Đánh giá tình trạng kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị nội trú

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 332 ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ Huỳnh Quang Minh Trí*, Trần Quang Nam** TÓM TẮT Mở đầu: kiểm soát đường huyết kém ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 nằm viện dẫn đến nhiều kết cục xấu. Các hướng dẫn điều trị hiện nay khuyến cáo mục tiêu đường huyết cho các bệnh nhân ngoài khoa săn sóc tích cực là < 180mg/dL. Mục tiêu: xác định tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị (< 180mg/dL), tỷ lệ bệnh nhân bị hạ đường huyết (< 70mg/dL) và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị nội trú. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, quan sát ở 154 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị nội trú. Ghi nhận các đặc điểm lâm sàng, đường huyết mao mạch, chế độ điều trị đái tháo đường và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đường huyết. Kiểm soát đường huyết tốt khi bệnh nhân có trên 60% số mẫu đường huyết theo dõi trong 5 ngày liên tiếp đạt mục tiêu [70 – 180mg/dL]. Kết quả: Có 154 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu với tuổi trung bình là 64,6 ± 11,6 năm, đường huyết trung bình lúc nhập viện là 300 ± 15,8 mg/dL và HbA1c trung bình là 10,4 ± 2,7 %. Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết tốt là 20,1%, tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất một lần hạ đường huyết (< 70mg/dL) là 13%. So với bệnh nhân có mức kiểm soát đường huyết tốt, nhóm bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém có HbA1c cao hơn (p<0,001), liều Insulin trung bình cao hơn (p<0,001) và tình trạng ăn bữa phụ lúc nằm viện thường xuyên hơn (p<0,001). Kết luận: phần lớn bệnh nhân ĐTĐ típ 2 nội trú có mức đường huyết chưa được kiểm soát tốt. Các yếu tố HbA1c, liều Insulin trung bình và tình trạng ăn bữa phụ có ảnh hưởng đến kết quả kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân điều trị nội trú. Từ khoá: kiểm soát đường huyết nội trú, đái tháo đường típ 2 ABSTRACT GLYCEMIC CONTROL OF NONCRITICAL INPATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES Huynh Quang Minh Tri, Tran Quang Nam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 332 - 336 Background: Poor glycemic control in inpatient with type 2 diabetes is associated with adverse outcomes. Current treatment guidelines recommended glycemic targets < 180mg/dL for noncritical inpatients. Objective: to determine the proportion of patients achieving treatment goals (< 180mg/dL), proportion of patients with hypoglycemia (<70mg/dL) and factors which are associated with glycemic control in noncritical inpatients. Methods: A prospective cohort, observational study was conducted in 154 inpatients with type 2 diabetes. Clinical characteristics, capillary blood glucoses, glycemic therapy, factors associated with glycemic targets were collected. Good glycemic control was defined as at least 60% of all capillary blood glucose tests between 70 and 180mg/dL in 5 days. Results: 154 patients were recruited. Mean age was 64.6 ± 11.6 years of age; mean admission capillary blood * Bệnh viện Nguyễn Trãi Bộ Môn Nội Tiết, Đại Học Y Dược, TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Huỳnh Quang