Đề tài Biến chứng tắc tĩnh mạch cửa sau cắt lách ở bệnh nhân thalassemia thể nặng – Lâm Thị Mỹ

BIẾN CHỨNG TẮC TĨNH MẠCH CỬA SAU CẮT LÁCH Ở BỆNH NHÂN THALASSEMIA THỂ NẶNG Lâm Thị Mỹ * TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát đặc điểm tắc mạch tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân Thalassemia thể nặng sau cắt lách. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu mô tả,trong 2003-2004,tại BVNĐ1. Kết qủa nghiên cứu: phát hiện 3/66 (4,5%) tắc tĩnh mạch cửa và lách.Có 2 ca được xác định là bệnh β Thalassemia/HbE,một ca là β Thalassemia đồng hợp tử,Tuổi trung bình là 12,6 ; cả ba đều có tiền căn truyền máu nhiều lần ;hai ca nhập viện trong tình trạng thiếu máu rất nặng,một ca thiếu máu trung bình thời gian trung bình phát hiện tắc tĩnh mạch là 4,3 ngày ; dấu hiệu lâm sàng gợi ý là đau bụng dữ dội,sốt nhẹ ;các xét nghiệm tiểu cầu,đông máu toàn bộ không thay đổi rõ rệt.Biện pháp phát hiện là siêu âm màu doppler vùng bụng.Cả ba đều được điều trị bằng heparin trọng lượng phân tử thấp và warfarin.. Kết qủa có đáp ứng với điều trị. Kết luận: Cần lưu ý tới biến chứng tắc mạch ở bệnh nhân thalassemia ngay và sau khi cắt lách. SUMMARY PORTAL VEIN THROMBOSIS IN PATIENTS WITH MAJOR THALASSEMIA FOLLOWING SPLENECTOMY Lam Thi My * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 160 – 163 Objective : Evaluate portal vein thrombosis in patients with major Thalassemia following splenectomy. Design : a prospectively descriptive study, performing during a two-year period 2003-2004, at the Children’s hospital No 1. Results : 3/66 patients (4,5%) developed portal vein thrombosis and splenic vein thrombosis. Two cases are identified as β Thalassemia/HbE. One case is diagnosed as homozygous β Thalassemia. The median age is 12,6 years. Three patients received many times of blood transfusion in the past; two cases are admitted to hospital with extremely severe anemia; one patient is moderately anemic. The average time to find the venous thrombosis is 4,3 days. Suggestive clinical signs are severe abdominal pain, mild fever; laboratory parameters of platelets and coagulation are not changed significantly. Diagnosis is confirmed by abdominal Doppler ultrasonography. All of three patients are treated by low molecular weight heparin and warfarin. And this treatment is efficient. Conclusion : We need to pay more attention to the thrombotic complication in major Thalassemic patients after splenectomy.. ĐẶT VẤN ĐỀ Biến chứng tắc mạch và nhiễm trùng vẫn thường được y văn thế giới cảnh báo đối với các trường hợp Thalassemia sau cắt lách. Cả hai đều là biến chứng nguy hiểm vì có thể đưa đến tử vong nhanh chóng nếu không phát hiện kịp thời. Biến chứng tắc mạch ở bệnh nhân trẻ em Thalassemia sau cắt lách chưa có * Bộ Môn Nhi, Đại Học Y Dược TP.HCM 160 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 nhiều nghiên cứu,nên vấn đề chẩn đoán và điều trị chưa được phổ biến. Qua công trình điều trị cắt lách tại BVNĐ 1 trong hai năm 2003-2004, chúng tôi phát hiện được 3 ba bị biến chứng tắc mạch. Chúng tôi muốn mô tả lại các hoàn cảnh bệnh lý của ba ca này với các đặc điểm cụ thể về lâm sàng và diễn tiến bệnh, để có biện pháp phát hiện sớm và điều trị kịp thời nguy cơ tắc mạch ở bệnh nhi Thalassemia sau cắt lách Mục tiêu nghiên cứu -Khảo sát đặc điểm tắc mạch ở bệnh nhân Thalassemia thể nặng sau cắt lách. PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả trong hai năm từ 1/2003 đến 12/2004. Cở Mẫu: lấy trọn. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chí chọn bệnh : bệnh nhân Thalassemia sau cắt lách được chẩn đoán tắc mạch qua siêu âm màu doppler vùng bụng. KẾT QỦA NGHIÊN CỨU Trong 2 năm thực hiện cắt lách cho 66 bệnh nhân Thalassemia thể nặng, phát hiện 3 ca bị tắc mạch sau cắt lách. Đây là hai ca 14 tuổi và một ca 10 tuổi. Triệu chứng tắc mạch được chẩn đoán có thời gian trung bình là 4,3 ngày sau khi có dấu hiệu khởi phát. Triệu chứng đau bụng và liệt ruột là dấu hiệu khởi phát đầu tiên. Cả ba đều có xét nghiệm chức năng gan trong giới hạn bình thường,đếm tiểu cầu sau cắt lách lần lượt là 556000/mm3, 244000/mm3 và 234000/mm3. Xét nghiệm xác định chẩn đoán dựa vào siêu âm màu doppler vùng bụng với nhận định tắc tĩnh mạch lách cửa. Thuốc kháng đông với Heparine trọng lượng phân tử nhỏ được sử dụng ngay sau xác định có tắc mạch, sau đó ca ba được chuyển viện sang Bệnh viện Huyết học và Truyền máu. Bảng 1 :Đặc điểm ba trường hợp tắc mạch điển hình Đặc điểm Ca 1 Ca 2 Ca 3 Tuổi 10 14 14 Giới Nữ Nam Nam Điện di Hb Hb A 45,7%,HbA2/E 41,2%, HbF 13,1% Hb A 33,6%; A2/E 49,7%, HbF 16,7% Hb A 32%; A2 2%; HbF 56% Thời gian phát hiện tắc mạch 6 ngày 5 ngày 2 ngày Triệu chứng lâm sàng tắc mạch Đau bụng, sốt Co giật Đau bụng,liệt ruột cơ năng Tuổi chẩn đoán Thalassemia 7 tháng tuổi 4 tuổi 5 tuổi Tiền sử truyền máu Nhiều lần Nhiều lần Nhiều lần Dấu hiệu thiếu máu Rất nặng Rất nặng Trung bình Gan to 7cm 8cm 8cm Lách to Hố chậu Hố chậu Hố chậu Hb lúc vào (g/dL) 2,1 3,5 6,4 Hb lúc tăc mạch (g/dL) 7,6 8,6 8 Bạch cầu lúc vào viện (/mm3) 13000 4300 3600 Bạch cầu lúc tắc mạch (/mm3) 12200 11700 18.300 Tiểu cầu lúc vào viện (/mm3) 108.000 109000 234000 Tiểu cầu lúc tắc mạch (/mm3) 556.000 244000 250000 Ferritin (ng/ml) 345 Không đo Không đo TCK (gi) 21,3 44 42 TCKkhi tắc mạch (gi) 31,4 62,5 23,7 TQ (gi) 13,2 14 15,2 TQ lúc phát hiện tắc mạch (gi) 13,7 13,3 14,6 Siêu âm bụng Gan to, tụ dịch vùng hố lách Gan lách to đồng dạng Gan lách to,tăng áp lực TM cửa 161 Đặc điểm Ca 1 Ca 2 Ca 3 Siêu âm màu mạch máu Huyết khối tĩnh mạch lách kéo dài đến tĩnh mạch cử a,không gây tắc hoàn toàn. Huyết khối tĩnh mạch lách và tĩnh mạch cửa không gây tắc nghẽn hoàn toàn Huyết khối to toàn bộ TM lách và cửa,không thấy flow trong tĩnh mạch cửa. Lượng máu truyền trước mổ 68,2ml/kg 16,6ml/kg 3,9ml/kg Thời gian nhập viện trước mổ 16 ngày 10 ngày 8 ngày Thời gian điều trị tại BVHHTM 23 ngày 7 ngày Được chuyển viện từ 22/12/04 BÀN LUẬN Tắc tĩnh mạch cửa sau cắt lách ở bệnh nhân Thalassemia thể nặng chiếm tỉ lệ 4,41%, Theo NC Khanh(6) thì không ghi nhận biến chứng tắc mạch qua theo dõi 115 ca cắt lách.Theo NT Bỉnh(7) cũng không ghi nhận biến chứng này. Tuy nhiên gần đây theo tác giả Fujita(4) theo dõi biến chứng tắc tĩnh mạch cửa là 1,5% qua công trình nghiên cứu 321 ca cắt lách ở người lớn có bệnh lý huyết học,theo Hawsawi(5) phát hiện một ca tắc tĩnh mạch cửa sau cắt lách ở bệnh nhân 10 tuổi bị βThalassemia thể nặng. Điều này cho thấy tắc tĩnh mạch cửa là biến chứng cần lưu ý phát hiện ở bệnh nhân bị bệnh lý huyết học có cắt lách,bởi vì có các trường hợp tắc tĩnh mạch cửa xảy ra muộn hơn và đôi khi bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng.Theo Fujita(4), qua một công trình mà tác giả tham khảo là Chaffanjon đã phát hiện tắc tĩnh mạch cửa 4 /60 ca cắt lách trong đó có 3 ca