Đánh giá viêm phổi trên trẻ được thông khí hỗ trợ tại khoa hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Nhi đồng 1

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 ÑAÙNH GIAÙ VIEÂM PHOÅI TREÂN TREÛ ÑÖÔÏC THOÂNG KHÍ HOÃ TRÔÏ TAÏI KHOA HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU, BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG I Nguyeãn Thò Leä Thuùy* Hoaøng Troïng Kim** TOÙM TAÉT Vieâm phoåi treân beänh nhaân ñöôïc thoâng khí hoã trôï (TKHT) laø moät bieán chöùng thöôøng gaëp cuûa nhöõng beänh nhaân ñöôïc TKHT. Tyû leä vieâm phoåi treân beänh nhaân ñöôïc TKHT taïi khoa HSCC, Beänh Vieän Nhi Ñoàng I laø 46,7% vaø töû vong 60%. Vi khuaån gaây beänh chuû yeáu laø tröïc khuaån gram aâm, haøng ñaàu laø Acinetobacter. Caùc yeáu toá beänh ñi keøm (p: 0,045) vaø phaãu thuaät buïng (p: 0,028) coù giaù trò tieân ñoaùn vieäm phoåi treân treû ñöôïc TKHT. SUMMARY VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA AT PEDIATRIC HOSPITAL NO 1 Nguyen Thi Le Thuy, Hoang Trong Kim * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 1 - 6 Ventilator associated pneumonia (VAP) is a common complication of patients receiving mechanical ventilation. Our study showed that the incidence was 46,7% and the mortality rate was 60%. The primmary pathogenic organisms were gram - negative bacilli. The Acinetorbacter has the lead among them. The associated diseases (p value 0,045) and abdominal surgery (p value 0,028) that were value for VAP prediction. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Thoâng khí hoã trôï laø moät bieän phaùp giuùp raát nhieàu cho coâng taùc ñieàu trò, cöùu soáng beänh nhaân trong côn nguy kòch. Tuy nhieân, bieán chöùng nhieãm truøng beäng vieän laø vaán ñeà ñaùng ñöôïc quan taâm vì seõ gaây keùo daøi thôøi gian ñieàu trò, taêng giaù thaønh chaêm soùc y teá. Tæ leä vieâm phoåi treân nhöõng beänh nhaân ñöôïc TKHTï thay ñoåi 25 – 70% do ñieàu kieän chaêm soùc y teá, beänh lyù neàn moãi quaàn theå nghieân cöùu coù khaùc nhau. Nhö vaäy, ñaëc ñieåm vieâm phoåi treân treû ñöôïc TKHT taïi khoa HSCC beänh vieän Nhi Ñoàng I coù gì khaùc hôn so vôùi quaàn theå nghieân cöuù khaùc? Vaø yeáu toá naøo coù theå döï ñoaùn vieâm phoåi? Keát quaû nghieân cöùu seõ traû lôøi cho vaán ñeà chuùng toâi ñaët ra ôû ñaây. PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Ñoái töôïng Taát caû beänh nhi nhaäp khoa Hoài Söùc Caáp Cöùu Beänh Vieän Nhi Ñoàng I töø thaùng 7/2003 ñeán thaùng 5/2004 ñöôïc TKHT. Loaïi tröø caùc tröôøng hôïp töû vong ≥ 48 giôø sau khi ñaët oáng noäi khí quaûn hoaëc môû khí quaûn. Phöông phaùp nghieân cöùu Nghieân cöùu phaân tích, tieàn cöùu. Tieâu chuaån chaån ñoaùn: theo tieâu chuaån CDC 2002 cho vieäc chaån ñoaùn xaùc ñònh vi khuaån gaây beänh. Laáy maãu baèng phöông phaùp röûa pheá quaûn- pheá nang khoâng coù noäi soi (NB-BAL: Non-Bronchoscopically Broncho- Alveolar Lavage) sau ñaët noäi khí quaûn hoaëc môû khí