Đề kháng insulin ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không đái tháo đường

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 64 ĐỀ KHÁNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP KHÔNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Nguyễn Thùy Nhung*, Trần Kim Trang* TÓM TẮT Mở đầu: Từ thập niên 80 cho đến nay, đề kháng insulin trở thành mục tiêu trung tâm của nhiều nghiên cứu về tình trạng xơ vữa mạch máu. Trong đó, đáng lưu ý là tình trạng đề kháng insulin ở nhóm bệnh nhân chưa biểu hiện đái tháo đường (ĐTĐ) vẫn tiến triển âm thầm cho đến khi xuất hiện biến cố thì hậu quả nặng nề và không thể đảo ngược. Mục tiêu: Khảo sát tình trạng đề kháng insulin ở bệnh nhân không ĐTĐ có nhồi máu cơ tim cấp (NMCT cấp). Đối tượng và phương pháp: Quan sát, cắt ngang, mô tả từ tháng 01 – 4/2018 trênbệnh nhân NMCT cấp – không ĐTĐ được chụp mạch vành qua da. Đề kháng insulin được đánh giá thông qua mô hình xác định bằng hằng định nội môi (HOMA – IR). Kết quả: Có tất cả 70 bệnh nhân NMCT cấp không ĐTĐ được đưa vào nghiên cứu và được chia làm 2 nhóm: có và không có đề kháng insulin. Tỷ lệ bệnh nhân đề kháng insulin trong nghiên cứu là 42,9%. Tỷ lệ bệnh nhân thừa cân/béo phì, béo bụng, rối loạn đường huyết đói, tăng insulin máu cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm đề kháng insulin. Không có sự khác biệt về tuổi, giới, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và độ nặng sang thương động mạch vành giữa 2 nhóm có và không có đề kháng insulin. Kết luận: Bệnh nhân NMCT cấp không ĐTĐ có đề kháng insulin với tỷ lệ đáng lưu ý. Khi một BN không ĐTĐ nhưng có các yếu tố nguy cơ như béo phì, béo bụng, rối loạn đường huyết đói thì nên được tầm soát chỉ số HOMA – IR để đánh giá tình trạng đề kháng insulin nhằm có biện pháp phòng ngừa biến cố NMCT cấp xảy ra. Từ khóa: đề kháng insulin, nhồi máu cơ tim cấp, không đái tháo đường, béo phì, thừa cân, béo bụng ABSTRACT INSULIN RESISTANCE IN NONDIABETIC PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION Nguyen Thuy Nhung, Tran Kim Trang * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 64 - 70 Background: Since 1980s, insulin resistance (IR) has become a major concern studied in several atherosclerosis researches. Especially, in nondiabetic patients, insulin resistance can progress silently, causing severe and irreversible consequences. Objectives: To investigate the features of IR in nondiabetic patients with acute myocardial infarction (AMI). Methods: A cross–sectional descriptive study was conducted in nondiabetic patients with AMI who have undergone a coronary artery angiography in the Department of Cardiovascular Intervention, Cho Ray Hospital during Jan–Apr 2018. IR was evaluated by homeostasis of minimal assessment of insulin resistance (HOMA – IR). Results: Seventy nondiabetic patients with AMI were enrolled, which were divided into two groups: the IR group and the non – IR group. Overall, prevalence of patients who had IR in the study population was 42.9%. IR group showed a statistically significant higher prevalence of overweight/obesity, abdominal obesity, impaired fasting glucose and higher value of insulinconcentrations. No significant differences in age, gender, hypertension, *Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Thùy Nhung ĐT: 0933752993 Email: dr.nguyenthuynhung@gmail.com .