Dập phổi trong chấn thương ngực kín và các yếu tố tiên lượng nặng

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7* Phuï baûn cuûa Soá 1* 2003 DAÄP PHOÅI TRONG CHAÁN THÖÔNG NGÖÏC KÍN VAØ CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG NAËNG Nguyeãn Coâng Minh* TOÙM TAÉT Muïc tieâu: Daäp phoåi laø haäu quaû cuûa 1 cô cheá chaán thöông cöïc maïnh vaø laø nguyeân nhaân töû vong haøng ñaàu trong chaán thöông ngöïc kín. Maëc duø ñieàu trò vaø hoài söùc tích cöïc, nhöng vaãn coøn caùc yeáu toá tieân löôïng naëng, khieán töû vong cao. Muïc ñích cuûa ñeà taøi naøy laø khai thaùc nhöõng yeáu toá aáy. Phöông phaùp nghieân cöùu vaø keát quaû: Treân 182 naïn nhaân daäp phoåi ñeán BV Chôï Raãy trong 4 naêm (1998- 2001), maø tai naïn moâ toâ laø chuû yeáu, 92%. Gaàn nhö taát caû ñeàu coù toån thöông phoái hôïp vaø keát hôïp ñi keøm. Töû vong cao 37%. Trong soá töû vong thì nguyeân nhaân ña thöông, choaùng naëng chieám tyû leä cao nhaát, 55%. Cheát do nguyeân nhaân daäp phoåi laø 45% (trong ñoù daäp phoåi naëng laø 27% vaø caùc bieán chöùng cuûa daäp phoåi laø 18%). Caùc yeáu toá naëng trong chaán thöông daäp phoåi laø: 1). Ña thöông vaø choaùng naëng khoâng hoài phuïc; 2). HC phoåi öôùt (choaùng phoåi) vaø bieán chöùng vieâm phoåi. 3). Ngoaøi ra coøn yeáu toá ngöôøi cao tuoåi, cuõng nhö phuø phoåi treân caùc BN bò “quaù tröõ dòch” ñöôïc tieáp nhaän töø tuyeán tröôùc. Keát luaän: Daäp phoåi do chaán thöông ngöïc kín coù theå kieåm soaùt ñöôïc qua caùc phöông phaùp hoài söùc tích cöïc, caân nhaéc dòch truyeàn vaø saên soùc thaät saùt beänh nhaân. Tuy nhieân vaãn coøn caùc yeáu tieân löôïng naëng nhö ña thöông choaùng naëng, chaán thöông soï naõo vaø caùc bieán chöùng cuûa phoåi do naèm laâu, cuõng nhö yeáu toá ngöôøi cao tuoåi. ABSTRACT LUNG CONTUSION IN BLUNT THORACIC TRAUMA AND THEIRS SEVERE PREDICTORS Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 51 - 61 Objectives: Pulmonary contusion is a consequence of a direct bruise and severe injury on the lung and is the leading cause of death in the thoracic trauma. Although well-controlled resuscitation, there atre also the important predictors, that results to high death. The purpose of this research is to analyse these predictors. Methods and results: 182 patients with pulmonary contusions admitted at Chô Raây hospital, during 4 years (1998-2001): The majority is traffic accident, 92%. Most of them are combined and associated trauma. Mortality is hight, 37%: 55% of these deaths are due to multi-trauma and severe shock. Death from pulmonary contusion is only 45% (severe contution is 27% and pulmonary complication is 18%). The severe predictors are: 1).Multi-trauma and irreversible shock; 2).Shock lung syndrome and pneumonia. 3).In addition the old patients, and pulmonary edema on the patients with “overload” from the other province’s hospitals. Conclusion lung contusion may be well managed in the resuscitation, restricted perfusion and intensive care to the patients. Thus, there were still the severe predictors such as profound shock in polytrauma, head injury and the pulmonary complication due to the immobilisation and the old patients. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Chaán thöông ngöïc kín laø nguyeân nhaân töû vong haøng ñaàu cuûa nhöõng nhöõng ngöôøi treû döôùi tuoåi 40. Nghóa laø cöù 100.000 daân thì ñaõ coù ñeán 25 naïn nhaân chaán thöông ngöïc cheát haøng naêm, trong ñoù coù ñeán 20% cheát treân ñöôøng chuyeån ñeán beänh vieän. Ñoù laø chöa noùi ñeán nhöõng gaùnh naëng xaõ hoäi cuõng nhö * Boä moân Ngoaïi, Phaân moân Ngoaïi Loàng Ngöïc Ñaïi hoïc Y döôïc TP. HCM Chuyeân ñeà Ngoaïi Loàng ngöïc vaø Tim Maïch 51 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc maát maùt veà kinh teá trong nhöõng thaùng ngaøy taøn taät sau naøy. Laø moät thöông toån coù tæ leä töû vong cao, chieám 25% soá töû vong do chaán thöông (CT) chung maø chæ caàn xöû trí ban ñaàu ñuùng ñaén thì chuùng ta ñaõ coù theå cöùu soáng ñöôïc naïn nhaân(9). Neáu khoâng keå nhöõng nguyeân nhaân naëng cuûa caùc ña thöông phoái hôïp vaø toån thöông keát hôïp thì thöông toån daäp phoåi laø yeáu toá chính gaây töû vong trong nhöõng ngaøy sau naøy(2). Tìm hieåu nguyeân nhaân vaø yeáu toá tieân löôïng naëng cuûa noù. Ñoù laø muïc tieâu nghieân cöùu cuûa coâng trình. Ngoaøi ra, chuùng toâi cuõng phaân tích yeáu toá naëng do toån thöông phoái hôïp thöôøng gaëp, phöông thöùc hoài söùc, nguyeân nhaân daãn ñeán töû vong, nhaèm goùp phaàn naâng cao chaát löôïng ñieàu trò daäp phoåi. VAØI NEÙT TOÅNG QUAN VAØ CÔ SÔÛ SINH LYÙ BEÄNH CUÛA DAÄP PHOÅI Lòch söû: Thuaät ngöõ “daäp phoåi” ñöôïc ñònh nghóa laàn ñaàu tieân bôûi Morgagni, naêm 1761 laø tình traïng toån thöông nhu moâ phoåi vôùi phuø vaø xuaát huyeát nhöng khoâng coù raùch phoåi keøm theo. Daäp phoåi chieám khoaõng 30-75% toång soá beänh nhaân vôùi chaán thöông ngöïc traàm troïng, haàu heát gaëp trong caùc tai naïn oâ toâ (ôû caùc nöôùc tieân tieán). Hoaëc toån thöông phoåi do söùc eùp, nhaát laø do bom, traùi noå. Söùc eùp coù theå laøm vôû pheá nang, gaây thoaùt dòch vaø ngaám maùu vaøo nhu moâ phoåi vaø maøng phoåi(16) Cô cheá suy