Đau đầu do nhồi máu não trong giai đoạn cấp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Chuyên Đề Nội Khoa II 34 ĐAU ĐẦU DO NHỒI MÁU NÃO TRONG GIAI ĐOẠN CẤP Lê Văn Tuấn*, Nguyễn Thị Thu Hà ** TÓM TẮT Mở đầu: Đau đầu là triệu chứng thường gặp trong nhồi máu não cấp. Nhưng tỉ lệ, đặc điểm đau đầu, liên quan với yếu tố lâm sàng còn nhiều bàn cãi. Mục tiêu: Xác định tỉ lệ, đặc điểm của đau đầu do nhồi máu não. Tìm mối tương quan giữa đau đầu và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. Tìm các yếu tố dự đoán độc lập đau đầu ở bệnh nhân nhồi máu não. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả tiến cứu. Bệnh nhân lần đầu bị nhồi máu não cấp tính dưới 7 ngày. Có khả năng cung cấp thông tin chính xác, đáng tin cậy về có hay không có đau đầu, và đặc điểm đau đầu (GCS = 14-15 điểm). Các biến số thu thập được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0. Kết quả: 34% trong 153 bệnh nhân bị đau đầu do nhồi máu não, ở nữ cao hơn nam (47,6% so với 25,5%). 66,6% đau đầu cùng bên với bán cầu bị tổn thương. Trong phân tích đa biến, giới nữ, tuổi trẻ, tiền căn Migraine, tổn thương dưới lều, vùng chi phối của hệ động mạch sống - nền, tổn thương tiểu não, tổn thương vỏ não, cơ chế bệnh sinh do bệnh động mạch lớn là các yếu tố dự đoán độc lập dương tính. Tiền căn đái tháo đường là yếu tố bảo vệ khỏi đau đầu. Kết luận: Đau đầu là một dấu hiệu cảnh báo cho đột quỵ xảy ra. Vị trí đau đầu thường gợi ý vị trí của tổn thương. Cần có can thiệp điều trị sớm cho bệnh nhân nữ, tuổi trẻ, nhồi máu tuần hoàn sau, đặc biệt là tiểu não để cải thiện triệu chứng cho bệnh nhân. Từ khoá: đau đầu, nhồi máu não ABSTRACT HEADACHE CAUSED BY ACUTE CEREBRAL INFARCTION. Le Van Tuan, Nguyen Thi Thu Ha * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 1 - 2016: 34 - 39 Background: Headache is a common symptom in acute cerebral infaction. But frequency, characteristics of headache, its association with other clinical factors are controversial. Objective: The aim of this study was to research the frequency, characteristics of headache, associations between headache and several clinical, paraclinical parameters. To find out some factors could predict for headache caused by acute cerebral infarction. Methods: The prospective, descriptive cross-sectional study was performed. 153 patients with first – ever acute cerebral infaction < 7 days were examined, who were able to provide reliable, exact information about headache (GCS = 14-15). Statistical analyses were carried out using the software SPSS 16.0 for window. Results: Thirty-four percent of 153 patients experienced headache caused by acute cerebral infarction, more often female (47.6% than 25.5% in male). In those patients had unilateral headache, 66.6% ipsilateral with the side of the lesion. In a multivariate analysis, female, younger age, infratentorial infarction, vertebrobasilar artery territory, cerebellum localization, cortical infarction, large-artery atherosclerosis were positively predictive factors for headache. Diabetes in history was protective factor. Conclusion: Headache was a warning sign for stroke. The location of headache maybe suggest the lesion * Bộ môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM. BV. Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Thị Thu Hà ĐT: 0902 477 988 Email: bs_ntthuha@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Thần kinh 35 localization. There was necessary to have early treatment for female, younger age patients, posterior circulation territory, especially cerebellum infarction, to improve their symptoms. Keywords: headache, cerebral infarction ĐẶT VẤN ĐỀ Đau đầu là một triệu chứng, cảm giác khó chịu nhất của mỗi người. Phần lớn bệnh nhân có triệu chứng đau đầu đến khám bệnh là đau đầu nguyên phát không có nguy hiểm, chiếm 50- 80%. Chỉ vào khoảng 10% trong số bệnh nhân bị đau đầu phải nhập viện vào cấp cứu vì những nguyên nhân nghiêm trọng(13). Tuy đau đầu thứ phát chỉ chiếm một tỉ lệ nhỏ, nhưng nó lại là vấn đề được quan tâm hàng đầu, trong đó có đột quỵ. Đau đầu khá phổ biến trong tất cả các dạng đột quỵ. Mặc dù nó không phải triệu chứng đặc hiệu, nhưng lại rất quan trọng cho cả bệnh nhân và các bác sĩ. Được xem như là dấu hiệu cảnh báo đột quỵ, vì đau đầu thường xảy ra trước hoặc cùng lúc với dấu thần kinh định vị(3,10,12). Cho nên đây là dạng cần được chẩn đoán và can thiệp, không được phép bỏ sót. Tần suất đau đầu trong các thể lâm sàng của đột quỵ rất thay đổi. Đau đầu thường gặp nhiều nhất với xuất huyết dưới nhện, đến 93,9% bệnh nhân có đau đầu, tiếp theo là xuất huyết não với 29,8%, và tỉ lệ thấp nhất là nhồi máu não chỉ chiếm khoảng 12%(5). Chính vì xuất hiện với tỉ lệ thấp ở nhồi máu não, nên triệu chứng đau đầu thường bị bỏ qua do chú ý vào các dấu hiệu lâm sàng khác nổi bật hơn. Tuy nhiên đã có nhiều nghiên cứu cho thấy, ở bệnh nhân nhồi máu não, triệu chứng đau đầu là một vấn đề cần phải được quan tâm, nhằm áp dụng cho thực tế cho việc chẩn đoán và chăm sóc tốt hơn cho bệnh nhân nhồi máu não. Chẳng hạn nghiên cứu của Tentschert và cộng sự, kết luận đau đầu ở bệnh nhân nhồi máu não có liên quan đến giới nữ, tiền sử Migraine, tuổi trẻ, đột quỵ tiểu não, huyết áp tâm thu lúc nhập viện dưới 120 mmHg và tâm trương dưới 70 mmHg(11). Áp dụng cho thực hành lâm sàng, nhận biết các đối tượng đặc biệt cần được chú ý điều trị cải thiện triệu chứng đau đầu là bệnh nhân nữ, tuổi trẻ. Các bệnh nhân trẻ tuổi có dấu thần kinh định vị và có tiền căn đau đầu Migraine cần được đánh giá thận trọng để tránh bỏ sót chẩn đoán như là Migraine có biến chứng. Hầu hết các nghiên cứu khẳng định đột quỵ ở hệ thống tuần hoàn não sau thường liên quan với đau đầu hơn(1,9,2,3,4,7,6,8,10,12). Nghiên cứu này được thực hiện với các mục tiêu cụ thể như sau: Xác định tỉ lệ, đặc điểm của đau đầu do nhồi máu não. Tìm mối tương quan giữa đau đầu và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. Tìm các yếu tố dự đoán độc lập đau đầu ở bệnh nhân nhồi máu não. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dân số mục tiêu gồm các bệnh nhân lần đầu tiên bị nhồi máu não, khởi phát dưới 7 ngày,có khả năng cung cấp thông tin chính xác, đáng tin cậy về có hay không có đau đầu, và đặc điểm đau đầu. Bệnh nhân bị mất ngôn ngữ, mê sảng, sa sút trí tuệ, suy giảm mức độ nhận thức; hoặc có nguyên nhân khác cùng hiện diện có thể gây đau đầu (nhiễm trùng như viêm xoang, viêm tai giữa, bệnh về răng, bệnh đốt sống cổ) bị loại khỏi nghiên cứu. Dân số chọn mẫu gồm các bệnh nhân nhập vào khoa Thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 10/2014 đến tháng 12/2014. Nghiên cứu cắt ngang mô tả, tiến cứu. Với biến độc lập là các yếu tố tuổi, giới, tiền căn, lâm sàng, hình ảnh học; biến phụ thuộc là đau đầu và không đau đầu. Sau khi nhập vào khoa Nội thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh nhân bị nhồi máu não, thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ, đã được tiến hành đánh giá như sau: Thu thập các thông tin về bệnh sử và tiền sử, đau đầu và các đặc điểm của đau đầu; ghi nhận các dấu hiệu thăm khám lâm sàng: huyết áp, rối loạn nhịp tim, mức độ liệt, rối loạn cảm giác, dấu Babinski; đọc kết quả hình ảnh học. Vị trí tổn thương và động mạch có liên quan được phân chia thành 2 nhóm: vòng tuần hoàn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Chuyên Đề Nội Khoa II 36 trước (xuất phát từ động mạch cảnh trong gồm động mạch não trước, động mạch não giữa) và vòng tuần hoàn sau (xuất phát từ động mạch sống – nền gồm động mạch não sau, động mạch cầu não và các động mạch tiểu não). Vị trí tổn thương được xác định trên CT Scan, nếu CT Scan không thấy tổn thương thì dựa vào MRI hoặc lâm sàng. Các dữ liệu thu thập được ghi trong bệnh án nghiên cứu, sau đó nhập liệu vào phần nhập dữ liệu của phần mềm thống kê SPSS 16.0 để khảo sát về sự liên quan của các biến số với đau đầu. Đầu tiên, một phân tích đơn biến được sử dụng để mô tả đặc điểm các biến và tần suất của chúng trong từng nhóm đau đầu và không đau đầu, tìm mối liên quan đơn biến của chúng với đau đầu. Với các biến định tính, phép kiểm Chi - bình phương (χ2) được dùng để phân tích trong các bảng chéo. Với các biến định lượng, phép kiểm được sử dụng là t - Student. Khi số lượng quá nhỏ, sử dụng test chính xác Fisher’s. Giá trị của P < 0,05 được xem là quan trọng trong thống kê. Bước tiếp theo, các biến có ý nghĩa trong phân tích đơn biến nêu trên sẽ được đưa vào phân tích hồi quy đa biến nhị phân logistic để tìm các biến có giá trị liên quan khi đã điều chỉnh theo các biến khác và đánh giá tỉ số chênh OR của chúng. KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Mẫu nghiên cứu 153 bệnh nhân, trong đó có 63 nữ chiếm 41,2%, tuổi trung bình 61,56 (16-91). 100 bệnh nhân có tăng huyết áp có 48 bệnh nhân (48%) được điều trị thuốc huyết áp thường xuyên mỗi ngày. Có 47 (88,68%) bệnh nhân có đau đầu lúc nhồi máu não thì chưa từng bị đau đầu, 8 bệnh nhân (15,09%) đã từng bị đau đầu, tất cả 8 bệnh nhân này đều mô tả tính chất đau lần này nặng nề hơn về mức độ so với những lần trước đây. Trong 100 bệnh nhân không có đau đầu lúc nhồi máu não, 100% không có tiền căn đau đầu. Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập khoa trung bình là 2,86 ngày (0-7). 