* Bộ môn Nội, ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 65 dyslipidemia and severity of coronary were found between IR group and non – IR group. Conclusion: There was a high prevalence of insulin resistance in nondiabetic patients with AMI. Nondiabetic patients with certain risk factors such as: overweight, addominal obesity, impaired fasting glucose should be screened for Insulin resistance using HOMA – IR to prevent AMI. Keywords: insulin resistance, Acute myocardial infarction, nondiabetic, overweight, obesity, abdominal obesity ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) cấp là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn cầu, với tình trạng đề kháng insulin chính là một trong những cơ chế sinh bệnh, âm thầm tiến triển cho đến khi xuất hiện bệnh thì thường không thể đảo ngược. Trong nhiều nghiên cứu, tỷ lệ đề kháng insulin ở bệnh nhân (BN) NMCT cấp khá phổ biến(1). Một số tác giả đã chứng minh đề kháng insulin làm tăng nguy cơ mới mắc lên 2,18 lần(4) cũng như là một yếu tố nguy cơ độc lập dự đoán tử vong tăng từ 1,4 – 1,7 lần(6,7) ở BN NMCT cấp. Nhắc đến đề kháng insulin, người ta thường nghĩ đến một cá thể đái tháo đường (ĐTĐ). Nhưng nhiều nghiên cứu đã cho thấy một cá nhân bị đề kháng insulin sẽ có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn dù có hay không sự tăng đường huyết, có hay không ĐTĐ. Do đó, nghiên cứu này khảo sát tình trạng đề kháng insulin ở những BN NMCT cấp không ĐTĐ nhằm xác định mức lưu tâm cần thiết trước khi biến cố mạch vành xảy ra trên nhóm đối tượng này. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát tình trạng đề kháng insulin ở BN NMCT cấp không ĐTĐ. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Quan sát, cắt ngang, mô tả. Nơi thực hiện Khoa Tim Mạch Can Thiệp Bệnh viện Chợ Rẫy. Thời gian nghiên cứu Tháng 01 – 04/21018. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân NMCT cấp(12) lần đầu không ĐTĐ. Cỡ mẫu Theo công thức tính tỉ lệ lưu hành của 1 quần thể N= Z2 1- α/2 P (1 – P)/d2. N: cỡ mẫu tối thiểu cần điều tra để ước lượng tỉ lệ BN NMCT cấp không ĐTĐ có đề kháng insulin = 68. α: xác suất sai lầm lọai 1, chọn α = 0,05 thì Z2 1- α/2 = Z0,975: trị số từ phân phối chuẩn = 1,96. d: sai số cho phép (Độ chính xác mong muốn của ước lượng) = 0,1. P: trị số mong muốn từ tỉ lệ = 77,05% (Tỷ lệ đề kháng insulin trên nhóm BN NMCT cấp không ĐTĐ người Nhật Bản, theo Nishio – 2006)(10). Tiêu chuẩn loại trừ BN ĐTĐ, bệnh thận mạn, xơ gan, ung thư, bệnh tự miễn, đang dùng steroid, đã can thiệp động mạch vành, tiền căn NMCT cấp, đột quỵ, phẫu thuật tim, chấn thương tim, sốc điện dưới một năm tính đến thời điểm tham gia nghiên cứu. Phương pháp thu thập số liệu Khám, ghi nhận các thông số lâm sàng: tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, vòng eo, huyết áp tâm thu – tâm trương và các giá trị xét