Đề tài Bảo hiểm y tế tự nguyện Việt Nam giai đoạn 2003-2009

MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BHYT : Bảo hiểm y tế BHYT TN : Bảo hiểm y tế tự nguyện PTTT : Phương thức thanh toán KCB : Khám chữa bệnh HSSV : Học sinh, sinh viên DANH MỤC SƠ ĐỒ, BẢNG BIỂU Bảng 1: Số học sinh – sinh viên tham gia BHYT giai đoạn 1998-2009 37 Bảng 2: Số đối tượng tham gia BHYT TN nhân dân. 37 Bảng 3: Số thu BHYT HSSV và BHYT TN nhân dân giai đoạn 2003-2009 39 Bảng 4: Tình hình chi BHYT HSSV tại BHXH Việt Nam năm 2003-2009 40 Biểu 1: Cơ cấu diện bao phủ BHYT năm 2007 41 Biểu 2: Cơ cấu diện bao phủ BHYT năm 2008. 41 Biểu 3: Diện bao phủ BHYT tự nguyện nhân dân. 42 Biểu 4: Tình hình thu BHYT tự ngyện. 43 Biểu 5: Tổng chi phí KCB BHYT của đối tượng tự nguyện: 44 Biểu 6: Tổng chi phí KCB BHYT nội trú. 44 Biểu 7: Chi phí bình quân KCB ngoại, nội trú/thẻ 45 Biểu 8: Cân đối thu-chi BHYT tự nguyện. 45 PHẦN MỞ ĐẦU Để đảm bảo chăm sóc sức khoẻ cho mọi người dân và đảm bảo sự bình đẳng trong khám chữa bệnh thì việc thực hiện BHYT là vô cùng cần thiết. Điều 39, Hiến pháp nước CHXHCN Việt Nam khẳng định: "Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khoẻ". Theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 của Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, đến năm 2014 sẽ thực hiện BHYT toàn dân bằng cách chuyển dần các đối tượng tham gia BHYT sang diện BHYT bắt buộc. Trong luật cũng quy định lộ trình để thực hiện BHYT toàn dân, các đối tượng trong thời gian chưa thực hiện BHYT bắt buộc theo lộ trình quy định có quyền tham gia BHYT tự nguyện theo quy định của Chính phủ. Tuy nhiên, hiện nay nước ta vẫn còn trên 50% dân số chưa có BHYT. Trong đó phần lớn là những người nông dân, những lao động tự do,... thuộc nhóm đối tượng tham gia BHYT tự nguyện. Vì vậy, trong giai đoạn hiện nay, khi chưa thể triển khai BHYT toàn dân thì việc phát triển BHYT tự nguyện là việc làm cần thiết, là giai đoạn quá độ để tiến tới BHYT toàn dân. BHYT tự nguyện tạo điều kiện để các đối tượng không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc, đặc biệt là những người có thu nhập thấp được khám chữa bệnh, giúp họ thoát khỏi bẫy nghèo do ốm đau, bệnh tật. Như vậy, BHYT tự nguyện là chính sách an sinh xã hội. Một trong những nguyên tắc cơ bản của hệ thống an sinh xã hội là đảm bảo tính bền vững tài chính. Trong những năm qua, nếu như BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên ngày càng phát triển và đi vào nề nếp thì việc BHYT tự nguyện nhân dân (BHYT tự nguyện ở nước ta bao gồm BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên và BHYT tự nguyện nhân dân) còn gặp nhiều khó khăn trong tổ chức thực hiện, trong việc cân đối quỹ do số lượng người tham gia ít, do mức đóng thấp, do có sự lựa chọn ngược,….Đặc biệt là từ khi thực hiện BHYT theo Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị Định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ, chính sách BHYT TN càng tỏ ra có nhiều vấn đề bất cập. Vì muốn đi sâu nghiên cứu về BHYT TN nhằm góp một vài ý kiến căn cứ vào lý luận và thực tiễn, do vậy em đã chọn đề tài: “Bảo hiểm y tế tự nguyện Việt Nam giai đoạn 2003-2009”. Đề tài được kết cấu thành 3 chương: Chương I: Cơ sở lý luận về bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế tự nguyện. Chương II: Thực trạng triển khai bảo hiểm y tế tự nguyện Việt Nam. Chương III: Giải pháp trong công tác triển khai bảo hiểm y tế tự nguyện Việt Nam. Em xin chân thành cảm ơn giáo viên hướng dẫn Ts. Nguyễn Thị Hải Đường, chú Minh Thảo- Phó tổng giám đốc BHXH Việt Nam và các cố chú trong ban thực hiện chính sách BHYT thuộc BHXH Việt Nam đã tận tình hướng dẫn em hoàn thành đề tài này. Em xin chân thành cảm ơn! CHƯƠNG I CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 LÍ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Sự cần thiết khách quan của bảo hiểm y tế. Con người ai cũng muốn sống khỏe mạnh, ấm no, hạnh phúc. Nhưng trong đời người, những rủi ro bất ngờ về sức khỏe như ốm đau, bệnh tật luôn có thể xảy ra. Các chi phí khám và chữa bệnh này không được xác định trước, mang tính đột xuất, vì vậy cho dù lớn hay nhỏ đều gây khó khăn cho ngân quỹ mỗi gia đình, mỗi cá nhân, đặc biệt đối với người có thu nhập thấp. không những thế, những rủi ro này còn tái phát, biến chứng…vừa làm suy giảm sức khỏe, suy giảm khả năng lao động, vừa kéo dài thời gian không tham gia lao động sẽ làm cho khó khăn trong cuộc sống tăng lên. Để khắc phục khó khăn cũng như chủ động về tài chính khi rủi ro bất ngờ về sức khỏe xảy ra, người ta đã dùng nhiều biện pháp khắc phục khác nhau như tự tích lũy, bán tài sản, kêu gọi sự hỗ trợ của người thân, đi vay mỗi biện pháp đều có ưu điểm và hạn chế nhất định. Tuy nhiên, không thể áp dụng trong trường hợp rủi ro kéo dài về thời gian và lặp đi lặp lại. Vì thế, cuối thế kỉ XIX, BHYT ra đời nhằm giúp đỡ mọi người lao động và gia đình khi gặp rủi ro về sức khỏe để ổn định đời sống, góp phần đảm bảo an sinh xã hội. Đồng thời cùng với tăng trưởng kinh tế, đời sống con người được nâng cao và nhu cầu khám chữa bệnh cũng tăng lên. Bởi vì khi điều kiện kinh tế cho phép thì dù trạng thái sức khỏe thay đổi rất ít như nhức đầu, mệt mỏi kém ngủ…đều có nhu cầu khám chữa bệnh. Hơn nữa, một số bệnh mới và nguy hiểm xuất hiện, đe dọa đời sống con người. Trong lúc đó chi phí khám chữa bệnh ngày càng tăng lên vì: Ngành y tế sử dụng các thiết bị y tế hiện đại, đắt tiền trong việc chuẩn đoán và điều trị bệnh. Các loại biệt dược, thuốc men tăng giá do biến động giá cả chung của thị trường. Đặc biệt có những bệnh phải dùng thuốc quý hiếm, chi phí rất lớn. Do đó phải huy động các thành viên trong xã hội đóng góp nhằm giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước, và cũng để phục vụ chính bản thân mình khi gặp rủi ro về sức khỏe. Càng ngày BHYT càng tỏ ra không thể thiếu trong đời sống con người. Trong đời sống kinh tế - xã hội, ngoài những tác dụng to lớn của bảo hiểm nói chung, BHYT còn có tác dụng góp phần khắc phục những thiếu hụt về tài chính, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh, đồng thời nâng cao chất lượng và thực hiện công bằng xã hội trong khám chữa bệnh cho nhân dân. Chính vậy BHYT ngày càng tỏ ra không thể thiếu trong đời sống của mọi người. 1.1.2 Khái niệm, bản chất, vai trò, chức năng của bảo hiểm y tế. 1.1.2.1 Khái niệm Đối với mỗi cá nhân, nhu cầu về chăm sóc y tế phần lớn là không thể đoán trước được và khi tình trạng ốm đau xảy ra, người bệnh phải chi trả chi phí y tế rất lớn và đối mặt với việc không có tiền do không làm việc vì ốm đau. Bảo hiểm là một cơ chế chuyển tiền từ lúc khỏe cần ít sang cho lúc cần nhiều - ốm. Bằng cách chia sẻ rủi ro của mình với những người cũng mua bảo hiểm y tế, một cá nhân có thể bảo đảm một sự bảo vệ hạn chế rủi ro tài chính do ốm đau bằng cách trả trước một khoản phí bảo hiểm không nhiều trong từng khoảng thời gian đều đặn. Có 2 loại hình BHYT chính là BHYT xã hội của Chính phủ (phi lợi nhuận) và BHYT thương mại của tư nhân (có lợi nhuận). Bảo hiểm y tế xã hội là một quỹ độc lập do Chính phủ thành lập, qui định những quyền lợi bảo hiểm y tế rõ ràng cho người tham gia BHYT. Quỹ này thường được gọi là BHYT quốc gia. Việc tham gia bảo hiểm y tế xã hội là bắt buộc đối với một số nhóm dân cư nhất định và mức đóng góp được xác định dựa trên thu nhập (khả năng chi trả) chứ không phải dựa trên mức độ rủi ro về sức khoẻ . Mối quan hệ giữa các bên trong thị trường bảo hiểm y tế được Catherine P Conn & Veronica Walford (1998) tóm tắt như sau: Người tham gia bảo hiểm đóng phí bảo hiểm y tế cho cơ quan BHYT hay quỹ BHYT. Cơ quan BHYT chịu trách nhiệm thu phí và chi trả chi phí y tế cho các cơ sở khám chữa bệnh. Cơ sở khám chữa bệnh thực hiện các dịch vụ y tế cho người có thẻ và thanh toán chi phí với cơ quan BHYT : Do mối quan hệ 3 bên như trên và kết hợp với các đặc trưng của khu vực y tế nên thị trường BHYT có các đặc tính cần lưu ý so với các loại thị trường bảo hiểm khác: - Bất đối xứng thông tin: Trong thị trường bảo hiểm sức khỏe có hai khía cạnh mà thông tin bất đối xứng cần nhận biết đó là: phía cầu (người tiêu dùng muốn mua bảo hiểm) là người có nhiều thông tin hơn về giao dịch, về trạng thái sức khỏe hiện tại hay tương lai và xu hướng sử dụng chăm sóc y tế của mình so với nhà cung cấp bảo hiểm. Xuất phát từ đặc tính bất đối xứng thông tin mà trong thị trường bảo hiểm y tế cũng phải đối mặt với sự chọn lọc có hại (Adverse selection) vì những người có hay chắc chắn có bệnh sẽ cần điều trị nhiều hơn, cần nhiều thuốc hơn nhưng quỹ bảo hiểm không có thông tin này và mức phí được xác định ở mức trung bình để bảo vệ cả nhóm dân trong xã hội. Điều này sẽ dẫn đến việc chi trả của quỹ BHYT tăng cao, khi đó cơ quan BHYT sẽ tăng mức phí. Khi tăng mức phí đóng BHYT sẽ hạn chế sự tham gia của những đối tượng có mức độ rủi ro thấp (người khỏe, thanh niên…). Bất đối xứng thông tin giữa phía cung (bác sĩ, tổ chức cung ứng dịch vụ) thường biết nhiều hơn về đối tượng của giao dịch, về việc điều trị thích hợp đối với bệnh nhân, về lợi ích và toàn bộ chi phí của việc đó, kể cả các rủi ro và những tác động phụ so với phía cầu - bệnh nhân hoặc hãng bảo hiểm trả thay cho bệnh nhân. Sự bất đối xứng thông tin như vậy ảnh hưởng mạnh đến ứng xử của cả hai phía. Hậu quả là sẽ có hiện tượng thuốc, các dịch vụ y tế được chỉ định quá mức cần thiết hoặc có sự lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật cao đắt tiền trong chẩn đoán và điều trị dẫn đến chi phí y tế gia tăng. - Hậu quả về tính nhân đạo - Moral hazard: Trường hợp bảo hiểm y tế trả toàn bộ chi phí điều trị thì một mặt là thực hiện việc chữa bệnh tốt hơn, mặt khác khi bệnh nhân không phải chi trả gì nên sẽ không khuyến khích các bệnh nhân sử dụng tiết kiệm các nguồn lực y tế. Trong trường hợp này, bác sĩ và bệnh nhân là đồng minh. Bác sỹ do lương tâm nghề nghiệp thúc đẩy họ muốn chữa trị bệnh nhân càng nhanh và càng hiệu quả không chú ý đến việc họ được thanh toán lại là bao nhiêu và sự liên minh giữa bác sĩ và bệnh nhân đã đối đầu với cơ quan bảo hiểm y tế và làm cho chi phí y tế gia tăng, mất cân bằng quỹ, giảm khả năng bao cấp chéo - cơ sở của tính nhân đạo trong BHYT. Đúc rút kinh nghiệm trên thế giới, ngày 15/8/1992 Hội đồng bộ trưởng ( nay là chính phủ ) đã ban hành Nghị định số 229/HĐBT ban hành điều lệ BHYT, khai sinh ra chính sách BHYT ở Việt Nam, BHYT Việt Nam chính thức ra đời, được coi là một loại hình đặc biệt, là chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện mang ý nghĩa cộng đồng sâu sắc. Hay BHYT là cơ chế kinh tế, là nơi tập chung nguồn lực tài chính từ sự đóng góp của cộng đồng xã hội để chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia đóng góp vào quỹ khi họ gặp rủi ro về sức khỏe cần phải khám chữa bệnh. Theo quy định của pháp luật nước ta: BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT khi họ bị ốm đau. Tôn chỉ của BHYT không nằm ngoài mục tiêu an sinh xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận. Đây không là loại hình bảo hiểm thương mại. Đặc điểm cơ bản của BHYT xã hội so với các loại hình bảo hiểm thương mại là mức đóng góp vào khả năng thu nhập của mỗi nhóm dân cư, nhưng mức hưởng thụ lại theo nhu cầu điều trị. Khi số người tham gia càng đông thì khả năng đáp ứng quyền lợi của người tham gia BHYT càng tốt, ngược lại nếu số người tham gia càng ít thì việc đảm bảo quyền lợi cho người tham gia cũng bị hạn chế. Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn “ từ điển bách khoa Việt Nam I” xuất bản năm 1995, nhà xuất bản Bách khoa – trang 151 như sau: “BHYT: Loại hình bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lí nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe cho nhân dân”. 