Đề tài Ấu trùng di trú: Hình ảnh siêu âm phần mềm và nội tạng – Thanh Xuân

Chuyeân ñeà kyù sinh truøng 1 AÁU TRUØNG DI TRUÙ: HÌNH AÛNH SIEÂU AÂM PHAÀN MEÀM VAØ NOÄI TAÏNG Thanh Xuaân * TOÙM TAÉT Töø ñaàu naêm 2000 ñeán nay, phoøng sieâu aâm MEDIC tieáp nhaän 17 beänh nhaân coù nhöõng toån thöông phaàn meàm vaø toån thöông gan khoâng roõ raøng treân sieâu aâm. Hình aûnh sieâu aâm gan raát gioáng cuûa saùn laù gan, nhöng huyeát thanh chaån ñoaùn (HTCÑ) saùn laù gan aâm tính. Ñeå xaùc ñònh nguyeân nhaân, chuùng toâi ñeà nghò thöû HTCÑ moät soá kyù sinh truøng (KST) khaùc coù khaû naêng gaây beänh ôû ngöôøi. Keát quaû: HTCÑ Toxocara döông tính ôû 10 beänh nhaân coù giaù trò töø 1/800 ñeán 1/1600, trong ñoù 6 tröôøng hôïp coù toån thöông ña oå ôû gan, 4 tröôøng hôïp coù toån thöông phaàn meàm döôùi da. HTCÑ Gnathostoma döông tính ôû 7 tröôøng hôïp, töø 1/800 ñeán 1/3200, trong ñoù 3 tröøông hôïp toån thöông gan, 1 tröôøng hôïp toån thöông vaùch daï daøy, 3 tröôøng hôïp toån thöông phaàn meàm. Ghi nhaän coù 3 tröôøng hôïp döông tính vôùi caû hai loaïi KST. Qua ñoù, chuùng toâi muoán caûnh baùo: 1/ veà moät soá loaïi KST khaùc gaây beänh taïi gan coù bieåu hieän laâm saøng vaø hình aûnh sieâu aâm raát gioáng saùn laù gan; 2/ veà caùc thöông toån döôùi da do KST. SUMMARY LARVA MIGRANS: ULTRASOUND FINDINGS OF SOFT TISSUE AND INTERNAL ORGANS Thanh Xuaân * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Special issue of Parasitology - Vol. 5 - Supplement of No 1 - 2001: 71 - 74 From the beginning of the year 2000, Medic Ultrasound Department received seventeen patients with soft tissue and hepatic lesions, the later is Fasciola hepatica-like hepatic lesions on ultrasound. The Fasciola hepatica sero-diagnosis is negative in these patients, so other parasitic sero-diagnosis was performed, in order to find out the causative parasites. Results: Toxocara sero-diagnosis positive in 10 patients (value = 1/800 – 1/1,600), in which 6 cases present hepatic multifocal lesions, 4 cases present subcutaneous lesions. Gnathostoma sero-diagnosis positive in 7 patients (value = 1/800-1/3,200), in which 3 patients present hepatic lesions, one presents gastric wall lesion, 3 present soft tissue lesions. We noticed 3 cases in which the rsero-diagnosis is positive for both kinds of parasites. So we suppose:1/ In VietNam, beside Fasciola hepatica, there are another parasites, which can cause hepatic lesions. 2/ Some forms of subcutaneous tissue lesions may be due to larva migrans. Ultrasound scan is valuable in detecting such a lesion. MÔÛ ÑAÀU Trong thôøi gian gaàn ñaây, phoøng sieâu aâm MEDIC coù tieáp nhaän moät soá beänh nhaân coù nhöõng toån thöông phaàn meàm vaø noäi taïng, nhaát laø ôû gan, coù hình aûnh khoâng roõ raøng. Töø sau nhöõng nghieân cöùu veà beänh lyù saùn laù gan ôû Vieät Nam trong vaøi naêm trôû laïi ñaây, chuùng toâi löu yù ñeán moät soá kyù sinh truøng khaùc coù theå kyù sinh tình côø ôû ngöôøi vaø gaây beänh. Do ñoù, tröôùc nhöõng toån thöông nghi ngôø, chuùng toâi ñeà nghò xeùt nghieäm huyeát thanh chaån ñoaùn, ghi nhaän