70% bệnh nhân nhập viện vì yếu liệt nửa người. Đau đầu là lí do nhập viện chính của bệnh nhân trong 10,3% trường hợp. Tỉ lệ đau đầu ở bệnh nhân nhồi máu não Trong 153 bệnh nhân nhồi máu não được nghiên cứu, có 53 bệnh nhân (34,63%) bị đau đầu lúc khởi phát nhồi máu não. Trong đó tỉ lệ đau đầu ở nữ cao hơn ở nam (có 23 bệnh nhân nam (25,56%) và 30 bệnh nhân nữ (47,62%)). Đặc điểm của đau đầu do nhồi máu não (Bảng 1) Bảng 1: Tóm tắt đặc điểm của đau đầu do nhồi máu não Đặc điểm Kiểu khởi phát 58,49% đau đầu khởi phát từ từ tăng dần xảy ra trước đột quỵ, 32,08% đau đầu khởi phát đột ngột cùng thời điểm với đột quỵ, 9,43% xảy ra đau đầu sau khởi phát đột quỵ Vị trí đau 30,19% đau đầu lan toả 2 bên, 24,53% đau vùng chẩm, 15,09% đau vùng trán, và 30,19% đau một bên phải hoặc trái Kiểu đau đầu đau âm ỉ thường gặp nhất chiếm 64,15% Khoảng thời gian đau trung bình 3-5 ngày chiếm 73,59% Mức độ 62,26% bệnh nhân đau đầu mức độ trung bình, 24,53% bệnh nhân đau đầu mức độ nhẹ Triệu chứng kèm theo 67,92% không có triệu chứng kèm theo đau đầu, có kèm theo buồn nôn và nôn 13%, chóng mặt 11%, mờ mắt 4%, sợ ánh sáng 4% Khi đau đầu 1 bên thì bên đau đầu cùng bên với bán cầu bị tổn thương xảy ra ở 8 bệnh nhân (66,67%). Đau đầu vùng trán liên quan nhồi máu não tuần hoàn trước trong 100% trường hợp, 61,54% đau vùng chẩm liên quan nhồi máu tuần hoàn sau. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Thần kinh 37 Một phân tích đơn biến được tiến hành cho các biến lâm sàng và hình ảnh học để xem sự khác biệt của các biến trong hai nhóm đau đầu và không đau đầu do nhồi máu não (Bảng 2). Đau đầu do nhồi máu não không liên quan với cơ chế bệnh sinh. Nhồi máu lỗ khuyết có tỉ lệ đau đầu thấp (22,2%). Tại bảng 2, chúng ta đã nhận thấy có 6 biến có đủ ý nghĩa thống kê (p ≤ 0,05), trong đó biến vị trí tổn thương được phân tích theo nhiều cách khác nhau. Sau đó các biến này được đưa vào phân tích hồi qui đa biến logistic. Bảng 2: Kết quả phân tích đơn biến có sự khác biệt trong hai nhóm (với p < 0,05) Biến Đau đầu (n = 53) Không đau đầu (n = 100) Tuổi < 40 tuổi 6 3 ≥ 40 tuổi 47 97 Giới Nam 23 67 Nữ 30 33 Tiền căn đái tháo đường: Có 5 28 Không 48 72 Tiền căn uống rượu: Có 16 14 Không 37 86 Tiền căn Migraine: Có 8 0 Không 45 100 Vị trí tổn thương theo tầng Trên lều 40 93 Dưới lều 13 7 Vị trí theo vùng Bán cầu phải 20 52 Bán cầu trái 15 24 2 bán cầu 4 15 Tiểu não 7 3 Thân não 7 7 Vị trí theo vòng tuần hoàn Trước 36 85 Sau 17 15 Vị trí nhánh động mạch não giữa Vỏ 20 16 Dưới vỏ 16 64 Bảng 3: Kết quả phân tích hồi qui đa biến logistic các yếu tố liên quan với đau đầu Hệ số B Mức ý nghĩa p Tỉ số chênh OR = Exp( B) CI 95% của Exp Dưới Trên Giới nữ -0,708 0,005 2,648 1,335 5,252 Tuổi < 40 1,792 0,050 6,000 1,003 35,908 40 – 49 0,762 0,283 2,143 0,532 8,625 50 – 59 0,452 0,511 1,571 0,409 6,040 60 – 69 0,251 0,709 1,286 0,344 4,805 70 – 79 0,310 0,654 1,364 0,351 5,293 > 80 ** 1,0 Tiền căn ĐTĐ -1,317 0,011 0,268 0,097 0,742 Uống rượu -1,658 < 0,001 1,885 0,837 4,243 Tiền căn Migraine -21,983 < 0,001 6,263 6,263 6,263 Vị trí tổn thương Bán cầu P ** 0,466 1,0 0,697 3,643 Bán cầu T -0,386 0,269 1,594 0,201 2,299 Hai bán cầu 1,783 0,535 0,680 1,399 25,314 Tiểu não 0,936 0,016 5,950 0,793 8,202 Thân não 0,116 2,550 Vị trí dưới lều 1,463 0,004 4,318 1,603 11,629 Tuần hoàn sau -1,735 0,015 2,676 1,207 5,933 Vỏ não -1,386 < 0,001 5,000 2,125 11,765 Động mạch lớn 0,801 0,049 2,227 1,003 4,948 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Chuyên Đề Nội Khoa II 38 Theo bảng 3, chúng tôi sử dụng phương pháp thống kê phân tích tương quan đa biến dựa vào tỉ số chênh và hệ số hồi qui, thu được 9 yếu tố có khả năng dự đoán độc lập nguy cơ đau đầu do nhồi