1.1.2.2 Bản chất của BHYT. Từ những khái quát trên, cùng với những thực tế đã diễn ra trong lịch sử phát triển BHXH, BHYT trên thế giới hơn 100 năm qua và ở nước ta hơn 13 năm nay, chúng ta có thể phân tích đầy đủ hơn về bản chất của BHYT. BHYT trước hết là một bộ phận quan trọng của hệ thống an sinh xã hội. Cùng với các hệ thống an sinh xã hội và hệ thống cứu trợ xã hội, hoạt động BHYT nói riêng và hoạt động của BHXH nói chung đã thực sự trở thành nền móng vững chắc cho sự bình ổn xã hội. Chính vì vai trò quan trọng của BHXH, cho nên mọi quốc gia trên thế giới hoạt động BHXH luôn do nhà nước đứng ra tổ chức thực hiện theo hệ thống pháp luật về BHXH. Là một chính sách xã hội, BHYT vừa mang tính chất xã hội, vừa mang bản chất kinh tế. - Bản chất xã hội. BHYT là loại hình bảo hiểm vì mục tiêu an sinh xã hội. Bản chất xã hội của BHYT được thể hiện trên các khía cạnh sau: + Thứ nhất là sự bảo trợ của Nhà nước về chăm sóc y tế dành cho các thành viên tham gia thể hiện BHYT một bộ phận quan trọng trong chính sách xã hội của mỗi quốc gia nhằm đảm bảo một trong những quyền thiêng liêng của con người, đó là quyền được chăm sóc y tế. Bảo vệ và chăm sóc sức khỏe không phải thuần túy chỉ là trách nhiệm của mỗi cá nhân riêng lẻ, mà là trách nhiệm chung của cả cộng đồng. Bởi lẽ, nguy cơ về bệnh tật có thể đến với bất kể ai, không phân biệt quốc gia, dân tộc, và hơn nữa không ai có thể một mình đơn phương chống lại bệnh tật. Lẽ đương việc bảo vệ, chăm sóc sức khỏe trước tiên thuộc về mỗi cá nhân, nhưng vẫn cần sự trợ giúp mang tính nhà nước. Ở đó Nhà nước giữ vai trò quan trọng, là người tổ chức, quản lí và bảo trợ. + Thứ hai: Là sự liên kết, chia sẻ mang tính cộng đồng giữa các thành viên trong xã hội. Bên cạnh sự trợ giúp mang tính Nhà nước, tính chất xã hội của BHYT còn thể hiện ở sự chia sẻ, liên kết của các thành viên trong xã hội thông qua đóng góp dựa trên thu nhập. Các thành viên trong xã hội tham gia đóng góp một phần thu nhập vào quỹ chung để chăm sóc y tế cho bản thân mình và cho các thành viên khác. Bệnh tật và những rủi ro về sức khỏe không phải lúc nào cũng xuất hiện cùng một lúc với tất cả mọi người, chúng cũng không xuất hiện giống nhau ở mỗi người. Nếu cứ để ai có bệnh người đó tự chống đỡ sẽ gây khó khăn cho chính họ. Thực tế này đòi hỏi cần có một sự liên kết mang tính cộng đồng rộng rãi để chia sẻ rủi ro bệnh tật. Một quỹ chung cho chăm sóc sức khỏe sẽ điều tiết để nhiều người chưa hoặc không ốm đau cho người ốm, người ốm nhẹ giúp người ốm nặng. Tính xã hội tương trợ cộng đồng nhân văn của BHYT còn thể hiện ở sự đoàn kết xã hội trong chăm sóc y tế. Chăm sóc y tế thông qua BHYT không phân biệt đóng nhiều hay ít, không phân biệt thành phần xã hội, tôn giáo, giai cấp mà phụ thuộc vào mức độ rủi ro về bệnh tật. Thực tế cho thấy những người nghèo, người có thu nhập thấp thường là người hay ốm đau và cần nhiều kinh phí chữa bệnh. Hơn nữa khi ốm đau lại làm giảm hoặc mất thu nhập nên càng làm cho họ khó khăn hơn về tài chính để tiếp cận các dịch vụ y tế. BHYT mang tính xã hội là một giải pháp thực tế đưa họ tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Như vậy bản chất xã hội của BHYT thể hiện sự trợ giúp mang tính Nhà nước và sự tương hỗ mang tính cộng đồng. BHYT thể hiện bản chất nhân đạo và trình độ văn minh của xã hội phát triển. - Bản chất kinh tế. BHYT là một chính sách xã hội, hoạt động vì mục tiêu trợ giúp xã hội, không vì lợi nhuận nhưng nó lại mang yếu tố kinh tế, thuộc phạm trù kinh tế – y tế. Thực hiện BHYT có hiệu quả là thực hiện một bài toán kinh tế y tế. BHYT có chức năng làm nhiệm vụ phân phối lại thu nhập. Có thể thấy được điều này nay chính trong bản chất xã hội ở sự tương trợ xã hội mang tính cộng đồng của BHYT. Có hai góc độ thể hiện chính đó là sự phân phối trực tiếp và sự phân phối gián tiếp. Phân phối trực tiếp thể hiện ở sự chuyển phần thu nhập của người tạm thời khỏe mạnh sang người đang ốm, của người bệnh nhẹ sang người bệnh nặng, của người trẻ sang người già yếu, thông qua sự điều hành luân chuyển của chính phần thu nhập đóng trực tiếp cho quỹ BHYT. Phân phối gián tiếp thể hiện ở sự hỗ trợ giữa người giàu và người nghèo, người thu nhập cao và người thu nhập thấp. 1.1.2.3 Vai trò của BHYT. BHYT là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, đóng vai trò quan trọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế, mà còn là thành tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá công tác y tế nhằm huy động nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng các thành phần tham gia KCB cho nhân dân. Vai trò của BHYT được thể hiện như sau: Thứ nhất: BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính giúp người tham gia khắc phục những khó khăn về kinh tế khi bất ngờ ốm đau, bệnh tật. Bởi vì trong quá trình điều trị bệnh chi phí rất tốn kém ảnh hưởng đến ngân sách gia đình, trong khi đó thu nhập của họ bị giảm đáng kể thậm chí mất thu nhập. Thứ hai: Góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước. quốc gia trên thế giới thường có các khoản chi từ ngân sách cho hệ thống y tế. Tuy nhiên ở một số quốc gia khác, đặc biệt là những quốc gia đang phát triển các khoản chi này thường chưa đáp ứng được nhu cầu ngành y. Ở phần lớn quốc gia, chính phủ chỉ đầu tư khoảng 60% ngân sách y tế. Có nhiều biện pháp mà chính phủ nước ta đã thực hiện để giải quyết vấn đề này, như sự đóng góp của cộng đồng xã hội, trong đó có biện pháp thu viện phí của người đến khám, chữa bệnh. Nhưng đôi khi biện pháp này lại vấp phải vấn đề trở ngại từ mức sống của dân cư. Vì vậy, biện pháp hiệu quả nhất là thực hiện BHYT để giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước, khắc phục sự thiếu hụt về tài chính, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng của người dân. Thứ ba: BHYT góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống và thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo, công bằng xã hội sâu sắc. Những người tham gia BHYT, dù ở địa vị, hoàn cảnh nào, mức đóng là bao nhiêu, khi ốm đau cũng nhận được sự chăm sóc y tế bình đẳng như nhau, xóa bỏ khoảng cách giàu nghèo khi thụ hưởng chế độ KCB. Sự thiếu hụt trong ngân sách thực tế đã không đảm bảo nhu cầu KCB. Số lượng và chất lượng cơ sở vật chất trang thiết bị của ngành y tế không những không theo kịp sự phát triển nhu cầu KCB của người dân mà còn bị giảm sút. Vì vậy thông qua việc đóng góp vào quỹ BHYT sẽ hỗ trợ ngân sách y tế, nhằm cải thiện và nâng cao chất lượng phục vụ của ngành y. Thứ tư: BHYT nâng cao tính cộng đồng và gắn bó mọi thành viên trong xã hội. Trên cơ sở quy luật số lớn, phương châm của BHYT là “ mình vì mọi người, mọi người vì mình”, “lá lành đùm lá rách”,lá rách ít đùm lá rách nhiều”. Vì vậy mọi thành viên trong xã hội gắn bó và tính cộng đồng được nâng cao đặc biệt là giúp giáo dục trẻ em ngay từ khi còn nhỏ tuổi tính cộng đồng thông qua loại hình BHYT học sinh – sinh viên. Thứ năm: BHYT làm tăng chất lượng khám chữa bệnh và quản lí y tế thông qua hoạt động quỹ BHYT đầu tư. Lúc đó trang thiết bị về y tế sẽ hiện đại hơn, có kinh phí để sản xuất các loại thuốc đặc trị khám chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nâng cấp các cơ sở KCB một cách hệ thống và hoàn thiện hơn, giúp người dân đi khám chữa bệnh được thuận lợi. Đồng thời đội ngũ cán bộ y tế được đào tạo tốt hơn, cá y bác sĩ có điều kiện nâng cao tay nghề, tích lũy kinh nghiệm, có trách nhiệm đối với công việc hơn, dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong KCB. Thứ sáu: Chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nước cúng biểu hiện trình độ phát triển của nước đó. Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của nhà nước để thực hiện tốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc sức khỏe của người dân. Thứ bảy: BHYT còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm nghèo theo phương châm “phòng bệnh hơn chữa bệnh”. Với việc kết hợp với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT kiểm tra sức khỏe, từ đó phát hiện bệnh hiểm nghèo và có phương pháp chữa trị kịp thời, tránh được những hậu quả xấu. Thứ tám: BHYT còn góp phần đổi mới cơ chế quản lý, cụ thể: Để có một lực lượng lao động trong xã hội có thể lực và trí lực, không thể không chăm sóc cho bà mẹ và trẻ em, không thể để người lao động làm việc trong điều kiện không đảm bảo vệ sinh, môi trường ô nhiễm….Vì thế việc chăm lo bảo vệ sức khỏe là nhiệm vụ của mỗi người, mỗi tổ chức, mỗi doanh nghiệp và cũng là nhiệm vụ chung của xã hội.Thông qua BHYT, mạng lưới KCB sẽ được sắp xếp lại, sẽ không còn phân tuyến theo địa giới hành chính một các máy móc, mà phân theo kỹ thuật. đảm bảo thuận lợi cho người bệnh, tạo điều kiện cho họ lựa chọn cơ sở điều trị có chất lượng phù hợp. BHYT ra đời đòi hỏi người được sử dụng dịch vụ y tế và người cung cấp dịch vụ này phải biết rõ chi phí của một lần KCB đã hợp lí chưa, chi phí cho quá trình vận hành bộ máy của khu vực KCB đã đảm bảo chưa, những chi phí đó phải được hạch toán và quỹ bảo hiểm phải được trang trải, thông đó đòi hỏi cơ chế quản lý của ngành y tế phải đổi mới, để tạo ra chất lượng mới trong dịch vụ y tế phù hợp với tiến trình đổi mới đất nước và định hướng xã hội chủ nghĩa ở nước ta. 1.1.2.4 Chức năng của BHYT. BHYT là một chính sách kinh tế xã hội của mỗi quốc gia, góp phần ổn định đời sống xã hội và mang tính nhân văn cao cả. Do vậy, BHYT có một số chức năng sau: BHYT là một hoạt động dịch vụ: Thực vậy khi có người tham gia BHYT thì cơ quan BHYT có nhiệm vụ phục vụ người được bảo hiểm trong suốt thời gian hợp đồng có hiệu lực.Khi hợp đồng thực hiện, cơ quan BHYT có nhiệm vụ theo dõi việc thực hiện hợp đồng để người được bảo hiểm đảm bảo và t tài chính khi bị ốm đau và thực hiện chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT. Mục đích của BHYT là nhằm đảm bảo sự tiếp cận dịch vụ y tế và công bằng trong KCB cho người tham gia. Hoạt động BHYT không vì mục đích lợi nhuận mà vì mục đích xã hội. Khác với BHYT thương mại, BHYT thương mại là hoạt động kinh doanh vì mục đích lợi nhuận và nó chỉ cung cấp dịch vụ cho nhóm thu nhập khá, không bao gồm cung cấp dịch vụ y tế cho người nghèo, cho đối tượng được ưu đãi như trong BHXH về y tế. BHYT là một công cụ an toàn: Vì khi bị ốm đau, bệnh tật, nhất là trong trường hợp bệnh hiểm nghèo hoặc thời gian KCB kéo dài. Khi đó người bệnh và gia đình họ phải mất một khoản chi phí lớn, có thể họ có khả năng thanh toán được hoặc họ sẽ lâm vào tình trạng kiệt quệ về kinh tế. Nhưng khi tham gia BHYT người bệnh sẽ được trả hoàn toàn hoặc một phần chi phí KCB. Như vậy sẽ bớt được phần nào gánh nặng về tài chính cho người bệnh cũng như nhân thân của họ. Vì vậy, thông qua việc chi trả trước quỹ BHYT, người tham gia BHYT sẽ thoát khỏi nỗi lo lắng khi bị ốm đau bệnh tật, đặc biệt trong trường hợp bệnh nặng phải sư dụng các dịch vụ y tế có chi phí cao. BHYT là một công cụ tiết kiệm: Khi tham gia BHYT mọi người đều có nghĩa vụ đóng góp phí. Và từ đây hình thành lên quỹ BHYT, quỹ này dung để chi trả các chi phí KCB cho bệnh nhân tham gia BHYT, phần còn lại có thể đem đi đầu tư để đảm bảo và tăng trưởng quỹ. Tuy nhiên chi phí cho hoạt động BHYT luôn phát sinh, nguồn quỹ cho vay phải sau một thời gian mới thu hồi và khi đem đi đầu tư kinh doanh sẽ gặp phải một số rủi ro nhất định. Vì vậy, cơ quan BHYT phải có quỹ dự phòng và phải được tính toán hợp lý. Việc đầu tư tăng trưởng quỹ phải được thực hiện theo nguyên tắc bảo toàn và thực hiện các quy định của pháp luật về vốn hiện hành. 1.1.3 Nội dung cơ bản của BHYT. 1.1.3.1 Đối tượng bảo hiểm y tế. Hoạt động bảo hiểm y tế thường bao gồm: phòng bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng. Tùy theo tính chất và phạm vi hoạt động, BHYT ở mỗi quốc gia có tên gọi khác nhau như bảo hiểm sức khỏe BHYT. Dù tên gọi có khác nhau nhưng đối tượng BHYT đều là sức khỏe của người được bảo hiểm. Có nghĩa là khi người được bảo hiểm gặp rủi ro về sức khỏe (bị ốm đau, bệnh tật…) thì sẽ được cơ quan BHYT xem xét chi trả bồi thường. BHYT nói riêng và bảo hiểm sức khỏe nói chung là một dịch vụ rất phổ biến trên thế giới và được đông đảo nhân dân tham gia. Bất kì ai có sức khỏe, có nhu cầu bảo hiểm sức khỏe đều có quyền tham gia bảo hiểm. Như vậy đối tượng tham gia BHYT là mọi người dân có nhu cầu BHYT cho sức khỏe của mình hoặc cũng có thể là một người đại diện cho một tập thể, một đơn vị, một cơ quan…Đứng ra kí kết hợp đồng BHYT cho tập thể, đơn vị, cơ quan đó…Trong trường hợp này, mỗi cá nhân tham gia BHYT tập thể sẽ được cấp một văn bản chứng nhận quyền lợi BHYT của riêng mình. 1.1.3.2 Phạm vi bảo hiểm y tế. BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của các cá nhân, tập thể để thanh toán chi phí cho người tham gia bảo hiểm. Thông thường BHYT hoạt động trên cơ sở quỹ tài chính của mình, nhà nước chỉ hỗ trợ tài chính khi cần thiết. Vì hoạt động trên nguyên tắc cân bằng thu chi như vậy, nên tuy mọi người dân trong xã hội đều có quyền tham gia BHYT nhưng thực tế BHYT không chấp nhận bảo hiểm cho những người mắc bệnh nan y nếu không có thỏa thuận gì thêm. Những người đã tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khỏe (như ốm đau, bệnh tật) đều được thanh toán chi phí khám chữa bệnh với nhiều mức độ khác nhau tại các cơ sở y tế. Tuy nhiên nếu khám chữa bệnh trong trường hợp cố tình tự hủy hoại sức khỏe, trong tình trạng say, vi phạm pháp luật hoặc một số trường hợp loại trừ theo quy định của BHYT…thì không được cơ quan BHYT chịu trách nhiệm. 