nghiệm (mẫu máu buổi sáng sau nhịn ăn > 8 giờ): đường huyết, troponin I, cholesterol, triglyceride, LDL – C, HDL – C. Thực hiện mẫu máu buổi sáng sau nhịn ăn > 8 giờ và trong vòng 24 giờ sau khi BN được chụp động mạch vành (ĐMV) qua da: insulin máu, đường huyết. Ghi nhận hình thái sang thương ĐMV dựa trên kết quả chụp ĐMV qua da. Phương pháp xét nghiệm Tại khoa Sinh Hóa Bệnh viện (BV) Chợ Rẫy, xét nghiệm được nội kiểm đi kèm mỗi đợt chạy Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 66 và có tham gia ngoại kiểm. Định lượng insulin máu bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang (CLIA) kiểu sandwich trên máy phân tích LIAISON® Insulin với thuốc thử kháng thể đơn dòng kháng insulin (chuột). Khoảng tham chiếu 3,21 – 16,32 µU/m, hệ số biến thiên CV = 20% dao động từ 0,51 – 0,87 µU/mL và ngưỡng phát hiện 0 – 500 µU/mL. Định lượng đường huyết bằng phương pháp phân tích đo quang điểm cuối, dùng hệ enzyme GOD – POD trên máy GLUCOSE GOD – PAP với thuốc thử vial R3 của hãng BioLabo. Khoảng tham chiếu 74 – 106 mg/dL với hệ số biến thiên CV = 1,3% ở nồng độ 81 ± 1,05 mg/dL và ngưỡng phát hiện 10 – 500 mg/dL. Liệt kê và định nghĩa biến số BMI (Body Mass Index: chỉ số khối cơ thể) = cân nặng (kg)/ bình phương chiều cao (m2). Dùng Phân loại thể trọng theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) cho khu vực Thái Bình Dương 2/2000. Béo bụng: vòng eo nam > 90 cm, nữ > 80 cm (tiêu chuẩn theo TCYTTG cho cộng đồng các nước châu Á). Rối loạn đường huyết đói: đường huyết lúc đói ≥ 101 mg/dL và < 126 mg/dL (tối thiểu sau ăn 8 tiếng). RLLM: có tiền căn và/hoặc đang dùng thuốc điều trị RLLM hoặc có ít nhất một chỉ số lipid máu bất thường. Dùng Phân loại tình trạng RLLM theo NCEP ATP III. Tăng huyết áp (THA) khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg hoặc bệnh nhân đang điều trị THA. Đánh giá độ nặng của tổn thương ĐMV đánh giá bằng chỉ số Gensini cải tiến. Công thức tính chỉ số HOMA – IR xác định kháng insulin: HOMA–IR = Insulin máu đói (µU/mL) x Đường huyết đói (mg/dL) 405 Đề kháng insulin được định nghĩa theo TCYTTG khi HOMA–IR ở tứ phân vị cao nhất trong nhóm người bình thường (BMI < 20–23 kg/m2, Triglyceride 40 mg/dL ở nam và > 50 mg/dL ở nữ, đường huyết đói < 100 mg/dL, huyết áp bình thường)(2). Vì hạn chế về thời gian và kinh phí nên chúng tôi không khảo sát được nhóm BN bình thường để lấy giá trị tham chiếu cho chỉ số HOMA – IR. Tác giả Trang Mộng Hải Yên khảo sát nhóm tham chiếu phù hợp với tiêu chuẩn “bình thường” theo TCYTTG, ở người Việt Nam, số lượng mẫu tương đối (117 trường hợp), thời điểm khảo sát mới cách nay 1 năm (2017) nên chúng tôi sử dụng kết quả của tác giảvới HOMA – IR> 2,2 là giá trị điểm cắt chẩn đoán đề kháng insulin(13). Phương pháp phân tích số liệu Nhập liệu bằng phần mềm Excel 2010. Sử dụng phần mềm SPSS 22.0 để phân tích và xử lý số liệu. Biến số liên tục, định lượng: trình bày dạng trung bình ± độ lệch chuẩn nếu phân phối chuẩn hoặc trung vị (tứ phân vị 25th – 75th) nếu phân phối lệch chuẩn. So sánh sự khác biệt giữa các nhóm bằng phép kiểm Student t – test với biến phân phối chuẩn hoặc Mann – Whitney U test với biến phân phối lệch chuẩn. Biến định danh, thứ tự: trình bày dạng tỷ lệ %. So sánh sự khác biệt giữa các nhóm bằng phép kiểm Chi bình phương (2) hoặc Fisher’s exact. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Vấn đề y đức Nghiên cứu không ảnh hưởng tài chính và sức khỏe BN. Troponin I, bộ mỡ và đường huyết là các xét nghiệm thường quy của BN nằm trong tiêu chuẩn chọn bệnh. Xét nghiệm insulin máu do nghiên cứu viên chi trả. KẾT QUẢ Từ tháng 01 – 4/2018, chúng tôi khảo sát 70 BN NMCT cấp không ĐTĐ: 52 nam và 18 nữ; tuổi nhỏ nhất 35, lớn nhất 95, trung bình 63,8 ± 11,9 tuổi. Nam giới lần đầu NMCT cấp chủ yếu trong độ tuổi khoảng 40 – 79 tuổi và nữ giới tập trung từ 60 – 79 tuổi. Độ tuổi trung bình xuất hiện NMCT cấp lần đầu ở nữ giới lớn hơn nam giới, có ý nghĩa thống kê (p = 0,004). Chỉ số khối Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 67 cơ thể 24,1 (23,6 – 24,6) kg/m2, trong đó tỷ lệ BN thừa cân/béo phì chiếm 92,9%. Ở nữ giới, tình trạng béo bụng chiếm đa số với tỷ lệ 94,5% và ở nam giới tỷ lệ này là 40,4% (Bảng 1). Trong các yếu tố nguy cơ tim mạch được khảo sát thì rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ cao nhất (90%) và khi phân tích từng thành phần bất thường cho thấy giảm HDL chiếm ưu thế (68,6%), kế đến là tăng triglyceride (20%) và thấp nhất là tăng LDL – C (12,8%) và tăng cholesterol (11,4%) (Biểu đồ 1 – 3). Bảng 1. So sánh giữa hai nhóm có và không có đề kháng insulin Yếu tố khảo sát ĐỀ KHÁNG INSULIN p CÓ N = 30 (42,9%) KHÔNG N = 40 (57,1%) Nam/Nữ 21/9 (70/30%) 31 (77,5/25,5%) 0,477 Tuổi (năm) 65,2 ± 12,6 62,8 ± 11,5 0,407 BMI (kg/m 2 ) 24,5 (24,1 – 25) 23,8 (23,3 – 24,3) < 0,001 Thừa cân/béo phì 30 (100%) 35 (87,5%) 0,044 Chu vi vòng eo (cm) 92 (91 – 93) 84,5 (78,5 – 88) 0,001 Béo bụng 26 (86,7%) 12 (30%) 0,001 Tăng huyết áp 19 (63,3%) 24 (60%) 0,777 Tiền căn gia đình ĐTĐ 8 (26,7%) 9 (22,5%) 0,687 Đường huyết (mg/dL) 123 (106,3 – 132,5) 95 (83,3 – 106,8) < 0,001 Rối loạn đường huyết đói 26 (86,7%) 13 (32,5%) < 0,001 Insulin máu (µU/mL) 13,7 (9,6 – 22,9) 2,8 (1,8 – 4,4) < 0,001 Tăng insulin máu 17 (56,7%) 0 (0%) < 0,001 HOMA – IR 3,52 (2,79 – 7,65%) 0,77 (0,43 – 1,05%) < 0,001 Cholesterol (mg/dL) 188,3 ± 34,2 187,5 ± 45,7 0,935 Tăng cholesterol 2 (6,7%) 6 (15%) 0,452 Triglyceride (mg/dL) 134 (105,3 – 184,8) 113 (74,3 – 174) 0,380 Tăng triglyceride 6 (20%) 8 (20%) 1 LDL – C (mg/dL) 133,9 ± 27,8 126,3 ± 39,9 0,378 Tăng LDL – C 5 (16,7%) 4 (10%) 0,386 HDL – C (mg/dL) 33,1 ± 10 36 ± 9,6 0,226 Giảm HDL – C 22 (73,3%) 26 (65%) 0,457 Rối loạn lipid máu 27 (90%) 36 (90%) 1 Tổn thương đa nhánh 12 (40%) 17 (42,5) 0,622 Điểm Gensini 120 (100 – 140) 110 (70 – 155) 0,525 Biểu đồ 1. Phân bố bệnh nhân có và không đề kháng insulin theo yếu tố nguy cơ tim mạch 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Hút thuốc lá Uống rượu bia Hoạt động thể lực Lối sống tĩnh tại Tăng huyết áp Rối loạn lipid máu Tiền căn gia đình ĐTĐ Tiền căn gia đình mắc bệnh tim mạch sớm 29 25 28 32 43 63 17 8 41 45 42 38 27 7 53 62 Có Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 68 50% 34% 7% 9% 1 