Đánh giá vai trò của nội soi đại tràng chậu hông trong tầm soát ung thư đại trực tràng ở nhóm nguy cơ trung bình

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 336 ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA NỘI SOI ĐẠI TRÀNG CHẬU HÔNG TRONG TẦM SOÁT UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG Ở NHÓM NGUY CƠ TRUNG BÌNH Lê Đình Quang*, Quách Trọng Đức** TÓM TẮT Mở đầu: Nội soi đại tràng chậu hông (NSĐTCH) là một trong những phương tiện giúp tầm soát ung thư đại trực tràng (UTĐTT). Vấn đề đặt ra là việc áp dụng NSĐTCH trên lâm sàng sẽ mang lại lợi ích như thế nào và vai trò thực sự của NSĐTCH ra sao thì hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá. Mục tiêu: (1) Xác định tỉ lệ phát hiện polyp và UTĐTT ở nhóm nguy cơ trung bình bằng phương tiện NSĐTCH; (2) Xác định tỉ lệ bỏ sót polyp và UTĐTT ở nhóm nguy cơ trung bình chỉ bằng phương tiện NSĐTCH. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ được thực hiện trên 372 bệnh nhân (BN) nguy cơ trung bình (BN từ 50 tuổi trở lên, gia đình không có UTĐTT). Tất cả BN được chuẩn bị ruột (PEG hoặc thụt tháo) cho nội soi đại tràng (NSĐT) tầm soát polyp và UTĐTT. 2 giai đoạn sẽ được đánh giá bao gồm: (1) NSĐTCH và (2) NSĐT theo sau NSĐTCH. Kết quả: NSĐTCH phát hiện 14% (52/372) polyp, adenoma 9,7% (36/372) và 5,4% (20/372) UTĐTT. Nếu chỉ sử dụng NSĐTCH thì 7,8% (29/372) polyp, 5,6% adenoma (21/372) và 3,2% (12/372) UTĐTT bị bỏ sót. 5,4% BN có triệu chứng báo động (TCBĐ) và 3,8% BN ruột còn nhiều phân. BN có TCBĐ và tình trạng ruột nhiều phân thường gặp ở nhóm polyp nguy cơ cao hơn là nhóm nguy cơ thấp. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p lần lượt là p <0,0001 và p = 0,001. Chỉ với NSĐTCH sẽ không phải là lựa chọn tốt cho tầm soát UTĐTT ở nhóm nguy cơ trung bình (p < 0,0001). Kết luận: NSĐTCH nên được xem xét kết hợp với phương pháp khác trong tầm soát polyp và UTĐTT ở nhóm nguy cơ trung bình. Từ khóa: Nội soi đại tràng chậu hông, ung thư đại trực tràng ABSTRACT EVALUATING THE ROLE OF FLEXIBLE SIGMOIDOSCOPY FOR SCREENING COLORECTAL CANCER IN AVERAGE RISK GROUP Le Dinh Quang, Quach Trong Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 336 - 340 Background: Flexible sigmoidoscopy (FS) has been one of the tests for screening colorectal cancer (CRC). The question is what benefits FS can bring and what its real role is in clinical practice. Actually, there has not been much researchs yet regarding this problem. Objective: (1) Identifying the proportion of polyp and CRC by FS in average risk group (ARG); (2) Identifying the missing proportion of polyp and CRC by using FS only in ARG. Method: A prospective study was proceed on 372 patients (pts) with ARG (at least 50 years old, no family history of CRC). All of pts had bowel preparation (BP) (PEG or colonic lavage) for screening polyp and CRC by colonoscopy. Two phases were evaluated including (1) FS and (2) colonoscopy after FS. * Bộ môn Nội Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên hệ: BS Lê Đình Quang ĐT: 84 0985 938 040 Email: dinhquangledr@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 337 Result: FS found out 14% (52/372) polyps, adenoma 9.7% (36/372) and 5.4% (20/372) CRCs. By using FS only, 7.8% (29/372) polyps, 5.6% adenoma (21/372) and 3.2% (12/372) CRCs were missed. 