Đề tài Ảnh hưởng của một số yếu tố lâm sàng và di truyền lên liều thuốc Acenocoumarol ở bệnh nhân thay van tim cơ học – Phạm Thị Thùy

136 TCNCYH 117 (1) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ẢNH HƯỞNG CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM SÀNG VÀ DI TRUYỀN LÊN LIỀU THUỐC ACENOCOUMAROL Ở BỆNH NHÂN THAY VAN TIM CƠ HỌC Phạm Thị Thùy1, Vũ Thị Thơm2, Đỗ Thị Lệ Hằng2, Phạm Hồng Nhung2, Phạm Trung Kiên2, Tạ Thành Văn3 1Đại học Y Dược Thái Nguyên; 2Đại học Quốc gia Hà Nội; 3Trường Đại học Y Hà Nội Acenocoumarol là thuốc chống đông kháng vitamin K đường uống được sử dụng khá phổ biến. Thuốc có hiệu quả chống đông cao, giá thành rẻ nhưng giới hạn điều trị hẹp và bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như môi trường, di truyền. Các nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng biến liều acenocoumarol phụ thuốc rất lớn vào đa hình gen CYP2C9*3 và VKORC1 - 1639G > A. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm mục tiêu xác định mối liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng và đa hình gen CYP2C9*3, VKORC1 - 1639G > A với liều thuốc acenocoumarol. Phương pháp: Xác định tỷ lệ kiểu gen CYP2C9*3 và VKORC - 1639G > A bằng phương pháp giải trình tự gen, đánh giá mối liên quan giữa một sô yếu tố lâm sàng và các kiểu gen này với liều thuốc acenocoumarol. Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ kiểu gen CYP2C9*1*3 là 5,75%, VKORC1 - 1639AA là 86,2%. Bệnh nhân trên 50 tuổi có liều thuốc chống đông thấp hơn có ý nghĩa so với những bệnh nhân dưới 50 tuổi. Người mang kiểu gen VKORC1 - 1639AA có liều thuốc thấp hơn so với người mang kiểu gen GG và GA với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Từ khóa: Acenocoumarol, đa hình gen CYP2C9*3, VKORC1 - 1639G > A Địa chỉ liên hệ: Phạm Thị Thủy, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Email: phamthuydhy2612@gmail.com Ngày nhận: 05/12/2018 Ngày được chấp thuận: 31/12/2018 I. ĐẶT VẤN ĐỀ Acenocoumarol là một trong những thuốc chống đông kháng vitamin K đường uống được sử dụng khá phổ biến với ưu điểm như hiệu quả chống đông cao, giá thành rẻ. Tuy nhiên, thuốc lại có nhược điểm là giới hạn điều trị hẹp, bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố của môi trường và di truyền nên phải thường xuyên theo dõi các chỉ số đông máu như INR (International normalized ratio) [1]. Một số nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh sự ảnh hưởng của các yếu tố lâm sàng và di truyền như đa hình gen CYP2C9, VKORC1 đến hiệu quả chống đông của acenocoumarol [2]. Gen CYP2C9 mã hóa enzym CYP2C9 là một enzym thuộc họ Cytochrome P450, đóng vai trò quan trọng trong việc oxy hóa các hợp chất nội sinh và ngoại sinh ở gan. Giống như các thành viên CYP2C khác, CYP2C9 có tính đa hình cao, trong đó đa hình CYP2C9*3 làm thay đổi acid amin Ile359Leu, đã được xác định là nguyên nhân gây chuyển hóa kém thuốc acenocoumarol. Gen VKORC1 mã hóa cho enzym Vitamin K epoxide reductase là enzyme đích của acenocoumarol chịu trách nhiệm chuyển hóa vitamin K dạng oxy hóa thành vitamin K dạng