Đặt stent đường mật xuyên gan qua da trong tắc nghẽn đưỡng mật do bệnh lý tân sinh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học ĐẶT STENT ĐƯỜNG MẬT XUYÊN GAN QUA DA TRONG TẮC NGHẼN ĐƯỜNG MẬT DO BỆNH LÝ TÂN SINH Lê Công Khánh*, Nguyễn Đình Song Huy*, Nguyễn Đình Tam*, Trần Phùng Dũng Tiến* TÓM TẮT Tắc nghẽn đường mật do bệnh lý tăng sinh tương đối thường gặp, nếu kéo dài sẽ dẫn đến suy chức năng gan, hội chứng gan thận, rối loạn đông máu. Đặt stent đường mật theo đường xuyên gan qua da là một biện pháp cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân và khắc phục được những bất lợi mà catheter dẫn lưu đường mật có thể gây ra. Từ tháng 11/2003 đến tháng 7/2004 tại khoa Ngoại Gan-Mật-Tụy BV Chợ Rẫy, chúng tôi đã thực hiện đặt stent đường mật xuyên gan qua da cho 4 trường hợp tắc mật do nguyên nhân ác tính. Tỉ lệ giảm bilirubin huyết thanh trung bình 3 ngày sau đặt stent là 35% và 1 tháng sau đặt stent là 100%. Không ghi nhận biến chứng nào liên quan đến thủ thuật đặt stent (chỉ có một trường hợp áp xe tồn lưu do tụt catheter dẫn lưu đường mật nhánh gan T).Với kết quả ban đầu như trên, chúng tôi nghĩ rằng đặt stent đường mật xuyên gan qua da là một phương pháp an toàn, hiệu quả và tránh được các bất lợi mà dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da có thể gây ra cho bệnh nhân. SUMMARY BILIARY STENT FOR MALIGNANT BILIARY OBSTRUCTIVE DISEASES Le Cong Khanh, Nguyen Dinh Song Huy, Nguyen Dinh Tam, Tran Phung Dung Tien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 3 * 2004: 155 – 158 Malignant biliary obstructive diseases are quite common. If the obstruction lasts long, it might affect liver function and cause hepatonephrotic syndrome, coagulation disorders.Percutaneous transhepatic biliary stent is a method to improve quality of life for patients and overcome the disadvantages caused by biliary drainage. From 11/2003 to 7/2004, we have performed percutaneous transhepatic biliary stent for 4 cases of malignant biliary obstructive diseases. The serum bilirubine decrease 35% after 3 days and 100% after one month. No complication related to stenting procedure noted (only one case residual abscess due to breaking out the biliary drain of left hepatic branch). With the above result, we think that percutaneous transhepatic biliary stent is a effective and safe method which can avoid the disadvantages of biliary drainage. MỞ ĐẦU Tắc nghẽn đường mật do bệnh lý tân sinh tương đối thường gặp. Tình trạng tắc mật nếu kéo dài sẽ dẫn đến suy chức năng gan,hội chứng gan thận, rối loạn đông máu, Từ lâu nay trong các trường hợp khối u không còn khả năng phẫu thuật, chúng tôi thực hiện dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage – PTBD) với mục đích làm giảm triệu chứng và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân. Gần đây chúng tôi bắt đầu thực hiện đặt stent đường mật theo đường xuyên gan qua da để điều trị cho những bệnh nhân này, nhằm khắc phục những bất lợi mà catheter dẫn lưu đường mật có thể gây ra. ĐỐI TƯỢNG VÀ KỸ THUẬT THỰC HIỆN Đối tượng khảo sát Bốn trường hợp được đặt stent đường mật xuyên gan qua da tại Khoa Ngoại Gan-Mật-Tụy BVCR từ tháng 11/2003 đến 7/2004 gồm 02 nam và 02 nữ, tuổi trung bình là 56 (50-59), được chẩn đoán tắc nghẽn đường mật do bệnh lý tân sinh dựa trên lâm * Khoa Ngoại Gan Mật Tụy, Bệnh viện Chợ Rẫy, TP. Hồ Chí Minh 155 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 sàng, siêu âm, chụp mật xuyên gan qua da, CT scan hoặc chụp mật tụy bằng cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Cholangio Pancreatography-MRCP) Các chỉ định được áp dụng K đường mật chính. K túi mật chèn ép đường mật chính. Tắc đường mật chính do K di căn Điều kiện thực hiện Bệnh nhân không sốt hay sốt nhẹ dưới 38oC, không rối loạn đông máu nhiều, không có hay có cổ trướng ít, bệnh nhân hợp tác tốt, nhịn đói 6 giờ trước khi thực hiện thủ thuật, không kèm theo bệnh lý tim mạch quá nặng. Phương