quaûn 48 giôø vaø laäp laïi moãi 3 ngaøy, cho ñeán khi coù keát quaû caáy ñònh löôïng ñaït noàng ñoä ≥ 104 cfu/ml, hoaëc cho ñeán khi ruùt noäi khí quaûn hoaëc ruùt oáng môû khí quaûn, hoaëc beänh nhaân töû vong. Keát quaû ñöôïc phaân tích baèng phaàn meàm thoáng keâ Epi INFO 2002. * Khoa Nhi Beänh Vieän Chaâu Ñoác ** Boä Moân Nhi, Ñaïi Hoïc Y Döôïc - TP.HCM Chuyeân ñeà Nhi Khoa 1 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Nghieân cöùu Y hoïc KEÁT QUAÛ Ñaëc ñieåm vieâm phoåi treân treû ñöôïc TKHT taïi khoa HSCC, Beänh Vieän Nhi Ñoàng I Tæ leä vieâm phoåi phoåi ôû treû ñöôïc TKHT Hình 1. Tyû leä vieâm phoåi ôû treû ñöôïc TKHT Tuoåi, thôøi gian TKHT, thôøi gian naèm HSCC Baûng 1. Keát quaû tuoåi, thôøi gian TKHT, thôøi gian naèm HSCC cuaû nhöõng beänh nhaân TKHT Trung vò Toái ña Toái thieåu Yeáu vò Tuoåi 2 15 0 (12th) 0(>1th-<12th) Thôøi gian TKHT (ngaøy)ï 7,5 47 2 4 (8) Thôûi gian naèm HSCC (ngaøy) 9,5 48 2 8 (10) Beänh neàn Baûng 2. Beänh neàn cuûa nhöõng beänh nhaân ñöôïc TKHT Beänh neàn Taàn suaát Tyû leä (%) Hoâ haáp 18 30 Tieâu hoùa 5 8,3 Tim maïch 2 3,4 Thaàn kinh cô 5 8,3 Truyeàn nhieãm 13 21,6 Maùu 2 3,4 Mieãn dòch 3 5 Chaán thöông 3 5 Ngoä ñoäc, raén caén, beänh khôùp, ngaït nöôùc 9 15 Beänh ñi keøm Baûng 3. Beänh ñi keøm cuûa nhöõng beänh nhaân ñöôïc TKHT Beänh ñi keøm Taàn suaát Tyû leä Bieán chöùng beänh neàn * 25 41,7% Beänh phoåi maõn 2 3,3 % Tim baåm sinh 5 8,3% Beänh khaùc** 5 8,3 % (*): Suy hoâ haáp, nhieãm truøng huyeát, suy chöùc naêng gan, ARDS, vieâm phoåi hít,suy thaän caáp, roái loaïn ñoâng maùu, xuaát huyeát tieâu hoùa. (**) Suy giaùp, ñoäng kinh, baïi naõo, di chöùng daäp naõo sau chaán thöông, meãm suïn thanh quaûn. Taùc nhaân gaây vieâm phoåi ôû treû ñöôïc TKHT Baûng 5. Keát quaû caáy ñònh löôïng dòch röûa pheá quaûn Keát quaû caáy Taàn suaát Tyû leä Vi khuaån gram aâm Acinetobacter spp. 10 24,45% Escherichia coli 3 7,3% Enterobacter spp. 2 4,9% Klebsiella ozaenae 1 2,4% Klebsiella spp. 9 22% Morganella morganii 1 2,4% Pseudomonas aeruginosa 5 12,2% Vi khuaån gram döông Staphyloccoccus aureus 4 9,8% Staphyloccoccus coagulase (-) 2 4,9% Naám Candida albican 2 4,9% Candida parasilosisii 1 2,4% Tæ leä vi khuaån ña khaùng thuoác Baûng 6. Tyû leä khaùng thuoác cuûa caùc vi khuaån gaây vieâm phoåi treân beänh nhaân ñöôïc TKHT (%) Gram aâm Ampi Cefo Cefu Cef Chl Bac Cip Gen Ami Cefe Imi PolyB A.spp. 100 100 100 100 100 90 80 100 80 85,7 22,2 0 M. morganii 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 0 0 P. Auruginosa 100 100 25 100 100 80 100 100 0 K.spp 100 100 100 88 100 100 100 100 50 60 25 0 K.ozaenea 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 0 0 Chuyeân ñeà Nhi Khoa 2 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Gram aâm Ampi Cefo Cefu Cef Chl Bac Cip Gen Ami Cefe Imi PolyB E.spp 100 100 100 50 100 100 100 100 100 - - - E.coli 100 100 100 50 100 66,7 100 10 - - - - Gram döông PNC Ampi Oxa Ery Bac Cip