5.4% pts had alarm symptoms and 3.8% pts had poor BP. Pts with alarm symptoms and poor BP in advanced polyps group were higher than low risk polyp group. These differences were statistic significance with p <0.0001 and p = 0.001, respectively. The single FS was not proper choice for screening CRC in ARG (p < 0.0001). Conclusion: FS should be considered to combine others for screening polyp and CRC in ARG. Key words: flexible sigmoidoscopy (FS), colorectal cancer (CRC). ĐẶT VẤN ĐỀ Bắt đầu từ năm 1992, một vài nghiên cứu quan sát gợi ý nội soi đường tiêu hóa dưới (đặc biệt là NSĐTCH và NSĐT) có vai trò bảo vệ chống lại UTĐTT bằng cách phát hiện và loại bỏ tổn thương tiền ung thư(3). Những nghiên cứu gần đây ở Mỹ về tần suất mới mắc và tử vong do UTĐTT gợi ý việc tăng sử dụng nội soi đường tiêu hóa dưới làm giảm đáng kể tần suất mới mắc và tử vong do UTĐTT(9). Trong thập niên 90, có 4 thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên với cỡ mẫu lớn nhằm đánh giá vai trò tầm soát của NSĐTCH và những kết quả đã được đăng báo vào những năm 2009(5), 2010(2), 2011(8) và 2012(7). NSĐTCH được xem là một trong những phương tiện tầm soát UTĐTT đã được Hội Tiêu Hóa Mỹ khuyến cáo(4). Thực tế, vấn đề đặt ra là việc áp dụng NSĐTCH trên lâm sàng sẽ mang lại lợi ích như thế nào và vai trò thực sự của NSĐTCH ra sao thì hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá. Mục tiêu nghiên cứu (1) Xác định tỉ lệ phát hiện polyp và UTĐTT ở nhóm nguy cơ trung bình bằng phương tiện NSĐTCH; (2) Xác định tỉ lệ bỏ sót polyp và UTĐTT ở nhóm nguy cơ trung bình chỉ bằng phương tiện NSĐTCH. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh BN nhóm nguy cơ trung bình (từ 50 tuổi trở lên và gia đình không có UTĐTT) Tiêu chuẩn loại trừ BN không hoàn thành được NSĐT, BN có tiền sử polyp hoặc UTĐTT đã phẫu thuật Thiết kế nghiên cứu Đoàn hệ Cỡ mẫu 372 BN được thu thập theo mẫu thuận tiện Phương pháp thống kê Xử lý số liệu với phần mềm SPSS 16.0 Biến định lượng: kiểm định bằng phép kiểm T-Test Biến định tính: kiểm định bằng phép kiểm Chi - Square hoặc Fisher Giá trị có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 Kiểm định Mc Nemar Cách thức tiến hành BN nhóm nguy cơ trung bình được chỉ định NSĐT tầm soát polyp và UTĐTT. Phương pháp chuẩn bị ruột sẽ được quyết định bởi BS tư vấn bao gồm PEG và thụt tháo. Bước 1: BN sẽ được NSĐTCH. Bước 2: BN sẽ được NSĐT. Các chỉ số ghi nhận bao gồm tình trạng ruột, polyp không tân sinh, polyp tân sinh, polyp tân sinh nguy cơ cao (kích thước ≥1 cm hoặc loạn sản độ cao hoặc có thành phần u tuyến nhánh) và UTĐTT. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu: Tuổi trung bình: 60,88 ± 8,66 (50 – 96). Tỉ lệ nam/nữ : 0,79. Trong 372 BN nhóm nguy cơ trung bình, phát hiện81 polyp, trung bình 2,18 ± 1,84 (1 – 10) và 32 BN có UTĐTT. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 338 Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu (n = 372) Tần số Tỉ lệ % Giới Nữ 208 55,9 Nam 164 44,1 Lâm sàng Không TCBĐ* 352 94,6 Có TCBĐ 20 5,4 Tình trạng ruột Sạch 358 96,2 Nhiều phân 14 3,8 *TCBĐ bao gồm sụt cân, đau bụng gò cục, đi tiêu máu, phân nhỏ dẹt, tiêu chảy+/-táo bón NSĐTCH phát hiện: 52/372 (14%) polyp, adenoma 36/372 (9,7%) và 20/372 (5,4%) UTĐTT. NSĐTCH bỏ sót: 29/372 (7,8%) polyp, adenoma 21/372 (5,6%) và 12/372 (3,2%) UTĐTT (Bảng 2). Bảng 2: Đặc điểm tổn thương tân sinh được phát hiện và bỏ sót (n = 