khử tham gia vào quá trình đông máu. Sự xuất hiện đa hình VKORC1 - 1639G > A sẽ làm giảm hoạt động của enzym Vitamin K epoxide reductase, do vậy cần liều thuốc acenocoumarol thấp hơn bình thường đã đạt được hiệu quả điều trị [3]. Hiện nay, y học cá thể hóa trong liệu pháp điều trị đang trở thành mối quan tâm lớn đối TCNCYH 117 (1) - 2019 137 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC với các nhà lâm sàng nhằm đưa ra liều điều trị tối ưu cho mỗi cá thể người bệnh dựa trên đặc điểm thông tin di truyền của họ, mang lại hiệu quả điều trị cũng như hạn chế các biến chứng. Chính vì vậy nghiên cứu này được thực hiện nhằm mục tiêu xác định mối liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng và đa hình gen CYP2C9*3, VKORC1 - 1639G > A với liều thuốc acenocoumarol ở bệnh nhân thay van tim cơ học. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng Gồm 174 bệnh nhân thay van tim cơ học đang sử dụng thuốc chống đông acenocoumarol được theo dõi và quản lý tại Bệnh viện Tim Hà Nội. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân thay van tim cơ học đang dùng thuốc chống đông acenocoumarol đạt đích điều trị (INR từ 2,0 - 3,5), liều thuốc chống đông thay đổi không quá 20% trong 3 tháng liên tiếp. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân mắc bệnh lý về thận, gan, tuyến giáp, nghiện rượu, đang bị nhiễm trùng cấp, phụ nữ có thai, đang dùng thuốc điều trị bệnh lý dạ dày. 2. Phương pháp - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. - Thời gian thực hiện nghiên cứu: Từ tháng 5/2017-8/2018. - Địa điểm: Khoa Y Dược Đại học Quốc gia Hà Nội, Bệnh viện Tim Hà Nội, Bộ môn Hóa sinh Trường Đại học Y Hà Nội. Các bước tiến hành Lấy mẫu: Lấy 2ml máu tĩnh mạch ngoại vi của bệnh nhân thay van tim cơ học dùng thuốc chống đông acenocoumarol cho vào ống chứa chất chống đông EDTA, bảo quản ở nhiệt độ -200C cho đến khi phân tích. Tách chiết DNA từ máu ngoại vi: Sử dụng Kit Omega-Biotek. Kiểm tra nồng độ và độ tinh sạch của DNA tách chiết bằng phương pháp đo quang, dựa vào tỷ lệ A260nm/A280nm = 1,8 - 2,0 Xác định kiểu gen CYP2C9*3 và VKORC1 -1639G > A bằng kỹ thuật PCR và giải trình tự gen: Vùng gen chứa SNP CYP2C9*3 (rs1057910) và VKORC1 - 1639G > A (rs9923231) được khếch đại bằng cặp mồi đặc hiệu có trình tự lần lượt là: Mồi xuôi: 5’ TACACTCCCATCATGCCTG 3’. Mồi ngược: 5’ GACCATCGTCAATCTCTACC 3’. Mồi xuôi: 5’ GCATCTGTAACCATCCTCTC 3’. Mồi ngược: 5’ GTGTCAAGATTCAGTTCTTTCC 3’. - Thành phần phản ứng PCR: dNTP Mix: 0,2mM; Q5 Hingh-Fidelity DNA polymerase: 0,02u/µl; mồi xuôi và mồi ngược: 0,5uM; DNA: 50ng/µl. - Chu trình nhiệt của phản ứng PCR: 98oC trong 3 phút; 35chu kỳ, 95oC trong 10 giây; gắn mồi 63oC trong 30 giây, tiếp theo là 72oC trong 30 giây và cuối cùng là 72oC trong 5 phút. - Sản phẩm PCR được điện di kiểm tra trên gel agarose 1,5%, sau đó được tinh sạch để giải trình tự. - Giải trình tự trên hệ thống 3500 Automatic DNA Segmentation Analyzer (Applied Biosystems) và BigDye Kit Terminator v3.1 cycle sequencing. Các kết quả trình tự được phân tích trên phần mềm BioEdit 7.1.9. 