hoâ haáp trong chaán thöông ngöïc: Suy hoâ haáp coù theå xuaát hieän baát cöù luùc naøo, neáu nhö coù söï truïc traëc cuûa 1 trong 2 hoaït ñoäng: hoaït ñoäng thoâng khí ñeán pheá nang vaø hoaït ñoäng cuûa mao quaûn trao ñoåi khí taïi pheá nang cuûa phoåi. Trong chaán thöông ngöïc, khoâng ít thì nhieàu, hai hoaït ñoäng treân chaéc chaén bò aûnh höôûng(2,3,5,6,7,8,10,16). Töø söï baát oån cuûa thaønh ngöïc gaây ñau laøm giôùi haïn söï thoâng khí (Ventilation) xaûy ra treân 1 toác ñoä töùôùi maùu (perfusion) bình thöôøng daãn ñeán söï thay ñoåi tæ leä V/P (thoâng khí/ töôùi maùu phoåi) sau chaán thöông. Comroe nhaán maïnh raèng coù söï thay ñoåi trong söï phaân phoái maùu ñeán vuøng phoåi bò chaán thöông vaø nhöõng roái loaïn thoâng khí trong phaân thuøy phoåi (segment) naøy, laøm haèng soáä V/P thay ñoåi. Nghóa laø ôû moät phaàn cuûa phoåi coù söï thoâng khí(V) bình thöôøng nhöng löôïng maùu ñeán (P) giaûm. Trong khi ñoù ôû phaàn khaùc cuûa phoåi löôïng maùu ñeán(P) nhieàu hôn trong luùc thoâng khí(V) laïi bình thöôøng hay giaûm. a). Phaûn öùng ñaàu tieân cuûa phoåi laø taêng tieát vaø öù dòch, moät daïng phuø vaø traøn dòch vaøo trong xoang pheá nang ñöa ñeán phuø phoåi. b). Sau CT, mao quaûn ÑM phoåi co thaét cuõng gaây ra tính khoâng ñoàng boä ñoù. c). ”Söï traøn ngaäp dòch” trong nhu moâ phoåi cuõng laøm thay ñoåi tyû leä V/P. Ñònh nghóa “daäp phoåi” Daäp phoåi laø hieän töôïng baàm daäp nhu moâ phoåi, bieåu hieän ñaïi theå laø söï xuaát huyeát pheá nang vaø söï phuø neà sau chaán thöông. Treân thöïc nghieäm, khaûo saùt vi theå cho thaáy 2 vuøng: *Vuøng trung taâm xuaát huyeát vôùi hieän töôïng phuø moâ keû vaø hoàng caàu phaân taùn trong pheá nang choã toån thöông. *Vaø 1 vuøng phuø neà bao quanh vuøng trung taâm aáy. Hieän töôïng phuø neà taêng maïnh vaøi giôø sau khi bò thöông, bieåu hieän baèng söï daày thaønh pheá nang vaø taåm nhuaän 1 ít teá baøo vieâm. Ñaây laø haäu quaû tröïc tieáp cuûa chaán thöông hôn laø hieän töôïng goïi baïch caàu thoaùt ra töø caùc mao quaûn. Chæ trong voøng 24 giôø, caáu truùc bình thöôøng pheá nang hoaøn toaøn bò huûy hoaïi vôùi nhieàu teá baøo vieâm xuaát hieän. Fulton(12) vaø Cs coøn tìm thaáy raèng noàng ñoä Oxygen taïi vuøng phoåi daäp thì raát thaáp so vôùi vuøng phoåi laønh. Trong 24 giôø ñaàu sau chaán thöông, noàng ñoä oxygen giaûm daàn taïi vuøng toån thöông. Treân phöông dieän huyeát ñoäng, “löôïng maùu ñeán” giaûm keøm theo gia hieän töôïng gia taêng “khaùng löïc thaønh maïch” taïi nôi toån thöông. Buø tröø laïi, maùu ñeán vuøng phoåi laønh nhieàu hôn. Nhöõng roái loaïn sinh lyù beänh laãn giaûi phaãu beänh caøng luùc caøng xaáu daàn trong 48 giôø sau khi bò thöông, töông hôïp vôùi tình traïng suùt löôïng surfactant trong phoåi5,7,8,12,16). Chuyeân ñeà Ngoaïi Loàng ngöïc vaø Tim Maïch 52 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7* Phuï baûn cuûa Soá 1* 2003 Chaån ñoaùn daäp phoåi Treân laâm saøng, giai ñoaïn ñaàu cuûa daäp phoåi ít khi noåi baät. Vaø coù theå hoaøn toaøn bò che môø bôûi tình traïng ña thöông. Chaån ñoaùn sôùm daäp phoåi laø ñieàu heát söùc quan troïng. Khôûi phaùt coù theå aâm thaàm, do ñoù noù phaûi khai thaùc töø cô cheá chaán thöông: 1 löïc chaán thöông cöïc maïnh deãõ gaây neân daäp phoåi, chaúng haïn teù töø treân cao, tai naïn oâ toâ vaø caùc nguyeân nhaân chaán thöông ngöïc naëng vaø tröïc tieáp. Bieåu hieän laâm saøng nhö: khoù thôû, thôû nhanh, tím taùi, nhòp tim nhanh, tuït huyeát aùp (HA) vaø veát baàm tím treân thaønh ngöïc ñeàu khoâng ñaëc hieäu cho daäp phoåi. Ho ra maùu coù theå hieän dieän treân 50% caùc tröôøng hôïp vaø ran aåm hoaëc maát rì raøo pheá nang coù theå nghe ñöôïc. Thôû nhanh noâng coù theå gaëp ôû nhöõng tröôøng hôïp daäp phoåi naëng(9). Daäp phoåi thöôøng ñi keøm vôùi maûng söôøn di ñoäng (MSDÑ), nhöng cuõng coù nhuõng tröôøng hôïp daäp phoåi naëng nhöng khoâng coù daáu hieäu gaõy xöông söôøn(9). Nguy cô naëng treân nhöõng BN daäp phoåi laø nhieãm truøng phoåi thöù phaùt(4,11,14,15). CTscan nhaïy caûm ñoái vôùi thöông toån daäp phoåi nhaát laø ôû trong giai ñoaïn sôùm. Thöïc teá, ít söû duïng thöôøng xuyeân, bôûi vì daäp phoåi thöôøng bieåu hieän roû treân phim X quang. CT scan giuùp phaân bieät caùc thöông toån khaùc nhö tuï maùu nhu moâ phoåi. Treân X quang, daäp phoåi coù hình aûnh 1 vuøng daày- thaâm nhieãm phoåi, coù tính khu truù, taïi nôi chaán thöông. Nhöng neáu toàn taïi ñoàng luùc vôùi traøn maùu maøng phoåi (TMMP) löôïng nhieàu, vieâm phoåi hít hoaëc TMMP theå döôùi phoåi (subpleural hemothorax) thì khoù phaân bieät. Phaûi nhôø ñeán CT Scan. Ñònh löôïng khí maùu ñoäng maïch raát höõu ích trong vieäc chaån ñoaùn daäp phoåi vaøo thôøi ñieåm ngay sau chaán thöông: PO2 thaáp ñôn ñoäc ôû beänh nhaân chaán thöông ngöïc kín coù theå laø lyù do ñeå nghi ngôø daäp phoåi. Khoù phaân bieät neáu coù vieâm phoåi hít, maëc duø ñieàu trò ban ñaàu gioáng nhau(1,2). Söï maát ñi tính toaøn veïn cuûa maøng mao quaûn laø 1 phaàn trong cô cheá beänh sinh cuûa daäp phoåi. Roái loaïn sinh lyù vaø möùc ñoä phuø neà coù theå taêng nhanh trong voøng 24-48 giôø sau khi bò thöông, bieåu hieän roõ neùt treân phim X quang(1,2,6). Ñaùnh giaù tình traïng laâm saøng cuûa naïn nhaân luùc nhaäp caáp cöùu Ñaùnh giaù tình traïng hoâ haáp cuûa naïn nhaân luùc nhaäp caáp cöùu: Keát hôïp vôùi chaån ñoaùn daäp phoåi treân phim X quang, ñaùnh giaù sô boä möùc ñoä khoù thôû cuûa naïn nhaân. qua ñoäng taùc thôû, coù 4 möùc ñoä(2): Ñoä I: Khoâng khoù thôû vôùi nhòp thôû 16 laàn/phuùt. ÑoäII: Khoù thôû nheï, beänh nhaân than naëng ngöïc, khi thôû caùnh muõi co keùo nheï, nhòp thôû 17-19 laàn/ phuùt.