Gen Ami Rifa Vanco S. aureus 100 100 100 100 100 100 50 100 25 25 S. coagulase (-) 100 100 50 100 50 50 50 50 100 100 Strep. Spp 100 - 100 - - - 100 100 0 0 Naám Flucytocin Nicomazol Ecomazol Ketocomazol Ampho. B Nystatin C. albican 33 33 33 33 0 0 C.parasilosis 33 33 33 33 0 0 Ampi: Ampimycine, Cefo: Cefotaxime, Cefu:Cefuroxime, Cef: Ceftazidime, Chl:Chloramphenicol, Bac:Bactrim, Cip:Ciprofloxacine, Gen: Gentamycine, Ami:Amikline, Cefe:Cefepime, Imi: Imipenem: PolyB:Polymycine B. PNC: Penicilline, Oxa: Oxacilline, Ery: Erythromycine, Rifa: Rifampicine, Vanco: Vancomycine, AmphoB: Amphotericine B. Keát quaû ñieàu trò Hình 2. Tyû leä töû vong ôû treû ñöôïc TKHT CaÙc yeáu toá döï ñoaùn vieâm phoåi ôû treû ñöôïc TKHT VPP* Khoâng VP P Tuoåi ≤ 2 tuoåi 10 (28,6%) 25 (71,4%) > 2 tuoåi 18 (72%) 7 (28%) 0,0009 Beänh ñi keøm: Coù 20 (57,1%) 15 (42,9%) Khoâng coù beänh ñi keøm 8 (32%) 17 (68%) 0,045 Phaãu thuaät buïng 4 (100%) 0 (0%) 0,028 (*): Vieâm phoåi BAØN LUAÄN Ñaëc ñieåm beänh nhaân vieâm phoåi khi ñöôïc TKHT Trong toång soá 60 tröôøng hôïp TKHT taïi Hoài Söùc Caáp Cöùu, Beänh vieänh Nhi Ñoàng 1, coù 32 tröôøng hôïp ñaët tieâu chuaån caáy ñònh löôïng cuûa vieâm phoåi theo tieâu chuaån CDC vaø NNIS. Tyû leä naøy cuûa phuø hôïp vôùi nhieàu nghieân cöùu nöôùc ngoaøi vaø taïi Vieät Nam. Theo moät nghieân cöùu ñoaøn heä taïi 16 khoa Saên Soùc Taêng Cöôøng taïi Canada, tyû leä naøy chæ vaøo khoaûng 18%. Ngöôïc laïi trong moät nghieân cöùu nhieàu taùc giaû khaúng ñònh tyû leä naøy >50%. Söï cheânh leäch keát quaû vieâm phoåi treân nhöõng nhöõng treû ñöôïc TKHT ôû moãi quaàn theå nghieân cöùu laø do ñieàu kieän chaêm soùc y teá, kyõ thuaät söû duïng trong chaån ñoaùn vaø tieâu chuaån choïn beänh ñöa vaøo nghieân cöùu ôû moãi nôi khaùc nhau. Beänh nhi coù ñuû tieâu chuaån laâm saøng, x quang khi ñöa vaøo caáy ñònh löôïng seõ ñaït tieâu chuaån vi sinh cao hôn. Tuoåi Nhoùm tuoåi >1thaùng – 12 thaùng chieám tyû leä cao nhaát (40%), cho thaáy nhu caàu TKHT cho beänh lyù thuoäc nhoùm tuoåi naøy. Phaûi chaêng, do söï chöa hoaøn thieän veà caáu truùc vaø chöùc naêng cuûa boä maùy hoâ haáp neân deã tieán trieån ñeán suy hoâ haáp nhö haäu quaû cuoái cuøng trong tieán trieån cuûa beänh neàn. Do ñoù, caàn thieát phaûi chuyeån ñeán HSCC nhaèm ñöôïc TKHT. Thôøi gian TKHT Trung bình 7,5 ngaøy. Neáu coù xaûy ra vieâm phoåi thì taùc nhaân thöôøng thaáy laø MRSA (Methicilline resitant Staphylococcus aureus), Peudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Eterobacter (taùc nhaân gaây vieâm phoåi khôûi phaùt muoän). Beänh neàn Caùc beänh coù nhu caàu TKHT taïi khoa HSCC ña Chuyeân ñeà Nhi Khoa 3 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Nghieân cöùu Y hoïc daïng, töø noäi khoa (hoâ haáp, tim maïch, thaàn kinh, truyeàn nhieãm, beänh huyeát hoïc, mieãn dòch, ngoä ñoäc,...) ñeán noäi, ngoaïi khoa (tieàn hoaëc haäu phaãu). Tuy nhieân haøng ñaàu laø beänh hoâ haáp (30%) vaø