nhánh 2 nhánh 3 nhánh Hẹp không có ý nghĩa 0 10 20 30 40 LM LAD LCX RCA 3 1 29 12 22 9 6 16 S ố B N ( n g ư ờ i) Mức độ hẹp ĐMV 100% 75 - 99% 50 - 74% Biểu đồ 2. Phân bố mức độ hẹp theo vị trí động mạch vành Biểu đồ 3. Phân bố số nhánh động mạch vành tổn thương BÀN LUẬN Tỷ lệ đề kháng insulin ở BN NMCT cấp không ĐTĐ Tỷ lệ đề kháng insulin của nghiên cứu chúng tôi là 42,9%, thấp hơn so với các tác giả khác trên thế giới. Lý giải từ một trong những lý do như: giá trị điểm cắt HOMA – IR, tiêu chuẩn loại mẫu và thời điểm lấy máu thử insulin máu, đường huyết (thời điểm nhập viện hoặc sau khi BN được chụp mạch vành qua da). Tuy nhiên, dù có khác biệt nhưng tỷ lệ đề kháng insulin ở BN NMCT cấp không ĐTĐ qua các nghiên cứu là khá phổ biến. Bảng 2. Tỷ lệ đề kháng insulin ở BN NMCT cấp không ĐTĐ Tác giả Năm Cỡ mẫu Điểm cắt của HOMA – IR Tỷ lệ đề kháng insulin (%) Nishio (10) 2006 61 2 77,04 Lazzeri (6) 2009 253 1,8 với nữ & 2,12 với nam 52,9 Nath (8) 2014 100 2 63 Chúng tôi 2018 70 2,2 42,9 Insulin máu đói Nồng độ insulin máu trung bình và tỷ lệ tăng insulin máu lớn hơn ở nhóm đề kháng insulin, có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Nghiên cứu Helsinki Policemen(11) (1998): tăng insulin máu giúp dự đoán nguy cơ biến cố mạch vành trong tương lai (tử vong do BMV hoặc NMCT cấp không tử vong). Qua đó, một lần nữa khẳng định tăng insulin máu là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với BMV. Đường huyết đói Nồng độ đường huyết đói trung bình và tỷ lệ rối loạn đường huyết đói cao hơn ở nhóm đề kháng insulin, có ý nghĩa thống kê (p < 0,001), tương đồng với các nghiên cứu trên thế giới. Các nhà nghiên cứu nhận thấy trên một cá thể có đề kháng insulin, tăng đường huyết sẽ làm thúc đẩy quá trình XVĐM và có tác dụng hiệp đồng với các yếu tố nguy cơ của BMV làm tăng nguy cơ mắc biến cố mạch vành trong tương lai. Tuổi – giới Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, kết quả phù hợp với y văn và các nghiên cứu trên thế giới cho rằng nam giới và người lớn tuổi vốn là yếu tố nguy cơ của BMV. Phân tích theo nhóm tuổi, chúng tôi nhận thấy mẫu nghiên cứu phù hợp với y văn cho rằng nam giới phát triển BMV sớm hơn nữ giới từ 10 đến 15 năm. Không có sự khác biệt về tuổi cũng như giới tính giữa hai nhóm có và không có đề kháng insulin. Và điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu mới nhất cho rằng đề kháng insulin xảy ra ở mọi lứa tuổi và tác động như nhau lên hai giới. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 69 Chỉ số dinh dưỡng Qua phân tích, chúng tôi nhận thấy nhóm đề kháng insulin có BMI, tỷ lệ thừa cân/béo phì, chu vi vòng eo cũng như tỷ lệ béo bụng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không đề kháng insulin. Năm 2003, Ferrannini(3) khảo sát 1.466 người không ĐTĐ trong 8 năm, tác giả kết luận béo phì làm tăng nguy cơ đề kháng insulin lên gấp 3 lần. Wagenkneckt(14) khảo sát trên 1.500 người Mỹ gốc Phi năm 2003 cho thấy lượng mỡ tạng có liên quan chặt với đề kháng insulin và BN béo bụng có tỷ lệ kháng insulin cao hơn nhóm không béo bụng có ý nghĩa thống kê. Qua các kết quả trên: thừa