ï Ñoä III: Khoù thôû vöøa, beänh nhaân than khoù thôû, khi thôû caùnh muõi phaäp phoàng, loàng ngöïc co keùo gaéng söùc, nhòp thôû 20-30 laàn/phuùt. Ñoä IV: Khoù thôû naëng, ngoaøi bieåu hieän thôû co keùo gaéng söùc coù thôû buïng, coù khi vaû moà hoâi, nieâm xanh, veõ böùt röùt. Nhòp thôû >30 laàn/phuùt. Caùc tieâu chuaån chaån ñoaùn soác(2) + Ngoaøi caùc trieäu chöng gôïi yù: Maët, da nieâm xanh taùi, maïch ngoaïi vi nhanh nhoû vaø tröông löïc thaáp, thaäm chí khoâng baét ñöôïc. Thôû nhanh noâng, vaät vaû, vaõ moà hoâi... + Caùc tieâu chuaån chaån ñoaùn soác theo Wilson: chæ caàn coù 3/5 tieâu chuaån: -HA toái ña döôùi 80 mmHg. -Da nieâm laïnh, tím taùi, ròn moà hoâi. Chöùng toû töôùi maùu keùm. -Löôïng nöôùc tieåu < 25 ml/giôø. -Phaûi duøng thuoác ñeå duy trì chöùc naêng bình thöôøng cuûa tim maïch, thaän vaø naõo. -Nhieãm axít vôùi tyû leä Bicarbonat ≤ 21 mg/h vaø axít lactic maùu ≥ 15 mg/1000 ml. Trong thöïc teá caáp cöùu, chuùng toâi thöôøng xuyeân söû duïng 4 tieâu chuaån ñaàu, tieâu chuaån cuoái cuøng ít ñöôïc thöïc hieän. Chuyeân ñeà Ngoaïi Loàng ngöïc vaø Tim Maïch 53 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Bao goàm taát caû nhöõng beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn laø daäp phoåi do chaán thöông ngöïc kín, luùc nhaäp vieän caáp cöùu taïi Beänh vieän Chôï Raãy trong 4 naêm (töø thaùng 1/98 ñeán thaùng12/ 2001). Chaån ñoaùn vaø ñaùnh giaù caùc möùc ñoä cuûa daäp phoåi: Chuùng toâi chaån ñoaùn daäp phoåi caên cöù chuû yeáu treân phim X quang ngöïc thaúng, trong voøng 6 giôø ñaàu sau khi bò thöông, vôùi cô cheá chaán thöông cöïc maïnh. Daáu hieäu laâm saøng chæ hoã trôï. - Nheï: khi dieän tích daäp phoåi < 1/3 pheá tröôøng beân phoåi chaán thöông. Keát hôïp vôùi khoù thôû ñoä I hoaëc ñoä II. - Vöøa: khi dieän tích daäp phoåi < 2/3 pheá tröôøng beân phoåi chaán thöông. Keát hôïp vôùi khoù thôû ñoä III. - Naëng: khi dieän tích daäp phoåi > 2/3 pheá tröôøng beân phoåi chaán thöông. Hoaëc daäp phoåi 2 beân töø möùc ñoä “vöøa” trôû leân. Keát hôïp vôùi khoù thôû ñoä IV. Ñaùnh giaù keát quaû ñieàu trò: döïa treân laâm saøng, keát hôïp vôùi keát quaû khí maùu ñoäng maïch vaø X quang ngöïc thaúng, nghieâng ñeå ñoái chieáu. TÖ LIEÄU THOÁNG KEÂ & KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU Soá lieäu chung Toång soá beänh nhaân:182, trong 4 naêm (töø thaùng 1/1998 – thaùng 12/2001). Töû vong: 67 ca, chieám tyû leä 37%. Tuoåi Baûng 1: Tuoåi TUOÅI SOÁ BN Tæ leä % < 15 t 4 2% 15 - 25 t 63 35% 26 – 35 t 52 29% 36 – 45 t 27 15% 46 – 55 t 18 10% 56 – 65 t 8 4% >65 t 10 5% TOÅNGSOÁ 182 100% Tuoåi cao nhaát laø 72 t vaø nhoû nhaát laø 6 t. Löùa tuoåi gaëp nhieàu nhaát vaãn laø löùa tuoåi hoaït ñoäng (15-45 tuoåi), 79 %. Tuoåi trung bình:33 tuoåi Giôùi tính: Nöõ: 24/182 BN, chieám tyû leä 13 % (15-35 tuoåi chieám ñaïi ña soá, 20 ca) Nam: 158/182 BN. chieám tyû leä 87 % Nam gaáp 6 laàn nöõ. (P<0,001. Söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ). Nguyeân nhaân: Baûng 2 Nguyeân nhaân Soá bn Tyû leä (%) Tai naïn löu thoâng 167 92% Teù cao 10 5% Töôøng ñeø 3 2% Aáu ñaõ 2 1% Toång coäng 182 100% - Tai naïn löu thoâng chieám ña soá tuyeät ñoái 92% Haàu heát do tai naïn löu thoâng, maø ñaïi ña soá laø moâ toâ. Trong soá ñoù coù ñeán 2 ca laø tai naïn laät maùy caøy. (P<0,001). Söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ). - Coù 3 ca bò daäp phoåi naêïng luùc nhaän caáp cöùu nhöng khoâng coù keøm theo CTSN laø taøi xeá laùi oâ toâ. - Tai naïn lao ñoäng nhö: caùc thôï hoà teù töø caùc giaøn giaùo xaây toâ, töø treân maùy nhaø, töôøng ñeø,.... Khoâng coù ca naøo do söùc eùp cuûa traùi noå. - Coù 1 ñieåm ñaùng chuù yù laø taát caû caùc BN naëng vaø töû vong ñeàu do TNLT, khoâng coù tröôøng hôïp naøo do aáu ñaû maø cheát. Laâm saøng luùc nhaäp caáp cöùu - 72 BN coù TC ho ra maùu hoaëc maùu chaûy qua oáng noäi khí quaûn, chieám tyû leä 40%. - Trong soá 37 naïn nhaân daäp phoåi möùc ñoä nheï coù: 11 ca khoù thôû ñoä I vaø 27 ca khoù thôû ñoä II. Thöông toån thöïc theå Vò trí toån thöông Toån thöông ngöïc (P): 47 ca, chieám tyû leä 26%. Toån thöông ngöïc (T): 58 ca,.......... 32%. Chuyeân ñeà Ngoaïi Loàng ngöïc vaø Tim Maïch 54 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7* Phuï baûn cuûa Soá 1* 2003 Toån thöông 2 beân: 77 ca,............ 