1.1.3.3 Phương thức bảo hiểm y tế. Căn cứ vào mức độ thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT, BHYT được phân thành: -BHYT trọn gói: Là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT. - BHYT trọn gói, trừ các đại phẫu thuật: Là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT, trừ các chi phí y tế cho các cuộc đại phẫu thuật. - BHYT thông thường: Là phương thức BHYT trong đó trách nhiệm của cơ quan BHYT được giới hạn tương xứng với trách nhiệm và nghĩa vụ của người được BHYT. Đối với các nước phát triển, mức sống dân cư cao, hoạt động BHYT đã có từ lâu và phát triển, có thể thực hiện BHYT theo cả ba phương thức trên. Đối với các nước nghèo, mới triển khai hoạt động BHYT thường áp dụng phương thức BHYT thông thường. Đối với phương thức BHYT thông thường, có hai hình thức tham gia bảo hiểm, đó là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. BHYT bắt buộc được thực hiện với một số đối tượng nhất định, được quy định trong các văn bản quy phạm pháp luật về bảo hiểm. Dù muốn hay không những người thuộc đối tượng này đều phải tham gia BHYT. Số còn lại, tùy theo nhu cầu và khả năng có thể tham gia BHYT tự nguyện. 1.1.3.4 Hoạt động của BHYT. Thống nhất với các nước trên thế giới trong việc triển khai hoạt động của BHYT thì hoạt động đó được cụ thể là: trong trường hợp gặp phải rủi ro ốm đau phát sinh nhu cầu KCB thì hoạt động BHYT sẽ đền bù rủi ro về mặt kinh tế bằng hai phương pháp phân phối như sau: Phân phối lại từ những người khỏe mạnh cho những người ốm đau. Tại một thời điểm nhất định phải có sự đóng góp của một số người tham gia đủ lớn để chi trả chi phí KCB cho một nhóm người hiện đang ốm đau. Vào thời điểm đó những người khỏe mạnh vẫn phải đóng góp cho cộng đồng những người tham gia BHYT. Phân phối lại theo thời kì từ thời kì có tình trạng sức khỏe tốt cho thời kì sức khỏe yếu. những người khỏe mạnh vẫn phải đóng góp BHYT để dự phòng cho những khi ốm đau, những lúc khỏe còn làm việc đóng góp cho chính bản thân khi về già nhiều bệnh tật không có thu nhập. Từ đây ta thấy hoạt động BHYT có những đặc thù sau: Người tham gia đóng góp bằng tiền nhưng khi khám chữa bệnh lại nhận được quyền lợi bằng hiện vật, những quyền lợi này bao gồm các dịch vụ y tế như KCB bằng các thiết bị y tế chuẩn đoán và chữa trị bệnh tật của các bác sĩ, thuốc men và chăm sóc y tế tại bệnh viện… Đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro quyết định phương thức hoạt động trong BHYT. Sự chia sẻ rủi ro trong phạm vi cộng đồng những người tham gia bảo hiểm với giá trị bằng nhau khi có cùng bệnh như nhau và với sự điều tiết xã hội. Căn cứ vào quyền hạn và nghĩa vụ trong pháp luật quy định, hoạt động BHYT không chỉ đảm bảo cho từng thành viên trước những lợi ích chính đáng mà còn đảm bảo cân đối giữa tổng số đóng góp với sự thanh toán cho những rủi ro ốm đau chung của từng cộng đồng. Phương thức đóng góp căn cứ vào thu nhập chứ không căn cứ vào tuổi tác, khả năng bệnh tật, giới tính. Đây là vai trò quan trọng của sự điều tiết công bằng xã hội theo nguyên tắc đoàn kết tương trợ cùng chia sẻ rủi ro. Hoạt động BHYT luôn luôn được chính phủ các nước quan tâm tổ chức thực hiện. Tuỳ theo điều kiện kinh tế - xã hội, mỗi nước có cách thức tổ chức BHYT khác nhau, song đều được coi là giải pháp hữu hiệu trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho người dân. 1.1.4 quỹ và cơ chế quản lí quỹ BHYT. 1.1.4.1 Nguồn hình thành quỹ BHYT. quỹ BHYT là một quỹ tài chính độc lập có quy mô phụ thuộc chủ yếu vào số lượng thành viên đóng góp và mức độ đóng góp vào quỹ của các thành viên đó. Thông thường, với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên hàng đầu, quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ nguồn đóng góp của người tham gia bảo hiểm, gọi là phí bảo hiểm. Nếu người tham gia BHYT là người lao động và sử dụng lao động thì quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của cả hai bên. Thông thường người sử dụng lao động đóng 50-66 % mức phí bảo hiểm, người lao động đóng 34-50 % mức phí bảo hiểm. Phí BHYT phụ thuộc vào nhiều yếu tố như xác suất mắc bệnh, chi phí y tế, độ tuổi tham gia BHYT…Ngoài ra, có thể có nhiều mức phí khác nhau cho những người có khả năng tài chính khác nhau trong việc nộp phí lựa chọn…Trong đố chi phí y tế lại phụ thuộc vào các yếu tố sau: tổng số lượt người khám chữa bệnh, số ngày bình quân của một đợt điều trị, chi phí bình quân cho một lần khám chữa bệnh, tần suất xuất hiện các loại bệnh… Phí BHYT thường được tính trên cơ sở các số liệu thống kê về chi phí y tế và số người tham gia BHYT thực tế trong thời gian liền trước đó. Công thức tính: P= f + d Trong đó: P: Phí BHYt/người/năm f: Phí thuần d: Phụ phí Ngoài ra quỹ BHYT còn được bổ sung bằng một số nguồn khác như: sự hỗ trợ của ngân sách nhà nước (thông thường chỉ trong trường hợp quỹ mất khả năng chi trả), sự đóng góp va ủng hộ của các tổ chức từ thiện, lãi do đầu tư phần quỹ nhàn rỗi theo các quy định của các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT nhằm bảo toàn và tăng trưởng quỹ… 1.1.4.2 Cơ chế quản lí quỹ. quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất trong toàn hệ thống BHYT Việt Nam, hạch toán độc lập với ngân sách nhà nước được nhà nước bảo hộ. quỹ BHYT tự nguyện được hạch toán và quản lý độc lập với quỹ BHYT bắt buộc nhằm phục vụ cho công tác triển khai BHYT tự nguyện. Sau khi hình thành, quỹ BHYT được sử dụng như sau: Chi thanh toán chi phí y tế cho người được BHYT; Chi dự trữ, dự phòng dao động lớn; Chi đề phòng hạn chế tổn thất; Chi quản lý. … Tỷ lệ và quy mô các khoản chi này thường được quy định trước bởi cơ quan BHYT và có thể thay đổi theo từng điều kiện cụ thể. Ở Việt Nam hiện nay, điều lệ BHYT ban hành kèm theo NĐ 63/2005/NĐ-CP quy định: - quỹ BHYT là quỹ thành phần của quỹ BHXH, được quản lý tập trung thống nhất, dân chủ và công khai theo quy chế quản lý tài chính đối với BHXH Việt Nam. - Bộ tài chính và bộ y tế hướng dẫn chi tiết về quản lý và sử dụng quỹ BHYT Đối với hình thức BHYT bắt buộc, quỹ BHYT được sử dụng như sau: - Dành 91.5% cho quỹ KCB trong đó dành 5% lập quỹ dự phòng KCB. Nếu trong năm không sử dụng hết quỹ KCB thì kết chuyển vào quỹ dự phòng và ngược lại sẽ bổ sung vào quỹ dự phòng. - 8.5% cho chi phí quản lý thường xuyên của toàn hệ thống BHYT Việt Nam theo quy định. - Tiền tạm thời nhàn rỗi cảu quỹ BHYT được mua tín phiếu, trái phiếu kho bạc nhà nước, các ngân hàng thương mại quốc doanh phát hành và được thực hiện các biện pháp khác nhằm bảo tồn và tăng trưởng quỹ BHYT nhưng phải đảm bảo nguồn chi trả cần thiết. Đối với loại hình BHYT tự nguyện quỹ được hạch toán riêng và được sử dụng như sau: 87% lập quỹ KCB BHYT tự nguyện; 2% lập quỹ dự phòng, 8% dành cho chi trả các hoạt động phối hợp tổ chức thực hiện việc thu phí, phát hành thẻ BHYT tự nguyện và hỗ trợ cho các cơ sở khám chữa bệnh để tổ chức thu viện phí và thanh quyết toán chi phí KCB cho người bệnh BHYT tự nguyện. 3% dành chi đào tạo đại lý bổ sung cho công tác tuyên truyền, vận động khen thưởng và nâng cao năng lực cán bộ. quỹ KCB BHYT tự nguyện được sử dụng để thanh toán chi phí KCB ngoại trú, nội trú, KCB theo yêu cầu riêng, chi phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại nhà trường và chi trả trợ cấp tử vong đối với đối tượng là học sinh, sinh viên theo quy định. BHXH Việt Nam chịu trách nhiệm quản lý thống nhất quỹ BHYT TN, Liên bộ y tế- tài chính quy định chi tiết hướng dẫn sử dụng quỹ BHYT tự nguyện. 1.1.5 Giám định BHYT. Nghiệp vụ giám định BHYT là một trong những nghiệp vụ quan trọng của hoạt động BHYT, đây là công tác nhằm đảm bảo quyền lợi cho nguời tham gia thông qua hoạt động giám sát chi quỹ KCB BHYT. Chi đúng chi đủ các chi phí khám chữa bệnh BHYT. Như vậy mục đích của nghiệp vụ giám định y tế là nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT thông qua việc xác định chi phí KCB, phạm vi chi quỹ BHYT đúng quy định và đúng người được thụ hưởng. Giám định BHYT được thực hiện theo quy trình nhất định mà pháp luật BHYT Việt Nam quy định. Nhìn chung hoạt động nhiệm vụ giám định đối với BHYT gồm có 4 giai đoạn sau: Giai đoạn chuẩn bị tiếp nhận: Trong giai đoạn này người giám định viên phải giám sát ngay từ khâu bệnh viện xây dựng danh mục thuốc, danh mục các vật tư tiêu hao y tế sử dụng cho bệnh nhân BHYT và quản lí giá. Giai đoạn giám định tại cơ sở KCB: thực hiện BHYT theo loại hình KCB ngoại trú do vậy quy trình giám định tại cơ sở khám chữa bệnh cũng được quy định riêng cho từng loại. Tiếp đến là quy trình thực hiện công tác giám định đối với người bệnh BHYT KCB đúng tuyến chuyên môn kĩ thuật và ngoài nơi đăng kí trên thẻ. Trong quy trình này giám định viên có vai trò là cầu nối giữa cơ quan BHYT với cơ sở y tế thông qua phối hợp với bệnh viện tổ chức mạng lưới tiếp nhận, KCB, giải quyết BHYT cho bệnh nhân có thẻ BHYT. Cuối cùng là quy trình giám định BHYT phục vụ việc thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHYT. Trong quy trình này công việc của người giám định viên bao gồm tiếp nhận, chi trả cho người có thẻ BHYT đi KCB do vậy áp lực công việc là khá lớn. Đây là một khâu quan trọng góp phần thể hiện được chất lượng của BHYT. Như vậy tác dụng của giám định BHYT là nhằm mục đích đảm bảo được quyền lợi cho người tham gia trong KCB, bên cạnh đó là kiểm soát chi phí tại các bệnh viện. Hiện nay nước ta áp dụng phương thức thanh toán theo dịch vụ phí với sự phát triển của BHYT thì công tác giám định hiện nay khó mà có thề hoàn thành được nhiệm vụ của mình do việc lạm dụng quỹ là rất dễ từ cả phía người dân có thẻ BHYT, cả từ phía cán bộ y tế. Từ đó ảnh hưởng tới quyền lợi của những người thực sự có nhu cầu KCB, ảnh hưởng tới an toàn của quỹ BHYT. Việc giám định dựa vào những chỉ số căn bản theo quy định của cơ quan BHYT đánh giá tình hình KCB và chi phí KCB ngoại trú và điều trị nội trú. Trên cơ sở số liệu thống kê chi phí tập hợp trong kì quyết toán, phát hiện những hình thức lạm dụng từ các phía, các nguyên nhân, và các biện pháp khắc phục trong kỳ sau. Từ chối thanh quyết toán đối với những trường hợp lạm dụng quỹ BHYT. 1.1.6 Thanh toán chi trả trong BHYT. Chi phí y tế được quyết định bởi số lượng thuốc được kê đơn, dịch vụ y tế được sử dụng và giá cả của chúng. Cả hai nhân tố trên đều bị ảnh hưởng bởi phương thức được chọn để thanh toán cho người cung cấp dịch vụ. Trên thực tế có nhiều phương thức thanh toán (PTTT) khác nhau được sử dụng đơn lẻ hoặc kết hợp với nhau. Tùy điều kiện kinh tế - xã hội của mỗi quốc gia có thể chọn cho mình PTTT phù hợp. + Thanh toán theo chi phí dịch vụ: Đây là phương thức thanh toán khá phổ biến trên thế giới và đang được thực hiện ở Việt Nam. Người cung cấp dịch vụ được thanh toán cho mỗi hoạt động KCB và sản phẩm họ đã cung cấp. Phương thức thanh toán này khuyến khích chất lượng dịch vụ y tế trong môi trường có cạnh tranh, nhưng lại tốn kém chi phí quản lý do quy trình quản lý khá phức tạp nhằm hạn chế sự lạm dụng. + Thanh toán theo khoán định suất: Là phương thức thanh toán qua đó người cung cấp dịch vụ nhận được một khoản tiền cố định cho mối người đăng kí khám chữa bệnh tại đó, trong một thời gian nhất định mà không tính đến số lượng dịch vụ y tế sẽ cung cấp. + Thanh toán theo ca bệnh: Là phương thức thanh toán cho người cung cấp dịch vụ căn cứ theo các tiêu chuẩn điều trị bệnh. Thanh toán theo ca bệnh là hình thức đơn giản nhất, theo đó người cung cấp dịch vụ sẽ nhận được một khoản tiền cố định mà không tính đến mức độ khó khăn của bệnh tật cũng như nguồn kinh phí được sử dụng để chữa trị bệnh cho bệnh nhân. + Thanh toán theo ngày giường: PTTT được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho bệnh nhân tính theo ngày, chủ yếu để thanh toán cho điều trị nội trú tại bệnh viện và các cơ sở y tế điều trị bệnh nhân dài ngày. PTTT này có thể thực hiện kết hợp với các PTTT khác như phí dịch vụ, thanh toán theo ca bệnh. Mức thanh toán được tính toán trên cơ sở tổng chi phí của cơ sở y tế và tổng số ngày điều trị trong một năm. Mặt khác mức thanh toán này được tính toán còn phải đảm bảo tất cả các dịch vụ y tế và chi phí y tế cho mỗi bệnh nhân. PTTT theo ngày giường là phương thức được đánh giá là có khả năng khống chế chi phí y tế, dễ quản lí và có chi phí hành chính thấp. + Thanh toán theo tiền thưởng: Là phương thức được sử dụng để khuyến khích người cung cấp dịch vụ thực hiện những mục tiêu xác định, thường liên quan đến chính sách quốc gia về y tế hoặc vì lợi ích kinh tế nhất định. + Thanh toán theo tỉ lệ cố định: PTTT này được sử dụng đối với các hoạt động đầu tư tài chính nhằm đảm bảo các chi phí mua sắm máy móc và thiết bị theo danh mục chi tiết theo thời gian nhất định. Phương thức thanh toán này được dùng để hỗ trợ chi phí đầu tư ban đầu cho cơ sở y tế mới thành lập hoặc thay thế máy móc và thiết bị. Mức thanh toán được tính toán dựa trên chi phí mua trang thiết bị. Khi áp dụng PTTT này điều quan trọng là phải xây