không có triệu chứng lâm sàng,mà chỉ phát hiện qua siêu âm màu doppler. Tuổi cắt lách ở ba bệnh nhân đều từ 10 –14 tuổi,so sánh với hai công trình của tác giả NCKhanh(6) và NTBỉnh(7),nghiên cứu đa số ở trẻ em,trong khi công trình của tác giả Fujita(4) thì ở người lớn,và theo Hawsawi(5) là 10 tuổi. Như vậy,có nguy cơ tắc mạch ở trẻ lớn hay người lớn sau khi cắt lách hơn trẻ nhỏ không,vấn đề này cần công trình nghiên cứu kế tiếp. Tiền căn truyền máu nhiều lần là đặc điểm ở cả ba bệnh nhân trên, nhưng không được đều đặn và theo dõi liên tục.Trong khi đó ca của Hawsawi(5) đã được theo dõi và truyền máu định kỳ trước cắt lách.Vấn đề truyền máu chứng tỏ các bệnh nhân đều là thể nặng có nhu cầu truyền máu để sống còn, và bị hậu qủa ứ sắt mạn tính :gan lách to chắc,nên có ảnh hưởng tới chức năng gan củng như các cơ quan nội tạng khác. Thể bệnh thalassemia của hai trong ba bệnh nhân là βThal/HbE còn lại là βThalassemia đồng hợp tử. Ca của Hawsawi(5) báo cáo là bệnh nhân βThalassemia đồng hợp tử,theo Atichartakarn(1), ghi nhận có tắc mạch ở bệnh nhân sau cắt lách thuộc thể bệnh βThalassemia/HbE và theo Cappellini(2) bệnh nhân thalassemia thể trung gian vẫn có nguy cơ tắc mạch và tăng đông. Điều này cho thấy có sự liên quan tới cấu trúc bất thường của màng hồng cầu của bệnh thalassemia tới hiện tượng tăng đông.Ngoài ra theo Fujita(4) và Orkin(8), khi hồng cầu Thalassemiabị vỡ sẽ phóng ra các phospholipids đây là các chất có tác dụng tăng đông. Thời gian xuất hiện tắc tĩnh mạch cửa sau cắt lách trung bình là 4,3 ngày sớm nhất là 2 này và muộn là 6 ngày,so với bệnh nhân của Hawsawi(5) là 12 ngày, theo Fujika(4) trung bình là 12,5 ngày, có ca 2 tháng sau. Theo hai tác giả này thời gian phát hiện tắc tĩnh mạch cửa có thể không chính xác vì còn lệ thuộc vào dấu hiệu lâm sàng không đặc hiệu và nhiều khi bệnh nhân còn bị ảnh hưởng thuốc mê, hoặc còn lệ thuộc vào máy siêu âm,thường phải dùng CT scanner bụng hoặc siêu âm màu doppler thì mới phát hiện. Theo y văn, cần lưu ý tới biến chứng tắc mạch ở những bệnh nhân có triệu chứng đau bụng xảy ra trong 30 ngày đầu sau cắt lách. Triệu chứng lâm sàng tắc tĩnh mạch cửa gồm có đau bụng (2 ca), sốt (1 ca), co giật (1 ca). Fujika(4) cho biết đau bụng,sốt,tiêu chảy,biếng ăn là những triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân tắc tĩnh mạch cửa sau cắt lách,nhưng các triệu chứng này không đặc hiệu vì có thể gặp ở bệnh nhân sau phẩu thuật đường tiêu hóa,đo đó rất khó phát hiện sớm.Theo Fujika(4), hiện tượng sung huyết tĩnh mạch ruột sẽ gây hiện tượng sốt,tiêu chảy nước có thể có hay không đau bụng kèm theo. Tăng tiểu cầu là một trong những nguyên nhân 162 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 gây tắc mạch, tuy nhiên 2 bệnh nhân trên đều có số lượng tiểu cầu trước khi cắt lách và khi phát hiện tắc mạch trong giới hạn bình thường, chỉ có 1 ca tiểu cầu hơi tăng 566000/mm3. Theo y văn tăng tiểu cầu gây tắc mạch thường ở ngưỡng cao,ca của Haswawi(5), theo Shebl(9) theo dõi biến chứng tăng tiểu cầu ở bệnh nhân thalassemia cắt lách và không cắt lách thì tăng tiểu cầu ở nhóm cắt lách là 797.000mm3 ,với số lượng tiểu cầu trung bình là 340.000/mm3. Tăng tiểu cầu sau cắt lách là do hiện tượng tăng sản xuất của tuỷ xương và hậu qủa của lách bị cắt. Ba bệnh nhân kể trên đều có xét nghiệm đông máu ngoại sinh trong giới hạn cho phép, ca 1 có thời gian đông máu nội sinh ngắn. Tình trạng tăng đông