Minh Trí ĐT: 0908180973 Email: drminhtri@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 333 glucose 300 ± 15.8 mg/dL, mean HbA1c 10.4 ± 2.7%. The proportion of patients with good glycemic control was 20.1%. The proportion of patients with at least one capillary blood glucose reading < 70mg/dL was 13%. Compared with the patient having good glycemic control, the patients in poor glycemic control group had higher level of HbA1c (p< 0.001), higher mean insulin dose (p<0.001) and more snacks (p<0.001). Conclusion: Noncritical inpatients with type 2 diabetes had suboptimal glycemic control. Factors (HbA1c, mean insulin dose and snacks) were associated with level of glycemic control. Keywords: inpatient glycemic control, type 2 diabetes ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ nhập viện cao gấp 3 lần so với bệnh nhân không bị ĐTĐ. Tỷ lệ chính xác của bệnh nhân ĐTĐ trong bệnh viện không được biết chính xác và thay đổi theo nhiều nghiên cứu. Một nghiên cứu quan sát cho thấy tỷ lệ tăng đường huyết trong bệnh viện thay đổi từ 32% đến 38% (4,9). Tăng đường huyết ở bệnh nhân nằm viện đưa đến các kết cục lâm sàng xấu như tăng tử vong, bệnh tật, kéo dài thời gian nằm viện, nhiễm trùng. Kiểm soát đường huyết tốt trong quá trình nằm viện giúp giảm tỷ lệ tử vong, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm tình trạng nhiễm trùng cho bệnh nhân(9). Cho đến nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân điều trị nội trú ở khoa săn sóc tích cực cũng như các khoa ngoài khoa săn sóc tích cực, tuy nhiên ở Việt Nam việc kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân điều trị nội trú vẫn chưa được nghiên cứu. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá tình trạng kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân Đái Tháo Đường típ 2 điều trị nội trú ” nhằm mục tiêu: (1) Xác định tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị nội trú có mức kiểm soát đường huyết trong bệnh viện đạt mục tiêu điều trị. (2) Xác định tỷ lệ hạ đường huyết. (3) Phân tích các yếu tố liên quan đến việc kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân điều trị nội trú. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 154 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 đang điều trị nội trú tại khoa Nội Tiết bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 02/2016 đến 11/ 2016. Loại trừ các bệnh nhân đái tháo đường típ 1, ĐTĐ nhiễm ceton acid, ĐTĐ tăng áp lực thẩm thấu, ĐTĐ thai kỳ, nhập viện vì hạ đường huyết và có chỉ định truyền Insulin. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, quan sát. Chọn mẫu toàn bộ, không xác xuất. Bệnh nhân tham gia nghiên cứu được đo đường huyết mao mạch vào các thời điểm lúc nhập viện, trước 3 bữa ăn và trước khi ngủ (4 lần/ ngày) trong 6 ngày liên tiếp. Đường huyết trong ngày đầu nhập viện không dùng để tính toán các tỷ lệ hạ đường huyết, tỷ lệ tăng đường huyết và tỷ lệ đạt mục tiêu đường huyết vì các giá trị này bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố và không phản ánh kiểm soát đường huyết nội viện. Các mẫu đường huyết đo từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 6 kể từ lúc nhập viện được dùng để tính toán các tỷ lệ. Các giá trị đường huyết cao trên ngưỡng đo của máy đo đường huyết được tính