dựng danh mục và xác định tiêu chuẩn để quản lý chất lượng trang thiết bị + Thanh toán lương: Theo phương thức thanh toán này là người cung cấp dịch vụ được trả lương hàng tháng không tính đến số lượng bệnh nhân được chữa trị mà dựa trên hợp đồng lao động giữa từng cá nhân và quỹ BHYT. PTTT này được áp dụng thanh toán cho bác sĩ gia đình, dược sĩ, y tá…, tại các cơ sở KCB ban đầu, đa số áp dụng ở cơ sở thuộc sở hữu của quỹ BHYT. + Thanh toán theo ngân sách: Theo phương thức thanh toán này người cung cấp dịch vụ y tế được chi trả toàn bộ số tiền bao gồm tổng chi phí của các dịch vụ và sản phẩm được cung cấp theo một thời gian nhất định, thường là một năm. Theo PTTT này cả quỹ BHYT và người cung cấp dịch vụ y tế đều phải quan tâm đến rủi ro do việc tăng lên các phí ngoài mong đợi như tỉ lệ ốm đau, bệnh tật. quỹ BHYT quản lý rủi ro để các chi phí thực sữ thấp hơn ngân sách trong khi đó người cung cấp dịch vụ quản lý rủi ro để các cho phí cao hơn ngân sách . Việc xác định ngân sách thường dựa trên chi phí trước đó, hoặc chi phí thực tế hiện tại của người cung cấp dịch vụ. Ngân sách có thể cố định hoặc không cố định theo thỏa thuận giữa quỹ BHYT và người cung cấp dịch vụ. Việc thanh toán chi trả trong BHYT tại nước ta hiện nay được quy định tại chương II, điều lệ BHYT 2005 như sau: Chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT bắt buộc theo quy định của điều lệ này được quỹ BHYT thanh toán toàn bộ theo giá viện phí hiện hành của nhà nước, trừ những trường hợp sử dụng dịch vụ kĩ thuật cao có chi phí lớn được thanh toán theo quy định: Những trường hợp sử dụng những dịch vụ kĩ thuật cao có chi phí lớn được quỹ BHYT thanh toán nhưng không vượt quá tỉ lệ và mức thanh toán tối đa theo quy định. Bộ y tế phối hợp với bộ tài chính quy định cụ thể danh mục các dịch vụ kĩ thuật cao và mức tối đa được quỹ BHYT thanh toán với mỗi loại dịch vụ cho đó cho phù hợp. Chi phí khám chữa bệnh được thanh toán theo hai hình thức: Tổ chức bảo hiểm xã hội thanh toán các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT theo hợp đồng giữa hai bên. Tổ chức BHXH thanh toán trực tiếp với người bệnh bảo hiểm y tế chi phí khám chữa bệnh. Thứ nhất thanh toán giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám, chữa bệnh. Các hình thức thanh toán giữa tổ chức bảo hiểm xã hội với cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế được áp dụng như: + Thanh toán theo phí dịch vụ; + Thanh toán theo định suất; + Thanh toán theo nhóm bệnh; + Hình thức thanh toán thích hợp khác; Tổ chức BHXH thực hiện hình thức thanh toán cụ thể theo hướng dẫn của liên bộ y tế và tài chính. Trên cơ sở bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, của các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và sự an toàn của quỹ BHYT, phù hợp với chính sách viện phí và thuận tiện cho các bên, BHXH Việt Nam hướng dẫn thực hiện hình thức thanh toán mới sau khi thống nhất với Bộ y tế Bộ tài chính. Thứ hai là thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh BHYT những chi phí KCB trong trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh riêng theo yêu cầu riêng của bản thân như: Tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám, tự chọn các dịch vụ y tế, khám chữa bệnh vượt tuyến chuyên môn kĩ thuật theo quy định của bộ y tế…Thì quỹ bảo hiểm y tế chỉ thanh toán cho người bệnh bảo hiểm y tế chi phí khám, chữa bệnh theo giá viện phí hiện hành của cơ sở y tế nhà nước theo tuyến chuyên môn kĩ thuật phù hợp với quy định của Bộ Y Tế và trong phạm vi quyền lợi quy định của điều lệ BHYT hiện hành. 1.1.7 BHYT tự nguyện. Bảo hiểm y tế tự nguyện được xác định là cơ sở để thực hiện BHY toàn dân là một hình thức BHYT được áp dụng cho người có thu nhập thấp không đủ điều kiện tham gia BHYT bắt buộc hoặc BHYT tư nhân, do người dân tự nguyện tham gia. Như vậy đối với bất kì một quốc gia nào khi mới triển khai BHYT, hoặc khi chưa triển khai được BHYT toàn dân hay BHYT cộng đồng thì đối tượng tham gia bắt buộc chỉ chiếm một phần nào đó trong xã hội chỉ bao gồm những người có thu nhập ổn định và những đối tượng được nhà nước cấp tiền tham gia BHYT, phần còn lại sẽ không được tham gia BHYT, đây sẽ là gánh nặng rất lớn cho họ bởi phần lớn là những người có thu nhập không ổn định như lao động tự do, học sinh, sinh viên… Để góp phần nâng cao công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của những đối tượng này, để đảm bảo công bằng trong chăm sóc sức khỏe của mọi tầng lớp dân cư trong xã hội thì việc triển khai BHYT tự nguyện là rất cần thiết. Mặt khác ngân sách nhà nước chi cho y tế hàng năm có hạn, mà chi phí chữa bệnh ngày một tăng cao do vậy việc thực hiện BHYT TN sẽ là giải pháp hiệu quả cho toàn ngành y tế trong chăm sóc sức khỏe nhân dân. Bảo hiểm y tế tự nguyện có những điểm khác biệt so với bảo hiểm y tế bắt buộc như sau: Đặc điểm nổi bật của BHYT tự nguyện chi phối quá trình tổ chức thực hiện không chỉ có riêng ở Việt Nam mà còn ở nhiều quốc gia có trình độ phát triển cao trên thế giới và khu vực chính từ hình thức tham gia là tự nguyện nên số lượng tham gia nhỏ, không ổn định dễ bị lựa chọn ngược bởi chỉ có một số ít người có nguy cơ ốm đau bệnh tật cao, người già mới tham gia. Việc huy động được số lượng đông đảo người tham gia, nhất là những người đang khỏe mạnh, tuổi trẻ là cực kỳ khó khăn. Trong BHYT bắt buộc số lượng người tham gia thường thì ổn định và tăng qua các năm còn trong BHYT TN thì lại không có điều đó, các mô hình BHYT TN được thực hiện thường là thiếu bền vững một phần do trong thời gian tham gia họ không phát sinh nhu cầu KCB từ đó không muốn tham gia tiếp khi hết hạn hợp đồng hoặc do quỹ BHYT TN không đủ chi trả cho nhu cầu KCB của số ít người tham gia. Hoạt động của BHYT TN do chính cộng đồng người tham gia đảm nhiệm với nguyên tắc tài chính là phi lợi nhuận, do vậy mức đóng BHYT tự nguyện không hoàn toàn phụ thuộc vào thu nhập của người tham gia. Nếu mức đóng của BHYT bắt buộc được quy định bằng một tỷ lệ phần trăm nào đó so với thu nhập tức thu nhập cao thì mức đóng cao, thu nhập thấp thì mức đóng của loại hình BHYT TN thường là thấp mà các dịch vụ y tế được hưởng là như nhau khi phát sinh nhu cầu KCB. Đây cũng là cách để thu hút số lượng người tham gia BHYT TN. Có nhiều nguyên nhân khách quan và chủ quan tác động, mà trước hết là nhận thức của người, là điều kiện kinh tế của từng cá nhân và từng cộng đồng là thói quen nếp sống và nhiều nguyên nhân khác tùy theo đặc điểm của mỗi nước làm cho việc vận động người dân tham gia luôn là thách thức lớn đối với mọi cơ quan thực hiện BHYT tự nguyện. Không hoàn toàn giống như BHYT bắt buộc theo luật định, BHYT nguyện được tiến hành hướng tới việc đảm bảo quyền lợi cho người tham gia một cách mềm dẻo và đồng thuận trong cộng đồng đó. Chính từ tiêu chí này mà hình thức BHYT tự nguyện rất phong phú và đa dạng ở mỗi quốc gia, không thể áp đặt hoặc sao chép nguyên bản mô hình ở nước này cho nước khác và ngay trong một nước cũng thường không có sự giống nhau về mô hình triển khai BHYT tự nguyện khi thực hiện ở những vùng mà có sự khác nhau về điều kiện kinh tế xã hội hoặc phong tục tập quán… Mặc dù có nhiều hạn chế và khó khăn khi thực hiện các mô hình BHYT tự nguyện nhiều năm nay đều khẳng định: BHYT tự nguyện là bước quá độ, là bước tập dượt cần thiết để tiến tới BHYT toàn dân…Trong giai đoạn đầu triển khai BHYT thì đối tượng bắt buộc tham gia có phạm vi rất hẹp chỉ bao gồm những người có thu nhập ổn định do đó mà phạm vi những đối tượng không đủ điều kiện tham gia BHYT là rất đông, phần lớn trong xã hội , BHYT TN sẽ đáp ứng được nhu cầu tham gia của những người này từ đó góp phần nâng cao công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho mọi người dân trong xã hội. Do không có tính chất bắt buộc như trong như trong BHYT bắt buộc nên BHYT TN thực hiện được gọi là thành công phụ thuộc rất lớn vào đường lối chính sách và quan điểm của mỗi quốc gia trong phát triển sự nghiệp bảo vệ sức khỏe cho nhân dân nước mình. Mặt khác tùy vào điều kiện kinh tế xã hội mà mỗi nước chọn cho mình một cách riêng để thực hiện bởi để thực hiện thành công không phải là dễ mà đó là cả một quá trình. Quá trình đó là quá trình đưa khái niệm BHYT tự nguyện vào trong nhận thức của mọi người dân trong xã hội, khi họ hiểu rằng tham gia BHYT TN họ và gia đình của họ sẽ được an toàn, được bảo vệ trước những rủi ro ốm đau bệnh tật thì họ sẽ tự giác tham gia. Một khi có đông đảo người trong xã hội tham gia thì khả năng đáp ứng cho số ít những người bị ốm đau bệnh tật là rất tốn, kể cả khi mà cùng với sự tăng trưởng của nền kinh tế chi phí KCB đang tăng lên một cách chóng mặt thì một cá nhân khó mà có thể tự trang trải mọi chi phí cho mình lúc lâm bệnh và trong giai đoạn phục hồi. Thực tế trong quá trình thực hiện BHYT TN ở các nước thì loại hình bảo hiểm này đã bộc lộ ra những ưu nhược điểm sau: + Ưu điểm: BHYT TN dù mô hình có khác nhau nhưng đều thống nhất ở lợi ích cho cộng đồng người tham gia, đó là làm tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho người có thu nhập thấp và người lao động tự do, bảo vệ người nghèo trước nguy cơ “bẫy nghèo”, góp phần cải thiện công tác KCB, chăm sóc sức khỏe ban đầu tại cộng đồng; góp phần nâng cao sức khỏe cộng đồng; thực hiện hiệu quả công bằng trong KCB, nâng cao vị thế của người nghèo trong xã hội, khắc phục được những mặc cảm do tình trạng thu nhập thấp của người nghèo gây ra. + Nhược điểm: Bên cạnh những ưu điểm về lợi ích và ý nghĩa xã hội to lớn mà nó mang lại, BHYT tự nguyện luôn gặp phải một số hạn chế đó là khả năng huy động vốn thấp vì mức đóng thường nhỏ và số lượng người tham gia ít, không ồn định và thiếu bền vững, khả năng gánh vác rủi ri thấp của quỹ, rất ít quỹ BHYT tự nguyện có thể cân đối được thu chi trong thời gian dài mà nguyên nhân chính là mức đóng căn bản không đủ để trang trải chi phí KCB, là tình trạng lựa chọn ngược của người tham gia, bên cạnh đó nếu quỹ hoạt động độc lập, phân tán thì nhược điểm còn ở năng lực quản lý hạn chế và quyền lợi có thể không đồng nhất. Và để thực hiện BHYT tự nguyện thành công theo các nhà nghiên cứu cần một số điều kiện: + Đơn giản về thủ tục, rõ ràng về quyền lợi, đơn giản về thanh toán chi phí, tạo điều kiện cho người dân hiểu và tự nguyện tham gia. + Mức đóng phù hợp với khả năng tài chính của người dân. + Phải giúp người tham gia dễ dàng tiếp cận với dịch vụ y tế, thuận tiện, đỡ tốn kém chi phí đi lại, thời gian chờ đợi. + Yếu tố tự quản, người tham gia BHYT nắm được nguồn quỹ mà mình đã đóng góp, người dân tham gia quản lý quỹ bằng các hình thức phù hợp, người dân tự quyết định mức hưởng và mức đóng trong từng giai đoạn. Ngoài nắm bắt được những đặc thù của mô hình bảo hiểm này để phát huy được những ưu điểm và hạn chế những khuyết điểm vốn có thì một điều không thể thiếu đó là vai trò của nhà nước trong tổ chức thực hiện BHYT tự nguyện: BHYT nói chung và BHYT tự nguyện nói riêng luôn luôn cấn có sự can thiệp của nhà nước, biểu hiện cụ thể là: - Nhà nước xây dựng chính sách, xây dưng luật BHYT, thiết kế chương trình BHYT tự nguyện chung của quốc gia thông qua hàng loạt chính sách quy định về điều kiện triển khai, đối tượng mức đóng và ban hành các văn bản dưới luật hướng dẫn các địa phương thực hiện; - Nhà nước thực hiện việc quản lý giám sát hoạt động của cả thống làm BHYT tự nguyện; - Nhà nước phân cấp việc đào tạo, tổ chức huấn luyện đội ngũ cán bộ làm BHYT tự nguyện; - Cuối cùng bằng nguồn ngân sách to lớn, nhà nước thực hiện bao cấp một phần mức phí, bao cấp dịch vụ y tế có chi phí lớn, bổ sung và hỗ trợ chi phí hoạt động điều hành quỹ BHYT tự nguyện. Thực tế ở Việt Nam, vấn đề này đã được nhà nước cụ thể là hệ thống BHXH quan tâm và triển khai đồng bộ bằng cơ chế phân phối và quản lý quỹ BHXH nói chung, quỹ BHYT nói riêng. Nhưng để lâu dài, để có thể tiến tới mục tiêu mọi người dân đều có BHYT, điều cốt yếu không thể chỉ là việc tăng cường vận động tuyên truyền, không chỉ là việc xã hội hóa BHYT mà vai trò quyết định là tiềm lực kinh tế cả nước, hậu thuẫn vững chắc và khả thi để hỗ trợ mức đóng cho người dân từ ngân sách nhà nước, nhất là đối tượng cận nghèo và lao động tự do. Chỉ khi có sự hỗ trợ của nhà nước về chính sách, định hướng và kinh phí, đặc biệt là trong thời gian đầu triển khai và một số năm tiếp theo, hoạt động BHYT tự nguyện mới có cơ hội phát triển một cách bền vững, là tiền đề để tiến tới BHYT toàn dân. 1.2 Kinh nghiệm thực hiện BHYT tự nguyện tại một số nước trên thế giới. Từ khi bảo hiểm y tế ra đời cho đến nay, loại hình BHYT tự nguyện tồn tại và phát triển ở hầu hết các nước trên thế giới. Tuy nhiên, mô hình tổ chức và tác dụng mô hình BHYT tự nguyện là rất khác nhau. Tại các nước phát triển ở châu Âu, BHYT tự nguyện được xem là một loại hình BHYT bổ sung nhằm thanh toán cho các dịch vụ y tế mà BHYT cơ bản không chi trả hoặc đáp ứng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe nằm ngoài qui định của BHYT cơ bản. BHYT tự nguyện, trong đó việc tham gia do các nhân tự quyết định. Mức phí được định trên tình trạng sức khỏe cá nhân. Hầu hết các nước phát triển đều sử dụng nguyên tắc định phí theo tình trạng sức khỏe cá nhân khi bán BHYT tự nguyện bổ sung cho người tham gia. Các yếu tố được đưa ra làm cơ sở tính toán như tuổi, giới, nghề nghiệp, số người trong gia đình, tình trạng sức khỏe, bệnh sử của cá nhân, gia đình, mức độ quyền lợi được hưởng. 