138 TCNCYH 117 (1) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 3. Xử lý số liệu Phương pháp thống kê, kiểm định Chi- Square và ANOVA trên phần mềm SPSS20.0 được sử dụng để đánh giá tỷ lệ các alen, kiểu gen và mối liên quan giữa chúng với liều thuốc acenocoumarol. 4. Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng đạo đức Trường Đại học Y Hà Nội. Các đối tượng tham gia nghiên cứu là hoàn toàn tự nguyện và có quyền rút lui khi không muốn tham gia nghiên cứu. Các thông tin liên quan đến bệnh nhân được đảm bảo bí mật. III. KẾT QUẢ 1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 50,53 ± 9,07. Chỉ số BMI trung bình là 21,33 ± 2,73. Bệnh nhân nữ chiếm đa số với 58,62%. Liều thuốc chống đông trung bình ở nhóm nghiên cứu là 12,10 ± 4,46 mg/tuần (bảng 1). Bảng 1. Một số đặc điểm ở nhóm nghiên cứu Nhóm n % ± SD Tuổi ≤ 50 75 43,10 50,53 ± 9,07 > 50 99 56,90 BMI < 23 131 75,29 21,33 ± 2,73 ≥ 23 43 24,71 Giới Nam 72 41,38 Nữ 102 58,62 Liều thuốc acenocoumarol trung bình: 12,10 ± 4,46 mg/tuần X 2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và liều thuốc acenocoumarol Bảng 2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và liều thuốc acenocoumarol ở nhóm nghiên cứu Nhóm Liều thuốc acenocoumarol (mg/tuần) ± SD p Tuổi ≤ 50 13,23 ± 4,74 < 0,05 > 50 11,25 ± 4,07 BMI < 23 11,96 ± 4,56 > 0,05 ≥ 23 12,55 ± 4,19 Giới Nam 12,00 ± 4,60 > 0,05 Nữ 12,17 ± 4,39 X TCNCYH 117 (1) - 2019 139 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC X Liều thuốc trung bình ở bệnh nhân trên 50 tuổi là 11,25 ± 4,07 mg/tuần thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân dưới 50 tuổi là 13,23 ± 4,74 mg/tuần với p < 0,05. Không có sự khác biệt về liều thuốc theo chỉ số BMI và giới tính ở nhóm nghiên cứu. 3. Kết quả xác định kiểu gen CYP2C9*3 và VKORC1 - 1639G > A bằng kỹ thuật giải trình tự gen Đoạn gen chứa các SNPs CYP2C9*3 và VKORC1 - 1639G > A được khuyếch đại bằng cặp mồi đặc hiệu. Sau khi kiểm tra, sản phẩm PCR được tinh sạch và giải trình tự. Kết quả được minh họa ở hình 1. Đa hình CYP2C9*1*1 Đa hình CYP2C9*1*3 Đa hình VKORC1 - 1639GG Đa hình VKORC1 - 1639GA Đa hình VKORC1 - 1639AA Hình 1. Hình ảnh giải trình tự gen CYP2C9*3 và VKORC1 - 1639G > A ở nhóm nghiên cứu Sản phẩm giải trình tự rõ nét. Các đỉnh màu tương ứng với các nucleotid rõ ràng, không có tín hiệu nhiễu. Kết quả giải trình tự tại exon 7 của gen CYP2C9 cho phép xác định kiểu gen dị hợp AC. Tại vùng promorter gen VKORC1 cho phép xác định kiểu gen dị hợp GA và đồng hợp AA. 4. Tỷ lệ kiểu gen CYP2C9*3, VKORC1 - 1639G > A và mối liên quan với liều thuốc acenocoumarol Bảng 3. Tỷ lệ kiểu gen CYP2C9*3, VKORC1 - 1639G > A và mối liên quan với liều thuốc acenocoumarol ở nhóm nghiên cứu Kiểu gen n (%) Liều thuốc acenocoumarol (mg/tuần) ± SD p CYP2C9*3 *1*1 164 (94,25) 12,03 ± 4,34 > 0,05 *1*3 10 (5,75) 13,27 ± 6,40 VKORC1 - 1639G > A GG 3 (1,7) 18,5 ± 2,5 p(GG-GA) > 0,05 p(GG-AA) < 0,05 P(GA-AA) < 0,05 GA 21 (12,1) 15,93 ± 5,54 AA 150 (86,2) 11,44 ± 3,95 140 TCNCYH 117 (1) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Tỷ lệ kiểu gen CYP2C9*1*3 là 5,75%, không có sự khác biệt về liều thuốc acenocoumarol trung bình giữa hai nhóm. Kiểu gen VKORC1 - 1639AA là chủ yếu chiếm 86,2%, liều thuốc trung bình ở nhóm bệnh nhân mang kiểu gen AA thấp hơn có ý nghĩa so với các kiểu gen GG và GA với p < 0,05. 