cân/béo phì, đặc biệt béo phì trung tâm là một thành tố quan trọng góp phần tăng nguy cơ đề kháng insulin, đây cũng là kiểu hình đặc trưng của BN hội chứng chuyển hóa. Tăng huyết áp Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt về tỷ lệ tăng huyết áp giữa hai nhóm có và không có đề kháng insulin. Trong những năm gần đây, tại Việt Nam nghiên cứu về mối tương quan giữa THA và đề kháng insulin như của tác giả Nguyễn Thành Thuận(9) năm 2012 cho thấy mối tương quan tương đối yếu, cụ thể hệ số tương quan giữa HOMA – IR với huyết áp tâm thu bằng 0,17 và huyết áp tâm trương bằng 0,13. Tương tự từ các kết quả của các nghiên cứu khác trên thế giới: tăng huyết áp là một trong những đặc điểm nhận biết một cá thể có nguy cơ cao tăng đề kháng insulin. Rối loạn lipid máu Tương đồng chúng tôi, kết quả nghiên cứu của các tác giả: Nishio(10) (2006), Nath(8) (2014) trên nhóm đối tượng NMCT cấp không ĐTĐ đều cho thấy không có sự khác biệt về tình trạng rối loạn lipid máu (tỷ lệ mắc bệnh cũng như bất thường từng thành phần rối loạn lipid máu) giữa hai nhóm có và không có đề kháng insulin. Tăng insulin máu bù trừ trong các cá thể đề kháng insulin làm tăng sinh tế bào cơ trơn thành mạch, kích thích tiết triglyceride từ gan, giảm HDL – C và đặc biệt là thay đổi đặc tính LDL – C nhỏ, đậm đặc có tính sinh xơ vữa. Nghiên cứu của chúng tôi trên những BN NMCT cấp vốn bản chất là những người có đặc điểm RLLM kiểu xơ vữa: tăng triglyceride và giảm HDL – C và điều này cũng thể hiện qua đặc điểm RLLM của mẫu nghiên cứu mà chúng tôi đã trình bày ở trên. Vì thế có sự trùng lặp với đặc điểm RLLM của cá thể đề kháng insulin nên không có sự khác biệt giữa hai nhóm qua đánh giá kết quả. Sang thương động mạch vành Qua phân tích, chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt về độ nặng của tổn thương ĐMV được đánh giá thông qua số nhánh tổn thương và điểm số Gensini giữa 2 nhóm có và không có đề kháng insulin. Wassef(5) (2013) khảo sát 1.073 BN NMCT cấp không ĐTĐ: mối liên quan độc lập giữa kháng insulin với bệnh đa nhánh mạch vành (RR = 1,31; khoảng tin cậy 95% 1,07 – 1,60; p = 0,009). Khác với kết quả của chúng tôi cũng như các tác giả Nishio(10) (2006), Nath(8) (2014) thì nghiên cứu của Wassef thực hiện trên cỡ mẫu lớn hơn, có lẽ vì thế mà tác giả đánh giá được mối liên quan giữa đề kháng insulin và độ nặng sang thương mạch vành. Hạn chế Thứ nhất, do thiết kế nghiên cứu của chúng tôi là cắt ngang mô tả nên không đánh giá được mối quan hệ nhân quả giữa đề kháng insulin và NMCT cấp. Thứ hai, chúng tôi hạn chế về kinh phí cá nhân cũng như thời gian ngắn nên không khảo sát tình trạng đề kháng insulin trên nhóm người bình thường để xác định được điểm cắt của chỉ số HOMA – IR, vì thế mà chúng tôi sử dụng giá trị tham chiếu của tác giả Trang Mộng Hải Yên(13). KẾT LUẬN Tỷ lệ BN NMCT cấp không ĐTĐ có đề kháng insulin là đáng lưu ý. Khi một bệnh nhân mắc BMV mạn chưa có biểu hiện đái tháo đường nhưng có các yếu tố nguy cơ như béo phì, béo bụng, rối loạn đường huyết đói thì nên được tầm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 70 soát chỉ số HOMA – IR để đánh giá tình trạng đề kháng insulin nhằm có biện pháp phòng ngừa biến cố NMCT cấp cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Diabetes Association (2018). “Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes – 2018”. Diabetes Care, 41 (Suppl 1), S13 – S27. 