1.2.1. BHYT tại Cộng hoà liên bang Đức: Cộng hòa liên bang Đức là một đất nước có bảo hiểm y tế tương đối sớm trên thế giới. Từ những năm 1884, bảo hiểm y tế Cộng hoà liên bang Đức đã tương đối hoàn thiện và đã đạt tiêu chí bảo hiểm y tế toàn dân trên cơ sở hoạt động bảo hiểm y tế theo luật định. Vì vậy, tất cả mọi người đều phải tham gia BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện chỉ cho phép các cá nhân có mức thu nhập xã hội cao (trên 45.900 Euro/năm) hoặc các công chức viên chức có mức thu nhập dưới 45.900 Euro sau khi đã đóng bảo hiểm y tế bắt buộc, được phép mua các loại hình bảo hiểm y tế bổ sung khác cho bản thân hoặc cho gia đình. Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện vì thế cũng rất khác nhau, tùy theo các mức phí mà có các gói dịch vụ tương ứng, nhằm chi trả một phần chi phí cho người bệnh và hầu hết các loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện đều do tư nhân cung cấp. Vì vậy, từng mức thu và chi đều phải được xác định và cân đối cụ thể trong đó có tính đến cơ cấu lợi nhuận. Tính đến 2003, tỷ lệ người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện tại Cộng hoà liên bang Đức chỉ chiếm có 9,7% dân số. 1.2.2. Bảo hiểm y tế tại Pháp: Tại Pháp, tài chính cho y tế chủ yếu từ nguồn bảo hiểm y tế bắt buộc. Đến năm 2000, toàn bộ dân số Pháp đều có BHYT bắt buộc. Quỹ BHYT bắt buộc chỉ đảm nhiệm được 3/4 chi phí y tế, phần còn lại do bảo hiểm y tế bổ sung do BHYT tư nhân thực hiện và hoạt động trên nguyên tắc mức hưởng tương xứng với mức đóng góp. 1.2.3. BHYT tại Thái Lan: Thái Lan bắt đầu làm BHYT tự nguyện từ năm 1983. Tại thời điểm đó, GDP của Thái Lan là 563USD/bình quân đầu người. Chương trình BHYT tự nguyện này được tổ chức cho nông dân cận nghèo và trung lưu, được nhà nước hỗ trợ tới 50% phí BHYT thông qua Bộ Y tế. Mỗi thẻ BHYT được Bộ Y tế Thái Lan cấp 500 bạt. Người có thẻ BHYT được khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế công lập và phải đi khám chữa bệnh theo tuyến chuyên môn kỹ thuật. Năm 1988, sau 5 năm, toàn quốc có 2,1 triệu thẻ; tới năm 1996 được 6 triệu thẻ trong tổng số 60 triệu dân của Thái Lan. Với 18 năm làm liên tục, được Nhà nước hỗ trợ nguồn kinh phí rất lớn, tỉ lệ tham gia BHYT tự nguyện mới đạt 9-10% dân số. 1.2.4. BHYT tại Cộng hòa dân chủ nhân dân Lào: BHYT tại Lào mới được thí điểm vào năm 2002. Chương trình BHYT dựa trên cộng đồng được thực hiện tại Cộng hòa dân chủ nhân dân Lào do WHO trợ giúp kỹ thuật. Đây là mô hình được WHO đánh giá là có tính khả thi cao cho một số nước đang phát triển. Hoạt động BHYT dựa vào cộng đồng của Lào được điều hành từ các Ban Quản lý dự án ở địa phương bao gồm: Chủ tịch quận, huyện làm trưởng ban, các thành viên là đại diện bệnh viện huyện, cơ quan tài chính, các đoàn thể và trưởng các thôn. Đối tượng vận động và điều kiện tham gia BHYT dựa vào cộng đồng là toàn thể gia đình, những người có tên trong hộ khẩu được coi là một đơn vị tham gia BHYT. Quỹ BHYT từ quĩ đóng góp của cộng đồng theo hộ gia đình có áp dụng giảm phí cho các loại hộ tham gia đông. Phí thu theo tháng hoặc quí, được gửi tại tài khoản ngân hàng và được thanh toán cho bệnh viện có ký hợp đồng khoán quĩ. Quyền lợi người tham gia: - Được khám chữa bệnh ngoại trú sau khi đã đóng phí BHYT ít nhất 2 tháng, được nằm viện sau khi đã đóng BHYT ít nhất 4 tháng. Có các thời gian chờ đợi điều trị cho các loại hình điều trị đặc biệt khác nhau. - Khám chữa bệnh ngoại trú cũng theo hình thức khoán quỹ và qui định danh mục thuốc thiết yếu. Khám chữa bệnh nội trú có bao gồm cả tiền ăn, tiền vận chuyển bệnh nhân nếu là cấp cứu, tuy nhiên chỉ được hưởng 90 ngày nằm viện trong 1 năm và không thanh toán các trường hợp không có trong chế độ BHYT hoặc ở các cơ sở y tế không do BHYT chỉ định. - Ngoài chế độ khám chữa bệnh, bệnh nhân còn được chăm sóc y tế khi bị tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp. CHƯƠNG II THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN 2.1 SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA BẢO HIỂM Y TẾ VÀ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN VIỆT NAM. 2.1.1 Bảo hiểm y tế ở Việt Nam. Tại Việt Nam, chính sách BHYT được xây dựng theo loại hình bảo hiểm y tế xã hội, là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức, cá nhân để thanh toán chi phí KCB theo quy định cho người có thẻ BHYT khi ốm đau. Ra đời từ năm 1992 bằng Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/08/1992 của Hội đồng Bộ trưởng, sau 17 năm chính sách BHYT ở Việt Nam đã có nhiều thay đổi về cách thức tổ chức, phương thức chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT. Trước năm 2003, BHYT Việt Nam do Bộ Y tế trực tiếp quản lý, điều hành. Từ năm 2003 đến nay, chính sách BHYT do BHXH Việt Nam tổ chức thực hiện dưới sự chỉ đạo trực tiếp của Chính phủ. Từ 01/07/2005 đến 30/9/2009, chính sách BHYT được thực hiện theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ. Điểm cơ bản trong phương thức chi trả chi phí KCB cho người có thẻ BHYT trong giai đoạn này là thanh toán thực chi, bãi bỏ trần thanh toán trong điều trị nội trú, một số loại thủ thuật, phẫu thuật được thanh toán trong điều trị nội trú, chi phí của nhiều loại vật tư y tế tiêu hao được BHYT thanh toán không nằm trong cơ cấu giá dịch vụ y tế, đối với đối tượng bắt buộc là bãi bỏ quy định cùng chi trả 20%. Riêng đối với các dịch vụ kỹ thuật cao theo danh mục của Bộ Y tế có chi phí lớn trên 7 triệu đồng thì bệnh nhân BHYT bắt buộc được thanh toán 60% chi phí nhưng không được vượt quá hai mươi triệu đồng cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó, phần còn lại người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB (trừ người nghèo, người có công, hưu trí được thanh toán 100%). Vì vậy, quyền lợi của người có thẻ BHYT giai đoạn này được mở rộng gần như tối đa nhưng từ năm 2005 quỹ BHYT bắt đầu bị bội chi. Ngày 14/11/2008 Luật BHYT đầu tiên tại Việt Nam ra đời, đánh dấu một bước ngoặt lớn trong chính sách BHYT tại Việt Nam. Từ 1/10/2009, chính sách BHYT tại Việt Nam được thực hiện theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 của Quốc hội, Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ, Thông tư số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT. Điểm thay đổi cơ bản trong chính sách BHYT mới là bệnh nhân phải cùng chi trả chi phí KCB (trừ một số đối tượng đặc biệt), tăng mức đóng, mở rộng đối tượng và có lộ trình tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2014 bằng cách chuyển dần các đối tượng tham gia BHYT tự nguyện sang diện BHYT bắt buộc. Trong thời gian các đối tượng chưa thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc thì tiếp tục tham gia BHYT tự nguyện, BHYT tự nguyện là giai đoạn quá độ để tiến tới BHYT toàn dân. * Các loại hình bảo hiểm y tế ở nước ta hiện nay - BHYT bắt buộc: áp dụng cho các đối tượng được hưởng lương và sinh hoạt phí, bao gồm cán bộ công chức, người lao động trong các doanh nghiệp, các tổ chức kinh tế, tổ chức chính trị xã hội, người về hưu, mất sức, các đối tượng ưu đãi xã hội, các đối tượng bảo trợ xã hội được Nhà nước cấp kinh phí thông qua BHXH, thân nhân sĩ quan quân đội, công an nhân dân Việt Nam, người nghèo theo chuẩn của Bộ Lao động - TB&XH. Trừ đối tượng người nghèo có mức đóng 130.000 đồng/người/năm còn các đối tượng khác trong nhóm BHYT bắt buộc có mức đóng bằng 3% tiền lương, tiền công theo hợp đồng lao động, tiền sinh hoạt phí hoặc 3% mức lương tối thiểu hiện hành tuỳ theo từng nhóm đối tượng. - BHYT tự nguyện: áp dụng đối với mọi đối tượng có nhu cầu tham gia BHYT [16], bao gồm 2 nhóm đối tượng là BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên và BHYT tự nguyện nhân dân. Ngày 27/8/2008 Thủ tướng Chính phủ có quyết định số 117/2008/QĐ-TTg về việc triển khai loại hình BHYT tự nguyện cho người cận nghèo nhưng sang năm 2009 mới bắt đầu được triển khai thực hiện. 2.1.2. Sự hình thành và phát triển của bảo hiểm y tế tự nguyện Việt Nam. Ở Việt Nam, BHYT tự nguyện được áp dụng với mọi đối tượng có nhu cầu tham gia BHYT, được triển khai thực hiện theo địa giới hành chính và nhóm đối tượng theo loại hình KCB nội, ngoại trú như đối với đối tượng BHYT bắt buộc. - Tuỳ theo từng giai đoạn, BHYT tự nguyện nhân dân có thể có các đối tượng: thành viên hộ gia đình, hội viên hội đoàn thể, thân nhân người lao động, cá nhân. * Quá trình hình thành và phát triển BHYT tự nguyện nhân dân tại Việt Nam: Từ khi BHYT được thực hiện từ năm 1992 đến nay, BHYT tự nguyện nhân dân được chia làm 4 giai đoạn: 2.1.2.1 Giai đoạn từ năm 1992 đến tháng 8/1998 Giai đoạn chính sách BHYT được thực hiện theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ). Trong giai đoạn này, mặc dù các cơ quan quản lý nhà nước chưa có văn bản hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng dân cư nông thôn và lao động tự do, song căn cứ vào yêu cầu nhiệm vụ, trên cơ sở Điều lệ BHYT và các chủ trương, định hướng của Đảng và Nhà nước, hệ thống cơ quan BHYT đã nỗ lực phối hợp với chính quyền các cấp xây dựng và triển khai thí điểm nhiều mô hình BHYT tự nguyện cho nhân dân theo các đề án đã được UBND tỉnh, thành phố phê duyệt. Điển hình trong giai đoạn này là mô hình thí điểm BHYT tự nguyện cho nông dân của Hải Phòng. Hải Phòng là địa phương thực hiện thí điểm BHYT tự nguyện từ rất sớm với các hình thức đa dạng và được duy trì qua nhiều năm. Để triển khai BHYT tự nguyện cho nông dân, Hải Phòng xây dựng mức đóng BHYT tự nguyện là 35.000đ/người/năm; trong đó có khoảng 20% số đối tượng tham gia được ngân sách xã hỗ trợ 1/3 mức đóng; người tham gia được hưởng quyền lợi như người tham gia BHYT bắt buộc. Điều kiện triển khai để phát hành thẻ là có ít nhất 50% dân của một đơn vị thôn hoặc xã tham gia BHYT. Trong quá trình thực hiện, do công tác quản lý và tổ chức thiếu chặt chẽ, các Chi nhánh BHYT huyện chạy theo số lượng nên bỏ qua nguyên tắc, phát hành thẻ cho các đơn vị dân cư chưa đạt tỷ lệ quy định. Năm 1997 Hải Phòng đã phát hành được: 130.000 thẻ cho những người tham gia BHYT tự nguyện, đưa tổng số người có thẻ BHYT chiếm gần 40% dân số toàn thành phố, đó là năm số người tham gia BHYT cao nhất trong các năm và cũng là cao nhất trong cả nước. Nhưng sau đó, tình trạng mất cân đối quỹ (thu không đủ chi) đã xuất hiện và đến năm 1998 thì quỹ đã mất cân đối trầm trọng, sang năm 1999 buộc phải ngừng phát hành thẻ BHYT tự nguyện nhân dân đại trà trên địa bàn. Nhìn chung, việc cân đối quỹ BHYT tự nguyện của các địa phương đều gặp khó khăn, năm nào cũng phải điều chỉnh tăng mức đóng, nên số người tham gia BHYT tự nguyện ngày càng giảm, thời điểm người dân tham gia nhiều nhất là năm 1996, sau đó giảm dần theo từng năm: - Năm 1993: 99.202 thẻ - Năm 1994: 165.572 thẻ - Năm 1995: 167.144 thẻ - Năm 1996: 337.777 thẻ - Năm 1997: 284.788 thẻ (Nguồn: Phòng kế hoạch – tổng hợp ban BHYT-BHXH Việt Nam) 2.1.2.2 Giai đoạn từ 8/1998 đến năm 2002 Giai đoạn chính sách BHYT được thực hiện theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 15/8/1998 của Chính phủ, nhưng chưa có Thông tư hướng dẫn về BHYT tự nguyện nhân dân. Vì vậy, việc triển khai BHYT tự nguyện nhân dân vẫn tiếp tục dưới hình thức thí điểm, mang tính nhỏ lẻ, thiếu thống nhất, kết quả thu được không đáng kể. Mô hình BHYT cho thân nhân người lao động, thành viên, hội viên của một số hội, đoàn thể cũng bước đầu được thí điểm. Nổi bật trong giai đoạn này là thành phố Hà Nội, khi năm trước triển khai BHYT tự nguyện nhân dân tại Gia Lâm, năm sau lại triển khai tại Sóc Sơn, với mong muốn thực hiện BHYT toàn dân trên địa bàn thành phố Hà Nội. Tuy nhiên, dù đầu tư nhiều tiền của và công sức, hầu hết các mô hình thí điểm đều thất bại, đa số duy trì không được quá 1 năm mà nguyên nhân chính là do số người tham gia ít, không cân đối được thu chi quỹ BHYT tự nguyện. Đến cuối năm 2002, trên địa bàn cả nước chỉ còn 30.000 người tham gia BHYT tự nguyện. 