tiện Máy X-quang C-arm và/hoặc máy siêu âm với đầu dò có rãnh. Bộ dụng cụ đặt dẫn lưu đường mật. Bộ stent đường mật đặt xuyên gan qua da. Kỹ thuật thực hiện Bệnh nhân nằm ngửa, nửa người trên để trần, tay phải đặt lên đầu, tay trái xuôi theo thân người, hai chân duỗi thẳng, được tiền mê bằng Hypnovel hoặc Dolargan Gây tê bằng Lidocain 2% tại liên sườn 8 đường nách giữa bên phải, dùng kim Chiba chọc và bơm thuốc cản quang hiển thị đường mật Rút kim Chiba, quan sát trên monitor của C-arm để chọc kim thép 18G vào ống mật thích hợp (trên monitor thấy kim thép đẩy vách ống mật lõm vào trước khi xuyên qua), sau đó luồn guidewire qua kim thép vào đường mật, xuyên qua chỗ tắc nghẽn xuống tá tràng. Đặt 1 catheter 8Fr vào đường mật xuống tá tràng, trên catheter có chọc thêm các lỗ bên để mật có thể được dẫn lưu ra ngoài và/hoặc xuống tá tràng. Sau 3 ngày, nong đường hầm bằng ống nong có đường kính 10Fr, sau đó tiến hành đặt stent xuyên qua chỗ tắc nghẽn sao cho đầu gần và đầu xa cùa stent càng xa chỗ tắc nghẽn càng tốt. Khi stent đã được đặt vào vị trí thích hợp, catheter dẫn lưu mật được lưu lại và sẽ được rút sau 2-3 ngày. KẾT QUẢ Chúng tôi đã thực hiện 4 trường hợp đặt stent đường mật theo đường xuyên gan qua da cho 4 bệnh nhân gồm: K đường mật 03 trường hợp K dạ dày di căn rốn gan 01 trường hợp Có 1 trường hợp được chẩn đoán tắc mật do u rốn gan, qua hình ảnh PTC thấy 2 ống gan P và T không thông nhau, chúng tôi quyết đinh đặt 2 catheter PTBD cho cả 2 ống gan, và đều được đưa xuyên qua chỗ tắc nghẽn xuống tá tràng. Sau 3 ngày chụp kiểm tra thấy 2 ống gan thông nhau, chúng tôi tiến hành đặt 1 stent kim lọai qua đường hầm ống gan P xuyên qua chỗ tắc nghẽn. Sau vài ngày chụp kiểm tra thấy stent hoạt động hiệu quả, dẫn lưu tốt cả 2 nhành gan. Mức độ giảm bilirubin huyết thanh được ghi nhận như sau: Tỉ lệ giảm bilirubin huyết thanh trung bình Bilirubin huyết thanh trung bình (Trước đặt stent) Sau 3 ngày Sau 1 tháng 21,2mg% (7,2 – 33,1) 35% (33 – 41) 100% BIẾN CHỨNG Chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp bị áp-xe tồn lưu do tụt ống PTBD ở ống gan T gây rò mật vào ổ bụng. Chọc hút ổ abcès dưới hướng dẫn siêu âm và kháng sinh giúp bệnh nhân xuất viện vài ngày sau đó trong tình trạng sức khỏe tốt. Không có trường hợp nào tử vong liên quan đến thủ thuật đặt stent. BÀN LUẬN Về chỉ định đặt stent đường mật xuyên gan qua da Trong các trường hợp tắc mật do bệnh lý tân sinh đã quá chỉ định phẫu thuật, việc giải áp đường mật để cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân là cần thiết. Đối với các trường hợp không thể đặt dẫn lưu Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 156 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học trong qua ERCP, PTBD là một biện pháp thích hợp. Tuy nhiên, dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da có thể đem lại cho bệnh nhân một số bất tiện như phải luôn mang catheter bên mình, đau và viêm tấy tại chỗ đặt dẫn lưu, nhiễm trùng, tụt catheter và thất thoát dịch mật ra ngoài. Đặt stent đường mật xuyên gan qua da có thể khắc phục được những vấn đề nêu trên. Có thể dùng stent nhựa hoặc stent kim lọai để đặt cho bệnh nhân, mỗi loại đều có ưu khuyết điểm riêng. Stent nhựa có giá rẻ, tuy nhiên thời gian tắc stent sau đặt thường ngắn, trung bình khoảng 3 tháng cho stent có đường kính 10Fr (đường kính của stent tỷ lệ thuận với thời gian tắc stent sau đặt), và bệnh nhân phải nhập viên trở lại để thay stent. Ngoài ra có khoảng 3-6% bệnh nhân bị tụt stent. Trong khi đó stent kim lọai có giá đắt hơn nhưng thời gian bệnh nhân phải nằm bệnh viện ngắn hơn do kỹ thuật đặt đơn giản hơn, thời gian tắc stent sau đặt dài hơn (6- 12 tháng tùy tác giả) và hầu như không xảy ra biến chứng tụt stent. Do đó ta cần phải đánh giá tiên lượng của bệnh nhân để quyết định nên đặt stent nhựa hay stent kim lọai. Nếu tiên lượng bệnh nhân không tốt, thời gian sống không dài thì ta chỉ nên đặt stent nhựa cho bệnh nhân