truyeàn nhieãm (21,6%). Beänh ñi keøm Trong nhoùm beänh ñi keøm, nhoùm bieán chöùng cuûa beänh neàn chieám tyû leä cao nhaát (41,7%), do phaàn lôùn nhöõng treû ñöôïc TKHT ñeàu ôû giai ñoaïn cuoái hoaëc giai ñoaïn beänh tieán trieån naëng. Ví duï: suy hoâ haáp trong soát xuaát huyeát, toån thöông naõo do thieáu oxy trong ngaït nöôùc, toån thöông ña cô quan trong nhieãm truøng huyeát,... vaø ñaây cuõng laø yeáu toá taêng möùc ñoä naëng cuûa beänh neàn. Keát quaû ñieàu trò Tyû leä töû vong treân 60 tröôøng hôïp TKHT laø 60% so vôùi nhieàu nghieân cöùu khaùc treân theá giôùi laø 24 – 76%. Theo Torros cho raèng chính caùc yeáu toá suy hoâ haáp, ñieàu kieän daãn ñeán töû vong, soác,... aûnh höôûng treân tyû leä töû vong chöù khoâng do yeáu toá vieâm phoåi ñôn thuaàn. Keát quaû vi sinh Taùc nhaân gaây beänh Vi khuaån chieám tyû leä 92,7%, naám 7,3%. Theo John G. Barlett (1998), vi khuaån chieám 50 – 70%, naám < 1%. Trong moät nghieân cöùu lôùn goàm caùc beänh vieän tröôøng ñaïi hoïc Ñaøi loan (1981 – 1999), caùc taùc giaû keát luaän coù sö nhieãm Candida spp. töø 1% leân ñeán 16,2%. Vi khuaån gram aâm chieám öu theá 75,6%, gram döông 17,1%. Haøng ñaàu laø Acinetorbacter spp., keá ñeán laø Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Enterobaccter spp, Staphylolcoccus coagulase negative, Klebsiella ozaenea, Morganella morganii, Streptococcus spp. Nhö vaäy, taùc nhaân gaây vieâm phoåi ôû treû ñöôïc TKHT chuû yeáu laø vi khuaån gaây vieâm phoåi khôûi phaùt muoän (phuø hôïp vôùi thôøi gian TKHT maø chuùng toâi nhaän ñònh ôû treân), xuaát phaùt töø noäi sinh (haàu hoïng, ñöôøng hoâ haáp treân, ñöôøng tieâu hoùa) vaø töø moâi tröôøng bò nhieãm baån. Vi khuaån gaây vieâm phoåi khôûi phaùt sôùm (S. coagulase negative, Streptococus spp) chæ 7,3%. Acinetobacter laø nguyeân nhaân gaây beänh haøng ñaàu trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi (24,45%). Acinetobacter thuoäc hoï Neisseria ñöôïc phaùt hieän bôûi DeBon (1939). Döïa vaøo yeáu toá ñoäc löïc, ngöôøi ta chia laøm 17 nhoùm. Yeáu toá ñoäc löïc laø khaû naêng choáng laïi thöïc baøo cuûa cô theå, coù khaû naêng keát dính vaøo teá baøo bieåu bì, vôùi hoaït tính sinh hoïc ñöôïc quyeát ñònh do polyliposaccharide naèm ôû nang teá baøo vi khuaån. Chuùng phaân boá roäng raõi trong moâi tröôøng. Ñöôïc tìm thaáy trong ñaát, thöïc phaåm, chaát thaûi. Trong moâi tröôøng beänh vieän. Acinetobacter coù theå phaân laäp ñöôïc töø daây, oáng, buoàng laøm aåm cuûa caùc duïng cuï giuùp thôû, baøn tay nhaân vieân y teá. Gaàn ñaây, coù söï gia taêng nhanh choùng Acinetobacter cuøng vôùi vieäc giaûm MRSA trong nguyeân nhaân gaây nhieãm truøng beänh vieän. Theo nghieân cöùu cuûa Fargon, Rello vaø Torre keát quaû gia taêng laàn löôït laø 3,5%, 9,5% vaø 39,1%. Ñaëc ñieåm khaùng thuoác Caùc vi khuaån khaùng 100% vôùi Ampicilline, Cefotaxim, Cefuroxim, Gentamycin. Trong ñoù Cefotaxim vaø Gentamycin laø thuoác ñaàu tay ñöôïc duøng