bằng giá trị 600 mg/dL và các giá trị đường huyết thấp hơn ngưỡng đo của máy được tính bằng giá trị 10 mg/dL(5). Đường huyết được đo bằng máy thử đường huyết mao mạch Accuchek Active với phương pháp đo dùng men glucose dehydrogenase. Bệnh nhân được chia ra làm hai nhóm: (1) Nhóm kiểm soát đường huyết tốt: trên 60% mẫu đường huyết theo dõi trong 5 ngày liên tiếp đạt mục tiêu [70 mg/dL- 180 mg/dL]. (2) Nhóm kiểm soát đường huyết kém: dưới 60% mẫu đường huyết theo dõi trong 5 ngày liên tiếp đạt mục tiêu [70 mg/dL- 180 mg/dL]. Hai nhóm bệnh nhân này được so sánh với nhau vể các đặc điểm lâm sàng, chế độ điều trị. Phân tích thống kê dùng phần mềm SPSS 23.0. Khảo sát sự khác biệt giữa các biến số định tính: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 334 dùng kiểm định χ2. So sánh sự khác biệt của biến số định lượng giữa hai nhóm: dùng kiểm định t (nếu phân phối bình thường). Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Từ tháng 02/2016 đến tháng 11/2016 có 154 bệnh nhân được thu nhận vào nghiên cứu với kết quả như sau: Bảng 1. Đặc điểm chung của bệnh nhân Đặc điểm Kết quả (n = 154) Giới tính: Nữ Nam 102 (66,2%) 52 (33,8%) Tuổi (năm) 64,6 ± 11,6 Thời gian mắc bệnh ĐTĐ (năm) 9 (3 – 16)* HbA1c (%) 10,4 ± 2,7 Phân nhóm HbA1c >9% 70,2% 7% - 9% 18,8% <7% 11% Đường huyết trung bình lúc nhập viện (mg/dL) 300 ± 15,8 Chế độ điều trị lúc nằm viện (n,%) Không dùng thuốc 2(1,3%) Thuốc viên 2(1,3%) Insulin nền 10(6,5%) Insulin nền – theo bữa ăn 43(27,9%) Insulin trộn sẵn 97(63%) Liều Insulin trung bình (UI/kg/ngày) 0,54 UI/kg/ngày *khoảng tứ phân vị Bệnh nhân trong nghiên cứu có tuổi trung bình là 64,6 năm, đa số là nữ. Đường huyết trung bình lúc nhập viện là 300 ± 15,8 mg/dL, mức HbA1c trung bình tới 10,4% và đa số trên 9%. Hầu hế bệnh nhân nằm viện được dùng insulin để kiểm soát đường huyết. Bảng 2. Kết quả đường huyết theo dõi trong 5 ngày liên tiếp Tần số (n=154) Tỷ lệ (%) Đạt mục tiêu [70 mg/dL-180 mg/dL] có ít nhất 1 mẫu đạt mục tiêu 1%-20% mẫu đạt mục tiêu 20%-40% mẫu đạt mục tiêu 40%-60% mẫu đạt mục tiêu 60%-80% mẫu đạt mục tiêu Trên 80% mẫu đạt mục tiêu 149 42 48 28 21 10 96,75 27,3 31,2 18,2 13,6 6,5 Không đạt mục tiêu (>180 mg/dL) Có ít nhất 1 mẫu >180 mg/dL 1%- 20% mẫu > 180 mg/ dL 20%-40% mẫu > 180 mg/ dL 40%-60% mẫu > 180 mg/ dL 60%-80% mẫu > 180 mg/ dL Trên 80% mẫu > 180 mg/ dL 153 16 23 29 47 38 99,4 10,4 14,9 18,8 30,5 24,7 Hạ đường huyết (< 70 mg/dL) 20 12,9 Có 13,6% đạt được kiểm soát đường huyết tốt (trên 60% mẫu đường huyết theo dõi trong 5 ngày liên tiếp đạt mục tiêu 70 mg/dL- 180 mg/dL). Tỉ lệ có ít nhất 1 lần thử có hạ đường huyết là 12,9%. Bảng 3: Liên quan giữa kiểm soát đường huyết và các yếu tố Đặc điểm Kiểm soát tốt (n = 31) Kiểm soát kém (n=123) p Giới tính Nữ Nam 18 (17,6) 13 (25) 84 (82,4) 39 (75) 0,282 Tuổi (năm) 67,6 ± 10,1 63,8 ± 11,8 0,107 BMI (kg/m 2 ) 23 ± 4 22,7 ± 2,9 0,687 Vòng eo (cm) 87,9 ± 13 86,9 ± 8,2 0,666 Đường huyết trung bình lúc nhập viện (mg/dL) 250,7 ± 142,5 313,1 ± 144,5 0,033 HbA1c (%) 8,5 ± 2,8 10,9 ± 2,5 <0,001 Phân nhóm HbA1c <7% 7% - 9% >9% 11(64,7) 11 (37,9) 9 (8,3) 6 (35,3) 18 (62,1) 99 (91,7) <0,001 Thời gian mắc bệnh ĐTĐ (năm) 8,1 ± 8,2 10,4 ± 7,6 0,156 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 335 Đặc điểm Kiểm soát tốt (n = 31) Kiểm soát