Đề tài Biến chứng của phương pháp đặt lưới polypropylene

BIẾN CHỨNG CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐẶT LƯỚI POLYPROPYLENE Chúng tôi chia biến chứng của mảnh ghép làm hai nhóm: biến chứng sớm và biến chứng muộn. Ranh giới về thời gian là tháng đầu tiên sau đặt mảnh ghép. Bài viết dựa trên số liệu nghiên cứu của tác giả và hồi cứu từ y văn của nhiều báo cáo khác nhau nói về biến chứng của mảnh ghép PP trong điều trị thoát vị vết mổ thành bụng. BIẾN CHỨNG SỚM SAU ĐẶT MẢNH GHÉP PP Biến chứng liên quan đến kích thước thoát vị Kích thước lỗ thoát vị nhỏ (dưới 5cm) cho tỉ lệ biến chứng sau mổ rất thấp vì kỹ thuật mổ đơn giản, thời gian mổ không kéo dài, không cần bóc tách thành bụng nhiều. Ngược lại kích thước lỗ thoát vị to trên 10cm thường đi chung với những thương tổn khác của thành bụng như túi thoát vị phức tạp, cấu trúc thành bụng hư hại nhiều, thành bụng căng, và phẫu thuật sẽ phức tạp hơn nhiều. Tỉ lệ biến chứng tim mạch- hô hấp và nhiễm trùng muộn sau mổ cao hơn trên nhóm bệnh nhân có thoát vị vết mổ quá to. Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ này luôn cần được theo dõi sát bởi phẫu thuật viên và gây mê trong giai đoạn hậu phẫu(Error! Reference source not found.). Tỉ lệ tái phát sau điều trị thoát vị vết mổ tăng theo kích thước lỗ thoát vị(Error! Reference source not found.). Biến chứng liên quan đến chỉ số BMI Nguy cơ biến chứng sớm sau mổ không có liên quan rõ rệt với tình trạng béo phì của bệnh nhân. Nhiều công trình tổng kết của nhiều tác giả không nêu lên mối liên quan này(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Tác giả Chan của Bệnh viện Shouldice còn đưa nhận xét rằng điều trị giảm cân trước mổ thoát vị vết mổ cũng không làm thay đổi tỉ lệ biến chứng sau mổ và tỉ lệ tái phát sau mổ của bệnh nhân(Error! Reference source not found.). Kinh nghiệm thực tế của chúng tôi cho thấy biến chứng sau mổ xảy ra khi bệnh nhân béo phì có thêm yếu tố nguy cơ khác như sử dụng thuốc nhóm steroide lâu ngày, đái tháo đường. Bảng 1: Biến chứng của mảnh ghép Polypropylene trong thoát vị vết mổ Năm Vị trí Tụ dịch Nhiễm vết mổ Rò ruột Nhiễm mảnh ghép Duce 1997 sublay 10% 6% 0% 0% Bauer 2002 sublay 12,3%0% 0% 3,5% TS deVries 2004 sublay, onlay, 20% 10% 4% 0% Jacobus 2005 sublay 5% 4% 3% 1,5% Lawson 2006,onlay 5,9% 2,8% 0% 0% Mahmoud,2006 onlay 1,2% 2,7% 0% 0,6% Chúng tôi 2007 Onlay, sublay. 7,2% 1,5% 0% 1,5% Biến chứng nhiễm trùng liên quan đến phẫu thuật tiêu hoá Một vấn đề cũng được quan tâm nhiều đó là tính an toàn của phẫu thuật đặt mảnh ghép trong điều kiện phẫu thuật kèm theo mở lòng ruột hay phẫu thuật đường mật. Chúng tôi tìm thấy nhiều báo cáo nói về vấn đề này. Đa số các tác giả khẳng định tính an toàn về mặt nhiễm trùng ngoại khoa của phẫu thuật đặt mảnh ghép có kèm phẫu thuật ống tiêu hoá và đường mật thông qua các tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ, tỉ lệ nhiễm trùng mảnh ghép và biến chứng toàn thân. Kinh nghiệm của tác giả rút ra từ tổng kết của mình là: 1/ Dẫn lưu luôn cần thiết, 2/ bảo vệ tốt khoang giải phẫu sẽ chứa mảnh ghép và cách ly khỏi phẫu trường có nguy cơ lây vi trùng từ đường ruột hay đường mật, 3/ Mảnh ghép nên đặt tại vị trí càng sâu càng tốt(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Biến chứng liên quan đến vị trí đặt lưới Tụ dịch dưới da Những công trình của nhiều tác giả so sánh ba vị trí đặt lưới trước cân, sau cơ và trong phúc mạc cho thấy tỉ lệ tụ dịch thành bụng cao hơn trong nhóm trước cân(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Theo y văn tỉ lệ tụ dịch sau đặt mảnh ghép PP từ 8% đến 35%(Error! Reference source not found.) tụ dịch dưới da không triệu chứng lâm sàng sau mổ được điều trị bảo tồn bằng nội khoa, băng ép thành bụng. Đa số các tụ dịch được hấp