haàu heát cho nhöõng beänh nhi nhaäp vieän. Khaùng ≥ 50% ñoái vôùi Ceftazidim, Chloramphenicol, Ciprofloxacin, Bactrim. Coù nhöõng tröôøng hôïp K. spp, K. ozaenea khaùng 100% vôùi Ciprofloxacin vaø Enterobacter spp vaø E. Coli khaùng 100% vôùi Amiklin. Vieäc ñeà khaùng vôùi Ciprofloxacin ñöôïc baùo caùo leân ñeán ñænh cao 1995 – 1996 (30 – 31%) vaø cho laø do söû duïng khoâng kieåm soaùt Quinolone taïi caùc nöôùc ñang phaùt trieån. Trong nghieân cöùu, chuùng toâi söû duïng Quinolone nhö laø moät khaùng sinh theo kinh nghieäm laø 45%, vaø coù leõ ñieàu naøy aûnh höôûng leân tính khaùng thuoác cuûa vi khuaån. Imipenem thuoäc nhoùm Carbapenem, coù aùi löïc cao vôùi Protein – binding proteins vaø öùc cheá men β lactamase cuûa vi khuaån. Imipeneme laø thuoác ñöôïc löïa choïn ñieàu trò cho nhöõng beänh nhaân suy giaûm mieãn dòch vaø treû em beänh nhieãm truøng naëng. Trong nghieân cöuù chuùng toâi thaáy ñaõ coù söï ñeà khaùng vôùi Imipenem (25-30%)- thaäm chí P. aeruginosa ñeà khaùng 100% vôùi Imipenem. Trong moät nghieân cöuù treân 12 Beänh vieän lôùn ôû Ñaøi Loan Chuyeân ñeà Nhi Khoa 4 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 cho thaáy Acinetobacter vaø Pseudomonas laàn löôït laø 0 – 19% vaø 3 – 16%. Ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp vieâm phoåi trong phaïm vi nghieân cöùu, Polymycine B laø khaùng sinh nhaïy caûm 100% vôùi caùc vi khuaån gram aâm. Coù leõ do ñoäc tính cao treân thaän vaø thaàn kinh neân ít ñöôïc duøng nhö moät khaùng sinh ban ñaàu. Tuy nhieân, moät baùo caùo gaàn ñaây ñaõ phaân laäp ñöôïc 5 chuûng Acinetobacter khaùng Polymycine taïi beänh vieän Brazil (2000). Staphylococcus aureus khaùng 100% vôùi caùc khaùng sinh thoâng thöôøng chæ nhaïy vôùi Rifampicine vaø Vancomycin 75%. Coù leõ, vieäc ñieàu trò khaùng sinh tröôùc khi coù xaõy ra vieâm phoåi treân beänh nhaân ñöôïc TKHT vaø thôøi gian naèm vieän laâu daøi ñaõ laøm taêng khaû naêng phaân laäp ñöôïc MRSA khaùng Vancomycine. Caùc yeáu toá tieân löôïng vieâm phoåi treân treû ñöôïc TKHT Nhoùm tuoåi treân 2 coù khaû naêng tieán trieån vieâm phoåi nhieàu hôn nhoùm tuoåi nhoû hôn 2 tuoåi. Ñieàu naøy coù veû maâu thuaån neáu xeùt veà khaû naêng hoaøn chænh veà söùc choáng ñôû beänh taät. Theo nhaän xeùt cuûa chuùng toâi, nhöõng treû treân 2 tuoåi trong nghieân cöuù ña phaàn mang beänh neàn naëng, hoaëc coù keøm bieán chöùng, neân khaû naêng nhieãm khuaån noäi sinh cao. Beänh ñi keøm - trong nghieân cöuù chuùng toâi - laø nhöõng beänh khoâng phaûi beänh lyù khieán beänh nhaân nhaäp vieän bao goàm nhoùm beänh saún coù (tim baåm sinh, beänh phoåi maõn vaø beänh maõn tính khaùc) vaø bieán chöùng cuûa beänh neàn (ví duï: traøn dòch maøng phoåi trong vieâm phoåi, suy thaän, suy gan trong nhöõng tröôøng hôïp ngoä ñoäc,...). Beänh ñi keøm nhö laø moät tieâu chuaån ñaùnh giaù beänh nhaân naëng hôn so vôùi khoâng coù beänh ñi keøm. Vì laøm nguy cô giaûm söùc ñeà khaùng, vì khaû