Đề tài Báo cáo ca lâm sàng ung thư tuyến giáp xâm lấn khí quản – Nguyễn Xuân Hậu

TCNCYH 117 (1) - 2019 143 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC BÁO CÁO CA LÂM SÀNG UNG THƯ TUYẾN GIÁP XÂM LẤN KHÍ QUẢN Nguyễn Xuân Hậu, Mai Thị Kim Ngân, Lê Văn Quảng Khoa Ung bướu và Chăm sóc giảm nhẹ - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Ung thư tuyến giáp xâm lấn đường thở là tình trạng hiếm gặp tuy nhiên tình trạng này gây nguy hiểm đến tính mạng khi u gây bíttắc đường thở và/hoặc chảy máu đường thở. Chúng tôi ghi nhận và báo cáo một trường hợp bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nhú xâm lấn khí quản gây ho khan, khó chịu vùng cổ, chưa có ho máu hoặc khó thở trên lâm sàng. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ, vét hạch cổ 2 bên, cắt đoạn khí quản bị xâm lấn, nối ngay mà không cần mở khí quản. Bệnh nhân được rút ống nội khí quản vào ngày thứ 6 sau mổ, ra viện sau 14 ngày hậu phẫu. Từ khóa: Ung thư tuyến giáp, xâm lấn khí quản, cắt khí quản, tạo hình khí quản I. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa là bệnh tiến triển chậm, thường được phát hiện khi u còn khu trú trong thùy tuyến, chưa xâm lấn các cấu trúc xung quanh và có tiên lượng tốt. Theo Stephen, có khoảng 5% bệnh nhân được chẩn đoán khi bệnh tiến triển tại vùng, u xâm lấn các cấu trúc xung quanh như: sụn giáp, mô mềm dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản, thần kinh thanh quản quặt ngược, khoang trước sống, động mạch cảnh (xếp loại T4 theo TNM),... và đây là một trong các yếu tố tiên lượng xấu [1]. Tỉ lệ sống toàn bộ (OS) 10 năm là 45% ở các bệnh nhân có u T4, trong khi tỉ lệ này giảm xuống còn 91% ở các bệnh nhân có u khu trú tại tuyến giáp [2]. Khí quản là vị trí hay bị xâm lấn nhất với tỉ lệ 35 - 60%, theo sau là thanh quản và thực quản [3 - 5]. Khi khí quản bị xâm lấn, bệnh nhân có thể xuất hiện các triệu chứng như khó thở tăng dần hoặc ho máu có thể từ nhẹ đến nặng, thậm chí tử vong. Xâm lấn khí quản là yếu tố tiên lượng xấu, không chỉ làm giảm OS mà còn làm giảm chất lượng sống của người bệnh. Hiện nay, điều trị chuẩn cho các bệnh nhân này vẫn đang còn tranh cãi, một số tác giả ủng hộ quan điểm điều trị tân bổ trợ bằng hóa chất hoặc các thuốc kháng tyrosine kinase (TKI). Tuy nhiên, nhiều tác giả đồng thuận hướng phẫu thuật triệt căn ngay từ đầu, gồm: cắt tuyến giáp toàn bộ, vét hạch và cắt đoạn khí quản bị xâm lấn với mục tiêu đạt diện cắt R0 [6]. Một số tác giả trên thế giới ghi nhận ở các trường hợp ung thư tuyến giáp xâm lấn cấu trúc xung quanh, nếu cắt bỏ được hoàn toàn khối u thì tỉ lệ OS 5 năm đạt 100%, trong khi tỉ lệ này giảm xuống còn 50% nếu không cắt bỏ được hoàn toàn khối u [1]. Chúng tôi ủng hộ quan điểm phẫu thuật triệt căn ngay từ đầu cho các bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa có xâm lấn các cấu trúc xung quanh. Trong bài báo cáo này, chúng tôi mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm sau phẫu thuật của một trường hợp ung thư tuyến giáp thể biệt hóa xâm lấn khí quản. Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Xuân Hậu, Khoa Ung bướu và Chăm sóc giảm nhẹ - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Email: drnguyenxuanhau@gmail.com Ngày nhận: 22/11/2018 Ngày được chấp thuận: 17/12/2018 144 TCNCYH 117 (1) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC II. GIỚI THIỆU CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nam, 54 tuổi, không có bệnh lý nội khoa phối hợp. Bệnh nhân phát hiện u giáp khoảng 10 năm không điều trị gì. Gần đây, bệnh nhân cảm giác vướng nhiều vùng cổ, hay tiết đờm dãi kèm theo thỉnh thoảng có ho khan, khàn tiếng nhẹ, không khó thở. Khám lâm sàng, thùy trái tuyến giáp có khối cứng chắc khoảng 3cm, di động theo nhịp nuốt, không sờ thấy hạch cổ khi thăm khám. Kết quả siêu âm vùng cổ cho thấy: chiếm gần hết thùy (T) và eo tuyến giáp có khối giảm âm kích thước 22 x 32mm, bờ không đều, trong có vôi hóa, tăng sinh mạch trên Doppler màu (TIRADs 5) và không có hạch to bất thường vùng cổ. Kết quả chọc hút tế bào kim nhỏ (FNA) có hình ảnh carcinoma tuyến giáp thể nhú. Siêu âm tuyến giáp đánh giá u không ghi nhận u có phá vỡ vỏ hay khôngnhưng lâm sàng gợi ý u xâm lấn dây thanh quản quặt ngược gây khàn tiếng vì vậy chúng tôitiến hành chụp cắt lớp vi tính vùng cổ cho bệnh nhân. Kết quả cho thấy: thùy (T) tuyến giáp có khối u kích thước 35 x 36mm phá vỡ bao xâm lấn khí quản. Kết quả nội soi tai mũi họng cách 3 tháng bình thường, nội soi lại gần đây phát hiện liệt dây thanh (T); soi phế quản phát hiện thành (T) khí quản đoạn cồ bị chèn ép gây hẹp khí quản, niêm mạc khí quản tăng sinh mạch nhẹ. Các kết quả cận lâm sàng khác không thấy có tổn thương di căn. Hormone tuyến giáp FT3, FT4, TSH cũng như các chỉ số sinh hóa khác trong giới hạn bình thường. Hình 1. U tuyến giáp xâm lấn, đẩy lệch thành (T) khí quản trên cắt lớp vi tính vùng cổ Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư thùy (T) tuyến giáp cT4aN0M0 (u xâm lấn khí quản, giai đoạn III theo Shin và cộng sự). Phương pháp điều trị được đặt ra cho bệnh nhân là phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ, vét hạch cổ hai bên và cắt đoạn khí quản bị xâm lấn. Tổn thương trong mổ: Toàn bộ thùy (T) lan đến eo tuyến giáp là khối u khoảng 4 x 4cm, chắc, phá vỡ vỏ, xâm lấn vào mặt trước khí quản đoạn vòng sụn 1 đến 3, trên đoạn dài 3cm, xâm lấn thần kinh thanh quản quặt ngược, nhiều hạch cổ 2 bên khoảng 5 - 7mm. Bệnh nhân được cắt tuyến giáp toàn bộ, cắt thành (T) khí quản đoạn dài 3cm do u xâm lấn, tạo hình vạt chữ V, cắt đoạn thần kinh thanh quản quặt ngược do u xâm lấn, vét hạch cổ 2 bên các nhóm II, III, IV, VI. Sau mổ, bệnh nhân thở hỗ trợ qua ống nội khí quản, rút ống nội khí quản vào ngày thứ 6. Bệnh nhân ra viện sau 14 ngày hậu phẫu trong tình trạng tự thở khí trời, nói giọng khàn nhẹ. TCNCYH 117 (1) - 2019 145 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Hình 2. Đoạn khí quản bị u xâm lấn được cắt bỏ và phần khí quản còn lại Hình 3. Khâu phục hồi thành khí quản và khí quản sau khi khâu phục hội Giải phẫu bệnh sau mổ: U thùy (T) tuyến giáp là ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú, phá vỡ vỏ xơ tuyến giáp, thùy (P) không có u, 14 hạch viêm mạn tính, đoạn khí quản có ung thư biểu mô tuyến giáp xâm lấn khí quản. Bệnh nhân được dự kiến điều trị I - 131 khi hồi phục sau phẫu thuật và bổ sung hormone tuyến giáp tổng hợp sau điều trị. Hình 4. Hình ảnh giải phẫu bệnh mô giáp khẳng định Ung thư tuyến giáp thể nhú 146 TCNCYH 117 (1) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC III. BÀN LUẬN Ung thư tuyến giáp thường xảy ra ở nhóm tuổi 40 - 50 tuổi, hay gặp ở nữ giới hơn nam giới với tỉ lệ 2 - 3/1 [7]. Bệnh gồm 2 thể chính: biệt hóa (thể nhú, thể nang, tế bào Hurtle) và kém biệt hóa. Tỉ lệ bệnh ở giai đoạn xâm lấn tại chỗ vi thể hoặc đại thể (T3 - 4) chiếm khoảng 10 % và thường xâm lấn các cấu trúc: thần kinh thanh quản quặt ngược, khí quản, [8; 9]. Tỉ lệ tái phát cao gấp 2 lần khi u xâm lấn tại chỗ và có khoảng 33% bệnh nhân sẽ tử vong vì bệnh trong thập kỉ đầu tiên [8; 10]. Khí quản là vị trí bị xâm lấn phổ biến thứ 2 sau thần kinh thanh quản quặt ngược và chiếm 1/3 số trường hợp u xâm lấn các cấu trúc xung quanh [11]. Các triệu chứng của bệnh khi u xâm lấn khí quản thường gặp là sờ thấy khối vùng cổ, ho khan hoặc ho máu, cảm giác vướng cùng cổ, khò khè, có thể nói khàn, Ung thư tuyến giáp thể nhú là thể giải phẫu bệnh hay gặp nhất ở các trường hợp u xâm lấn khí quản. Trường hợp bệnh nhân của chúng tôi là ung thư tuyến giáp thể nhú giai đoạn cT4aN0M0 với các triệu chứng sờ thấy khối u và có cảm giác vướng vùng cổ, khàn tiếng, phù hợp với y văn. Khí quản kéo dài từ dưới thanh quản, chạy dọc sau xương ức, sau đó chia thành hai phế quản gốc phải và trái. Về cấu trúc giải phẫu, khí quản gồm 15 - 20 vòng sụn cứng hình chữ C nằm ở phía trước và hai bên tạo bức tường bảo vệ cho khí quản. Thành sau khí quản được cấu tạo bởi lớp cơ và mô liên kết. Sụn nhẫn là vòng sụn đầu tiên của khí quản và nằm ngay dưới đáy thanh quản. Nó là vòng sụn kín duy nhất của khí quản. Mỗi vòng sụn rộng khoảng 4mm và dày khoảng 1mm. Mặt ngoài các vòng sụn tạo mặt phẳng thẳng đứng tuy nhiên mặt trong lồi do các vòng sụn dày ở giữa hơn 2 đường biên [12]. Tuyến giáp nằm trước và ở phần đỉnh của khí quản, bên dưới sụn nhẫn. Eo tuyến giáp nằm ngay trước khí quản trong khi hai thùy tuyến giáp nằm phía trước và kéo dài sang hai bên của khí quản. Vì vậy, khi các khối u của tuyến giáp tiến triển xâm lấn phá vỡ vỏ thường có xu hướng xâm lấn vào khí quản. Về phân loại giai đoạn khi u xâm lấn khí quản, các tác giả đồng thuận phân loại theo Shin và cộng sự: giai đoạn I u phá vỡ vỏ tuyến giáp nhưng không xâm lấn phần mô sụn xung quanh khí quản, giai đoạn II u xâm lấn sụn khí quản và phá hủy sụn khí quản, giai đoạn III u xâm lấn lớp màng đáy của niêm mạc khí quản, giai đoạn IV u xâm lấn toàn bộ chiều dày khí quản và có thể thấy niêm mạc khí quản sùi hoặc loét khi nội soi phế quản [13]. Trường hợp bệnh nhân của chúng tôi được đánh giá xếp loại giai đoạn III theo phân loại của Shin và cộng sự Hình 5. Phân loại giai đoạn ung thư tuyến giáp xâm lấn khí quản theo Shin Về điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa nói chung và khi u xâm lấm khí quản nói riêng, phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chính, theo sau bằng điều trị Iod phóng xạ. Nhiều tác giả đồng thuận về mục tiêu phẫu thuật là cắt TCNCYH 117 (1) - 2019 147 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC bỏ được hoàn toàn tổn thương đại thể bao gồm cắt tuyến giáp toàn bộ, cắt tổ chức khí quản bị xâm lấn, nạo vét hạch. Tỉ lệ tái phát rõ ràng cao hơn ở nhóm bệnh nhân không cắt được hoàn toàn tổn thương so với nhóm cắt được hoàn toàn tổn thương. Nishida và cộng sự đã nghiên cứu trên 54 bệnh nhân ung thư tuyến giápxâm lấn khí quản giai đoạn II hoặc cao hơn trong đó có 40 bệnh nhân đã trải qua cắt khí quản, 14 bệnh nhân chỉ cắt tuyến giáp mà không cắt khí