coù phaûn öùng (+) ñoái vôùi caùc loaïi kyù sinh truøng khaùc, ñaëc bieät thöôøng gaëp laø Toxocara, Gnathostoma. Ñaây laø caùc loaïi kyù sinh truøng kyù sinh ôû ruoät choù, meøo (Toxocara), hoaëc kyù sinh trong ruoät caùc loaøi haûi saûn nhö caù, cua, ngheâu, soø, oác, heán (Gnathostoma = giun ñaàu gai)... coù theå di truù ôû cô theå ngöôøi vaø gaây beänh. Töø moät vaøi khaûo saùt ban ñaàu, chuùng toâi xin ghi nhaäân moät soá hình aûnh veà sieâu aâm, böôùc ñaàu nghieân cöùu veà thöông toån phaàn meàm vaø noäi taïng do caùc loaïi kyù sinh truøng naøy gaây ra. PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Ñoái töôïng * Baùc Só Sieâu AÂm, phoøng sieâu aâm trung taâm Y Khoa MEDIC -Beänh nhaân ñeán phoøng sieâu aâm coù toån thöông phaàn meàm döôùi daïng phuø neà döôùi da hoaëc ôû noäi taïng (thöôøng nhaát ôû gan) khoâng roõ raøng vôùi huyeát thanh chaån ñoaùn Toxocara (+), vaø/hoaëc Gnathostoma (+). Phöông tieän khaûo saùt - Caùc maùy sieâu aâm B-mode, sau ñoù ñöôïc khaûo saùt laïi vôùi maùy sieâu aâm maøu Toshiba Core Vision vôùi caùc ñaàu doø 7,5 Mhz ñeå khaûo saùt phaàn meàm vaø 3,5 Mhz ñeå khaûo saùt buïng. Phöông phaùp nghieân cöùu Hoài cöùu, caét ngang, moâ taû. Ghi nhaän caùc toån thöông nghi ngôø: Noäi taïng: thöôøng nhaát laø ôû gan, sau ñoù thöû huyeát thanh chaån ñoaùn moät soá caùc loaïi KST thöôøng gaëp: saùn laù gan, Toxocara, Gnathostoma, amibe, giun löôn. Choïn loïc caùc keát quaû coù huyeát thanh chaån ñoaùn döông tính ñoái vôùi Toxocara vaø/hoaëc Gnathostoma. Phaàn meàm döôùi da: coù theå ôû baát kyø vuøng naøo trong cô theå. Tieán haønh xeùt nghieäm vaø choïn keát quaû töông töï. KEÁT QUAÛ Soá löôïng beänh nhaân: 17. Tyû leä nam/ nöõ: 11 / 6. Löùa tuoåi: töø 9- 82 tuoåi. Tieàn caên coù nuoâi choù meøo trong nhaø coù aên thöùc aên soáng chöa qua naáu chín (7/7) Trieäu chöùng laâm saøng -Ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp coù toån thöông gan: 10/10 beänh nhaân coù ñau aâm æ haï söôøn P töø vaøi thaùng trôû laïi ñaây, aên uoáng keùm, khoù tieâu. Moät tröôøng hôïp soát cao 40 ñoä trong 3 ngaøy, keøm noân oùi, xanh xao. Soá coøn laïi soát nheï, aâm æ, suït caân, meät moûi. -Caùc tröôøng hôïp toån thöông phaàn meàm: 7 beänh nhaân, trong ñoù 6 tröôøng hôïp söng neà vuøng maù vaø mí maét, 1 tröôøng hôïp söng vuøng chaân. Khoâng tröôøng hôïp naøo coù soát. Caùc sang thöông do Gnathostoma bieán maát sau vaøi ngaøy, duø chöa ñaëc trò. Xeùt nghieäm AFP (-): 100% caùc tröôøng hôïp coù toån thöông gan. VS taêng: 2/ 17 cas coù thöû VS, taêng nheï 40-60mm. Caùc tröôøng hôïp coøn laïi khoâng thöû. Chöùc naêng gan 3 tröôøng hôïp coù thöû men gan, taêng gaáp ñoâi. Huyeát thanh chaån ñoaùn: - Toxocara (+) 10 beänh nhaân, trò soá töø 1/800 1/1600 - Gnathostoma (+) 7 beänh nhaân, trrò soá töø 1/800 1/3600. Eosinophile taêng töø 4-12 % ôû 6/17 beänh nhaân. Soi ñaùy maét Moät tröôøng hôïp coù soi ñaùy maét bình thöôøng. Hình aûnh sieâu aâm vuøng gan Thöông toån ôû gan ÔÛ vò trí baát kyø, moät hoaëc nhieàu oå, khoâng cuøng tuoåi, hình aûnh ña daïng, caáu truùc echo daøy xen laãn vuøng echo keùm hoaëc