máu não trong giai đoạn cấp. Giới nữ, tuổi trẻ, tiền căn đau đầu Migraine, tổn thương dưới lều, vùng chi phối của hệ động mạch sống - nền, tổn thương tiểu não, tổn thương vỏ não, cơ chế bệnh sinh do bệnh động mạch lớn là các yếu tố dự đoán độc lập dương tính. Tiền căn đái tháo đường bảo vệ bệnh nhân khỏi đau đầu do nhồi máu não. BÀN LUẬN Trong nghiên cứu này, ghi nhận có 53 bệnh nhân đau đầu do nhồi máu não với cỡ mẫu 153 bệnh nhân, chiếm 34,63%, xấp xỉ với các nghiên cứu khác có cỡ mẫu tương đương (Paciaroni – 35,1% trong 154 bệnh nhân; Ferro - 34% trong 182 bệnh nhân)(2,8). Giới nữ có tần suất đau đầu cao hơn nam giới, 47,62% (30/63) so với 25,56% (23/90). Điều này tương đồng với nhiều nghiên cứu(9,4,10,5,11). Nhóm bệnh nhân dưới 40 tuổi có tỉ lệ đau đầu cao (66,67%). Đau đầu đa số xảy ra từ từ trước khởi phát đột quỵ trên 31 bệnh nhân (58,49%). Kết quả tương tự với nghiên cứu của Portenoy (60%) và Vestergaard (43%)(10,12). Phần lớn bệnh nhân than phiền đau đầu âm ỉ (64,15%), Portenoy và Tentschertcũng nhận xét đau đầu âm ỉ chiếm đa số(10,11). Chúng tôi ghi nhận đau đầu thường ở mức độ nhẹ đến trung bình, điều này cũng được ghi nhận bởi các tác giả Arboix và Vestergaard(1,9). Trong khi đó, trong xuất huyết não, mức độ đau đầu thường nặng, đến 70% cường độ đau không thể chịu đựng được(1). Trong các cấu trúc nhạy cảm đau, thì nhu mô não không có nhận cảm đau. khi nhồi máu não xảy ra, vì tổn thương nhu mô não, nên không trực tiếp gây đau đầu. Các triệu chứng kèm theo như buồn nôn, nôn, và chóng mặt thường gặp trong tổn thương tuần hoàn sau. Trong những bệnh nhân đau đầu một bên và tổn thương bán cầu một bên, thì nghiên cứu này cho thấy bên đau đầu cùng bên với bán cầu bị tổn thương trong 66,67% (8/12), Jorgensen (68%), Tentschert (65%) và Vestergaard (14/20)(4,11,12). Khi đau đầu ở vùng trán, thì vị trí tổn thương hầu hết ở tuần hoàn trước, trong khi đó đau đầu ở vùng chẩm thì đa số tổn thương ở tuần hoàn sau (Hình 1). Hình 1: Tượng trưng cho vị trí của nhồi máu não liên quan với vị trí đau đầu. Mỗi tổn thương được đánh dấu vào vùng chi phối của mạch máu tương ứng bằng dấu ×. × ở trung tâm tượng trưng cho tổn thương ở thân não hoặc tiểu não. Gần như tất cả các nghiên cứu về vấn đề này đã báo cáo tần suất đau đầu cao hơn ở những bệnh nhân xảy ra nhồi máu não ở vùng chi phối của hệ động mạch sống - nền (hay gọi là tuần hoàn sau)(1,9,2,3,4,7,6,10,11,12). Kết quả của nghiên cứu này cũng tương tự. Chúng tôi ghi nhận khi tổn thương dưới lều, tỉ lệ đau đầu sẽ nhiều hơn tổn thương trên lều. Nguyên nhân giải thích cho sự khác nhau này chưa được rõ. Giả thuyết được đề nghị có thể chấp nhận là cơ chế thần kinh mạch máu. Đau đầu có liên quan với hoạt động của các sợi thần kinh kích thích đau hướng tâm của dây tam thoa, và đau đầu xảy ra sau đó khi các thụ cảm đau này được huy động đủ số lượng. Bởi vì các động mạch ở đáy não tập trung nhiều các thụ cảm đau của dây tam thoa, nên có thể suy ra đau đầu thì thường thấy hơn ở các tổn thương ở đáy não so với phân bố tổn thương ở bán cầu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Thần kinh 39 Chúng tôi và công trình của tác giả Tentschert(11) cùng đồng thuận rằng tổn thương tiểu não có tỉ lệ đau đầu cao, trong khi đó tần