372) NSĐTCH phát hiện (n, %) NSĐTCH bỏ sót (n, %) Bình thường 300 (80,6) Polyp không tân sinh 16 (4,3) 8 (2,2) Polyp tân sinh 30 (8,1) 18 (4,8) Polyp tân sinh nguy cơ cao 6 (1,6) 3 (0,8) UTĐTT 20 (5,4) 12 (3,2) Bảng 3: So sánh về giới, lâm sàng và tình trạng ruột của tổn thương tân sinh được phát hiện bằng NSĐTCH Nhóm nguy cơ cao* n = 26 Nhóm nguy cơ thấp n = 346 Giới (n,%) Nữ 12 (46,2) 196 (56,6) p = 0,299 Nam 14 (53,8) 150 (43,4) Lâm sàng (n,%) Có TCBĐ 4 (20) 16 (80) p = 0,042 (F) OR = 3,75 (1,15 – 12,17) Không TCBĐ 22 (24,6) 330 (93,8) Tình trạng ruột (n,%) Nhiều phân 4 (28,6) 10 (71,4) p = 0,012 (F) OR = 6,11 (1,77 – 21,05) Sạch 22 (6,1) 336 (93,9) *Nhóm nguy cơ cao là nhóm BN có polyp nguy cơ cao bao gồm polyp tân sinh nguy cơ cao và UTĐTT Phân tích cho thấy ở nhóm nguy cơ cao, BN có TCBĐ nhiều gấp 3,75 (1,15 – 12,17, p = 0,042) lần và tình trạng ruột không sạch nhiều gấp 6,11 (1,77 – 21.05, p = 0,012) lần ở nhóm nguy cơ thấp. Phân tích đa biến cũng cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p lần lượt là 0,02 và 0,001. Bảng 4: So sánh về giới, lâm sàng và tình trạng ruột của tổn thương tân sinh bị bỏ sót nếu không NSĐT Nhóm nguy cơ cao n = 15 Nhóm nguy cơ thấp n = 357 Giới (n,%) Nữ 8 (3,8) 200 (96,2) p = 0,837 Nam 7 (4,3) 157 (95,7) Lâm sàng (n,%) Có TCBĐ 4 (20) 16 (80) p = 0,006 (F) OR = 7,75 (2,22 – 27,03) Không TCBĐ 11 (3,1) 341 (96,9) Tình trạng ruột (n,%) Nhiều phân 3 (21,4) 11 (78,6) p = 0,015 (F) OR = 7,86 (1,94 – 31,89) Sạch 12 (3,4) 346 (96,6) Phân tích cho thấy ở nhóm nguy cơ cao, BN có TCBĐ nhiều gấp 7,75 (2,22 – 27,03, p = 0,006) lần và tình trạng ruột không sạch nhiều gấp 7,86 (1,94 – 31,89, p = 0,015) lần ở nhóm nguy cơ thấp. Phân tích đa biến cũng cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p lần lượt là <0,0001 và 0,001. Phân tích hiệu quả của NSĐTCH và NSĐT trong tầm soát polyp và UTĐTT dựa vào kiểm định Mc Nemar cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001. BÀN LUẬN UTĐTT là ung thư thường gặp xếp hạng thứ 3 trên thế giới và chiến lược tầm soát đã được áp dụng tại nhiều quốc gia(6). Riêng tại Việt Nam thì chưa có chiến lược tầm soát UTĐTT. Theo Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 339 khuyến cáo của Hội Tiêu Hóa Mỹ có ít nhất 9 phương tiện khác nhau để tầm soát UTĐTT bao gồm NSĐT, FIT, FOBT, FIT – fecal DNA, NSĐTCH, NSĐTCH kết hợp FOBT, chụp cắt lớp dựng hình đại tràng, chụp baryte đại tràng, xét nghiệm huyết thanh Septin9(10). Hiện nay chúng ta vẫn chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá vai trò thực sự của các phương tiện tầm soát. Một trong những phương tiện tầm soát chúng tôi muốn đề cập đến là NSĐTCH vì sự đơn giản và ít nguy cơ cho BN. Nghiên cứu chúng tôi cho thấy NSĐTCH giúp phát hiện 52/372 (14%) polyp, adenoma 36/372 (9,7%) và 20/372 (5,4%) UTĐTT. Như vậy, chỉ với NSĐTCH có ích lợi cho phát hiện 15,1% tổn thương tân sinh ở đại trực tràng. Trong số những BN tham gia chương trình tầm soát UTĐTT ở Mỹ, tần suất mới mắc UTĐTT giảm 33%, riêng đối với UTĐTT phía xa thì giảm 50% và tử vong do UTĐTT giảm 43%. Những thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên cho thấy sự giảm tần suất mới mắc và/hoặc tử vong do UTĐTT phía xa từ 29 đến 79% bằng NSĐTCH(1). Tuy nhiên, nếu BN không được NSĐT sau đó thì chúng ta có thể bỏ sót tổn thương ở đại tràng phía gần. Cụ thể, nghiên cứu chúng tôi