thu sau 60 đến 90 ngày(Error! Reference source not found.). Can thiệp chọc hút ít được đề cập trong y văn.. Theo kinh nghiệm chúng tôi phương pháp này ít hiệu quả. Nếu tụ dịch ngày càng rộng (Hình 1), thể tích lớn hoặc tụ dịch mãn tính tạo nang thì cần mổ lại để dẫn lưu và cắt nang(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Hình 1: Tụ dịch thành nang sau mổ 4 tháng. Hình ảnh dịch đồng nhất không chồi vách. Không thấy thoát vị tái phát Nhiễm trùng mảnh ghép Biến chứng nhiễm trùng mảnh ghép là biến chứng đáng ngại nhất đối của phẫu thuật đặt mảnh ghép. Vị trí nhiễm trùng mảnh ghép càng sâu thì biểu hiện lâm sàng càng muộn. Thời gian xuất hiện triệu chứng lâm sàng từ vài ngày đối với mảnh ghép trước cân, đến vài tuần đối với mảnh ghép sau cơ. Tỉ lệ nhiễm trùng mảnh ghép của chúng tôi là 1,5% (1/69), của Gilbert là 6% (2/36)(Error! Reference source not found.). Nhờ tính chất đề kháng với tình trạng nhiễm trùng của mảnh ghép PP, không cần thiết phải loại trừ mảnh ghép. Chăm sóc tại chỗ tích cực bao gồm: cắt lọc mô, rửa thành bụng và dẫn lưu tư thế. Thời gian để mô hạt mọc phủ hết mảnh ghép là vài tuần nhưng thời gian để lành hoàn toàn phải mất vài tháng (hình 2). Phòng ngừa nhiễm trùng mảnh ghép vẫn là nguyên tắc luôn được thực hiện nghiêm túc. Cần thiết lấy đi tất cả những chỉ khâu cũ trên các lớp của thành bụng còn lại của lần mổ trước nhằm phòng ngừa nhiễm trùng(Error! Reference source not found.). d b c a Hình 2: a. Hình trước mổ, b: Sau mố ngày, c: Sau mổ 60 ngày, d: Sau mổ 128 ngày Rò ruột-mảnh ghép Biến chứng rò mảnh ghép hầu như chỉ gặp trong trường hợp mảnh ghép tiền phúc mạc hoặc mảnh ghép trong phúc mạc. Một mảnh ghép tiền phúc mạc sau nhiều năm vẫn có thể xảy ra hiện tượng dính ruột lên mảnh ghép, từ đây rò ruột xảy ra. Tạng rò mảnh ghép có thể là ruột non, đại tràng hay bàng quang(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Chúng ta cần phân biệt biến chứng này với trường hợp thủng ruột do gở dính không phát hiện trong lúc đặt lưới. Trường hợp này chúng tôi gặp ở hai bệnh nhân. Biểu hiện lâm sàng của viêm phúc mạc khu trú kèm theo phản ứng viêm tấy lan rộng thành bụng do dịch tiều hoá rò vào thành bụng chứa mảnh ghép. Mảnh ghép lộ dưới da Trong những bệnh nhân của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào bị biến chứng mảnh ghép lộ dưới da sau mổ cũng như sau thời gian dài theo dõi. Tuy nhiên chúng tôi nghĩ rằng khả năng này vẫn có thể xảy ra nếu lớp dưới da quá mỏng, mảnh ghép cứng và vị trí đặt mảnh ghép là trước cân cơ. BIẾN CHỨNG MUỘN SAU ĐẶT MẢNH GHÉP PP Co rút mảnh ghép gây căng và đau thành bụng mãn tính Mảnh ghép PP có ưu điểm cài vào mô cơ thể rất tốt đưa đến hiệu quả điều trị thoát vị thành bụng rất cao. Sau nhiều năm, trên nghiên cứu thực nghiệm cũng như trên bệnh nhân, có hiện tượng co rút của mảnh ghép PP(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Hậu quả của hiện tượng này là giảm tính đàn hồi, tính mềm mại của thành bụng(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.).Trên nghiên cứu thực nghiệm, mảnh ghép co rút 30% diện tích vào ngày 90 sau mổ (Miguel). Co rút mảnh ghép làm xuất hiện diện yếu thứ phát thành bụng Biến chứng này chúng tôi chưa gặp nhưng hồi cứu y văn có một trường hợp của tác giả Langer(Error! Reference source not found.). Bệnh nhân là đàn ông 62 tuổi, sau đặt mảnh ghép GoreTex bốn năm. Nguyên nhân thoát vị tái phát là diện yếu giữa bờ mảnh ghép và cân thành bụng xảy ra do mảnh ghép co lại hoặc do lỗi kỹ thuật khi đặt mảnh ghép. KẾT LUẬN Với sự ra đời của thế hệ mảnh ghép nhẹ nhưng vẫn đảm bảo sự vững chắc cho thành bụng, các phẫu thuật phần nào yên tâm về biến chứng muộn của mảnh ghép PP. Tuy nhiên biến chứng sớm lệ thuộc vào việc chọn lựa bệnh nhân, kinh nghiệm của phẫu thuật viên.