2. Balkau B, Charles MA (1999). “Comment on the provisional report from the WHO consultation – European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR)”. Diabet Med, 16 (5), 442 – 443. 3. Bloomgarden ZT (2003). “American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) consensus conference on the insulin resistance syndrome: 25-26 August 2002, Washington, DC”. Diabetes Care, 26 (4), 1297 – 1303. 4. Hedblad B, Nilsson P, Engstrom G et al (2002)."Insulin resistance in non-diabetic subjects is associated with increased incidence of myocardial infarction and death". Diabet Med, 19 (6), 470 – 475. 5. Karrowni W, Li Y, Jones PG et al (2013). “Insulin Resistance Is Associated WithSignificant Clinical Atherosclerosis in Nondiabetic Patients With Acute Myocardial Infarction”. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology, 33(9):2245–2251. 6. Lazzeri C et al (2009). “Prognostic role of insulin resistance as assessed by homeostatic model assessment index in the acute phase of myocardial infarction in nondiabetic patients submitted to percutaneous coronary intervention”. Eur J Anaesthesiol, 26 (10), 856 – 862. 7. Lazzeri C, Valente S, Chiostri M et al (2013). "Acute Insulin Resistance Assessed by the Homeostatic Model Assessment in Acute Coronary Syndromes Without Previously Known Diabetes". Angiology, 65(6), 519 – 524. 8. Nath S (2014). “Significane of insulin resistance in nondiabetic subjects with acute myocardial infarction and its relationship with acute phase reactants”. Orissa physicians journal, Vol 11, 31 – 35. 9. Nguyễn Thành Thuận, Nguyễn Thy Khuê (2012). “Mối tương quan giữa đề kháng insulin và tăng huyết áp ở nhóm công chức – viên chức quận 10, TP. HCM”. Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập:16 (Số:1, Chuyên đề: Nội Khoa II), 383 – 389. 10. Nishio K et al (2006). “Insulin resistance in nondiabetic patients with acute myocardial infarction”. Cardiovasc Revasc Med, 7(2), 54 – 60. 11. Pyorala M, Miettinen H, Laakso M et al (1998). “Hyperinsulinemia predicts coronary heart disease risk in healthy middle-aged men: the 22-year follow-up results of the Helsinki Policemen Study”. Circulation, 98 (5), 398 – 404. 12. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al (2012). “Third universal definition of myocardial infarction”. Eur Heart J, 33(20), 2551 – 2567. 13. Trang Mộng Hải Yên (2017), Khảo sát tình trạng tăng kháng insulin ở bệnh nhân không đái tháo đường cao tuổi mắc bệnh mạch vành. Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại Học Y Dược TP. HCM. 14. Wagenknecht LE, Langefeld CD, Scherzinger AL, et al (2003). “Insulin sensitivity, insulin secretion, and abdominal fat: Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS) Family Study”. Diabetes, 52(10), 2490 – 2496. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019