cho thấy chỉ với NSĐTCH có thể bỏ sót 29/372 (7,8%) polyp, adenoma 21/372 (5,6%) và 12/372 (3,2%) UTĐTT. Điều này cũng có nghĩa là chúng ta có thể bỏ sót 8,8% tổn thương tân sinh ở đại tràng phía gần. Đây là điều chúng ta cần phải suy nghĩ khi quyết định chọn lựa phương tiện tầm soát UTĐTT. Như chúng ta đã biết, ưu điểm của NSĐTCH bao gồm lợi ích kinh tế và ít nguy cơ hơn so với NSĐT, chuẩn bị ruột đơn giản hơn và không cần gây mê. Tuy nhiên, qua các nghiên cứu bệnh chứng và đoàn hệ cho thấy nhược điểm lớn nhất của NSĐTCH là ít giá trị trong bảo vệ chống lại ung thư đại tràng phía gần so với NSĐT. Mặt khác, NSĐTCH không gây mê nên gây những khó chịu nhất định cho BN, chính vì vậy BN không sẵn sàng chấp nhận nội soi lập lại nhiều lần so với NSĐT gây mê(1). Hơn nữa, khái niệm nội soi chỉ một phần đại tràng không phổ biến ở Mỹ vì vậy tầm soát UTĐTT bằng NSĐTCH không được sử dụng trong chiến lược tầm soát UTĐTT cơ hội ở Mỹ(2). Từ trước đến nay, chúng ta biết rằng u tuyến sẽ tiến triển thành UTĐTT. Do đó, chiến lược tầm soát hiện nay tập trung phát hiện u tuyến, nhưng u tuyến không phải là con đường duy nhất tiến triển đến UTĐTT(6). Thật vậy, u tuyến là tổn thương tiền ung thư và khoảng 70% tiến triển thành UTĐTT.Nhưng gần đây, u tuyến răng cưa cũng được xem là tổn thương tiền ung thư và chịu trách nhiệm 30% UTĐTT(4). Cụ thể trong 1 nghiên cứu cho thấy 52% BN có u tuyến răng cưa tiến xa ở đại tràng phía gần (những u tuyến răng cưa kích thước ≥10 mm kèm loạn soạn hoặc u tuyến răng cưa cổ điển) không có tổn thương ở đại tràng phía xa có thể phát hiện bằng NSĐTCH mà cần phải NSĐT để phát hiện. Cũng trong nghiên cứu này, u tuyến ở đại tràng phía xa thường kết hợp với u tuyến đại tràng phía gần nhưng không đi kèm với u tuyến răng cưa tiến xa ở đại tràng phía gần. Do đó, NSĐTCH có thể không thích hợp trong phát hiện tổn thương này(6).Trong nghiên cứu của chúng tôi thì không phát hiện tổn thương u tuyến răng cưa. Tần suất mới mắc và tử vong do UTĐTT phía gần giảm không ý nghĩa 5% và 12%. Lý do của tác động nhỏ này là NSĐT theo sau NSĐTCH chỉ được tiến hành giới hạn ở nhóm polyp nguy cơ cao và kết quả là chỉ 5% BN nhóm tầm soát mới được tiến hành NSĐT. Những thử nghiệm khác có tiêu chuẩn dễ dàng hơn cho NSĐT theo sau NSĐTCH cho kết quả là BN được NSĐT nhiều hơn và có tác động nhiều hơn trên UTTĐTT phía gần(1). Sự tăng UTĐTT phía gần theo tuổi nhấn mạnh tầm quan trọng của phương tiện tầm soát UTĐTT phía gần như NSĐT. Trong một nghiên cứu quan sát trên 88902 người trong 22 năm, NSĐT giúp giảm 27% tần suất mới mắc UTĐTT phía gần (HR 0,73 (95%CI 0,57 – 0,92). Thêm nữa, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 340 tần suất mới mắc UTĐTT phía gần ở Mỹ giảm 2,3 – 2,6%/mỗi năm trong khoảng 2000 – 2008, trùng với thời gian gia tăng sử dụng NSĐT (tần suất mới mắc UTĐTT phía xa cũng giảm 2,9 – 3,5%/mỗi năm)(1). Như vậy chúng ta có thể thấy rằng để tăng giá trị của NSĐTCH trong tầm soát UTĐTT, chúng ta nên kết hợp với một phương khác (ví dụ FOBT) hoặc tiến hành NSĐT theo sau NSĐTCH ở nhóm nguy cơ trung bình. Một vài lý do để tin rằng có sự khác biệt trong hiệu quả tầm soát UTĐTT bằng NSĐTCH ở giới nam và nữ. Giới nữ có tổn thương tân sinh ở đại tràng phía gần không kèm u tuyến ở đại tràng phía xa là thường gặp hơn ở giới nam, do đó NSĐT thường được đề nghị để tầm soát UTĐTT. Hơn nữa, trong thập niên vừa qua, có sự chuyển hướng của vị trí UTĐTT về phía gần, điều này có vẻ ưu thế ở nữ hơn nam, đặc biệt là nữ lớn tuổi. Do đó, hiệu quả tầm soát của NSĐTCH là ít giá trị ở phụ nữ lớn tuổi(6). 