mà thôi. Về kỹ thuật đặt stent đường mật xuyên gan qua da Hầu hết các tác giả đều thực hiện đặt stent đường mật xuyên gan qua da dưới sự hướng dẫn của X-quang, vì chỉ như vậy ta mới hướng được guirewire xuyên qua chỗ tắc nghẽn xuống tá tràng. Sau khi bơm thuốc cản quang ta sẽ nhận định rõ vị trí và chiều dài của đường mật bị hẹp, từ đó lựa chọn kích thước stent thích hợp. Ưu điểm của stent kim lọai là qua đường hầm của ống PTBD 8Fr ta có thể đặt stent có đường kính 24-30 Fr. Một vấn đề nữa đang được các tác giả bàn cãi là có nên đặt stent đường mật xuyên gan qua da một thì hay không, tức là đặt ngay stent sau khi làm PTBD. Vì số ca lâm sàng của chúng tôi còn quá ít nên chúng tôi chưa có kinh nghiệm về vấn đề này. Về kết quả đặt stent đường mật xuyên gan qua da Chúng tôi đặt stent thành công cả 4 trường hợp trong lô nghiên cứu này. Tỉ lệ giảm bilirubin huyết thanh 3 ngày sau đặt stent của chúng tôi là 35% và sau 1 tháng là 100%, tương đương với các tác giả khác. Việc giảm bilirubin huyết thanh giúp chức năng gan được cải thiện, bệnh nhân hết vàng da, hết ngứa, ăn ngon miệng, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được cải thiện thấy rõ mặc dù đặt stent đường mật xuyên gan qua da không làm thay đổi diễn tiến tự nhiên của bệnh lý nguyên phát Về biến chứng của đặt stent đường mật xuyên gan qua da Ngoại trừ trường hợp bị áp-xe tồn lưu do tụt ống PTBD nhánh gan T đã nêu ở trên, chúng tôi không ghi nhận biến chứng nào khác liên quan đến thủ thuật. THEO DÕI Một trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán K đường mật, đã được đặt stent kim loại, xuất hiện vàng mắt vàng da 3 tháng sau đặt stent, được làm ERCP kiểm tra thấy stent bị tắc, bệnh nhân đã được đặt lại một stent nhựa 10Fr qua đường ERCP tại một cơ sở y tế khác. Một trường hợp khác bệnh nhân cũng được chẩn đoán K đường mật, đã được đặt stent kim loại, xuất hiện vàng mắt vàng da 4 tháng sau đặt stent, làm ERCP kiểm tra thấy stent vẫn thông tốt, tuy nhiên cơ vòng Oddi bị chít hẹp, bệnh nhân đã được cắt cơ vòng Oddi. Đến thời điểm hiện tại cả 4 bệnh nhân vẫn còn được tiếp tục theo dõi, người lâu nhất là 9 tháng, gần nhất là 2 tháng. KẾT LUẬN Đặt stent đường mật xuyên gan qua da là biện pháp cần thiết để cải thiện chức năng gan và chất lượng cuộc sống cho các trường hợp tắc mật do các nguyên nhân ác tính đã quá chỉ định can thiệp phẫu thuật triệt để tuy rằng không thể thay đổi diễn tiến tự nhiên của bệnh lý nguyên phát. Vì mới triển khai 157 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 thực hiện kỹ thuật này, số ca lâm sàng còn ít nên chúng tôi chưa thể đưa ra rút ra kết luận của riêng mình. Tuy nhiên theo đa số các tác giả trên thế giới thì đặt stent đường mật xuyên gan qua da là thủ thuật an toàn, hiệu quả và tránh được các bất lợi mà dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da có thể gây ra cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn-Đình Song-Huy, Nguyễn Đình Tam – Chụp đường mật xuyên gan qua da trong chẩn đoán bệnh lý đường mật – Hội thảo Việt-Nhật về Bệnh lý Tiêu hóa, Bệnh viện Chợ Rẫy 1996. 2. Lê Công Khánh, Nguyễn-Đình Song-Huy, Nguyễn Đình Tam – Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da trong bệnh lý tắc nghẽn đường mật – Hội nghị Ngoại khoa toàn quốc lần X – 1999. 3. R. Ó LAOIDE, E. VANSONNENBERG – Percutaneous intubational techniques in biliary and periampullary cancer – Surgery of the liver and biliary tract – 2000 4. D.L BARTLETT, Y. FONG – Tumors of the gallbladder - Surgery of the liver and biliary tract – 2000 5. W.R. JARNAGIN, P.F SALDINGER, L.H BLUMGART – Cancer of the bile ducts: the hepatic duct and the common bile duct - Surgery of the liver and biliary tract – 2000 6. PAPPAS P, LEONARDOU P, KURKUNI A, ALEXOPOULOS T – Percutaneous insertion of metallic endoprostheses in the biliary tree in 66 patients: relief of the obstruction – Abdom Imagin - 2003 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 158