42%. Vò trí toån thöông phoåi lieân quan ñeán töû vong: Phaân tích lieân quan giöõa vò trí phoåi toån thöông vôùi töû vong treân caùc naïn nhaân daäp phoåi naëng thì khoâng coù söï khaùc bieät (P> 0,05) Baûng 3: Vò trí toån thöông Toån thöông/ ts bn Soá cheát Tyû leä (%) Phoåi phaûi / 47 7/67 10% töû vong Phoåi traùi / 58 16/67 24% töû vong 2 beân / 77 44/67 66% töû vong Toång soá / 182 67 37%bn daäp phoåi Toån thöông daäp phoåi 2 beân chieám tyû leä cao nhaát, 77 ca (42%). Daäp phoåi (T): 58 ca (32%). Daäp phoåi (P) ít nhaát, 47 ca (26%). (Söï khaùc bieät coù yù nghóa P< 0,05). Ñieàu naøy cuõng deã hieåu vì ñaïi ña soá TNLT ñuïng tröïc tieáp, ngöôïc chieàu theo luaät giao thoâng cuûa nöôùc ta. Vaø 1 ñieàu hieån nhieân laø chaán thöông daäp 2 beân phoåi thì töû vong cao. Coù 1 ñieàu khaùc bieät coù yù nghóa laø trong TKMP hoaëc TMMP beân (P) coù tyû leä töû vong cao hôn beân (T) vì lieân quan ñeán yeáu toá hoài löu tónh maïch. Daäp phoåi thì khoâng. Caùc toån thöông phoái hôïp vaø keát hôïp Taát caû caùc naïn nhaân cuûa chuùng toâi (keå caû 2 ca aáu ñaû) ñeàu nhaäp vieän trong tình traïng ña thöông. Baûng 4: Toån thöông phoái hôïp Toån thöông Soá laàn t. thöông % Ctsn 128/182 70 % Gaãy x. chi döôùi 38/182 21 % Gaãy x. chi treân 32/182 18 % Gaãy x, haøm 24/182 13 % T, thöông buïng 15/182 8 % Ct coät soáng 12/182 7 % Vôõ khung chaäu 10/182 5 % Maïch maùu lôùn 3/182 2 % -Chaán thöông soï naõo chieám ña soá: laø nguyeân nhaân quan troïng, goùp phaàn töû vong trong chaán thöông daäp phoåi, laàn naøy. Hôn nöõa BV Chôï Raãy laø trung taâm nhaän caùc naïn nhaân thaàn kinh, neân tyû leä naøy taêng cao. -Trong soá 12 naïn nhaân chaán thöông coät soáng thì ñaõ coù ñeán 8 coù bieán chöùng cheøn eùp tuûy (lieät). -Nhìn chung, caùc toån thöông phoái hôïp nghieâng veà caùc caáu truùc cuûa phaàn treân cuûa cô theå Baûng 5: Toån thöông keát hôïp Toån thöông Soá bn % Gaãy söôøn ñôn thuaàn 142/182 78 % Traøn maùu m. P. 81/182 45 % Traøn khí döôùi da 45/182 25 % Traøn khí m. P. 27/182 15 % Gaãy xöông ñoøn 24/182 13 % Msdñ 18/182 10 % Gaãy xöông baû vai 13/182 7 % Tuï maùu nhu moâ phoåi 6/182 3% -Gaãy söôøn chieám ña soá trong toån thöông keát hôïp, 78% caùc tröôøng hôïp. -Ñaïi ña soá caùc tröôøng hôïp daäp phoåi vöøa vaø naëng ñeàu coù keøm theo TMMP löôïng ít hoaëc löôïng vöøa. -Taát caû caùc ca maûng söôøn di ñoäng (MSDÑ) ñeàu keøm theo daäp phoåi. Nhöng chæ coù 10% daäp phoåi trong laàn nghieân cöùu naøy coù MSDÑ; vaø nhöõng BN naøy thöôøng laø daäp phoåi naëng. Trong 18 ca MSDÑ thì ñaõ coù ñeán 11 töû vong, chieám tyû leä 60%. -Chæ coù 7% caùc tröôøng hôïp gaãy xöông baû vai keát hôïp, nhöng caùc BN naøy ñeàu laø chaán thöông daäp phoåi naëng. -Trong 182 ca daäp phoåi treân, chæ coù 16 ca ñöôïc laøm CTScan ngöïc. Qua ñoù phaùt hieän ñöôïc 6 ca coù tuï maùu nhu moâ phoåi ñi keøm Löôïng giaù möùc ñoä naëng ña thöông treân naïn nhaân daäp phoåi Baûng 6: Ñieåm I.S.S. treân caùc naïn nhaân daäp phoåi do chaán thöông ngöïc kín Iss trung bình Iss (tb)soáng Iss (tb)cheát Daäp phoåi / ct kín 32,28 ñieåm 22,02 ñieåm 42,54 ñieåm Tình traïng naëng vaø töû vong Möùc ñoä daäp phoåi Baûng 7: Ñaùnh giaù toån thöông daäp phoåi: Möùc ñoä daäp phoåi Bn Töû vong Nheï 37 10 Vöøa 58 27 Naëng 87 30 Toång soá 182 67 Chuyeân ñeà Ngoaïi Loàng ngöïc vaø Tim Maïch 55 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc Trong 37 naïn nhaân daäp phoåi vöøa vaø nheï, maø nguyeân nhaân cheát chính laø do chaán thöông soï naõo naëng, ña thöông coù choaùng naëng khoâng hoài phuïc. 30 BN coù nguyeân nhaân daäp phoåi laø chuû yeáu, chieám tyû leä 16,5% (30/182) naïn nhaân daäp phoåi. Töû vong vaø thôøi gian sau chaán thöông Baûng 8: Phaân tích thôøi gian töû vong (sau chaán thöông) treân 30 BN daäp phoåi treân: Soá BN cheát % toång soá cheát < 24 giôø 11/30 37% 24-48 giôø 0 0 48-72 giôø 7 23% Sau 72 giôø 12 40% TS (CHEÁT) 30 100% -Daäp phoåi coù tyû leä töû vong cao nhaát laø sau 48 giôø cuûa CT, chieám tyû leä 63%. Taát caû naïn nhaân daäp phoåi töû vong trong voøng 72 giôø sau khi bò thöông ñeàu coù bieåu hieän khoù thôû ôû ñoä III vaø IV luùc nhaäp caáp cöùu. -Daäp phoåi do chaán thöông ngöïc kín gaây töû vong trong voøng vaøi giôø sau chaán thöông laø ñieàu hieám gaëp, tröø phi maùu ra quaù nhieàu gaây ngaäp luït pheá quaûn, ngaït thôû. Haàu heát laø cheát sau 24-48 giôø: do *Roái loaïn sinh lyù suy hoâ haáp hoaëc do *Vieâm phoåi. - Töû vong trong voøng 24 giôø sau CT chieám 37% cuûa toång soá cheát do daäp phoåi. Cheát 48-72 giôø sau khi bò thöông: 7 ca, chieám tyû leä 23% treân toång soá cheát do daäp phoåi. Töû vong sau 72 giôø keå töø khi bò thöông: 12 ca, chieám tyû leä 40%. Töû vong vaø toån thöông phoái hôïp Baûng 9: Nguyeân nhaân töû vong treân caùc BN coù daäp phoåi Soá töû vong % Ctsn naëng 33/67 49 % Choaùng naëng 4 6 % Daäp phoåi naëng 18 27 % Ards 2 3 % Vieâm phoåi 10 15 % Toång coäng 67 100 % ARDS (Adulte Respiratory Distress Syndrome): HC nguy kòch hoâ haáp ngöôøi lôùn. -Töû vong chung cuûa taát caû CT coù lieân quan ñeán daäp phoåi laø 67. -Töû vong coù nguyeân nhaân chính thöông toån daäp phoåi laø 30 ca, chieám tyû leä 45%. Töû vong taïi caáp cöùu (vaøi giôø sau khi bò thöông, coù lieân quan chaëc cheõ ñeán CTSN): 33 ca, chieám tyû leä 49% (33/67). Neáu goäp caû 4 ca choaùng naëng cheát trong beänh caûnh ña thöông thì tyû leä aáy laø 55%. Nhö vaäy: 67 naïn nhaân töû vong coù lieân quan ñeán daäp phoåi, maø phaân nöûa caùc tröôøng hôïp laø do chaán thöông soï naõo naëng. -Trong 18 ca daäp phoåi naëng, cheát: 11 ca cheát taïi