2.1.2.3 Giai đoạn từ 2003 đến 01/7/2005 Giai đoạn chính sách BHYT được thực hiện theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 15/8/1998 của Chính phủ, Thông tư số 77/2003/TTLT-BYT-BTC ngày 7/8/2003 của liên Y tế - Bộ Tài chính . Trong giai đoạn này, BHYT tự nguyện được áp dụng cho mọi đối tượng có nhu cầu tham gia BHYT và được thực hiện theo quy định của Nghị định số 58, Thông tư số 77, Thông tư đầu tiên hướng dẫn BHYT tự nguyện. Nội dung cơ bản của Thông tư là triển khai BHYT tự nguyện nhân dân theo hộ gia đình và hội viên hội đoàn thể, có điều kiện về tỷ lệ số người tham gia trong cộng đồng mới phát hành thẻ (triển khai tại xã phường theo hộ gia đình khi có ít nhất 100% thành viên trong hộ gia đình và 20% số hộ gia đình tại xã, phường tham gia; triển khai theo hội đoàn thể khi có ít nhất 40% số người trong hội tham gia), mức đóng phân theo khu vực thành thị và nông thôn., có một số thời gian tham gia đủ lâu theo quy định mới được hưởng một số dịch vụ kỹ thuật như thai sản, phẫu thuật tim, chạy thận nhân tạo, 1 số dịch vụ kỹ thuật cao… Người có thẻ BHYT tự nguyện nhân dân được thanh toán chi phí KCB theo phương thức thực chi, có trần trong điều trị nội trú, cùng chi trả 20% chi phí KCB. Sau 2 năm thực hiện (2003, 2004), quỹ BHYT tự nguyện nhân dân tại một số địa phương không cân đối được nhưng quỹ BHYT tự nguyện chung của toàn ngành vẫn bảo đảm và có một phần kết dư : năm 2003 kết dư 32 tỷ đồng, năm 2004 kết dư 16 tỷ đồng. 2.1.2.4 Giai đoạn từ 10/2005 đến 30/9/2009 Giai đoạn chính sách BHYT được thực hiện theo Nghị định số 63/2005/CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ. - Từ tháng 10/2005 đến 3/2007: BHYT tự nguyện nhân dân được tổ chức, thực hiện theo Nghị định số 63 và Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/8/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính. BHYT tự nguyện nhân dân theo vẫn được triển khai theo hộ gia đình và hội viên hội đoàn thể nhưng giảm bớt điều kiện về tỷ lệ số đông khi tham gia (triển khai tại xã phường theo hộ gia đình khi có ít nhất 100% thành viên trong hộ gia đình và 10% số hộ gia đình tại xã, phường tham gia; triển khai theo hội đoàn thể khi có ít nhất 30% số người trong hội tham gia), bỏ điều kiện tham gia đủ lâu theo quy định mới được hưởng một số dịch vụ kỹ thuật. Với Điều lệ mới ban hành kèm theo Nghị định số 63, quyền lợi của bệnh nhân BHYT nói chung và BHYT tự nguyện nhân dân nói riêng được mở rộng gần như tối đa: được thanh toán thực chi, không có trần thanh toán trong điều trị nội trú, không cùng chi trả (trừ một số dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn theo danh mục của Bộ Y tế), được thanh toán một số chi phí mà trước đây không có như chi phí điều trị do tai nạn giao thông, chi phí thủ thuật, phẫu thuật, chi phí vật tư tiêu hao y tế. Kết quả là số người tham gia BHYT tự nguyện nhân dân tăng nhưng quỹ bị thiếu hụt nghiêm trọng: Năm 2005 số người tham gia BHYT tự nguyện nhân dân là 1.534.233 người, năm 2006 là 3.069.550 người, gấp 10 lần số người tham gia BHYT tự nguyện nhân dân của năm 2004. Theo số liệu quyết toán của BHXH Việt Nam, bắt đầu từ năm 2005 quỹ khám chữa bệnh BHYT tự nguyện bắt đầu bị mất cân đối thu chi: năm 2005 thiếu 246 tỷ đồng, năm 2006 thiếu 1260 tỷ đồng, trong đó chủ yếu tập trung ở BHYT tự nguyện nhân dân, quỹ BHYT tự nguyện học sinh cũng bị thiếu nhưng không nhiều, chỉ vượt 10-15% số thu BHYT học sinh. Trước tình trạng quỹ BHYT tự nguyện bị thiếu hụt nghiêm trọng, BHXH Việt Nam đã tập trung nghiên cứu, phân tích số liệu thu chi và tình hình triển khai BHYT tự nguyện tại 30 tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, qua đó tìm hiểu, xác định các nguyên nhân dẫn đến sự tăng đột biến chi phí khám chữa bệnh BHYT tự nguyện. Có một thực tế là tỉnh, thành phố nào, số người tham gia BHYT tự nguyện nhân dân càng nhiều, thì quỹ BHYT tự nguyện bị bội chi càng lớn. Qua kiểm tra ngẫu nhiên 487 trường hợp bệnh nhân BHYT tự nguyện, có chi phí KCB tương đối lớn trong một quý, thì hầu hết các trường hợp này rơi vào tình trạng vừa mua thẻ BHYT đã sử dụng ngay để KCB. Đây có thể coi là ví dụ điển hình của việc “lựa chọn ngược” của BHYT tự nguyện, cứ khi nào có bệnh nặng, phải điều trị tại bệnh viện, khi đó người dân mới mua thẻ BHYT. Vì vậy, BHXH Việt Nam đã tạm dừng việc triển khai BHYT tự nguyện cho các đối tượng tham gia lần đầu, đề nghị liên Bộ nghiên cứu, điều chỉnh lại các quy định, hướng dẫn về BHYT tự nguyện trong những tháng đầu năm 2007. - Tháng 3/2007, liên Bộ Y tế - Tài chính ban hành Thông tư số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 24/8/2005 hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện, thay thế cho Thông số 22. Thông tư số 06 hướng dẫn bỏ hai loại đối tượng BHYT tự nguyện nhân dân là hội viên hội đoàn thể, và thân nhân người lao động, thân nhân của hội viên hội đoàn thể, chỉ còn một đối tượng duy nhất là thành viên hộ gia đình, đồng thời thực hiện việc cùng chi trả chi phí KCB, có thêm điều kiện tham gia đủ lâu mới được quỹ BHYT thanh toán đối với một số bệnh. Đây thật sự là một giai đoạn rất khó khăn đối với đơn vị tổ chức thực hiện chính sách, bởi các quy định của Thông tư 06 về BHYT tự nguyện đã không nhận được sự đồng tình của một bộ phận nhân dân, đặc biệt là những người bệnh, những người đã có thẻ BHYT, nay thẻ hết hạn, nhưng không được mua thẻ BHYT do quy định mới… và áp lực của công luận cũng ngày một lớn. Thực tế triển khai BHYT tự nguyện năm 2007 cho thấy, số học sinh, sinh viên tham gia BHYT vẫn được giữ vững ở mức trên 8 triệu em, còn số nhân dân tham gia đã giảm đáng kể, chỉ còn 1.371.008 người, chỉ bằng 40% so với năm trước. Số thu về quỹ đạt trên 831 tỷ đồng, tăng so với năm trước do mức đóng được điều chỉnh tăng, tuy nhiên quỹ khám chữa bệnh BHYT tự nguyện vẫn thiếu 1.546 tỷ đồng, do số đối tượng nhân dân tham gia BHYT năm 2006 (trên 3 triệu người), vẫn KCB sang năm 2007. Những điều chỉnh về chính sách trong thực hiện BHYT tự nguyện theo Thông tư số 06 của liên Bộ chưa đủ thời gian để có thể điều chỉnh, khắc phục những vấn đề cần thiết, thì một lần nữa liên Bộ lại phải thực hiện việc sửa đổi một số điểm của Thông tư số 06 vì mục tiêu an sinh xã hội, kết quả là 10/12/2007, liên Bộ Y tế - Tài chính ban hành Thông tư số 14/2007/TTLT-BYT-BTC sửa đổi, bổ sung một số điểm của Thông tư số 06: quy định mức đóng của các đối tượng tham gia BHYT tự nguyện là mức tối đa quy định tại thông tư số 06, bỏ điều kiện quy định tỷ lệ số đông trong triển khai, ai muốn tham gia đều được đáp ứng, không phụ thuộc vào các thành viên khác trong gia đình, trong cộng đồng. * BHYT tự nguyện nhân dân tại Việt Nam năm 2008: - Điều kiện triển khai: Theo cá nhân, bỏ điều kiện có đủ tỷ lệ theo số đông trong cộng đồng mới được tham gia. - Mức đóng phí BHYT: Khu vực thành thị (các quận nội thành) là 320.000 đồng/người/năm, khu vực nông thôn (các quận ngoại thành) là 240.000 đồng/người/năm. - Quyền lợi được hưởng: Cũng giống như bệnh nhân BHYT bắt buộc, bệnh nhân BHYT tự nguyện nhân dân khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến được cơ quan BHXH thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội, ngoại trú, bao gồm: + Khám bệnh, điều trị và phục hồi chức năng; + Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng; + Thuốc, dịch truyền theo danh mục Bộ y tế quy định; + Máu và các chế phẩm của máu; + Các phẫu thuật, thủ thuật; + Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh. Khác với bệnh nhân BHYT bắt buộc không phải cùng chi trả, bệnh nhân BHYT tự nguyện nhân dân được thanh toán 80% chi phí KCB theo quy định (trừ chi phí điều trị ngoại trú dưới 100.000 đ thì được thanh toán 100%). Riêng đối với các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn theo danh mục của Bộ Y tế thì được thanh toán 80% chi phí nhưng không được vượt quá hai mươi triệu đồng cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó, phần còn lại người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB. Thời gian để được hưởng quyền lợi BHYT: Thẻ có giá trị sử dụng và được hưởng quyền lợi theo quy định sau 30 ngày kể từ ngày đóng BHYT lần đầu hoặc gián đoạn. Thẻ có giá trị sử dụng và được hưởng quyền lợi khi sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn sau 180 ngày kể từ ngày đóng BHYT lần đầu hoặc gián đoạn. Thẻ có giá trị sử dụng và được hưởng quyền lợi về chăm sóc thai sản, sinh đẻ sau 270 ngày kể từ ngày đóng BHYT lần đầu hoặc gián đoạn. Người bệnh có thẻ BHYT có thời gian tham gia BHYT liên tục đủ 36 tháng, từ tháng thứ 37 trở đi, khi sử dụng các thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế nhưng được phép lưu hành tại Việt Nam thì được cơ quan BHXH thanh toán 50% chi phí các loại thuốc này. 2.2 THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN. 2.2.1 Thuận lợi Công tác triển khai BHYT TN đã nhận được sự phối hợp, quan tâm chỉ đạo của các cấp ủy Đảng, chính quyền sự phối hợp của các sở, ban ngành ở địa phương và sự hưởng ứng ngày càng đông đảo của nhân dân. Trong tổ chức thực hiện BHYT TN đối với học sinh – sinh viên (HSSV) có một số thuận lợi sau: Đặc điểm của đối tượng HSSV là: Chiếm tỉ lệ cao trong tổng số dân cả nước (gần 20%) sinh hoạt tập trung thuận lợi cho việc triển khai. Công tác thông tin tuyên truyền được tập trung tại trường học, mặt khác thông qua nhà trường việc thu phí cũng trở nên dễ dàng hơn cho cán bộ BHYT cơ sở. Được sự quan tâm của Đảng, Chính phủ, liên bộ, các cấp ủy đảng chính quyền, sở, ban ngành địa phương. Tiếp đến BHYT HSSV không hạn chế trần tối đa chi phí KCB một đợt khám và điều trị cũng như số lần khám và điều trị do đó nhiều trường hợp HSSV tham gia BHYT có chi phí KCB đến hàng chục triệu đồng thậm chí lên đến 100 triệu đồng cũng được cơ quan BHYT thanh toán từ đó tăng phần hấp dẫn của chương trình BHYT HSSV. Một thuận lợi cơ bản nữa đó là BHYT HSSV phần nào đáp ứng được nguyên tắc số đông bù số ít do đó mức tham gia thấp, tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT được dễ dàng hơn Đối với BHYT TN nhân dân trong quá trình triển khai cũng có nhiều điều kiện thuận lợi đáng kể, cụ thể là: Tính đặc trưng của BHYT đó là phát triển BHYT TN tiến tới BHYT toàn dân đã được khẳng định trong văn kiện của Đảng và nhà nước ta. Do việc thực hiện và phát triển BHYT không phải là nhiệm vụ của riêng cơ quan nào, ngành nào mà nó trở thành một và chính sách của đảng và nhà nước tại địa phương. Tính ưu điểm của chính sách BHYT do nhà nước tổ chức thực hiện và cụ thể của BHYT nhân dân đó là: Người tham gia BHYT TN được chăm sóc sức khỏe ban đầu tại sơ sở y tế, được khám chữa bệnh ngoại trú theo tuyến chuyên môn kĩ thuật phù hợp không hạn chế số lần, mức phí tham gia thấp so với mức bình quân chung của đối tượng tham gia BHYT bắt buộc. 2.2.2 Khó khăn. Khó khăn chung trong việc thực hiện BHYT TN là tình trạng bội chi quỹ KCB BHYT vẫn tiếp tục tăng với mức độ nghiêm trọng diễn ra trong năm 2005 và 2006. Sự gia tăng chi phí y tế và việc ứng dụng rộng rãi công nghệ kĩ thuật cao trong KCBC cùng với khả năng không kiểm soát được kinh phí BHYT TN trong giai đoạn hiện tại. Ngoài ra chính sách BHYT TN chưa được những người dân trong độ tuổi trẻ khỏe đón nhận một cách tích cực chỉ có những người có nhu cầu về KCB quan tâm và tham gia BHYT TN. Mặt khác đội ngũ cán bộ làm công tác về BHYT tự nguyện tại các địa phương chưa thật ổn định, trình đọ chuyên môn còn nhiều hạn chế. Bên cạnh những thuận lợi trong việc triển khai BHYT TN đối với HSSV thì còn những khó khăn mà BHXH Việt Nam đang gặp phải như sau: Phải chịu sự cạnh tranh gay gắt của bảo hiểm thương mại trong triển khai BHYT cho HSSV. Kinh tế của người dân còn nhiều khó khăn, ở nước ta hiện nay dân số sống ở nông thôn vẫn chiếm chủ yếu, lứa tuổi học sinh còn tập trung nhiều ở nông thôn do hậu quả sinh đông con từ thế hệ trước để lại. Thêm vào đó kinh tế ở nông thôn còn nhiều khó khăn nên việc tham gia BHYT TN cho con em mình là điều rất khó. Khâu tiếp đón HSSV đến KCB tại các cơ sở y tế với tinh thần thái độ của nhân viên y tế chưa tốt, thủ tục để hưởng chế độ BHYT nhiều khi còn phức tạp, phiền hà…Do đó những bậc làm cha làm mẹ sẽ khó đồng ý cho con cái mình tham gia vì đây là loại hình BHYT tự nguyện không ép buộc ai. Trong thực hiện BHYT TN cho nhân dân cũng vướng phải những khó khăn:  - Đối tượng rất phong phú BHYT TN nhân dân rất khó khăn trong việc đưa ra một hoặc những mô hình thu hút được nhiều người quan tâm tham gia cũng như thông suốt trong quá trình thực hiện. Công tác thông tin tuyên truyền vận động đến người dân còn hạn chế: Chưa tranh thủ được sự ủng hộ đúng mức của các cấp đảng ủy chính quyền địa phương đoàn thể, tổ chức xã hội đối với với việc thực hiện BHYT trong nhân dân, chưa tác động được đến sự chuyển biến về dân trí cũng như thói quen của người dân đối với việc tham gia BHYT TN Đại đa số người dân lao