quản ghi nhận tỷ lệ tái phát cao hơn nhiều (79% so với 8%) và thời gian sống thêm toàn bộ ngắn hơn (1,5 năm so với 8,7 năm) ở nhóm không cắt đường thở so với nhóm có cắt đường thở. Ngược lại, với các bệnh nhân giai đoạn I, không có sự khác biệt về tỉ lệ tái phát tại chỗ, di căn xa và thời gian sống thêm toàn bộ giữa 2 nhóm có hay không có cắt đường thở [14]. Khi khối u xâm nhập vào hoặc phá hủy sụn khí quản (giai đoạn II), việc cắt khí quản có thể lựa chọn giữa 2 phương pháp: cắt kiểu cửa sổ (window resection) hoặc cắt theo chu vi khí quản (circumferential resection) và tạo hình lại. Hình 6. Cắt khí quản kiểu cửa sổ do u tuyến giáp xâm lấn khí quản Việc cắt bỏ khí quản kiểu cửa sổ có thể được thực hiện ở các trường hợp u tuyến giáp xâm lấn giới hạn ở thành trước và bên của khí quản. Nếu phải cắt bỏ nhiều hơn một vòng sụn khí quản thì cắt kiểu tay áo (sleeve resection) và tạo hình lại là bắt buộc. Cắt kiểu chu vi khi u xâm lấn màng đáy niêm mạc khí quản, không cho phép phẫu thuật viên cắt kiểu cửa sổ. Các biến chứng thường gặp của phẫu thuật gồm suy tuyến cận giáp gây hạ Canxi máu, tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược gây khàn tiếng, nói khó,...[15]. Trong báo cáo của chúng tôi, bệnh nhân được phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ, vét hạch cổ 2 bên, cắt đoạn khí quản kiểu cửa sổ và cắt thần kinh thanh quản quặt ngược bị xâm lấn. Phẫu thuật đạt được mục tiêu cắt bỏ hoàn toàn tổn thương về đại thể. Trong quá trình hậu phẫu, bệnh nhân được dự phòng hạ Canxi máu và không thấy các dấu hiệu của tình trạng này. Bệnh nhân hồi phục tốt, không có các biến chứng khác trong thời gian hậu phẫu. Về điều trị I - 131 sau phẫu thuật, NCCN khuyến cáo cho các trường hợp bệnh nhân có nguy cơ cao bệnh còn tồn tại dai dẳng sau cắt tuyến giáp toàn bộ, gồm các bệnh nhân có ít nhất một trong các yếu tố sau: Tổn thương xâm lấn ra ngoài tuyến giáp trên đại thể, u nguyên phát lớn hơn 4cm, Tg tăng cao hơn 5- 10ng/ml sau phẫu thuật. Trường hợp bệnh nhân của chúng tôi có yếu tố nguy cơ cao, vì vậy bệnh nhân được dự kiến điều trị I-131 sau phẫu thuật và bổ sung hormone tuyến giáp tổng hợp sau điều trị. IV. KẾT LUẬN Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa là bệnh có tiên lượng tốt, tỉ lệ sống 5 năm cao. Khoảng 10% bệnh khi phát hiện đã ở giai đoạn xâm lấn tại chỗ, phá vỡ vỏ tuyến, và xâm lấn các 148 TCNCYH 117 (1) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC cấu trúc xung quanh. Khí quản là vị trí bị xâm lấn hay gặp. Điều trị ung thư tuyến giáp xâm lấn khí quản còn nhiều tranh cãi, tuy nhiên phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp,cắt phần khí quản bị xâm lấn là hướng điều trị được nhiều tác giả đồng thuận vì tỉ lệ tái phát thấp và đem lại thời gian sống toàn bộ dài hơn. Cách thức phẫu thuật tùy thuộc vào tổn thương khí quản bị xâm lấn. Lời cám ơn Chúng tôi xin chân thành cám ơn Khoa Ung bướu và Chăm sóc giảm nhẹ, Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi để chúng tôi hoàn thành bài báo cáo này. Chúng tôi xin cam đoan nghiên cứu này không trùng lặp bất kì nghiên cứu nào khác. Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bayles S. W., Kingdom T. T., Carlson G. W (1998). Management of thyroid carci- noma invading the aerodigestive tract. Laryn- goscope, 108(9), 1402 - 1407. 