5. Mối liên quan giữa tuổi và kiểu gen VKORC1-1639G > A với liều thuốc acenocoumarol Bảng 4. Mối liên quan giữa tuổi và kiểu gen VKORC1 - 1639G > A với liều thuốc acenocoumarol ở nhóm nghiên cứu Tuổi và VKORC1 - 1639G > A n(%) Liều thuốc acenocoumarol (mg/ tuần) X ± SD p ≤ 50 GG (1) 3(1,72) 18,5 ± 2,5 p(1-5) < 0,05 p(2-3) < 0,01 p(2-4) < 0,05 p(2-5) < 0,01 GA (2) 9(5,17) 18,83 ± 4,96 AA (3) 63(36,21) 12,18 ± 4,03 > 50 GA (4) 12(6,90) 13,75 ± 5,08 AA (5) 87(50) 10,91 ± 3,82 Bệnh nhân trên 50 tuổi có kiểu gen đồng hợp đột biến (AA) chiếm tỷ lệ cao nhất 50%, liều thuốc acenocoumarol trung bình ở nhóm này thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân dưới 50 tuổi mang kiểu gen đồng hợp kiểu dại (GG) và dị hợp (GA). IV. BÀN LUẬN Nghiên cứu được tiến hành trên 174 bệnh nhân sau thay van tim cơ học đang dùng thuốc chống đông acenocoumarol có chỉ số INR từ 2,0 - 3,5, thay đổi liều thuốc chống đông không quá 20% trong 3 tháng liên tiếp . Kết quả cho thấy tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 50,53 ± 9,07, trong đó bệnh nhân trên 50 tuổi chiếm đa số với 56,9%. Chỉ số BMI trung bình của nhóm nghiên cứu là 21,33 ± 2,73, trong đó bệnh nhân có thể trạng béo chiếm 24,71%. Liều thuốc acenocoumarol trung bình của nhóm nghiên cứu là 12,10 ± 4,46 mg/tuần, kết quả này thấp hơn so với một số nghiên cứu trên thế giới như của Sahgal tại Ấn Độ năm 2015 với liều thuốc trung bình là 17,5mg/tuần, sự khác biệt này do các yếu tố lâm sàng và di truyền ảnh hưởng tới liều thuốc giữa các chủng tộc [4]. Một số yếu tố lâm sàng và môi trường bao gồm tuổi tác, giới tính, chỉ số BMI, lượng vitamin K có trong thức ăn, thuốc kèm theo và tuân thủ chế độ thuốc của bệnh nhân góp phần 12 - 20% vào biến liều thuốc chống đông [5]. Khi xét về mối liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng với liều thuốc chống đông chúng tôi thấy rằng liều thuốc acenocoumarol trung bình ở bệnh nhân trên 50 tuổi là 11,25 ± 4,07 mg/tuần thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân dưới 50 tuổi là 13,23 ± 4,74 mg/ tuần. Kết quả này phù hợp với một số tác giả khi cho rằng hoạt động của hệ thống enzym cytochrome (P450) giảm dần theo tuổi dẫn đến sự giảm chuyển hóa và đào thải thuốc ra khỏi cơ thể. Nghiên cứu của tác giả Pop và cộng sự năm 2013 đã tìm thấy mối tương quan nghịch giữa tuổi và liều thuốc chống đông acenocoumarol (r = −0.339, p < 0,001) TCNCYH 117 (1) - 2019 141 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC [6]. Trong nghiên cứu này chúng tôi chưa tìm thấy mối liên quan giữa liều thuốc chống đông với các yếu tố lâm sàng khác như chỉ số BMI hay giới tính. Trong nghiên cứu của chúng tôi kiểu gen CYP2C9*3 và VKORC1 - 1639G > A được xác định bằng kỹ thuật giải trình tự gen. Kết quả cho thấy kiểu gen đồng hợp kiểu dại CYP2C9*1*1 là chủ yếu với 94,25%, dị hợp