ở bệnh thalassemia là một trong các nguyên nhân gây tắc mạch, điều này được các tác giả Eldor(3), Shebl(9) chứng minh qua qua định lượng các chất ức chế đông máu như protein C, protein S, anti thrombin III giảm trong máu bệnh nhân thalassemia có và không có cắt lách. Sự giảm tổng hợp các yếu tố chống đông có thể là hậu qủa của tổn thương gan do ứ sắt, hoặc do sự gắn kết các protein S lên các vị điểm phospholidids trên màng tiểu cầu tuy nhiên vấn đề còn được nghiên cứu. Theo Fujita(4) vai trò của dòng chảy cũng là một yếu tố ảnh hưởng tới tắc tĩnh mạch. Gốc của tĩnh mạch lách được xem như là túi cùng,là nơi dễ hình thành cục máu đông. Yếu tố thuận lợi thành lập cục máu đông tỉ lệ thuận với chiều dài và kích thước của tĩnh mạch lách còn sót lại sau cắt lách. Khi cục máu được thành lập ở gốc của tĩnh mạch lách nó sẽ lan vào tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch mạc treo. Theo y văn, nên thắt tĩnh mạch lách càng gần gốc càng tốt. Khi đã xác định có tắc tĩnh mạch cửa thì cần can thiệp ngay bằng kháng đông,các trường hợp phát hiện muộn đều đưa đến tử vong. Ba ca phát hiện đã được điều trị bằng thuốc kháng đông và chuyển sang bệnh viện Huyết Học và Truyền máu. Hiện nay,hai ca đầu đã xuất viện và bỏ tái khám, một ca đang được điều trị chống đông. Theo các tác giả nên phối hợp điều trị thuộc nhóm Heparin, chống ngưng tập tiểu cầu và warfarin. KẾT LUẬN Cắt lách là biện pháp quyết định để cứu vãn tình thế bệnh nhân thalassemia thể nặng giúp giảm tải khối lượng máu truyền, và các nguy cơ do truyền máu, tuy nhiên cần lưu ý tới biến chứng tắc mạch và nhiễm trùng là hai mối nguy cơ đe doạ sau cắt lách. Để nâng cao hiệu qủa bệnh nhân sau cắt lách, cần theo dõi chặt chẽ trước trong và sau cắt lách để phát hiện kịp thời các dấu hiệu của tắc mạch và lưu ý tới kháng sinh phòng bệnh cho bệnh nhân nhỏ tuổi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Atichartakarn V (2003): In vivo platelet activation and hyperaggregation in Hb E/beta-thalassemia: a consequence of splenectomy.Int J Hematol.2003 Apr,77 (3) :299 –303. 2. Cappellini M.D.(2000): Venous thromboembolism and hypercoagulability in splenectomized patients with thalassemia intermedia.British Journal of Hematology 111,pp467- 473. 3. Eldor A (1999): A chronic hypercoagulatable state in patients with β Thalassemia major is already present in chilhood, Bristish Journal of Hematology, 107, pp 739-746. 4. Fujita F (2003): Portal vein Thrombosis Following Splenectomy : Identification of Risk factors. The Emerican Surgeon,November,vol 69,pp 951-956. 5. Hawsawi.Al (2004) Portal vein thrombosis after splenectomy for βThalassemia major.Saudi Med J Feb ; 25(2) : 225-8. 6. Nguyễn Công Khanh và CS (1993): Kết qủa cắt lách trong điều trị Thalassemia và một số thay đổi ở máu ngoại vi sau cắt lách. Y Học Việt Nam (174),pp 72-78. 7. Nguyễn Tấn Bỉnh và CS (1993): Về 8 trường hợp Thalassemia được chỉ định phẫu thuật cắt lách tại Trung Tâm Truyền Máu Huyết Học TPHCM.Y Học Việt Nam,174, pp 79-82. 8. Orkin SH (2003): The Thalassemia. Hematology of Infancy and Childhood, SAUNDRES, sixth edition, 20, pp 842- 920. 9. Shebl SS (1999): Haemostatic disor in nonsplenectomized and splenectomized thalassemic children.East Mediterr Health.J.1999Nov :5 (6): 1711 –7. 10. Sor J (2001): Portal vein thrombosis following laparosscopic splenectomy for β-Thalassemia. Surg Endosc. 2001 Dec ; 15 (12) : 1489. 163