hoaïi töû daïng micro aùp- xe. Ña phaàn coù nhieàu noát voâi hoùa nhoû li ti taïo töøng chaám echo daøy trong sang thöông. Veà kích thöôùc:thay ñoåi, khoâng nhaát ñònh, töø 10- 60mm. Bôø sang thöông khoâng ñeàu, hình ña giaùc hoaëc nhö baûn ñoà. Coù theå taêng aâm nheï phía sau. Rim sign (-). Haàu heát khoâng phaân boá maïch maùu trong sang thöông. Khoâng ghi nhaän tröôøng hôïp naøo coù huyeát khoái tónh maïch cöûa. Haàu heát treân neàn gan to nheï hoaëc bình thöôøng. Coù vaøi tröôøng hôïp daøy vaùch tuùi maät nhö trong bieåu hieän vieâm gan caáP. Khoâng tröôøng hôïp naøo coù haïch roán gan hoaëc dòch töï do oå buïng. Hìn 3: T ån thöông moâ meàm do Gnathostoma: Sang thöông naèm noâng döôùi da, ngoaïi vi sang thöông phaûn aâm keùm, vuøng trung taâm phaûn aâm daày. Theo doõi thaáy sang thöông bieán maát sau 1 tuaàn maëc duø chöa ñöôïc ñaëc trò. Chuyeân ñeà kyù sinh truøng 3 Thöông toån moâ meàm 6/ 7 cas ôû maù vaø mí maét, 1 cas ôû vuøng chaân, da beân döôi sang thöông daøy leân, echo daøy, nhieàu ñöôøng song song echo keùm trong sang thöông. BAØN LUAÄN VEÀ HÌNH AÛNH SIEÂU AÂM Taïi gan Sang thöông ña oå, khoâng cuøng tuoåi, ña daïng vaø nhieàu vuøng hoaïi töû taïo micro aùp xe gaàn nhö thöôøng thaáy nhaát. Bôø sang thöông hình ña cung, baûn ñoà. Ña phaàn coù voâi hoaù nhoû li ti, taïo töøng chaám echo daøy trong sang thöông, ñieàu naøy raát gôïi yù cho chaån ñoaùn. Neàn gan coøn laïi khoâng ñoàng nhaát. Caùc tröôøng hôïp taùi khaùm sau 3-4 thaùng, ghi nhaän coù nhieàu vuøng echo daøy daïng xô hoùa vaø voâi hoùa. Caùc tính chaát naøy raát gioáng vôùi moâ taû cuûa beänh lyù gan do saùn laù, gaàn nhö khoâng theå xaùc ñònh ngay nguyeân nhaân KST ôû laàn khaùm ñaàu tieân. Treân sieâu aâm doppler maøu khoâng ghi nhaän ñöôïc tröôøng hôïp naøo coù phaân boá maïch maùu trong sang thöông cuõng nhö huyeát khoái trong tónh maïch cöûa. Moät soá tröôøng hôïp coù daøy vaùch tuùi maät ñi keøm. Khoâng coù tröôøng hôïp naøo coù dòch maøng phoåi, maøng buïng vaø maøng tim. Töø nhöõng ghi nhaän naøy, chuùng toâi tieán haønh thöû HTCÑ caùc loaïi KST nhö ñaõ noùi, ghi nhaän caùc tröôøng hôïp döông tính ñoái vôùi Toxocara vaø Gnathostoma, vaø ñeàu coù HTCÑ saùn laù gan aâm tính. Sôû dó chuùng toâi chöa taùch hai taùc nhaân gaây beänh rieâng bieät ñöôïc vì coù 3/ 10 beänh nhaân coù cuøng luùc HTCÑ döông tính ñoái vôùi hai loaïi KST naøy, vaø ñaëc ñieåm sieâu aâm laïi raát gioáng nhau. Ñieàu naøy xaùc ñònh raèng: khoâng theå phaân bieät ñöôïc KST gaây beänh khi ñôn thuaàn söû duïng sieâu aâm vuøng gan. Veà HTCÑ, chuùng toâi ghi nhaän coù phaûn öùng cheùo giöõa caùc loaïi KST vôùi nhau, luùc naøy chuùng toâi choïn trò soá naøo chieám öu theá lôùn nhaát. Nghieân cöùu naøy cuûa chuùng toâi coøn quaù ít beänh nhaân vaø chæ böôùc ñaàu ghi nhaän moät soá tính chaát nhö treân. Nhaân ñaây, chuùng toâi muoán nhaán maïnh, ngoaøi vieäc nghó ñeán beänh lyù gan do saùn laù do caùc ñaëc ñieåm sieâu aâm raát gioáng vôùi beänh lyù gan do saùn laù, chuùng ta neân thöû theâm caùc taùc nhaân gaây beänh khaùc coù aáu truøng di truù qua kyù chuû tình côø laø