động nước ta là thu nhập thấp, tính chất công việc và đời sống lại gặp nhiều khó khăn nên đã hình thành thói quen tiết kiệm coi trọng lợi ích trước mắt, khi gặp ốm đau phần lớn mọi người đều tìm cách chữa trị tại nhà khi bệnh tình trở thành nặng rồi mới đến bệnh viện… 2.3 TÌNH HÌNH TRIỂN KHAI BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN. 2.3.1 Quản lí đối tượng tham gia BHYT tự nguyện. Ngoài BHYT bắt buộc, việc mở rộng khai thác phát hành thẻ cho khu vực BHYT TN đã được quan tâm thực hiện, tạo tiền đề cho việc tiến tới BHYT toàn dân. Trong đó các đối tượng được ưu tiên phát triển tham gia BHYT TN bao gồm: Học sinh, sinh viên, thân nhân người lao động hay của hội viên hội đoàn thể, hộ gia đình. BHYT TN là một loại hình bảo hiểm do vậy một nguyên tắc không thể thiếu là “Số đông bù số ít” chính vì vậy mà việc mở rộng đối tượng tham gia của BHYTN ở nước ta gây ra những khó khăn nhất định cho quá trình triển khai, mở rộng BHYT TN ở nước ta hiện nay. Trong thực tế đang xảy ra “sự lựa chọn ngược” từ cộng đồng người tham gia tức chỉ khi ốm đau mới phát sinh nhu cầu mua thẻ BHYT. Tức là đông đảo người tham gia đóng góp vào một quỹ chung để chi trả cho số ít những người không may gặp rủi ro mà BHYT là ốm đau bệnh tật. Bất kì một loại hình bảo hiểm nào đi chăng nữa nếu không đảm bảo được nguyên tắc này thì sẽ không thể hoạt động, không thể phát huy tác dụng, cho dù quỹ BHYT TN được ngân sách nhà nước bảo trợ, nhưng ngân sách nhà nước không phải là vô hạn. Từ thực tế triển khai BHYT TN, thì số lượt KCB của người tham gia BHYT TN, thì số lượt KCB của người tham gia BHYT TN nhân dân cao vượt trội hơn so với các nhóm đối tượng khác, nhiều người vừa mua thẻ BHYT đã sử dụng ngay để đi KCB, các trường hợp bệnh nặng có chí phí KCB khá lớn là phổ biến… Như vậy, ở đây có vấn đề của công tác khai thác, thu, phát hành thẻ BHYT tự nguyện nhân dân. Nhìn trên tổng thể, số người tham gia BHYT TN nhân dân hiện nay vẫn tối thiểu (chiếm 7,5%) so với “thị trường tiềm năng” (trên 40 triệu người) thuộc diện vận động tham gia BHYT. Trong tình huống này điều không tránh khỏi là những người đã có bệnh, những người cao tuổi, những người có nhu cầu khám chữa bệnh sẽ quan tâm và mong muốn được tham gia BHYT TN. Hơn nữa việc kê khai không đúng và những hạn chế trong kiểm tra danh sách người tham gia BHYT TN. Nhóm hội viên đoàn thể và thân nhân người lao động tham gia BHYT tự nguyện khá đông ở các địa phương, mặc dù đã có những quy định về điều kiện thực hiện, song phải nói là nhiều tổ chức hội, đoàn thể, cơ quan đơn vị và người lao động đã kê khai danh sách mua thẻ BHYT không đúng thiếu trung thực. Tình trạng phổ biến là hợp thức hóa các thủ tục nhằm đáp ứng các điều kiện quy định, đưa người đã có bệnh ngoài phạm vi hướng dẫn vào danh sách mua BHYT và vấn đề ở đây là các cơ quan, đơn vị và tổ chức lập. Trong triển khai BHYT TN nhân dân đã buông lỏng công tác thẩm định và kiểm tra danh sách người tham gia BHYT TN, từ đó cũng tạo điều kiện cho một số người dân chỉ khi ốm đau mới tìm mua thẻ BHYT. Việc thực hiện BHYT TN cho một nhóm dân cư đang cần KCB hoặc đang điều trị tại bệnh viện, điển hình ở một số thành phố lớn, cơ quan BHXH đã phải thực hiện BHYT TN cho hàng chục nghìn người, những người này đang là bệnh nhân hoặc ở một số địa phương khác, lại yêu cầu thực hiện BHYT TN cho các em bị sơ hóa cơ đen-ta…Như vậy khó có thể cân đối được thu chi quỹ BHYT TN, đặt quỹ BHYT trở thành quỹ “đa chức năng”, không đơn thuần chi trả khi người tham gia BHYT không may gặp rủi ro ốm đau bệnh tật nữa. Một điểm nữa đó là điều kiện triển khai BHYT TN theo hộ gia đình và nhân thân người lao động còn sơ hở: Đối với hộ gia đình, yêu cầu phải 100% thành viên tham gia BHYT TN và phải có ít nhất 10% số hộ gia đình trong xã phường đăng ký tham gia đạt hoặc vượt tỉ lệ quy định (trên 10%), nhưng khi thu tiền lại chỉ có một số hộ gia đình nộp tiền, tính theo tỉ lệ chỉ đạt vài % số hộ. Tuy nhiên theo quy định thì cơ quan BHXH vẫn phải thu tiền, phát hành thẻ BHYT cho các hộ gia đình. Hoặc thực hiện BHYT TN cho nhân thân người lao động, điều kiện duy nhất là 100% thân nhân của người lao động tham gia, như vậy trong một đơn vị, nếu chỉ một người lao động mua thẻ cho nhân dân của mình thì vẫn không hợp lệ. Để hoàn thành được mục tiêu là tiến tới thực hiện BHYT toàn dân vào năm 2010 thì công tác mở rộng đối tượng tham gia BHYT TN trong giai đoạn này có vai trò rất quan trọng nhưng trong giai đoạn hiện nay thì nguyên tắc cộng đồng trong mô hình BHYT TN là chưa đạt được. Bảng 1: Số học sinh – sinh viên tham gia BHYT giai đoạn 1998-2009 Năm học Số HSSV tham gia (người) Chênh lệch ( Người) Tốc độ tăng (%) 1998-1999 3.396.400 - - 1999-2000 2.955.160 - 441.240 -12,99 2000-2001 3.101.123 145.963 4,94 2001- 2002 4.201.514 1.100.391 35,48 2002-2003 4.910.640 709.126 16,88 2003-2004 5.078.730 168.090 3,42 2004-2005 6.946.962 1.868.232 36,79 2005-2006 7.460.320 513.358 7,39 2006-2007 8.019.041 558.721 7,49 2007-2008 8.150.021 130.984 1,63 2008-2009 8.500000 349.979 4,29 Nguồn: Ban thực hiện chính sách BHYT-BHXH Việt Nam. Như vậy, tính đến hết năm 2009 cả nước hiện có 8,5 triệu học sinh sinh viên tham gia BHYT tự nguyện, so với năm 1998 có 3.396.400 người tức tăng 5.103.600 người tương đương với tăng 150,26 %.Nguyên nhân làm tăng đối tượng HSSV tham gia BHYT TN là việc triển khai công tác tuyên truyền đã khá thành công, cúng như việc triển khai đồng bộ và khoa học của loại hình BH này. Bảng 2: Số đối tượng tham gia BHYT TN nhân dân. Năm Số người tham gia BHYT TN nhân dân Chênh lệch ( Người) Tốc độ tăng ( %) 2003 31.473 - - 2004 310.398 278925 8.86 2005 1.534.484 1224086 3.94 2006 3.073.767 1539283 1.00 2009 2.500.000 -573.767 -0,18 Nguồn: Ban thực hiện chính sách BHYT-BHXH Việt Nam. Theo bảng trên ta thấy giai đoạn 2003-2006, số người tham gia BHYT TN nhân dân năm sau gấp nhiều lần năm trước song có xu hướng giảm.Đến năm 2009 thì số người tham gia BHYT TN nhân dân là 2,5 triệu người như vậy là giảm so với năm 2006. Như vậy việc triển khai BHYT TN nhân dân là chưa thành công vì do tâm lý và người dân chưa có điều kiện để tham gia BHYT. 2.3.2 Quản lí thu quỹ BHYT TN. Cơ quan thực hiện việc thu phí BHYT TN là hệ thống bảo hiểm xã hội tại các cấp. Hệ thống tổ chức theo ngành dọc từ trung ương đến địa phương. Cơ quan BHYT tại cấp xã, phường, thị trấn thực hiện thu phí sau đó kết chuyển lên BHYT cấp tỉnh, sau đó BHYT cấp tỉnh nộp về BHXH Việt Nam. Công tác thu phí BHYT TN là rất phức tạp. Nếu thực hiện không tốt thì rất có thể xảy ra trường hợp gian lận do các đối tượng tham gia và cũng có thể do chính cán bộ làm công tác thu phí BHYT. Trong khi nguời tham gia BHYT TN được hưởng quyền như người tham gia BHYT bắt buộc, thì mức đóng của người tham gia BHYT TN chỉ bằng 20-30% so với mức đóng của người tham gia BHYT bắt buộc. Mặt khác để khắc phục được tình trạng thâm hụt quỹ trong khi chờ đợi tiến tới BHYT toàn dân, để tăng quy mô quỹ và tiếp tục thu hút đối tượng tham gia thì việc tăng như thế nào mức đóng BHYT TN đang là một vấn đề rất khó giải quyết. Quyền lợi của người tham BHYT nói chung, BHYT TN nói riêng được mở rộng nhiều so với các quy định trước đây, vì vậy chi phí KCB mà cơ quan BHXH thanh toán với khu vực cung cấp dịch vụ cũng tăng cao mà không tương xứng với mức đóng góp vào quỹ. Với việc bổ sung danh mục kĩ thuật cao, danh mục thuốc, danh mục các bệnh phục hồi chức năng, việc thanh toán các vật tư y tế tiêu hao, thanh toán chi phí cho người có thẻ BHYT KCB tại nước ngoài hay tại các cơ sở KCB tư nhân không có hợp đồng với cơ quan BHXH, chi phí sàng lọc xét nghiệm HIV và việc người bệnh không phải thực hiện chế độ cùng chi trả. Trước tình hình quyền lợi của người tham gia BHYT được mở rộng, mặc dù cơ quan BHXH đã điều chỉnh mức đóng BHYT TN nhân dân đến giới hạn tối đa của khung mức đóng do liên bộ quy định, song vẫn chưa thể bù đắp được sự thiếu hụt của quỹ BHYT TN. Bắt đầu từ ngày 01 tháng 01 năm 2010 mức đóng hàng tháng đối với đối tượng tham gia BHYT TN bằng 4,5% mức lương tối thiểu và do đối tượng đóng. Căn cứ mức đóng bảo hiểm y tế, người tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế đóng sáu tháng một lần hoặc đóng một lần cho cả năm vào quỹ BHYT. Bảng 3: Số thu BHYT HSSV và BHYT TN nhân dân giai đoạn 2003-2009 Đơn vị: Triệu đồng Năm Số thu BHYT HSSV Số thu BHYT TN nhân dân 2003 171.669 2.601 2004 219.846 22.407 2005 273.197 120.601 2006 381.943 363.750 2009 850.000 750.000 Nguồn: Ban thực hiện chính sách BHYT –BHXH Việt Nam. Như vậy số thu BHYT TN tăng qua các năm, Từ năm 2003 đến năm 2009 tổng số thu BHYT TN tăng 1425730 triệu đồng. Và số thu BHYT HSSV luôn cao hơn số thu BHYT tự nguyên nhân dân. 2.3.3 Quản lí chi quỹ BHYT TN. Số thu bảo hiểm y tế tự nguyện được hạch toán, phân bổ và sử dụng phù hợp với yêu cầu đảm bảo chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia và phục vụ sự phát triển của bảo hiểm y tế tự nguyện. Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện việc chi, quản lí và quyết toán quỹ bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật. 90% số thu bảo hiểm y tế để lại cho BHYT tỉnh quản lý, 10% còn lại chuyển cho BHXH Việt Nam quản lý để lập quỹ dự phòng khám chữa bệnh và chi quản lí.Ngoài ra BHXH Việt Nam có trách nhiệm thực hiện các biện pháp bảo toàn và tăng trưởng quỹ từ số tiền tạm thời nhàn rỗi. Hoạt động đầu tư tăng trưởng quỹ đảm bảo an toàn, hiệu quả và thu hồi được khi cần thiết. Hiện nay việc coi chính sách xã hội được ngân sách nhà nước bảo trợ đã gây ra tình trạng lạm dụng quỹ BHYT ở nước ta trong giai đoạn mở rộng chính sách BHYT. quỹ KCB của đối tượng là người nghèo và BHYT TN nhân dân là có số bội chi cao nhất, mà hình thức BHYT cho người nghèo và BHYT TN nhân dân lại có mức phí tham gia thấp nhất, quy mô tham gia không phải là số nhiều so với quy mô tiềm năng, do vậy không đảm bảo được nguyên tắc “số đông bù số ít”. Mặt khác qua khảo sát tình hình khám chữa bệnh BHYT trong một số tỉnh, vấn đề lạm dụng quỹ xảy ra ở cả phía các cơ sở y tế và người tham gia BHYT. Hầu hết các trung tâm y tế ở các tuyến không quản lý nổi người bệnh đến đến khám ầ ạt ở các cơ sở khám chữa bệnh. Tình trạng quá tải ở các cơ sở KCB dẫn đến tình trạng khó kiểm soát việc lạm dụng quỹ BHYT TN. Tình trạng lạm dụng phổ biến nhất là rất nhiều người dân tham gia BHYT TN nhân dân đi KCB nhiều lần không phải bị bệnh mà chỉ lấy thuốc dùng vào việc khác, cho người khá, phổ biến người có thẻ BHYT đi khám, khám giúp người khác lấy thuốc mà đem bán lại xảy ra ở nhiều nơi. Còn có lạm dụng quỹ của nhân viên y tế và thân nhân ngành y tế như đi khám lấy thuốc dự phòng trong dịp tết… Như vậy ở phía người tham gia không xem quỹ BHYT là do chính bản thân mình và cộng đồng đóng góp cần phải được bảo vệ, mà xem là quỹ của nhà nước ban phát cần kha thác triệt để. Hơn nữa, do không phải cùng chi trả nên việc lạm dụng quỹ là rất phổ biến. Tham gia quá trình khai thác triệt để quỹ BHYT ngoài chính người tham gia BHYT còn có các cơ sở y tế. Do không còn trần thanh toán, nên xu hướng tăng cường sử dụng dịch vụ y tế, thuốc men đắt tiền đang trở thành phong trào, thói quen trong các cơ sở y tế. Vấn đề lạm dụng quỹ BHYT TN hiện nay đang là phổ biến góp phần bởi chi quỹ BHYT TN. Và việc quản lý và sử dụng quỹ cho hợp lý là vấn đề đặt ra cho các cấp quản lý. Bảng 4: Tình hình chi BHYT HSSV tại BHXH Việt Nam năm 2003-2009 Đơn vị: triệu đồng Năm học Tổng chi BHYT HSSV Tổng chi BHYT TN nhân dân 2003 101.698 1.140 2004 143.801 41.167 2005 165.558 103.979 2006 451.914 1.039.124 2007 528.341 1.229.450 2008 645.438 1.508.221 2009 800.000 1.700.000 Nguồn: Ban thực hiện chính sách BHYT-BHXH Việt Nam. Qua bảng trên ta thấy số chi BHYT TN tăng qua các năm, và số chi cho BHYT HSSV ít hơn chi cho BHYT tụ nguyện nhân dân. Do số đối tượng tham gia BHYT TN nhân dân gặp rủi ro ốm đau nhiều hơn và một phần là do tình trạng lạm dụng quỹ gây ra. 2.