phoøng caáp cöùu, trong beänh caûnh suy hoâ haáp vaø maùu traøo ra mieäng, khoâng kòp hoài söùc; 7 ca cheát trong voøng 48-72 giôø sau CT. Trong ñoù, 12 ca do xe oâ toâ caùn ngang ngöôøi, chieám tyû leä 72% (12/18) -12 ca cheát do HC nguy kòch hoâ haáp caáp ôû ngöôøi lôùn (ARDS) vaø vieâm phoåi. PHAÀN BAØN LUAÄN: Ñaëc ñieåm chung Veà nguyeân nhaân Theo Cogbill(2), naêm 1996, taïi Myõ thì nguyeân nhaân haøng ñaàu cuûa chaán thöông ngöïc kín laø tai naïn oâ toâ, chieám tyû leä töø 70 ñeán 80%. Vôùi coâng trình naøy, 92% TNLT nhöng chuû yeáu laø tai naïn moâ toâ. Ñoù cuõng laø ñieàu hieån nhieân vì moâ toâ vaãn laø phöông tieän giao thoâng chuû yeáu trong thaønh phoá vaø noâng thoân nöôùc ta hieän nay. Tuoåi: Ñaïi ña soá thuoäc löùa tuoåi lao ñoäng vaø thanh nieân, 79% töø 15 ñeán 45 tuoåi. Giôùi tính: Nam gaáp 6 laàn nöõ. Ñieàu naøy cuõng coù theå hieåu ñöôïc tính chaát sinh hoaït cuûa nam giôùi trong xaõ hoäi nöôùc ta cuõng nhö moät soá khoâng nhoû laø phaùi nam chaïy vôùi toác ñoä nhanh. Phaân tích caùc naïn nhaân daäp phoåi naëng (hoaëc nhieàu tuoåi) ñöôïc cöùu soáng: 1. Thoâng thoaùng khí ñaïo, keát hôïp vôùi giuùp thôû vôùi löôïng Oxy thích hôïp laø vaán ñeà ñaàu tieân. 2. Phaûi chuù troïng ñeán hoã trôï hoâ haáp: Chæ ñònh phöông caùch thôû maùy (loaïi maùy kieåm soaùt Chuyeân ñeà Ngoaïi Loàng ngöïc vaø Tim Maïch 56 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7* Phuï baûn cuûa Soá 1* 2003 theå tích) ñuùng ñaén laø phöông thöùc chuû yeáu. Maùy BIRD vôùi noàng ñoä oxy 100% hoaëc giuùp thôû vôùi maùy ACOMA, taïi BV Chôï Raãy. Coù khi phaûi môû khí quaûn. 3. Giôùi haïn toái ña dòch truyeàn, nhaát laø caùc dung dòch tinh theå (lactate Ringer vaø dd muoái ñaüng tröông). 4. Giaûm ñau trong chaán thöông ngöïc kín ñoùng vai troø khoâng keùm phaàn quan troïng trong ñieàu trò daäp phoåi. Tuy nhieân vaãn coøn caùc yeáu toá naëng deã töû vong. Yeáu toá tieân löôïng naëng & nguyeân nhaân töû vong Vì daäp phoåi chæ xaûy ra treân 1 cô cheá chaán thöông cöïc maïnh. Do ñoù, nhöõng nguyeân nhaân: nhö xe ñuïng tröïc tieáp vôùi toác ñoä nhanh, xe caùn ngang ngöôøi hoaëc teù cao laø lyù do thöôøng gaëp nhaát. Töông töï, daäp phoåi thöôøng gaëp trong chaán thöông ngöïc kín. Vaø ñaïi ña soá nhaäp vieän treân beänh caûnh ña thöông (toån thöông phoái hôïp vaø keát hôïp). Naëng do toån thöông phoái hôïp a).Trong nghieân cöùu naøy cho thaáy CTSN naëng gaây töû vong leân ñeán 49%. Ñieàu naøy cuõng deã hieáu vì BV Chôï Raãy laø nôi taäp trung caùc naïn nhaân CTSN. Treân thöïc teá ” Söï traøn ngaäp dòch” trong nhu moâ phoåi gaây neân tình traïng suy hoâ haáp, töùc laø thay ñoåi tyû leä V/P. Taïi nhöõng vuøng chaán thöông, söï khuyeách taùn oxy doïc theo maøng mao quaûn-pheá nang cuõng thay ñoåi. ÔÛ moät vaøi tröôøng hôïp chaán thöông ngöïc, phaûn öùng cuûa BN ñoái vôùi “ söï traøn ngaäp dòch” khoâng chæ khu truù taïi vuøng bò thöông maø coøn aûnh höôûng toaøn boä moät beân phoåi. Ñieàu naøy thaáy roõ treân nhöõng BN daäp phoåi, phoái hôïp vôùi chaán thöông soï naõo naëng maø ngöôøi ta nghó raèng coù lieân quan ñeán taêng aùp löïc noäi soï(2)ï. b). Chaán thöông ngöïc-daäp phoåi thöôøøng xaûy ra trong beänh caûnh “ña thöông” maø laâm saøng ñoâi khi bò che môø bôûi caùc trieäu chöùng raàm roä cuûa caùc thöông toån phoái hôïp nhö: choaùng naëng, CTSN.. Vaø ñoù cuõng laø nguyeân nhaân gaây töû vong cao chieám hôn 55% soá töû vong trong coâng trình naøy. Theo Jurkovich(11), naêm 1997 thì töû vong cuûa beänh nhaân coù daäp phoåi ñôn thuaàn laø 5-16%. Tyû leä naøy taêng voït leân ñeán 30-50%, gaáp 5 laàn neáu nhö daäp phoåi coù keøm theo toån thöông keát hôïp thaäm chí toån thöông phoái hôïp ngoaøi ngöïc. Taïi sao? Choaùng keùo daøi vaø nguy cô töû vong Kinh nghieäm caáp cöùu, taûi thöông chieán tröôøng vaø caùc nghieân cöùu veà choaùng vaø choáng choaùng cho thaáy neáu choaùng keùo daøi, khoâng xöû lyù thích ñaùng seõ laø nguyeân nhaân haøng ñaàu daãn ñeán töû vong vì: - Choaùng, cheát tröôùc maét vì suy tuaàn hoaøn caáp. - Choaùng tham gia gaây suy hoâ haáp (trong daäp phoåi naëng, choaùng phoåi). - Choaùng aûnh höôûng ñeán heä thoáng mieãn dòch (giaûm söùc ñeà khaùng cuûa kyù chuû ñoái vôùi vi truøng), sau naøy hoaëc trong thôøi kyø haäu phaãu. Coù voâ soá taùc nhaân laøm giaûm söùc ñeà khaùng cuûa kyù chuû, nhieãm truøng vaø coù theå trôû thaønh traàm troïng, neáu coù choaùng maát maùu keùo daøi, tröôùc ñoù (OLLODART(2)). Naëng do toån thöông keát hôïp Gaãy söôøn vaø maûng söôøn di ñoäng (MSDÑ) *Gaãy xöông söôøn laø moät toån thöông deã gaëp nhaát trong chaán thöông kín daäp phoåi. Trong coâng trình naøy, tyû leä aáy chieám 78% caùc tröôøng hôïp. Theo sau 1 chaán thöông cöïc maïnh khaû dó coù theå gaây neân daäp phoåi, keát hôïp vôùi tình choaùng do ña thöông, nhaát laø ñau do gaãy söôøn (choaùng thaàn kinh), cô theå taïi choã phoùng xuaát ra caùc chaát moâi giôùi hoùa hoïc vaän maïch (nhö Kinines, Prostaglandines vaø caùc Amines gaây co maïch...). Chính nhöõng chaát naøy gaây neân phuø phoåi vaø ñe doïa nhieãm truøng hoâ haáp sau naøy(5,9,13,16). *Daäp phoåi thöôøng ñi keøm vôùi MSDÑ Maûng söôøn di ñoäng ñeàu keøm theo daäp phoåi. Nhöng chæ coù 