% cũng tương tự nghiên cứu của P.N.Đông: 80/97 chiếm tỉ lệ 82,47%). Tuy nhiên cần lưu ý rằng tuổi được ghi nhận ở trên chỉ là tuổi bệnh nhân lúc được điều trị, còn tuổi bệnh nhân lúc bắt đầu mắc bệnh thì sớm hơn rất nhiều. Hầu hết bệnh nhân đều mang bệnh VTL khá lâu, trung bình là 4 đến 5 năm, có khi trên 20 năm (P.N.Đông: trung bình khoảng 5 năm, lâu nhất 35 năm). Sở dĩ bệnh nhân để bệnh kéo dài có lẽ do chúng ta thiếu câc trung tâm nhãn khoa mổ được nối thông túi lệ mũi, bệnh nhân lại sợ phẫu thuật nhất là khi nghe nói có thể để lại sẹo ở vùng mặt. Do đó các bệnh nhân thường chấp nhận phương pháp điều trị nữa vời là thông lệ đạo ở tuyến cơ sở. Với cách điều trị này, bệnh nhân chỉ cảm thấy đở trong thời gian rất ngắn (vài ngày), ngoài ra còn có thể gây các hậu quả xấu cho tiến triển bệnh như gây bội nhiễm, hẹp lệ quản... Trong lô nghiên cứu của chúng tôi số lần bệnh nhân đã được thông lệ đạo trung bình là trên 3 lần, có trường hợp lên đến 10 lần. Số liệu trên của chúng tôi còn thấp hơn nhiều so với báo cáo của P.N.Đông: tính trung bình mỗi mắt được thông lệ đạo 13 lần [1]. Tất cả các bệnh nhân trong lô nghiên cứu đều bị viêm túi lệ , trong đó có 5 ca ấn túi lệ ra toàn mủ đặc, các ca còn lại khi ấn túi lệ ra dịch nhầy mủ. Chúng tôi đã lấy bệnh phẩm ngay khi ấn túi lệ tại phòng vi trùng, kết quả nuôi cấy vi khuẩn và nấm dương tính trong 20 mắt và không mọc trong 9 mắt. Như vậy kết quả dương tính khá cao: 68,97% so với kết quả nuôi cấy trong báo cáo của P.N. Đông: chỉ dương tính 22%. Thứ tự loại vi khuẩn thường gặp trong lô nghiên cứu chúng tôi là: Streptoccoccus, Hemophilus, Staphilococcus, Moraxella...; hơi khác với các nghiên cứu ở Hà nội: theo thứ tự thường gặp 65 Moraxella, Staphilococcus, Streptoccoccus, Pseudomonas aeruginosa... Đặc biệt có một ca nuôi cấy có kết quả là nấm Aspergillus. Trong kết quả kháng sinh đồ, Staphilococcus aureus là vi khuẩn đề kháng nhiều loại kháng sinh thông dụng như Ofloxacin, Tobramycin, Gentamycin, Tetramycin, Erythromycin... và chỉ nhạy cảm với các kháng sinh Amikacin, Vancomycin, Oxacillin... Các loại vi khuẩn khác có thể nhạy cảm với các loại kháng sinh thông thường ngoại trừ Bactrim, Tetracyclin... Trường hợp nuôi cấy có nấm Aspergillus, trong bệnh phẩm còn phát hiện thêm vi khuẩn Burkholderia cepacia. Do điều kiện khách quan, chúng tôi không làm được kháng sinh đồ đối với nấm. Về mặt phẫu thuật, chúng tôi nhận thấy rằng phương pháp mổ nối túi lệ mũi qua đường mũi bằng nội soi khá nhanh so với phương pháp mổ qua đường da, do bớt được thì rạch da, thì khâu niêm mạc túi lệ với niêm mạc mũi và khâu da. Thời gian phẩu thuật trung bình khoảng 45 phút, tuy nhiên khi đã khá thành thạo thì thời gian phẫu thuật thường dưới 30 phút. Chúng tôi nghĩ rằng thời gian phẫu thuật rút ngắn còn một phần do it phải xử lý xuất huyết thường gặp trong phương pháp mổ qua đường da. Chúng tôi gây tê niêm mạc mũi bằng nhét bấc tẩm naphazolin và xylocain; sau đó tiêm dưới niêm mạc xylocain và adrenalin 1/100.000. Trong 29 mắt được mổ, không có trường hợp nào bị xuất huyết niêm mạc mũi gây trở ngại cho phẫu thuật hoặc phải hoãn cuộc mổ như trong một số trường hợp mổ qua đường da. Theo P.Klap và J.A. Bernard, nếu có chảy máu có thể dễ dàng cầm máu bằng điện đông 2 cực hoặc nhét bấc tẩm Adrenalin vào chỗ chảy máu trong 4 -5 phút [9]. Việc mở vách xương để bộc lộ thành túi lệ cũng có thuận lợi hơn; do túi lệ được chiếu sáng bằng sợi quang, vách xương sẽ được mở ở vị trí sáng nhất, vị trí đối xứng với chỗ lệ quản chung đổ vào túi lệ. Vùng này thường tương ứng với vị trí phía trên rể bám của cuống mũi giữa, hiếm khi nằm ngay hoặc dưới rể này. Nếu vị trí lỗ xương thấp, không ngang