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TRIỂN KHAI BHYT TỰ NGUYÊN TẠI VIỆT NAM TRONG THỜI GIAN QUA. Chính sách BHYT được hình thành và phát triển hơn 19 năm qua đã minh chứng cho một hướng đi đúng đắn của một nước phát triển, tiềm năng về kinh tế không dồi dào dẫn đến việc đầu tư bao cấp cho chăm sóc sức khỏe còn nhiều hạn chế. BHYT ra đời cung cấp một nguồn tài chính cho ngành y tế để chăm sóc sức khỏe cho đối tượng tham gia BHYT đến nay đã chiếm trên 43% dân số cả nước. Mỗi năm ngành BHYT quản lý chi khám chữa bệnh cho đối tượng hàng ngàn tỷ đồng và hàng chục triệu người đi khám và chữa bệnh nội trú và ngoại trú. 2.4.1 Cơ cấu diện bao phủ BHYT Biểu 1: Cơ cấu diện bao phủ BHYT năm 2007 Đơn vị: % Nguồn: Ban thực hiện chính sách BHYT-BHXH Việt Nam. Cơ cấu diện bao phủ BHYT năm chiếm 43,8% dân số trong đó BHYT tự nguyện nhân dân có 2,2 triệu người chiếm 6% người có thẻ BHYT và chiếm 2,6% dân số cả nước. Số đối tượng chưa có thẻ BHYT là 46,8% triệu người (bao gồm cả HSSV đã tham gia BH nhân thọ khác) chiếm trên 50% dân số là tiềm năng cho phát triển BHYT tự nguyện. Biểu 2: Cơ cấu diện bao phủ BHYT năm 2008. Đơn vị: % Nguồn: Ban thực hiện chính sách BHYT-BHXH Việt Nam. Cơ cấu diện bao phủ BHYT năm 2008 chiếm 45,6% dân số trong đó BHYT tự nguyện nhân dân có 2,4 triệu người chiếm 6,3% người có thẻ BHYT và chiếm 2,8% dân số cả nước. Số đối tượng chưa có thẻ BHYT là 45,6 triệu người chiếm trên 50% dân số là tiềm năng phát triển BHYT tự nguyện. Biểu 3: Diện bao phủ BHYT tự nguyện nhân dân. Đơn vị: % Nguồn: Ban thực hiện chính sách BHYT-BHXH Việt Nam. Đối tượng tự nguyện nhân dân năm 2007 chiếm 4,9% và năm 2008 là trên 5,3% tổng số đối tượng cần thực hiện mua BHYT tự nguyện nhân dân, số còn lại khoảng 95% là người chưa có thẻ BHYT , và năm 2009 số tham gia BHYT tự nguyện nhân dân chiếm 54%, số còn lại khoảng 94,6% là người chưa có thẻ BHYT đây là nhóm đối tượng đầy tiềm năng cần phải khai thác cho những năm sau này.Tỷ lệ tham gia BHYT của đối tượng tự nguyện nhân dân tăng qua các năm. Đây là một dấu hiệu khả quan cho việc tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2014. Như vậy đối tượng tham gia BHYT TN còn quá ít so với tổng dân số. Do vậy đời sống nhân dân còn gặp còn nhiều khó khăn, một mặt họ không có điều kiện tham gia BHYT TN, và khi bị ốm đau bệnh tật thì đã nghèo lại nghèo hơn. Do đó việc làm tăng đối tượng tham gia BHYT TN là vấn đề đặt ra đối với các cấp quản lý. Phải nói đến ở đây là sự kiện năm 2005 chính phủ ban hành điều lệ bảo hiểm y tế kèm theo nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 theo điều lệ này đối tượng và phạm vi bao phủ của BHYT tăng nhanh. Tỷ lệ tham gia là thấp là do thu nhập của người dân còn thấp, sự hiểu biết của họ về BHYT chưa đầy đủ và chưa tin tưởng vào chất lượng dịch vụ y tế theo chế độ BHYT. 2.4.2 Tình hình thu chi BHYT tự nguyện. 2.4.2.1 Thực trạng thu quỹ BHYT TN Biểu 4: Tình hình thu BHYT tự ngyện. Đơn vị: Tỷ đồng Nguồn: Ban thực hiện chính sách BHYT – BHXH Việt Nam. Ta thấy số thu BHYT ự nguyện năm 2008 tăng 255 tỷ so với năm 2007, và năm 2009 thì số này đã tăng lên rất nhiều, số thu năm 2009 tăng lên 513 tỷ đồng so với năm 2008.Năm 2009 riêng đối tượng BHYT tự nguyện nhân dân có số thu tăng 370 tỷ đòng so với năm 2007. Số thu tăng của nhóm BHYT tự ngyện tăng chủ yếu do mức tham gia BHYT tăng vì theo quy định của thông tư số 06 thì mức thu BHYT có mức thu BHYT có khung và BHYT Việt Nam quy định mức thu cụ thể cho từng đối tượng, từng vùng, từng tỉnh và bình quân chung toàn quốc trên mức trung bình của khung liên Bộ quy định. Số thu BHYT theo thông tư số 14 thì quy định luôn mức tối đa của khung liên bộ (vùng nông thôn: HSSV: 100000 đ/thẻ, TNND: 24000; thành thị: HSSV: 120000 đ/thẻ, TNND: 320000 đ/thẻ) nên số thu năm 2009 tăng cao. 2.4.2.2 Thực trạng chi phí KCB BHYT TN Biểu 5: Tổng chi phí KCB BHYT của đối tượng tự nguyện: Đơn vị: Tỷ đồng Nguồn: Ban thực hiện chính sách BHYT-BHXH Việt Nam. Từ năm 2007 đến năm 2009 tổng số chi đã tăng từ 1981 tỷ đồng đến 2500 tỷ, qua 2 năm số thu đã tăng 403 tỷ đồng. Việc chi trả cho đối tượng tự nguyện nhân dân thường cao gần gấp hai số chi cho đối tượng HSSV. Biểu 6: Tổng chi phí KCB BHYT nội trú. ĐV: Tỷ đồng Nguồn: Ban thực hiện chính sách BHYT-BHXH Việt Nam. Chi phí KCB nội trú của nhóm BHYT tự nguyện nhân dân năm 2007 là 828 tỷ đồng, năm 2009 là 770 tỷ đồng, bằng gần 93% so với năm 2007. Tổng chi phí nội trú năm 2007 là 1085 tỷ đồng, năm 2009 là 990 tỷ đồng bằng 91,2% năm 2007. Như vậy tổng chi phí KCB nội trú giảm dần. Biểu 7: Chi phí bình quân KCB ngoại, nội trú/thẻ ĐV: Nghìn đồng Nguồn: Ban thực hiện chính sách BHYT- BHXH Việt Nam. - Chi phí bình quân một đợt điều trị ngoại trú của đối tượtng tự nguyện nhân dân có xu hướng giảm. Chi phí bình quân của đối tượng tự nguyện có xu hướng tăng. Biểu 8: Cân đối thu-chi BHYT tự nguyện. Đơn vị: Tỷ đồng. Nguồn: Ban thực hiện chính sách BHYT-BHXH Việt Nam. Năm 2007 quỹ BHYT tự nguyện nhân dân bị bội chi là 1.249 tỷ đồng trong khi toàn bộ đối tượng tự nguyện bội chi là 1.502 tỷ đồng. Năm 2008 đối tượng tự nguyện nhân dân bội chi 1.003 tỷ đồng và toàn bộ đối tượng tự nguyện bội chi 1095 tỷ đồng. Năm 2009 đối tượng tự nguyện nhân dân bội chi 850 tỷ đồng và toàn bộ đối tượng tự nguyện bội chi 900 tỷ. Như vậy số bội chi cho đối tượng tự nguyện nhân dân cao hơn rất nhiều so với bội chi cho đối tượng HSSV. Do mức đóng của đối tượng BHYT tự nguyện năm 2008 được tăng theo quy định của thông tư số 14 nên số thu năm 2009 tăng hơn năm 2007 và tình trạng bội chi giảm so với năm 2007. 2.4.3 Những vấn đề còn tồn tại trong việc triển khai BHYT tự nguyện. BHYT tự nguyện được thực hiện ở nước ta đã trên 10 năm song chủ yếu chỉ là các mô hình thí điểm ở một số địa phương như: Hải Phòng, Hà Nội…Do số người tham gia ít, lại phân tán trên phạm vi rộng, mức đóng và quỹ lại thấp nên hầu hết các mô hình thí điểm đều không duy trì được lâu, nhiều nơi chỉ thực hiện được một năm sau đó dừng lại. Nguyên nhân chủ yếu là do không cân đối được thu chi quỹ BHYT TN. Trong loại hình BHYT TN thì BHYT TN học sinh sinh viên bắt đầu được triển khai từ năm 1994-1995, còn BHYT TN nhân dân mới được triển khai trên diện rộng và không còn là thí điểm từ cuối năm 2003 sau khi Bộ Y Tế - Tài chính ban hành Thông tư số 77?2003/TTLT-BYT-BTC, thông tư đầu tiên hướng dẫn BHYT TN. Đến năm 2005, Chính phủ ban hành Điều Lệ BHYT kèm theo nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 theo đó liên Bộ ban hành Thông tư số 77/2003/TTLT-BYT-BTC đây là một bước đột phá đối với công tác khám, chữa bệnh BHYT. Trong đó có việc mở rộng quyền lợi tối đa cho người tham gia BHYT, BHYT chi trả cả trong trường hợp: Tai nạn giao thông, bệnh bẩm sinh, chi phí vận chuyển…; thay đổi phương thức thanh toán: bỏ phương thức cùng chi trả 20% chi phí ở mọi đối tượng , bỏ trần thanh toán nội trú ở các cơ sở khám chữa bệnh đã tạo điều kiện thuận lợi cho việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT TN nói riêng và BHYT nói chung . Với vai trò là một chính sách xã hội, thì điều này là hợp với long dân nhất là với những đối tượng nghèo, cận nghèo nhằm đảm bảo công bằng trong KCB cho họ. Tuy nhiên trong quá trình thực hiện nghị định này và thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC về hướng dẫn thực hiện BHYT TN đã nổi lên một số vấn đề mà ngành y tế và BHXH Việt Nam phải đối mặt đó là chi phí KCB BHYT tăng vọt trong hai năm liền là 2005, 2006 khi mà mức đóng đã được tăng lên sau quyết định số 2992/QĐ-BHXH ngày 09/08/2006 của tổng giám đốc BHXH Việt Nam thay cho khung mức đóng được quy định trong thông tư số 22 nhưng tăng không đáng kể. Ngoài ra, cũng còn một số yếu tố khác tham gia vào việc làm gia tăng đột biến chi phí KCB BHYT là trong thới gian qua các cơ sở KCB tăng cường bị nhiều thiết bị y tế hiện đại chi phí cao, danh mục thuốc sử dụng do bộ y tế ban hành quá rộng rãi, công tác KCB BHYT đã và đang triển khai cho 100% trạm y tế phường xã tạo điều kiện thuận lợi cho người dân tham gia BHYT đi KCB. Cũng từ đó mà dẫn đến tình trạng bệnh nhân đến KCB tăng nhanh làm hầu hết các cơ sở KCB đều quá tải từ tuyến trạm y tế huyện, tỉnh và trung ương, do số đối tượng tham gia BHYT ngày càng cao (số người nghèo và đối tượng BHYT TN tăng nhanh). Hầu hết các cơ sở KCB quá tải do số người mua thẻ BHYT TN tăng nhanh., điều này sẽ là hết sức bình thường nhưng điều không bình thường đó là chi phí KCB tăng lên một cách đột biến. Có thể nhận thấy, với việc gia tăng các yếu tố về quyền lợi của người tham gia thì việc bội chi quỹ KCB BHYT là không thể tránh khỏi, đặc biệt là quỹ KCB BHYT TN. Vấn đề âm quỹ BHYT đã ở mức độ trầm trọng, nếu không có giải pháp khắc phục thì hậu quả về kinh tế-xã hội sẽ là một vấn đề lớn. Những hạn chế cơ bản trong chính sách và triển khai BHYT TN tại Việt Nam trong mấy những năm vừa qua có thể nói đến là: - Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện. BHYT TN là một loại hình bảo hiểm do vậy một nguyên tắc hoạt động không thể thiếu là “số đông bù số ít” chính vì vậy mà việc mở rộng đối tượng tham gia của BHYT TN ở nước ta gây ra những khó khăn nhất định cho quá trình triển khai, mở rộng BHYT TN ở nước ta hiện nay. Trong thực tế đang xảy ra “sự lựa chọn ngược” từ cộng đồng người tham gia tức chỉ khi ốm đau mới phát sinh nhu càu mua thẻ BHYT, BHYT Việt Nam trong vài năm gần đây nhất là sau khi có nghị định số 63/NĐ-CP ban hành điều lệ BHYT được kết luận là đang di ngược quy luật số đông bù số ít, tức là đông đảo người tham gia đóng góp vào một quỹ chung để chi trả cho số ít những người không may gặp rủi ro mà ở BHYT là rủi ro ốm đau bệnh tật. Bất kì một loại hình bảo hiểm nào đi chăng nữa nếu không đảm bảo được nguyên tắc này thì sẽ không hoạt động, không thể phát huy tác dụng, cho dù quỹ BHYT TN được ngân sách nhà nước tài trợ, Vì ngân sách nhà nước không phải là vô hạn. Từ thực tế triển khai BHYT TN, thì số lượt KCB của người tham gia BHYT TN nhân dân cao vượt trội hơn so với các nhóm đối tượng khác, nhiều người vừa mua thẻ BHYT đã sử dụng ngay để đi KCB, các trường hợp bệnh nặng có chi phí KCB khá lớn khá phổ biến… Như vậy, ở đây có vấn đề của công tác khai thác, thu phát hành thẻ BHYT nhân dân. Hơn nữa việc kê khai không đúng và những hạn chế trong kiểm tra danh sách người tham gia BHYT TN. Nhóm hội viên đoàn thể và thân nhân người lao động tham gia BHYT khá đông ở các địa phương, mặc dù đã có những quy định về điều kiện thực hiện, song phải nói là nhiều tổ chức hội, đoàn thể, cơ quan, đơn vị và người lao động đã kê khai danh sách mua thẻ BHYT không đúng thiếu trung thực. Tình trạng phổ biến nhất hiện nay là hợp thức hóa các thủ tục nhằm đáp ứng các điều kiện quy định, đưa người đã có bệnh ngoài phạm vi hướng dẫn vào danh sách ma BHYT và vấn đề ở đây là cơ quan BHXH không có khả năng và không thể kiểm soát việc kê khai của các cơ quan đơn vị tổ chức, thường phải tin và chấp nhận thực hiện trên danh sách do các cơ quan đơn vị tổ chức lập. Một thực tế nữa là trong triển khai BHYT TN nhân dân đã buông lỏng công tác thẩm định và kiểm tra danh sách người tham gia BHYT TN, từ đó cũng tạo điều kiện cho một số người dân chỉ khi ốm đau mới tìm mua thẻ BHYT. Việc thực hiện điển hình ở một số thành phố lớn, cơ quan BHXH đã phải thực hiện BHYT TN cho hàng chục nghìn người, những người này đang là bệnh nhân, hoặc ở một số địa phương khác, lại yêu cầu phải thực hiện BHYT TN cho các em bị xơ hóa cơ đen-ta…Như vậy khó có thể cân đối được thu chi quỹ BHYT TN, đặt quỹ BHYT trở thành “quỹ đa chức năng” không đơn thuần chi trả khi người tham gí BHYT không may gặp rủi ro ốm đau bệnh tật nữa. Một điểm nữa đó là điều kiện triển khai BHYT TN theo hộ gia đình và thân nhân người lao động còn sơ hở: Đối với hộ gia đình yêu cầu phải 100% thành viên tham gia BHYT TN và phải có ít nhất 10% số hộ gia đình trong xã phường đăng ký tham gia. Trên thực tế triển khai, số hộ đăng ký tham gia đạt hoặc vượt tỷ lệ quy định (trên100%), nhưng khi thu tiền lại chỉ có một số hộ gia đình nộp tiền, tính theo tỷ lệ chỉ đạt vài % số hộ. Tuy nhiên theo quy định thì cơ quan BHXH vẫn phải thu tiền, phát hành thẻ BHYT cho các hộ gia đình. Hoặc thực hiện BHYT TN cho thân nhân người lao động tham gia, như vậy trong một đơn vị, nếu chỉ một người lao động mua thẻ cho thân nhân của mình thì vẫn hợp lệ. Để hoàn thành được mục tiêu là tiến tới thực hiện BHYT toàn dân vào năm 2010 thì công tác mở rộng đối tượng tham gia BHYT TN trong giai đoạn này có vai trò rất quan trọng nhưng trong giai đoạn hiện nay thì nguyên tắc cộng đồng trong mô hình BHYT TN Việt Nam là chưa đạt được. Mức đóng và khung mức đóng. Trong khi người tham gia BHYT TN được hưởng quyền như người tham gia BHYT bắt buộc, thì mức đóng của người tham gia BHYT TN chỉ bằng 20-30% so với mức đóng góp của người tham gia BHYT bắt buộc . Mặt khác để khắc phục được tình trạng thâm hụt quỹ trong khi chờ đợi tiến tơi BHYT toàn dân, để tăng quy mô quỹ và tiếp tục thu hút đối tượng tham gia thì việc tăng như thế nào mức đóng BHYT TN cũng đang là một vấn đề rất khó giải quyết. Quyền lợi của người tham gia BHYT nói chung, BHYT TN nói riêng được mở rộng nhiều so với các quy định trước đây, vì vậy chi phí KCB mà cơ quan BHXH thanh toán với khu vực cung cấp dịch vụ cung tăng cao và không tương xứng với mức đóng góp vào quỹ. Với việc bổ sung danh mục dịch vụ kĩ thuật cao, danh mục thuốc, danh mục các bệnh phục hồi chức năng, việc thanh toán vật tư y tế tiêu hao, thanh toán chi phí khi người có th