kém (n=123) p Điều trị tại bệnh viện (n, %) Không dùng Insulin Insulin nền Insulin nền – theo bữa ăn Insulin trộn sẵn 4(100) 4(40) 7(16,3) 16(16,5) 0(0) 6(60) 36(83,7) 81(83,5) * Liều Insulin trung bình (UI/kg/ngày) 0,3 ± 0,2 0,6 ± 0,24 <0,001 Dùng Glucocorticoid (n, %) Có Không 5 (27,8) 26 (19,1) 13 (72,2) 110 (80,9) 0,281 Dùng Glucose truyền tĩnh mạch (n,%) Có Không 1(25) 30(20) 3(75) 120(80) 0,597** Ăn bữa phụ (n,%) Có Không 3(5,4) 28(28,6) 53(94,6) 70(71,4) 0,001 *: không thoả điều kiện phép kiểm chi bình phương. **: kết quả kiểm định Fisher Giữa 2 nhóm kiểm soát đường huyết tốt và nhóm kiểm soát kém có sự khác biệt về yếu tố: đường huyết trung bình lúc nhập viện, HbA1c (%), liều Insulin trung bình (UI/kg/ngày) và tần suất bữa ăn phụ. Bảng 4. Phân tích đa biến xác định các yếu tố liên quan đến kiểm soát đường huyết OR (KTC 95%) p Đường huyết trung bình lúc nhập viện (mg/dL) 1(0,99 – 1) 0,1 Phân nhóm HbA1c <7% 7% - 9% >9% 1 1,4(0,3 – 6,42) 7,4(1,63 – 33,85) 0,665 0,01 Liều Insulin trung bình (UI/kg/ngày) 218(8,63 – 5510,08) 0,001 Ăn bữa phụ 10,5(2,48 – 44,63) 0,001 OR: tỷ số chênh, KTC: khoảng tin cậy Phân tích đa biến cho thấy liều insulin trung bình (UI/kg/ngày) và tần suất ăn bữa ăn phụ có liên hệ với tình trạng kiểm soát đường huyết trong bệnh viện trong nghiên cứu này. BÀN LUẬN Với lựa chọn là đạt mục tiêu đường huyết khi tỷ lệ bệnh nhân có trên 60% số mẫu thử đạt mục tiêu [70mg/dL – 180mg/dL] thì tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu trong nghiên cứu của chúng tôi là 20,1% (bảng 2). Nghiên cứu của Marta Botella(3) tỷ lệ đạt mục tiêu đường huyết là 34,5%. Nghiên cứu của Myriam Zaydee Allende-Vigo(1) tỷ lệ đạt mục tiêu đường huyết là 35,4%. Nghiên cứu RABBIT 2 thì tỷ lệ đạt mục tiêu đường huyết thay đổi từ 38% đến 66%. Nhìn chung tỷ lệ đạt mục tiêu đường huyết ở các nghiên cứu còn thấp và thay đổi tuỳ theo thiết kế nghiên cứu, lựa chọn mục tiêu đường huyết và cách lựa chọn biến số đường huyết dùng để đánh giá khác nhau. Theo dõi kết quả đường huyết trong 5 ngày liên tục, tỷ lệ hạ đường huyết trong nghiên cứu của chúng tôi là 12,9% (bảng 2). Theo nghiên cứu của Kheng Yong Ong(6) thực hiện ở Singapore tỷ lệ hạ đường huyết là 18,8%. Tỷ lệ hạ đường huyết thấp trong nghiên cứu của chúng tôi có thể là do các nguyên nhân sau: tâm lý sợ hạ đường huyết làm cho bác sĩ điều trị dùng liều insulin khởi đầu và insulin hiệu chỉnh thấp hơn so với nhu cầu, bệnh nhân sợ hạ đường huyết nên ăn thêm bữa ăn phụ làm giảm tỷ lệ hạ đường huyết và làm tăng tỷ lệ tăng đường huyết. Việc không sử dụng thuốc viên (đặc biệt là nhóm Sulfonylurea) phối hợp với insulin trong quá trình điều trị nội viện cũng có thể góp phần vào tỷ lệ hạ đường huyết thấp trong nghiên cứu của chúng tôi. Tỷ lệ hạ đường huyết trong nghiên cứu cũng có thể thấp hơn thực tế vì có thể bệnh nhân có những cơn hạ đường huyết không triệu chứng ngoài những thời điểm chúng tôi khảo sát đường huyết mao mạch, để khắc Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 336 phục tình trạng này cần theo dõi bằng phương pháp đo đường huyết liên tục. Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy các bệnh nhân có mức kiểm soát đường huyết tốt có mức đường huyết lúc nhập viện, mức HbA1c, liều insulin trung bình lúc nằm viện đều thấp hơn các bệnh nhân có mức kiểm soát đường huyết kém một cách có ý nghĩa thống kê (Bảng 3). Nghiên cứu của Miriam Bender(2) và Daniel Saenz – Abad(8) cho thấy đường huyết lúc nhập viện của nhóm kiểm soát đường huyết kém cao hơn nhóm kiểm soát đường huyết tốt, p < 0,001. Nghiên cứu của Kheng Yong Ong(6) cho thấy HbA1c ở nhóm có kiểm soát đường huyết kém cao hơn nhóm kiểm soát đường huyết kém. Nghiên cứu của Marta Botella(3) cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về liều insulin trung bình giữa nhóm kiểm soát đường huyết tốt và nhóm không đạt mục tiêu đường huyết (p<0,001), với liều insulin trung bình là 19,5 UI/ ngày. Từ phân tích đa biến (bảng 4) chúng tôi thấy có 3 yếu tố liên quan độc lập đến kết quả kiểm soát đường huyết bao gồm: phân nhóm HbA1c > 9%, liều insulin trung bình và tình trạng ăn bữa phụ. Nghiên cứu của Francisco J. Pasquel(7) cho thấy nhóm bệnh nhân có HbA1c > 9% thường khó kiểm soát đường huyết so với nhóm có HbA1c < 7%. Nghiên cứu của Marta Botella(3) thì liều insulin trung bình là yếu tố độc lập dẫn đến tình trạng kiểm soát đường huyết kém. KẾT LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị nội trú còn thấp. Các yếu tố như phân nhóm HbA1c > 9%, liều insulin trung bình và tình trạng ăn bữa phụ có liên quan đến tình trạng kiểm soát đường huyết kém. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Allende-Vigo MZ, Gonzalez-Rosario RA, Gonzalez L, Sanchez V, Vega MA, Alvarado M, et al. (2014), "Inpatient Management of Diabetes Mellitus among Noncritically Ill Patients at University Hospital of Puerto Rico". Endocr Pract, 20(5), 452-460. 2. Bender M, Smith TC, Thompson J, Koucheki A, Holdy K (2015), "Predictors of suboptimal glycemic control for hospitalized patients with diabetes: Targets for clinical action". Journal of Clinical Outcomes Management, 22(4). 3. Botella M, Rubio JA, Percovich JC., Platero E, Tasende C, Alvarez J(2011), "Glycemic control in non-critical hospitalized patients". Endocrinol Nutr, 58(10), 536-540. 4. Cook CB, Kongable GL, Potter DJ, Abad VJ, Leija DE, Anderson M (2009), "Inpatient glucose control: a glycemic survey of 126 U.S. hospitals". J Hosp Med, 4(9), E7-E14. 5. Lin SD, Tu ST, Lin MJ. Jhang YL, Hsieh MC (2015), "A workable model for the management of hyperglycemia in non-critically ill patients in an Asian population". Postgrad Med, 127(8), 796-800. 6. Ong KY, Kwan YH, Tay HC, Tan DS, Chang JY (2015), "Prevalence of dysglycaemic events among inpatients with diabetes mellitus: a Singaporean perspective". Singapore Med J, 56(7), 393-400. 7. Pasquel FJ, Gomez-Huelgas R, Anzola I, Oyedokun, F, Haw JS, Vellanki P, et al (2015), "Predictive Value of Admission Hemoglobin A1c on Inpatient Glycemic Control and Response to Insulin Therapy in Medicine and Surgery Patients With Type 2 Diabetes". Diabetes Care, 38(12), e202-203. 8. Saenz-Abad D, Gimeno-Orna JA, Sierra-Bergua B, Perez- Calvo, JI (2015), "Predictors of mean blood glucose control and its variability in diabetic hospitalized patients". Endocrinol Nutr, 62(6), 257-263. 9. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N. (2002), "Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes". J Clin Endocrinol Metab, 87(3), 978–982. Ngày nhận bài báo: 16/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018