10% daäp phoåi trong laàn nghieân cöùu naøy coù MSDÑ; vaø nhöõng BN naøy thöôøng laø daäp phoåi naëng. Trong 18 ca MSDÑ thì ñaõ coù ñeán 11 töû vong, chieám tyû leä 60%. Chuyeân ñeà Ngoaïi Loàng ngöïc vaø Tim Maïch 57 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc Cuõng theo David(9) thì tæ leä töû vong cuûa daäp phoåi ñôn thuaàn hoaëc MSDÑ laø 16%; nhöng khi coù daäp phoåi vaø MSDÑ cuøng xaûy ra thì tæ leä töû vong taêng leân gaàn gaáp ba (42%). Tuï maùu nhu moâ phoåi: Laø hieän töôïng “dòch vaø maùu” töø caùc maïch maùu vôõ vaøo trong caùc “pheá nang, khoaûng gian baøo vaø caùc nhaùnh pheá quaûn” coù theå gaây taéc ngheõn. Töø ñoù söï co daõn cuûa phoåi giaûm ñi vaø caûn trôû hoâ haáp. Cuõng gioáng nhö MSDÑ, tuï maùu nhu moâ phoåi luoân ñi keøm vôùi daäp phoåi, nhöng tuï maùu nhu moâ phoåi thì chieám 1 tyû leä giôùi haïn trong daäp phoåi(9). Trong 182 ca daäp phoåi treân, chæ coù 16 ca ñöôïc laøm CTScan ngöïc. Qua ñoù phaùt hieän ñöôïc 6 ca coù tuï maùu nhu moâ phoåi ñi keøm, vaø coù 1 ca töû vong vì toån thöông soï naõo naëng. Forster(9) theo doõi trong 10 naêm taát caû 12000 tröôøng hôïp chaán thöông ngöïc trong soá ñoù chæ phaùt hieän ñöôïc 6 tröôøng hôïp tuï maùu trong nhu moâ phoåi, taát caû 6 tröôøng hôïp naøy ñeàu ñöôïc ñieàu trò khoûi baèng caùc phöông phaùp baûo toàn vaø khoâng phaûi moå xeû. Haàu heát tuï maùu ñeàu coù theå töï khoûi, nhöng daäp phoåi thì khaùc. Naëng do chính daäp phoåi Nghieân cöùu naøy cho thaáy trong 18 ca cheát do daäp phoåi naëng: 11 ca cheát taïi phoøng caáp cöùu, trong beänh caûnh suy hoâ haáp vaø maùu traøo ra mieäng, khoâng kòp hoài söùc; 7 ca cheát trong voøng 48-72 giôø sau chaán thöông. Thöïc vaäy, toån thöông thöôøng gaëp trong daäp phoåi laø söï vôõ maïch gaây xuaát huyeát vaøo trong nhu moâ phoåi. ÔÛ vuøng khaùc, toån thöông mang tính chaát kín ñaùo hôn (nheï hôn), laø toån thöông vi theå caùc maïch maùu maø khoâng coù hieän töôïng xuaát huyeát ra ngoaøi thaønh maïch (khoâng coù hoàng caàu)(16). Töông töï caùc toån thöông daäp töø caùc vuøng khaùc cuûa cô theå: *1 phaàn dòch tích tuï laïi keát hôïp vôùi hieän töôïng xuaát huyeát, *Nhöng ñaïi ña soá laø thoaùt maïch ra khoaûng ngoaïi baøo cuûa phaûn öùng vieâm. Sau chaán thöông, coù söï phaùt taùn caùc chaát moâi giôùi hoùa hoïc laøm cho hieän töôïng vieâm taêng maïnh, gaây phuø taïi choã. Töø ñoù gia taêng tính thaám khieán teá baøo vieâm deã thoaùt maïch hôn. Phuø neà ôû caùc vuøng khaùc cuûa cô theå thì khoâng quan troïng, nhöng ôû phoåi, phuø moâ keû vaø pheá nang seõ hình thaønh maïch taét sinh lyù vaø laø nguoàn goác cuûa thieáu oxy maùu (oxygenation)(16). Treân phöông dieän giaûi phaãu beänh, trong daäp phoåi, dòch vaø maùu vôõ vaøo trong pheá nang, moâ keû vaø pheá quaûn, gaây taéc ngheõn hoâ haáp khu truù, taïo ra nhöõng maïch taét sinh lyù (shunt ñoäng maïch-tónh maïch) vôùi haäu quaû laøm giaûm oxy maùu vaø suy hoâ haáp. Neáu quaù trình naøy tieáp dieãn seõ laøm suy giaûm ñoä chun giaûn cuûa phoåi, thoâng khí trôû neân khoù khaên vaø suy hoâ haáp caøng traàm troïng, daãn ñeán töû vong(16). Bieán chöùng thöôøng gaëp cuûa daäp phoåi Trong laàn nghieân cöùu naøy cho thaáy 12 ca cheát do HC nguy kòch hoâ haáp caáp ôû ngöôøi lôùn (ARDS) vaø vieâm phoåi. a). Daäp phoåi coù theå keát hôïp vôùi HCnguy kòch hoâ haáp caáp ôû ngöôøi lôùn -Daäp phoåi thöôøng bieåu hieän sôùm trong voøng vaøi phuùt sau chaán thöông vaø thöôøng khu truù ôû moät phaân thuøy hay 1 thuøy phoåi. -Hoäi chöùng nguy kòch hoâ haáp ôû ngöôøi lôùn thöôøng lan toûa vaø xuaát hieän muoän, vôùi khôûi phaùt ñieån hình trong voøng 24-72 giôø sau chaán thöông, laø haäu quaû cuûa daäp phoåi naëng, naâng tyû leä töû vong cao, sau chaán thöông. Treân laâm saøng ñoâi khi khoù phaân bieät. Do ñoù vaán ñeà chuïp X quang nhieàu laàn vaø XN khí maùu ñoäng maïch laø caàn thieát. X quang ARDS cho thaáy ñaùm töø nhoû ñeán troïn 1 thuøy. Treân X quang, neáu coù hình aûnh ñaùm môø nhu moâ hoaëc hình aûnh ñoâng ñaëc cuûa nhu moâ phoåi sau chaán thöông thì haõy nghó ñeán daäp phoåi. b). Vieâm phoåi laø bieán chöùng thöôøng gaëp nhaát cuûa daäp phoåi, laøm xaáu ñi vaø laøm nghieâm troïng toång traïng cuûa beänh nhaân. Trong chaán thöông ngöïc kín thöôøng coù nhieàu dòch xuaát tieát trong khí ñaïo vaø pheá quaûn deã laïi bò co thaét do phaûn xa. Do ñoù ñaøm daõi öù ñoïng, taêng theâm, daãn ñeán caùc bieán chöùng nhö: xeïp phoåi, vieâm phoåi. Ñeå ñeà phoøng caùc bieán chöùng treân, coù theå cho thôû khí dung goàm coù khaùng sinh, chaát laøm giaûn pheá quaûn vaø thuoác long ñaøm. Chuyeân ñeà Ngoaïi Loàng ngöïc vaø Tim Maïch 58 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7* Phuï baûn cuûa Soá 1* 2003 Chuùng toâi ñaõ thöïc hieän bôm chaát pulmicort (4-6 oáng/ ngaøy, moãi laàn 1 oáng) qua maùy thôû khí dung cho 39 tröôøng hôïp daäp phoåi naëng taïi SSÑB cuûa BV Chôï Raãy (trong ñoù coù 4 ca taïi BV Nhaân Daân Gia Ñònh). Keát quaû tình traïng raát khaû quan sau 24-48 giôø vaø khoâng coù ca naøo töû vong Hieän töôïng xuaát huyeát vaø phuø phoåi seõ töï giôùi haïn vaø bieán maát neáu khoâng coù nhieãm truøng phoåi keøm theo. Vieâm phoåi laø bieán chöùng thöôøng gaëp