1494 người trong nhóm tầm soát được chẩn đoán UTĐTT so với 2663 người trong nhóm chứng. Điều này cho thấy giảm nguy cơ 21% (RR 0,79; 95%CI 0,74 – 0,84). Đối với tần suất mới mắc UTĐTT phía xa, hiệu quả tầm soát của NSĐTCH là giống nhau ở 2 giới và ở nhóm < 60 tuổi so với > 60 tuổi. Tử vong do UTĐTT giảm 27% (RR 0,73; 95%CI 0,64 – 0,83), 33% ở nam (0,67; 95%CI 0,57 – 0,80) và 18% ở nữ (0,82; 95%CI 0,67 – 1,00, p = 0,048)(6). Trong nghiên cứu của chúng tôi thì không thấy có sự khác biệt về giới giữa nhóm tổn thương nguy cơ cao và nhóm tổn thương nguy cơ thấp. Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy ở nhóm BN có tổn thương nguy cơ cao được ghi nhận TCBĐ nhiều gấp 3,75 (1,15 – 12,17; p = 0,042) lần ở nhóm BN có tổn thương nguy cơ thấp. Như vậy với BN có TCBĐ chúng ta không nên sử dụng NSĐTCH để phát hiện tổn thương tân sinh. KẾT LUẬN NSĐTCH nên được xem xét kết hợp với phương pháp khác trong tầm soát polyp và UTĐTT ở nhóm nguy cơ trung bình. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Atkin W, Wooldrage K, Maxwell DP et al (2017), “Long-term effects of once-only flexible sigmoidoscopy screening after 17 years of follow-up: the UK Flexible Sigmoidoscopy Screening randomised controlled trial”, Lancet, 389:1299–311. 2. Atkin WS, Edwards R, Kralj-HansIetal(2010), “Once-only flexible sigmoi doscopy screening in prevention of colorectal cancer: a multicentre randomised controlled trial”, Lancet, 375:1624-33. 3. Brenner H, Stock C, Hoffmeister M (2014), “Effect of screening sigmoidoscopy and sreening colonoscopy on colorectal cancer incidence and mortality: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials and observational studies”, BMJ, 348:g2467. 4. Douglas KR, Richard CB, Jason AD et al (2017), “Colorectal Cancer Screening: Recommendations for Physicians and Patients from the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, “Am J Gastroenterol” ; 112(7):1016-30. 5. HoffG, Grotmol T, Skovlund E, Bretthauer M for the Norwegian Colorectal Cancer Prevention Study Group (2009), “Risk of colorectal cancer seven years after flexible sigmoidoscopy screening: randomised controlled trial”, BMJ, 338:b1846. 6. HolmeØ, Robert ES, Senore C, et al (2017), “Effectiveness of flexible sigmoidoscopy screening in men and women and different age groups: pooled analysis of randomised trials”, BMJ, 356:i6673. 7. Schoen RE, Pinsky PF, Weissfeld JL, et al (2012), “Colorectal- cancer incidence and mortality with screening flexible sigmoidoscopy”, N Engl J med, 366:2345-57. 8. Segnan N , Armaroli P , Bonelli L, et al (2011), “Once-only sigmoidoscopy in colorectal cancer screening: follow-up findings of the Italian Randomized Controlled Trial— SCORE”, J Natl Cancer Inst, 103:1310-22. 9. Stock C, Pulte D, Haug U, et al (2012), “Subsite-specific colorectal cancer risk in the colorectal endoscopy era”, Gastrointest Endosc, 75:621-30. 10. US Preventive Services Task Force, Bibbins DK, Grossman DC, Curry SJ, et al (2016), “Screening for colorectal cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement”, JAMA, 315:2564–75. Ngày nhận bài báo: 16/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018