2. Andersen P. E., Kinsella J., Loree T. R et al (1995). Differentiated carcinoma of the thyroid with extrathyroidal extension. Am J Surg, 170(5), 467 - 470. 3. Brauckhoff M., Dralle H. (2009). Cervi- covisceral resection in invasive thyroid tumors. Chirurg, 80(2), 88 - 98. 4. Machens A., Hinze R., Dralle H (2001). Surgery on the cervicovisceral axis for inva- sive thyroid cancer. Langenbecks Arch Surg, 386(5), 318 - 323. 5. Kim H., Jung H. J., Lee S. Y et al (2016). Prognostic factors of locally invasive well-differentiated thyroid carcinoma involving the trachea. Eur Arch Otorhinolaryngol, 273 (7), 1919 - 1926. 6. Dang R. P., McFarland D., Le V. H et al (2016). Neoadjuvant Therapy in Differentiated Thyroid Cancer. Int J Surg Oncol, 2016, 3743420. 7. Howlader N, Noone A, Krapcho M, et al (2017). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2014, based on November 2016 SEER data submission, posted to SEER website, April 2017. Bethesda, MD: National Cancer Institute; 2017. Available at: https://seer. can- cer.gov/archive/csr/1975_2014/, chủ biên. 8. Mazzaferri E. L., Jhiang S. M. (1994). Long-term impact of initial surgical and medi- cal therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med, 97(5), 418 - 428. 9. Emerick G. T., Duh Q. Y., Siperstein A. E et al (1993). Diagnosis, treatment, and out- come of follicular thyroid carcinoma. Cancer, 72(11), 3287 - 3295. 10. Salvesen H., Njolstad P. R., Akslen L. A et al (1992). Papillary thyroid carcinoma: a multivariate analysis of prognostic factors including an evaluation of the p-TNM staging system. Eur J Surg, 158(11-12), 583 - 589. 11. McCaffrey T. V., Bergstralh E. J., Hay I. D (1994). Locally invasive papillary thyroid carcinoma: 1940 - 1990. Head Neck, 16(2), 165 - 172. 12. Ross Micdihael. Histology a text and atlas (5th ed.). Wojciech Pawlina. p. 617. 13. Shin D. H., Mark E. J., Suen H et al (1993). Pathologic staging of papillary carci- noma of the thyroid with airway invasion based on the anatomic manner of extension to the trachea: a clinicopathologic study based on 22 patients who underwent thyroi- dectomy and airway resection. Hum Pathol, 24(8), 866 - 870. TCNCYH 117 (1) - 2019 149 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 14. Nishida T., Nakao K., Hamaji M. (1997). Differentiated thyroid carcinoma with airway invasion: indication for tracheal resec- tion based on the extent of cancer invasion. J Thorac Cardiovasc Surg, 114(1), 84 - 92. 15. Bilimoria K. Y., Zanocco K., Stur- geon C (2008). Impact of surgical treatment on outcomes for papillary thyroid cancer. Adv Surg, 42, 1 - 12. Summary CASE REPORT: THYROID CANCER INVADING THE TRACHEA Thyroid cancerinvading the airway is rare but is life-threatening when the tumor narrows the airway or bleeds into the airway. We recorded and reported a case of a patient with papillary thy- roid cancer having tracheal invasion, which caused dry cough and neck discomfort, but no hemoptysisor clinical dyspnea. The patient underwent complete thyroid gland surgery, bilateral neck nodal dissection, invasive trachea resection, and immediate closure without tracheostomy. Patient wasextubated on the 6th day after surgery and dischargedon day 14 post-operation. Key words: thyroid cancer, tracheal invasion, tracheostomy, tracheal angioplasty