cuûa daäp phoåi, vaø laøm tieân löôïng xaáu ñi(2,4,6,8,15). Vieâm phoåi phaùt trieån aâm thaàm, ñaëc bieät ôû nhöõng beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò vôùi khaùng sinh döï phoøng. Moät soá taùc giaû khuyeân raèng vieäc söû duïng khaùng sinh neân daønh cho nhöõng vi truøng ñaëc hieäu toát hôn laø phöông phaùp döï phoøng. Giaù trò cuûa khaùng sinh döï phoøng trong ñieàu trò daäp phoåi vaãn coøn baøn caõi. Quan nieäm “khaùng sinh ngaên chaän nhieãm truøng phoåi” trong “daäp phoåi”, cuõng nhö trong “vieâm phoåi hít” vaãn chöa ñöôïc thuyeát phuïc. Ngoaøi ra coøn yeáu toá nhieãm truøng beänh vieän. Nguyeân nhaân quaù tröõ dòch: Trong soá töû vong chuùng toâi coù 2 ca bò phuø phoåi- vieâm phoåi do tuyeán tröôùc truyeàn quaù nhieàu dòch tröôùc khi chuyeán ñeán. a). Truyeàn dung dòch (dd) muoái ñaúng tröông seõ laøm gia taêng aùp löïc ÑM phoåi, laøm gia taêng löu löôïng maùu ñeán phoåi laønh. Moät ñieàu ñaõ ñöôïc chöùng minh treân thöïc nghieäm laø caû phoåi laønh laãn phoåi chaán thöông ñeàu gia taêng söï öù ñoïng nöôùc. b). Treân thöïc nghieäm, caøng söû duïng nhieàu dòch, caøng gia taêng tính phuø neà xung quanh trung taâm phoåi daäp. Caøng truyeàn dòch vôùi löôïng caøng lôùn hoaëc truyeàn vôùi toác ñoä caøng nhanh, thì toån thöông caøng phaùt trieån maïnh. Thöïc teá cho thaáy truyeàn quaù nhieàu dd tinh theå (crystaloid nhö lactate Ringer’s hoaëc dd muoái ñaüng tröông), tình traïng daäp phoåi caøng toài teä ñi. “Chaán ñoäng phoåi cuõng nhö chaán ñoäng naõo” coù veõ nhaïy caûm vôùi dung dòch chöùa muoái trong quaù trình hoài söùc. Caùc taùc giaû khuyeân luoân haïn cheá dd tinh theå trong quaù trình hoài söùc. Phaûi boài phuï maùu thaät sôùm thay vì truyeàn quaù nhieàu dd tinh theå, neáu naïn nhaân bò maát nhieàu maùu(10). ÔÛ 1 soá trung taâm vaãn truyeàn nhieàu lít tinh theå baát chaáp coù daäp phoåi hay khoâng. Ñoù laø ñieàu neân traùnh, nhaát laø treân caùc BN chæ coù daäp phoåi ñôn thuaàn maø khoâng coù soác hoaëc maát maùu. Chuù yù laø sau ñôït hoài söùc, treân BN coù daäp phoåi, neân duøng thuoác lôïi nieäu. Coù 1 ñieàu ñaëc bieät laø trong ñieàu trò phuø phoåi hoaëc daäp phoåi, löôïng dd keo daïng (colloid) phaûi taêng leân neáu coù duøng lôïi nieäu keát hôïp, tröôùc ñoù(20). Treân thöïc nghieäm, vôùi phöông phaùp treân, keát quaû cho thaáy kích thöôùc vuøng phoåi daäp thaät söï giaûm roõ. Nhöng treân laâm saøng thì quaû laø khoù ñaùnh giaù(12). Tuy nhieân, vôùi chuùng toâi, ña soá BN ñöôïc ñieàu chænh löôïng dòch, ñeàu ñöôïc caûi thieän roõ. Töông töï, vôùi BN coù duøng dd keo keát hôïp vôùi lôïi nieäu. Yeáu toá treân ngöôøi nhieàu tuoåi: Chuùng toâi coù 4 tröôøng hôïp ngöôøi nhieàu tuoåi (>65 t) cheát. Vaø 3 daäp phoåi naëng, nhöng ñöôïc cöùu soáng. a). Tính ñieåm I.S.S. treân naïn nhaân ña thöông lieân quan ñeán daäp phoåi Trong laàn nghieân cöùu naøy: ISS trung bình cuûa naïn nhaân daäp phoåi trong ña thöông laø 32,28 ñieåm. ISS (trung bình) cuûa naïn nhaân coøn soáng laø 22,02 ñieåm. ISS (trung bình) cuûa naïn nhaân ñaõ cheát laø 42,54 ñieåm b). ÔÛ cuøng 1 ñieåm ISS, nhöng vôùi tuoåi caøng cao thì tyû leä töû vong caøng lôùn, maëc duø coù nhieàu tieán boä trong vaán ñeà hoài sinh caáp cöùu trong nhöõng naêm gaàn ñaây. Bôûi vì: b.1. Treân ngöôøi treû bình thöôøng, khi caùc maïch maùu bò toån thöông, thì laäp töùc tröông löïc thaønh maïch thay ñoåi, laøm co maïch laïi. Nghóa laø khaåu kính loøng maïch seõ thu nhoû laïi. Ñaây laø 1 yeáu toá hoã trôï cho “caàm maùu taïi choã”. Traùi laïi, ôû ngöôøi giaø, vì maïch maùu keùm ñaøn hoài, khaû naêng naøy giaûm ñi vaø cô cheá “caàm maùu töï nhieân” khoù khaên hôn. Chuyeân ñeà Ngoaïi Loàng ngöïc vaø Tim Maïch 59 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc b.2. Khuynh höôùng cuûa BN bò thöông nhieàu tuoåi, soáng soùt ñeàu coù chung tính chaát: - Dung tích hoàng caàu trung bình cao hôn ngöôøi giaø bình thöôøng. - Söùc ñeà khaùng thaønh maïch thaáp hôn ngöôøi giaø bình thöôøng. - Möùc ñoä phaân phoái Oxy ñoøi hoûi phaûi cao hôn. ÔÛ ngöôøi nhieàu tuoåi, 3 yeáu toá treân laøm taêng nguy cô traàm troïng, khi bò ña thöông, laø gaùnh naëng cho coâng taùc hoài sinh caáp cöùu(2). b.3. Choaùng hay suy tuaàn hoaøn laø söï baát löïc cuûa heä tuaàn hoaøn, goàm 3 thaønh phaàn lieân quan chaëc cheõ vôùi nhau: - Söùc co boùp cuûa cô tim. - Theå tích maùu. - Tröông löïc cô cuûa thaønh maïch maùu. Ñieàu chænh 3 yeáu toá treân töùc laø phuïc hoài söï töôùi maùu ñeán caùc toå chöùc, laø choáng choaùng hieäu quaû. Noù ñoøi hoûi nhieàu bieän phaùp khaùc nhau, tuøy theo toång traïng beänh nhaân. Vai troø cuûa Oxy lieäu phaùp sôùm Maïch taéc sinh lyù trong phoåi chæ phaùt trieån khi doøng maùu ñeán moät phaân thuøy (segment) nhieàu hôn söï thoâng khí taïi phaân thuøy ñoù. Nhö vaäy trong daäp phoåi, maùu TM phoåi seõ ñöôïc oxy-hoùa khoâng hoaøn toaøn. Wilson nhaán maïnh raèng “maïch taéc sinh lyù coù leõ laø moät trieäu chöùng sôùm nhaát chöùng toû coù suy hoâ haáp”... Thöïc vaäy, tyû leä V/P thay ñoåi taïi vuøng chaán thöông coäng vôùi söï roái loaïn sinh lyù chung gaây ra söï giaûm noàng ñoä oxy trong maùu ÑM bôûi vì CO2 khuyeách taùn qua maøng pheá nang gaáp 20 laàn