ngöôøi. Ngoaøi vieäc söû duïng sieâu aâm mang tính saøng loïc caùc tröôùng hôïp nhö ñaõ moâ taû, vieäc chaån ñoaùn coøn caàn raát nhieàu caùc döõ kieän khaùc phoái hôïp (LS, CT buïng, ERCP, XN maùu...). Caùc keát quaû veà caùc caän laâm saøng khaùc coøn ít oûi vaø leû teû, chuùng toâi chöa ghi nhaän vaøo nghieân cöùu naøy. Toån thöông phaàn meàm 4 trröôøng hôïp do Toxocara, 3 tröôøng hôïp do Gnathostoma. - Ña phaàn beänh nhaân ñeán khaùm vì coù moät vuøng da söng neà baát thöôøng trong vaøi ngaøy, ngöùa, noåi maån ñoû. - Sang thöông do Gnathostoma thöôøng laø nhöõng noát cuïc echo keùm döôùi da, vuøng trung taâm echo Hình 1: Nhieãm Gnathostoma ôû gan: Laùt caét xeùo döôùi bôø söôøn phaûi cho thaáy toån thöông gan coù ñoä phaûn aâm hoãn hôïp, nhieàu noát voâi hoaù laám taám beân trong, ñöôøng kính khoaûng 50 x 60mm Hình 2: Sang thöông ña oå ôû gan phaûi, daïng micro aùp xe vaø thaâm nhieãm khoâng ñoàng nhaát. daøy, di chuyeån theo thôøi gian vaøi ngaøy, coù theå töï bieán maát. Chuùng toâi ghi nhaän moät tröôøng hôïp vöøa toån thöông döôùi da, vöøa toån thöông noäi taïng, ñaëc bieät laø bieåu hieän baèng daøy vaùch daï daøy gioáng nhö hình aûnh u vaùch daï daøy treân sieâu aâm, bieán maát sau vaøi tuaàn theo doõi. - Sang thöông do Toxocara thöôøng chæ laø tình traïng daøy da beân döôùi, coù nhöõng ñöôøng nhoû echo keùm naèm song song döôùi da. Tröôùc ñaây, khi gaëp nhöõng hình aûnh naøy, chuùng toâi thöôøng nghó ñeán nguyeân nhaân cuûa dò öùng, coân truøng ñoát... KEÁT LUAÄN Toån thöông moâ meàm vaø noäi taïng (hay gaëp nhaát ôû gan) do KST trong thôøi gian gaàn ñaây mang tính thôøi söï. Beänh lyù gan do Fasciola ñaõ ñöôïc ñeà caäp khaù roõ vaø chi tieát qua nghieân cöùu cuûa caùc BS ôû beänh vieän Chôï Raãy. Toån thöông gan do caùc loaïi KST khaùc ñaõ ñöôïc ghi nhaän leû teû, böôùc ñaàu chuùng toâi taäp hôïp caùc tröôøng hôïp coù HTCÑ ddöông tính ñoái vôùi Toxocara vaø Gnathostoma, nhaèm: - Caûnh baùo veà moät soá loaïi KST khaùc gaây beänh coù bieåu hieän taïi gan coù bieåu hieän laâm saøng vaø hình aûnh sieâu aâm raát gioáng saùn laù gan, - Tröôùc nhöõng sang thöông noäi taïng vaø moâ meàm, khi nghi ngôø do KST, neân chaêng neân thöû heát caùc taùc nhaân coù theå gaëp, traùnh boû soùt. - Caûnh giaùc tröôùc nguy cô nhieãm beänh cao ôû caùc gia ñình coù nuoâi choù meøo, caùc thoùi quen duøng haûi saûn töôi soáng vaø caùc loaïi thöïc phaåm cheá bieán töø caù soáng maém soáng). Ñaây chæ laø nhaän ñònh böôùc ñaàu qua soá beänh nhaân coøn ít oûi trong quaù trình laøm sieâu aâm, soá lieäu nghieân cöùu chöa nhieàu, chuùng toâi seõ coù höôùng nghieân cöùu chi tieát vaø cuï theå hôn trong thôøi gian tôùi. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. NGUYEÃN THU LIEÂN, VOÕ XUAÂN QUANG, NGUYEÃN PHÖÔNG- Beänh lyù gan do saùn laù fasciola: beänh caûnh laâm saøng vaø caän laâm saøng – Kyû yeáu hoäi nghò khoa hoïc y döôïc 1998. 2. TRAÀN XUAÂN MAI, TRAÀN THÒ KIM DUNG, NGOÂ HUØNG DUÕNG, LEÂ THÒ XUAÂN– Kyù sinh truøng y hoïc. 1999. 3. MIYAZAKI J.– Helminthic Zoonoses – Gnathostomiasis, toxocariasis, Fascioliasis. Chapter 6,25,33.