CYP2C9*1*3 chiếm tỷ lệ thấp 5,75%, không có kiểu gen đồng hợp đột biến. Khi xét về mối liên quan giữa đa hình gen này với liều thuốc chống đông, chúng tôi chưa tìm thấy sự khác biệt về liều giữa các kiểu gen. Kết quả này của chúng tôi trái ngược với công bố của các tác giả trên thế giới khi cho rằng đa hình gen CYP2C9*3 ảnh hưởng lớn đến liều thuốc chống đông do làm chậm sự thanh thải của thuốc ra khỏi cơ thể. Sự khác biệt này có thể do tỷ lệ xuất hiện alen đột biến *3 rất ít trong nhóm nghiên cứu, đồng thời không xuất hiện kiểu gen đồng hợp đột biến. Kết quả phân tích gen VKORC1-1639G > A cho thấy tỷ lệ kiểu gen đồng hợp đột biến (AA), dị hợp (GA) và đồng hợp kiểu dại (GG) chiếm tỷ lệ lần lượt là 86,2%, 12,1% và 1,7%. Những người mang kiểu gen đồng hợp đột biến có liều thuốc chống đông là 11,44 ± 3,95 mg/tuần thấp hơn có ý nghĩa so với những người mang kiểu gen đồng hợp kiểu dại 18,5 ± 2,5 mg/tuần và dị hợp 15,93 ± 5,54 mg/tuần. Kết quả này tương đồng với một số nghiên cứu trên thế giới khi cho rằng bệnh nhân dị hợp tử có yêu cầu liều thuốc trung gian và các bệnh nhân kiểu gen đồng hợp đột biến có liều thuốc tối thiểu [5]. Khi xét mối liên quan giữa tuổi và kiểu gen VKORC1 - 1639G > A với liều thuốc acenocoumarol cho thấy bệnh nhân trên 50 tuổi có kiểu gen đồng hợp đột biến chiếm tỷ lệ cao nhất 50%, bệnh nhân dưới 50 tuổi có kiểu gen đồng hợp kiểu dại là thấp nhất chiếm 1,72%. Bệnh nhân trên 50 tuổi mang kiểu gen AA có liều thuốc trung bình là 10,91 ± 3,82 mg/tuần thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân dưới 50 tuổi mang kiểu gen GG là 18,5 ± 2,5 mg/tuần và GA là 18,83 ± 4,96 mg/ tuần. Bệnh nhân trên 50 tuổi mang kiểu gen GA có liều thuốc trung bình thấp hơn có ý nghĩa với nhóm bệnh nhân dưới 50 tuổi có cùng kiểu gen. Bệnh nhân dưới 50 tuổi mang kiểu gen AA có liều thuốc trung bình thấp hơn nhóm bệnh nhân mang kiểu gen GA ở cùng độ tuổi. Kết quả này hoàn toàn phù hợp với một số nghiên cứu khi cho rằng khi kết hợp các yếu tố di truyền gen CYP2C9*3, VKORC1 - 1639G > A và các yếu tố lâm sàng như tuổi đã giải thích được 54,8% biến liều của thuốc chống đông kháng vitamin K [7]. Theo Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) Hoa Kỳ năm 2007 đã nhấn mạnh tầm quan trọng của xét nghiệm di truyền để ước tính liều thuốc chống đông kháng vitamin K ban đầu cho bệnh nhân sử dụng [8]. Do vậy việc phối hợp các yếu tố lâm sàng, môi trường và di truyền là rất cần thiết để xác định liều chống đông tối ưu cho mỗi cá nhân. IV. KẾT LUẬN Nghiên cứu đã xác định được tỷ lệ kiểu gen CYP2C9*3, VKORC1 - 1639G > A cũng như mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và di truyền này với liều thuốc acenocoumarol trên 174 bệnh nhân thay van tim cơ học. Tỷ lệ kiểu gen CYP2C9*1*3 là 5,75%, VKORC1- 1639AA là 86,2%. Bệnh nhân trên 50 tuổi có liều thuốc chống đông thấp hơn có ý nghĩa so với những bệnh nhân dưới 50 tuổi. Người mang kiểu gen đồng hợp đột biến VKORC1- 1639G > A có liều thuốc thấp hơn so với người mang gen đồng hợp kiểu dại và dị hợp với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. 