naêng taêng taïo khuùm khuaån haàu hoïng, ñöôøng tieâu hoùa, vì taêng thôøi gian naèm vieän neân coù ñieàu kieän tieáp xuùc laâu daøi vôùi moâi tröôøng beänh vieän, baøn tay nhaân vieân chaêm soùc,.... Trong 4 tröôøng hôïp phaãu thuaät buïng ñöôïc TKHT ñeàu bò vieâm phoåi. Phaûi chaêng ngoaøi nguy cô deã bò nhieãm truøng noäi sinh do hít saëc hoaëc traøo ngöôïc (nhö trong phaãu thuaät loàng ngöïc) phaãu thuaät buïng ôû ñaây coù can thieäp vaøo ruoät giaø hoaëc coù nhieãm truøng naëng nhö vieâm phuùc maïc ñaõ laøm taêng nguy cô nghieãm truøng phoåi theo ñöôøng con ñöôøng giaùn tieáp (maùu, baïch huyeát). Tuy nhieân, ñeå chöùng minh khaû naêng naøy caàn thieát phaûi nghieân cöuù theâm treân nhieàu beänh nhaân hôn vaø keát hôïp vôùi caän laâm saøng khaùc (caáy maùu). KEÁT LUAÄN Vieâm phoåi treân treû ñöôïc TKHT chieám tyû leä 46,7%. Caùc nguyeân nhaân gaây vieâm phoåi chuû yeáu laø tröïc truøng gram aâm, haøng ñaàu laø Acinetobacter. Tyû leä khaùng thuoác cuûa caùc vi khuaån cao. Khaùng 100% vôùi Ampicilline, Penicilline, Cefotaxim, Erythromycine. Caùc khaùng sinh môùi Ceftazidime, Imipenem, Rifampicine, Vancomycine cuõng ñaõ coù hieän töôïng khaùng thuoác. Thaäm chí coù doøng ñaõ khaùng 100% (Klebsiella spp khaùng 100% vôùi Imipenem). Vi khuaån gram aâm coøn nhaïy 100% vôùi Polymycine B. Tuy nhieân, thuoác coù ñoäc tính cao, hieän khoâng söû duïng treân laâm saøng. Caùc yeáu toá coù khaû naêng döï ñoaùn vieâm phoåi treân treû ñöôïc TKHT laø coù keát hôïp beänh ñi keøm, ñaëc bieät laø nhöõng beänh coù bieán chöùng. Töø nhaän xeùt treân chuùng toâi coù nhöõng ñeà nghò sau: Neân coù nhöõng ñaùnh giaù saøng loïc vieâm phoåi veà maët laâm saøng (trieäu chöùng laâm saøng, X quang) tröôùc khi coù xeùt nghieäm vi sinh, nhaèm taêng khaû naêng chaån ñoaùn vieâm phoåi vaø giaûm toán keùm cho beänh nhaân. Vì Acinetobacter ñöùng haøng ñaàu trong phaân laäp neân caàn thieát nghieân cöùu theâm veà vaán ñeà veä sinh maùy giuùp thôû, moâi tröôøng vaø ñieàu kieän tieáp xuùc cuûa nhaân vieân chaêm soùc söùc khoûe. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Ahmed QAA., Niederman MS. (2001), “Respiratory Infection in the Chronically Critically III Patient Ventilator- Associated Pneumonia and Tracheobronchitis”, Prolongged Critical Illness Management of Long Term Acute Care, Clinics in Chest Medicine 22(1), pp.1-19. 2. Alain C., Corinne F., Jean-Louis T., Najibi K., Michel W., Claude J., Chest JC. (2000), “Incidence and outcome polymicrobial ventilator-associated pneumonia”, Clinical vestigations in critical care, The American College of Chest Physicians, 121 (5), pp. 5. Chuyeân ñeà Nhi Khoa 5 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Nghieân cöùu Y hoïc 3. Baltimore RS. and Jenson HB. (2002), “Normal mialcrobial Flora”, Pediatric Infectious Diseases- Principles and Practices, second edition, pp. 6-10. 