mức lệ quản chung, sẽ làm đường thoát nước mắt xuống mũi sẽ bị gãy khúc theo hình lưỡi lê và dễ bị tắc nghẽn [9]. Niêm mạc mũi vùng này sẽ được cắt bỏ bằng dao, tuy nhiên chúng tôi thích dùng dụng cụ "cắt nạo" của khoa tai mũi họng trong mổ xoang vì nhanh hơn. Dùng đục để phá thành xương rồi mở rộng lỗ xương có đường kính khoảng 10mm. Tuy nhiên, trong trường hợp khe mũi bị hẹp do nhiều nguyên nhân, việc mở xương có thể hơi khó hơn. Trường hợp thất bại của chúng tôi gặp ở bệnh nhân có tiền sử viêm xoang và vẹo vách ngăn, 65 lỗ xương mở không được rộng và nằm ở vị trí thấp hơn. Trong thì cắt thành trong túi lệ, nên dùng que thông lệ đạo để nông thành trong túi lệ thay cho ống sợi quang; vì khi rạch thành túi lệ có thể làm tổn hại sợi quang. Đường rạch bắt đầu từ vị trí cao nhất đến vị trí thấp nhất theo bờ trước và dưới của cửa sổ xương, sau đó tiến hành cắt thành trong túi lệ bằng kéo hoặc kìm bấm. Thì cuối là đặt ống silicon hai đầu qua hai lỗ lệ trên và dưới, qua lệ quản chung vào hốc mũi để duy trì đường thông nước mắt. Thông thường, các hảng sản xuất bán ống silicon hai đầu đẫ gắn sẳn hai nòng kim loại để dễ thông qua lệ quản; nhưng giá thành rất cao so với ống silicon không có nòng. Chúng tôi đã có sáng kiến dùng que thông lệ đạo cũ mài nhỏ một đầu và có ngấn để đủ đút lọt lòng ống silicon nhưng không bị sút khi đút vào lỗ lệ, lệ quản. Ngoài ra với một ống silicon không có nòng, chúng tôi cắt ra làm hai đoạn cũng đủ dùng cho hai bệnh nhân. Như vậy chúng tôi đã giúp bệnh nhân giảm được chi phí mua ống silicon gần mười lần. Lưu ý khi cố định ống silicon vào tiểu trụ, không nên kéo dây quá căng và hai dây không nên xuyên qua tiểu trụ quá gần nhau vì có thể làm tước lỗ lệ hoặc tước tiểu trụ. KẾT LUẬN Tuy mới bắt đầu nghiên cứu trên số lượng bệnh nhân chưa nhiều và theo dõi chưa dài, nhưng có thể nói rằng phẫu thuật nối thông túi lệ mũi bằng phương pháp nội soi qua đường mũi là một phương pháp tiên tiến với ưu điểm là không có sẹo ở mặt, nhanh, ít chảy máu, thời gian hậu phẫu ngắn, chi phí cuộc mổ không qua đắt. Kết quả phẫu thuật bước đầu khá cao và ít biến chứng. Tuy nhiên giới hạn của phẫu thuật là cần phải có phương tiện nội soi và cần có sự hợp tác của khoa Tai Mũi Họng. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. PHẠM NGỌC ĐÔNG, TÔ THỊ OANH (1996): Nghiên cứu phẫu thuật nối thông túi lệ-mũi cải tiến. Luận án thạc sĩ y học. Trường Đại học Y khoa Hà Nội. 2. American Academy of Ophthalmology (1998-1999) Section 7. 3. CAMPELL C.B, FLANAGAN J.C., SCHAEFER A.J. (1987): Acquired lacrimal disorder, Ophthalmic plastic and reconstructive surgery. Mosby, St Louis, chapter 49: 955-967. 65 4. MAY A., FRIES U., ZUBCOV-IVANTSCHEFF A., LUCHTENBERGER M., WEBER A. (2002): Endoillumination-guided intranasal microscospic dacryocystorhinostomy for dificult cases; ORL J. Otorhinolaryngol. Relat Spec., 64 (1): 11-5. 5. PASHY R.C., RATHBUN J.E. (1979): Silicone tube intubation of the lacrimal drainage system; Arch. Ophthalmol., 97: 1318-1322. 6. WATKINS LM., JANFAZA P., RUBIN PA. (2003): The evolution of endonasal dacryocystorhinostomy; Surv Ophthalmol., 48 (1): 73-84. 7. WEIDENBECHER M., HOSEMANN W., BUHR W. (1994): Endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy: result in 56 patients; Ann Otol Rhinol Laryngol, 103 (5pt1): 363-367. 8. ZILELIOGLU G., TEKELI O., UGURBA SH., AKINER M., AKTURK T., ANADOLU Y. (2002): Results of endoscopic endonasal non-laser dacryocystorhinostomy; Doc. Ophthalmol., 105 (1): 57-62. 9. P. KLAP, J.A. BERNARD (2001): La dacryocystorhinostomie, GE Paris. 10. A.RENY, J.L. GEORGE (1981): Les stenoses du canal lacrymo-nasal; EMC (Paris), 21170 B20 - page 1-2.