suất đau đầu ở bệnh nhân tổn thương thân não thì không cao hơn so với các bệnh nhân có vị trí tổn thương tương tự. Tiểu não nằm trong hố sau, có thể tích nhỏ hơn so với hố sọ trước và giữa. Khi tổn thương nhồi máu tiểu não xảy ra, sự phù não xung quanh tổn thương làm tăng áp lực nội sọ. Sau đó đau đầu xảy ra do áp lực cao trong sọ làm căng màng cứng cùng các mạch máu do dây thần kinh tam thoa chi phối. Tổn thương vỏ não có tỉ lệ đau đầu cao hơn so với tổn thương dưới vỏ. Điều này cũng được ghi nhận trong công trình nghiên cứu của Arboix và Ferro(1,2). Kết quả nghiên cứu này càng khẳng định thêm vai trò của cơ chế thần kinh mạch máu, khi các mạch máu nông ở vỏ não, màng não bị kích thích. Không có sự liên quan giữa kích thước tổn thương với tỉ lệ đau đầu và mức độ đau đầu. KẾT LUẬN Đau đầu là một triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân nhồi máu não. Cơ chế bệnh sinh gây đau đầu vẫn chưa được rõ. Qua các đặc điểm và những yếu tố liên quan với đau đầu, có thể đưa ra giả thuyết cơ chế thần kinh mạch máu đóng vai trò chính trong đau đầu do nhồi máu não. Đau đầu là kết quả của một quá trình bệnh học của mạch máu lâu dài, trong đó đau đầu đơn thuần là dấu hiệu cảnh báo của nhồi máu não. Qua nghiên cứu này, rút ra những điểm cơ bản về đau đầu do nhồi máu não là cần thiết cho quá trình đánh giá một bệnh nhân đột quỵ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arboix A, Massons J, et al (2002). “Headache in acute cerebrovascular disease: a prospective clinical study in 240 patients”. Cephalalgia,14:37–40. 2. Ferro JM, Melo TP, et al (1995). “A multivariate study of headache associated with ischemic stroke”. Headache, 35:315– 319. 3. Gorelick PB, et al (1986). “Headache in acute cerebrovascular disease”. Neurology, 36:1445-1456. 4. Jorgensen HS, Jespersen HF, et al (1994). “Headache in stroke: the Copenhagen Study”. Neurology, 44:1793–1797. 5. Shigematsu K, Nakano H, et al (2013). “Headache at the onset of stroke: Frequencies, background characteristics and correlation with mortality”. Heath,5(1):89-95. 6. Koustaal PJ, et al (1991). “Headache in transient or permanent cerebral ischemia”. Stroke,22:754-759. 7. Kumral E, Julien B, et al (1995). “Headache at stroke onset: the Lausanne stroke registry”. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry,58:490-492. 8. Paciaroni M, Lucilla P, et al (2011). “Headache associated with acute ischemic stroke”. The journal of headache and pain,2(1):25-29. 9. Chen PK, Chiu PY, et al (2013). “Onset headache predicts good outcome in patients with first- ever ischemic stroke”. Stroke,44:1852-1858. 10. Portenoy RK, Abissi CJ, et al (1984). “Headache in cerebrovascular disease”. Stroke,15(6):1009-1012. 11. Tentschert S, Wimmer R, et al (2005). “Headache at stroke onset in 2196 patients with ischemic stroke or transient ischemic attack”. Stroke,36:e1-e3. 12. Vestergaard K, Andersen G, Nielsen MI, Jensen TS (1993). “Headache in stroke”. Stroke,24:1621–1624. 13. Vũ Anh Nhị (2010). “Đau đầu thứ phát. Vũ Anh Nhị. Chẩn đoán và điều trị đau đầu”, tr.192-203. Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Bộ môn Thần kinh. Ngày nhận bài báo: 20/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 15/02/2016