4. Bertlett JG. (1998), “Pleuropulmonary”, Approach to the patient with Pneumonia: Nosocomial Risk factor and rates, Microbial agents: Infectious diseases, Gorbach, Bartlett, Blacklow, Second edition, pp. 560. 5. CDC (1983), “Pseudomonas picketii colonization associatd with acontaminated Respiratory Therapy Solution”, Illiois, MMWWR weekly 32(38), pp. 495-501. 6. Chastre J and Fagon JY (2001), “Ventilator-associated pneumonia”, American journal of respiratory and critical care medicine, State of the Art 165(7), pp. 868. 7. Dorland (1998), Medical Dictionary, W.B. Sauunders Com. 16, pp. 738-739 8. Emad H.: Suzanne War RN, Glenda Sheman RN, Marin H. (2000), “A Compare Analysis of Patients With Early- Onset vs Late- Onset Nosocomial Pneumonia in the ICU Setting”, Clinical Investigations in Critical Care, Chest, The American College of Chest Physicians 117(5), pp.1-30. 9. Gaston B (2002), “Pneumonia”, Pediatrics in Review, W.B. Saunders Company 23(4), pp. 1-10. 10. Hsueh P, Liu CY, Luh KT (2002), “Current status of antimicrobial resistance in Taiwan”, Emerging Infectious diseases 8(2), pp. 1- 3. 11. Hsueh PR, Chen ML, Sun CC, Chen WH, Yang LS, Chang SC, Ho SW, Lee CY, Hsieh WC, Luh KT (2000), “Antimicrobial drug resistance in pathogens causing nosocomial infections at a University Hospital in Taiwan 1981- 1999”, Emerging infectious diseases, CDC, pp. 1-2. 12. Joseph P. (2000), “Hospital-Acquired Infections”, Chest, American College of Chest Physicians 11(2), pp. 1-8. 13. Koller MH. (1999), “Antimicrobial Therapy of Ventilator- Associated Pneumonia. How to an Appropriate Drug Regimen”, Chest 115(1), pp.1-16. 14. Labenne M, Poyart C, Rambaud C, Goldfarb B, Pron B, Jouvet P, Delamare C, Hubert P, Sebag G (1999), “Blind Protected Speciment Brush and Bronchoalveolar Lavage in Ventilated Children”, Critical Care Medicine, Lippincott Williams & Wilkins 27 (11), pp. 1-9. 15. Mayhall CG (1997), “Infectious disease clinics of North America Dianosis and prevention”, Nosocomial pneumonia, Lippincott Williams & Wilkins 11 (2), pp. 1-33. 16. Mayhall CG, (2003), “Ventilator- associated pneumonia or not? comtemporay diagnosis”, Special issue, pp.1-78. 17. Rello J (1999), “Acinetobacter baumannii infectious in ICU customization is the key”, Chest, The American College of Chest Physiciances 115(5), pp.1-10. 18. Ren R., Ghslaine G., Michel H., Pierre D. (2000), “A Role for Anearobic Bacteria in Patients with Ventilatory Acquired Pneumonia Yes or No ?”,chest, Communications to the Editor 117(4), pp. 1-19. 19. Shorr AF., Wunderink RG. (2003), “Dollars and sense in the Intensive Care Unit The Cost of Ventilator- Associated Pneumonia Ctritical Care Medicine”, Pediatrics, Lippincott Williams & Wilkins 31(5), pp.1-13. 20. Torres A, EI- Ebiary M, Rano A. (1999), “Resoiratory Infectious Complications in The Intensive Care Unit Intensive Care Unit Complications”, Clinic Chest Medicine, Lippincott Williams & Wilkins 20 (2), pp.1-33. Chuyeân ñeà Nhi Khoa 6