nhieàu hôn söï khuyeách taùn O2. Do ñoù PaCO2 taêng leân gaáp boäi. Söï oxy-hoaù maùu mao quaûn taïi phaàn phoåi bò thöông thì ñoøi hoûi thôøi gian laâu hôn maø laïi khoâng hoaøn chænh. Neáu taêng noàng ñoä oxy hít vaøo, seõ laøm no (baûo hoøa) oxigen cuûa heä thoáng ñoäng maïch vaø nhö vaäy maïch taéc sinh lyù coù theå giaûm ñi neáu ñieàu trò baèng oxy lieäu phaùp, lieàu cao. Neáu heä thoáng ñoäng maïch tieáp tuïc maát baûo hoøa (desaturation), toå chöùc seõ thieáu oxy... vaø neáu naëng hôn vaø ñeán moät möùc ñoä naøo ñoù thì caùc maïch maùu nhoû seõ co thaét laïi, BN seõ daõy duïa do thieáu oxy ñeán caùc trung khu cuûa naõo vaø huyeát aùp seõ taêng suoát giai ñoaïn naøy tröø phi maát moät löôïng maùu lôùn cuûa cô theå. Nhòp thôû nhanh vaø saâu, hoaït ñoäng naøy laïi ñoøi hoûi tieâu thuï nhieàu oxy: toan chuyeãn hoùa maùu xaûy ra, nhö vaäy laïi rôi vaøo trong voøng luaån quaån. Hôn nöõa, trong chaán thöông ngöïc, nhòp thôû thöôøng taêng leân nhöng dung tích khí löu thoâng (Tidal volum) vaãn giaûm. Vì theá “khoaõng cheát chöùc naêng döï ñoaùn” taêng daàn. Ngoaøi phöông thöùc haïn cheá dòch truyeàn, coøn yeáu toá heát söùc quan troïng nöõa laø: Hoã trôï hoâ haáp vôùi maùy giuùp thôû sôùm vaø ñuùng ñaén treân caùc naïn nhaân daäp phoåi naëng. KEÁT LUAÄN Daäp phoåi do chaán thöông ngöïc kín laø moät thöông toån naëng chuû yeáu laø do TNLT vaø thöôøng gaëp trong beänh caûnh ña thöông. Theo 1 thoáng keâ cuûa Kahranan naêm 1996 thì ôû Myõõ(2)õ, haèng naêm coù 20- 25% töû vong cuûa chaán thöông ngöïc, nghóa laø coù ít nhaát 16.000 naïn nhaân töû vong vì thöông toån naøy. Trong 4 naêm qua (töø 1/98Õ12/2001) khaûo saùt treân 182 naïn nhaân daäp phoåi do chaán thöông ngöïc kín taïi phoøng caáp cöùu BV. Chôï Raåy, chuùng toâi ruùt ra ñöôïc nhöõng nhaän xeùt nhö sau: Veà nguyeân nhaân gaây thöông tích: Ña soá caùc tröôøng hôïp laø do tai naïn giao thoâng (92%) maø chuû yeáu laø tai naïn moâ toâ. Daäp phoåi thöôøng xaûy ra treân beänh caûnh ña thöông: Vôùi toån thöông phoái hôïp vaø keát hôïp, ña soá laø caùc caáu truùc thuoäc phaàn treân cuûa cô theå, nhö CTSN, gaãy xöông ñoøn, vôõ xöông haøm maët... Ñieåm I.S.S. trong chaán thöông kín lieân quan ñeán daäp phoåi: Soáng: 22,02 ñieåm; Cheát: 42,54 ñieåm vaø trung bình laø 32,28 ñieåm. Chuyeân ñeà Ngoaïi Loàng ngöïc vaø Tim Maïch 60 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7* Phuï baûn cuûa Soá 1* 2003 Tuy nhieân caùc yeáu toá tieân löôïng naëng, daãn ñeán töû vong cao nhö: * Chính nhöõng BN daäp phoåi naëng, *Maûng söôøn di ñoäng, *Choaùng-ña thöông naëng, CTSN naëng vaø *Yeáu toá ngöôøi nhieàu tuoåi. *Ngoaøi ra coøn coù nguy cô truyeàn quaù nhieàu dòch. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1 NGUYEÃN THEÁ HIEÄP (2001): “Chaán thöông vaø veát thöông ngöïc” Baøi giaûng beänh hoïc vaø ñieàu trò hoïc Ngoaïi khoa. NXB Y Hoïc: 7-42. 2 TRÖÔNG NGUYEÃN HOAØI LINH (1999): “Chaán thöông ngöïc kín lieân quan vôùi gaãy söôøn”. Luaän vaên toát nghieäp cao hoïc, ÑH Y DÖÔÏC, TP Hoà Chí Minh. 3 NGUYEÃN COÂNG MINH (1998): “Chaán thöông vaø veát thöông ngöïc” Baøi giaûng beänh hoïc vaø ñieàu trò hoïc Ngoaïi khoa, ÑHYD TP Hoà Chí Minh, 1998:161-173. 4 BROWN P. S. (2001): “Thoracic Trauma“. The Intensive Care Unit Manual, Ed by P. N. Lanken, W.B. Saunders Co. Phyladelphia: 86, 1096-1095. 5 BURCH J. M., FRANCIOSE R.J. and MOORE E. E. (1999): “Trauma- The Chest”. P. of Surg. 7th Ed. S.I. Schwartz, N.Y.: 183-185. 6 FISHER A. J. (1999): “Chest Trauma”. Thoracic Imaging- Apractical Aproach. McGraw-Hill, NY: 215- 227. 7 HAZELRIGG S.R., MACK M.J. and GORDON P. (1996): “Thoracic trauma”. Glenn’s Thor. & Cardiovasc. Surg. 6th. Appleton and Lange, USA: 208-209. 8 HOYT D. B., COIMBRA R. and WINCHELL R.J. (2001): “Thoracic trauma-Management of Acute Trauma”. T. of surg.16 Ed., Bauchamp Evers Mattox, W.B. Saunder Co., Philadelphia: 326-331. 9 JURKOVICH G.J. and CARRICO C.J. (1997): “Hemothorax-Trauma -Management of acute injuries”. T.of Surg. 15 Ed. David C. Sabiston, W.B. Saunders Co. Philadelphia: 296-312. 10 MATTOX K.L. and WALL M. (1996): “Thoracic trauma”. Glenn’s Thor. & Cardiovasc. Surg. 6th. Appleton and Lange, USA: 91-115. 11 MEKO J. B. and PATTERSON G. A. (1999): “General Thoracic Surgery”. The Washington Manual of Surgery. 2nd Ed.Lippincott Williams & Wilkins. N.Y.: 545-557. 12 RICHARSON D. and MILLER F. B. (1996): “Injury to the lung and pleura”. Trauma, 3.rd. Ed., by David V Feliciano, Ernest E. moore and Kennet M. Mattox. Appleton & Lange, USA: 387-407. 13 RUSCH V. W. and GINBERG R. J. (1999): “Thoracic Injuries”. P. of Surg. 7th Ed. S.I. Schwartz, N.Y.: 862- 864. 14 SCHILLER H. J. and ANDERSON III H.L. (2001): “Hemorrhagic Shock and Other Low Preload States”. The Intensive Care Unit Manual, Ed by P. N. Lanken, W.B. Saunders Co. Phyladelphia: 85-92. 15 SCOTT S.M. and TAKARO T.T. (1997): “The Pleura and Empyema”. T.of Surg. 15 Ed. David C. Sabiston, W.B. Saunders Co. Philadelphia:1834-1835. 16 WISNER D. H. (1995): “Hemothorax-Trauma to the Chest”. Surg. of the chest, Sabiston-Spencer, 6 Ed. W.B. Saunder Co. Philadelphia: 456-493. Chuyeân ñeà Ngoaïi Loàng ngöïc vaø Tim Maïch 61