142 TCNCYH 117 (1) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Lời cảm ơn Nghiên cứu được thực hiện với sự hỗ trợ kinh phí của Đại học Quốc gia Hà Nội (QG 17.29) và sự giúp đỡ của các cán bộ khoa Y Dược Đại học Quốc gia Hà Nội, Bệnh viện Tim Hà Nội, Bộ môn Hóa sinh Trường Đại học Y Hà Nội. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Trailokya A., Hiremath J.S., Sawhney J et al (2016). Acenocoumarol: A Review of Anticoagulant Efficacy and Safety. J Assoc Physicians India, 64(2), 88 - 93. 2. Kalpana S.R., Bharath G., Manjunath C.N et al (2016). Influence of VKORC1 and CYP2C9 Polymorphisms on Daily Acenocoumarol Dose Requirement in South Indian Patients With Mechanical Heart Valves. Clin Appl Thromb. 3. Buzoianu A.D., Militaru F.C., Vesa S.C et al (2013). The impact of the CYP2C9 and VKORC1 polymorphisms on acenocoumarol dose requirements in a Romanian population. Blood Cells Mol Dis, 50(3), 166 - 170. 4. Sehgal T., Hira J.K., Ahluwalia J et al (2015). High prevalence of VKORC1*3 (G9041A) genetic polymorphism in north Indians: A study on patients with cardiac disorders on acenocoumarol. Drug Discov Ther, 9(6), 404 - 410. 5. Rathore S.S, Agarwal S.K., Pande S et al (2011). The impact of VKORC1-1639 G > A polymorphism on the maintenance dose of oral anticoagulants for thromboembolic prophylaxis in North India: A pilot study. Indian J Hum Genet, 17(1), S54 - S57. 6. Pop T.R., Vesa Ş.C., Trifa A.P et al (2013). An acenocoumarol dose algorithm based on a South-Eastern European population. Eur J Clin Pharmacol, 69(11), 1901 - 1907. 7. Scott S.A., Khasawneh R., Peter I et al (2010). Combined CYP2C9, VKORC1 and CYP4F2 frequencies among racial and ethnic groups. Pharmacogenomics, 11(6), 781–791. 8. Li S., Zou Y., Wang X et al (2015). Warfarin Dosage Response Related Pharmacogenetics in Chinese Population. PLOS ONE, 10(1), e0116463. Summary EFFECT OF CLINICAL AND GENETIC FACTOR ON ACENOCOUMAROL DOSE IN PATIENTS WITH MECHANICAL HEART VALVES Acenocoumarol is an oral Vitamin K antagonist drug that is widely prescribed. The drug is a highly effective anticoagulant, has a low cost, but it has a narrow therapeutic rangeand is affected by factors such as the environment and genetics. Worldwide studies have shown that acenocoumarol doses are dependent onCYP2C9*3 and VKORC1 - 1639G > A polymorphisms. This study was conducted to determine the relationship between clinical outcomes and polymorphisms of CYP2C9*3, VKORC1-1639G > A with acenocoumarol dose. Methods: Identification of CYP2C9*3, VKORC1 - 1639G > A genotype rate by sequencing and evaluation of this genotypes in relation with acenocoumarol dose. Results: The CYP2C9*1*3 genotype was found in 5.75% of patients, VKORC1-1639AA was in 86.2% of patients. Patients > 50 years of age requiredsignificantly lower anticoagulant doses than patients < 50 years of age. The VKORC1- 1639AA genotype requiredlower doses than those of the GG and GA genotypes with statistically significant differences. Key words: Acenocoumarol, polymorphisms of CYP2C9*3, VKORC1-1639G > A