Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật tiêm histoacryl ở bệnh nhân có dãn tĩnh mạch dạ dày

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Tiêu Hóa 103 ĐÁNH GIÁ TÍNH AN TOÀN VÀ HIỆU QUẢ CỦA KỸ THUẬT TIÊM HISTOACRYL Ở BỆNH NHÂN CÓ DÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY Lê Đình Quang*, Lê Quang Nhân**, Quách Trọng Đức*, Phạm Công Khánh**, Nguyễn Tạ Quyết***, Nguyễn Phúc Minh*** TÓM TẮT Mở đầu: Khoảng 20% bệnh nhân tăng áp tĩnh mạch cửa có dãn tĩnh mạch dạ dày (TMDD). Tuy nhiên, chỉ có một tỉ lệ nhỏ xuất huyết từ tĩnh mạch dạ dày (TMDD). Không may là những trường hợp xuất huyết từ TMDD thường là xuất huyết lượng lớn và nguy cơ tử vong cao. Bên cạnh các phương pháp điều trị khác, sự ra đời của Cyanoacrylate (Histoacryl) mở ra một hướng điều trị cho dãn TMDD. Mục tiêu: Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật tiêm Histoacryl. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu. Chúng tôi tiến hành thu thập bệnh nhân dãn TMDD có hay không có xuất huyết được tiêm hỗn hợp Histoacryl và Lipiodol trong vòng 2 năm. Chúng tôi ghi nhận hiệu quả cầm máu, biến cố tái xuất huyết và biến chứng của kỹ thuật tiêm Histoacryl. Kết quả: 34 bệnh nhân có dãn TMDD bao gồm 10/34 (29,4%) bệnh nhân có biến chứng xuất huyết và 24/34 (70,6%) bệnh nhân có dãn lớn TMDD không xuất huyết. Nhóm bệnh nhân dãn TMDD có xuất huyết: 50% GOV1, 30% GOV2, 20% IGV1. 70% bệnh nhân dãn TMDD độ III. 80% xuất huyết mức độ nặng. 70% bệnh nhân biểu hiện ói máu kèm tiêu ra máu đỏ. Thể tích máu truyền trung bình 1630 ml. Thể tích hỗn hợp Histoacryl và Lipiodol mỗi lần tiêm trung bình là 1,63 ± 0,63 ml. 90% cầm máu thành công và 10% cầm máu thất bại. Nhóm bệnh nhân dãn TMDD không xuất huyết: 20,8% GOV1, 58,3% GOV2, 20,8% IGV1.70,8% bệnh nhân dãn TMDD độ III. Thể tích hỗn hợp Histoacryl và Lipiodol mỗi lần tiêm trung bình là 1,54 ± 0,57 ml. Trong thời gian theo dõi không ghi nhận tái xuất huyết và biến chứng sau tiêm Histoacryl. Kết luận: Phương pháp tiêm Histoacryl bước đầu cho thấy hiệu quả và an toàn trong kiểm soát cầm máu và phòng ngừa tiên phát xuất huyết do vỡ dãn TMDD. Từ khóa: Dãn TMDD, phòng ngừa tiên phát, Histoacryl ABSTRACT EFFICACY AND SAFETY OF HISTOACRYL INJECTION ON PATIENTS WITH GASTRIC VARICES Le Dinh Quang, Le Quang Nhan, Quach Trong Duc, Pham Cong Khanh, Nguyen Ta Quyet, Nguyen Phuc Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 103 - 108 Background: Approximately 20% of patients with portal hypertension occur gastric varices (GVs). However, there are only a small proportion of gastrointestinal bleeding from GVs. Unfortunately, bleeding from GVs is usually severe and life-threatening. Beside other treatment methods, the innovation of cyanoacrylate (Histoacryl) has resulted in new choice for treatment of GVs. Objectives: to evaluate the efficacy and safety of Histoacryl injection. Method: Patients with GVs whether bleeding or not were recruited retrospectively within two years. All of patients were injected with mixture of 0.5 ml Histoacryl and 0.8 ml Lipiodol. Results of hemostasis, rebleeding event and complications of Histoacryl injection were gathered. Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TPHCM Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên hệ: BSCKI. Lê Đình Quang ĐT: 0985938040 Email: dinhquangledr@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 104 Results: 34 patients with GVs included 10/34 (29.4%) bleeding patients and 24/34 (70.6%) non-bleeding patients. For patients with GVs induced bleeding: 50% GOV1, 30% GOV2 and 20% IGV1. 70% of patients had grade III GVs. 80% of patients were severe bleeding. 70% of patients had hematamesis accompanied with red blood in stool. The average volume of blood was transfused 1630 ml. The average volume of mixture of Histoacryl and Lipiodol was 1.63 ± 0.63 ml per each injection. 90% of patients stopped bleeding and 10% of patients failed. For non-bleeding patients: 20.8% GOV1, 58.3% GOV2 and 20.8% IGV1. 70.8% of patients had grade III GVs. The average volume of mixture of Histoacryl and Lipiodol was 1.54 ± 0.57 ml per each injection. During follow up period, there were not rebleeding event and complications of Histoacryl injection. Conclusion: Histoacryl injection was effective and safe method for control of bleeding and primary prevention of bleeding from GVs. Key words: Gastric varices, primary prevention, Histoacryl. ĐẶT VẤN ĐỀ Khoảng 20% bệnh nhân tăng áp tĩnh mạch cửa có dãn tĩnh mạch dạ dày (TMDD)(10). Tuy nhiên, chỉ có một tỉ lệ nhỏ xuất huyết từ TMDD. Không may là những trường hợp xuất huyết từ TMDD thường là xuất huyết lượng lớn và nguy cơ tử vong cao. Xuất huyết từ TMDD rất khó kiểm soát bằng phương pháp thắt thun và chích xơ tĩnh mạch(15,17). Các phương pháp khác như TIPS và phẫu thuật tạo shunt cửa chủ thì có hiệu quả, nhưng đòi hỏi phải có chuyên gia nhiều kinh nghiệm và có tỉ lệ tử vong cao sau can thiệp (đặc biệt trong các trường hợp tạo shunt cửa chủ cấp cứu). Do vậy, sự ra đời của Cyanoacrylate (Histoacryl) mở ra một hướng điều trị cho dãn TMDD. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm đánh giá tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật tiêm Histoacryl ở bệnh nhân có dãn TMDD. Mục tiêu Xác định tỉ lệ cầm máu thành công của kỹ thuật tiêm Histoacryl. Xác định tỉ lệ tái xuất huyết. Xác định tỉ lệ biến chứng sau tiêm Histoacryl. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh. Bệnh nhân xuất huyết do vỡ dãn TMDD. Bệnh nhân dãn TMDD có nguy cơ xuất huyết (dãn kích thước lớn, có dấu son). Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân dãn TMDD không có nguy cơ xuất huyết hoặc không thể tiêm Histoacryl. Bệnh nhân hôn mê. Bệnh nhân nhiễm trùng nặng. Phương thức tiến hành Dụng cụ bao gồm kim tiêm 6 mm/ 23G, N- butyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl), Lipiodol. Pha 0,5 ml Histoacryl và 0,8 ml Lipiodol. Kim tiêm sẽ được tráng Lipiodol trước và sau mỗi lần tiêm. Histoacryl được tiêm trực tiếp vào búi dãn TMDD đang xuất huyết hoặc nguy cơ xuất huyết. Thể tích (ml) mỗi lần tiêm tùy thuộc vào kích thước dãn TMDD. Theo dõi bệnh nhân trong quá trình nằm viện và ghi nhận các biến chứng nếu có. Một số khái niệm Xuất huyết do vỡ dãn tĩnh mạch dạ dày Thấy xuất huyết từ búi dãn TMDD Có dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa trên ở bệnh nhân dãn TMDD mà không thấy nguyên nhân khác Cầm máu thành công Sau tiêm Histoacryl thì không thấy dấu hiệu xuất huyết trong quá trình theo dõi. Thất bại: tình trạng xuất huyết không cầm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Tiêu Hóa 105 được sau tiêm Histoacryl. Tái xuất huyết sớm: tái xuất huyết trong vòng 24 giờ sau tiêm Histoacryl. Tái xuất huyết muộn: Tái xuất huyết xảy ra sau 24 giờ sau tiêm Histoacryl. Phân loại dãn tĩnh mạch dạ dày(7,20) GOV1: dãn tĩnh mạch ở thực quản và phía bờ cong nhỏ. GOV2: dãn tĩnh mạch ở thực quản và phình vị. IGV1: chỉ dãn tĩnh mạch ở phình vị. IGV2: dãn tĩnh mạch ở các vị trị khác của dạ dày hoặc ở D1. Biến chứng của phương pháp tiêm Histoacryl Thường gặp: Sốt, đau sau tiêm xơ, nhiễm trùng huyết, xuất huyết tái phát. Ít gặp: Thuyên tắc phổi, thuyên tắc não, nhồi máu lách, rò tạng. Khác: Tắc kim, dính đầu kim vào búi TM dãn, dính keo vào máy. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng tôi thu thập được 34 bệnh nhân có dãn TMDD. Trong đó bao gồm 10 bệnh nhân có biến chứng xuất huyết (chiếm tỉ lệ 29,4%) và 24 bệnh nhân có dãn lớn TMDD không xuất huyết (chiếm tỉ lệ 70,6%). Bảng 1: Đặc điểm nhóm nghiên cứu Nhóm XHTH (n = 10) Nhóm không XHTH (n = 24) Tuổi 61,3 ± 14,4 62,62 ± 9,92 Giới Nam 5 (50%) 17 (70,8%) Nữ 5 (50%) 7 (29,2%) Nguyên nhân bệnh gan HBV 5 (50%) 6 (25%) HCV 2 (20%) 11 (45,8%) Rượu 0 (0%) 2 (8,3%) Rượu và HBV/HCV 1 (10%) 1 (4,2%) Không rõ nguyên nhân 2 (20%) 4 (16,7%) Phân loại dãn TMDD GOV1 5 (50%) 5 (20,8%) GOV2 3 (30%) 14 (58,3%) IGV1 2 (20%) 5 (20,8%) IGV2 0 (0%) 0 (0%) Nhóm XHTH (n = 10) Nhóm không XHTH (n = 24) Mức độ dãn TMDD Độ I 0 (0%) 0 (0%) Độ II 3 (30%) 7 (29,2%) Độ III 7 (70%) 17 (70,8%) Mức độ dãn TMTQ Độ I 2 (20%) 6 (25%) Độ II 1 (10%) 11 (45,8%) Độ III 5 (50%) 2 (8.3%) Không dãn 2 (20%) 5 (20,8%) Phân loại Child Pugh A 4 (40%) 13 (54,2%) B 5 (50%) 8 (33,3%) C 1 (10%) 3 (12,5%) Số ngày nằm viện 10,1 ± 6,38 (1 – 20) 6,42 (1 – 11) V (ml) Histoacryl/Lipiodol 1,63 ± 0,63 (1,3 – 2,6) 1,54 ± 0,57 (0,65 - 2,6) V (ml) máu truyền 1630 (0 – 7000) 64,58 (0 – 1050) Kết cục Thành công 9 (90%) 24 (100%) Thất bại 1 (10%) 0 (0%) Tái xuất huyết 0 - Biến chứng liên quan Histoacryl 0 0 Ghi nhận trong nhóm bệnh nhân vỡ dãn TMDD: (1) Biểu hiện xuất huyết tiêu hóa bao gồm 2 bệnh nhân ói ra máu đỏ (chiếm tỉ lệ 20%), 1 bệnh nhân đi tiêu ra máu (chiếm tỉ lệ 10%) và 7 bệnh nhân vừa ói máu vừa tiêu ra máu đỏ (chiếm tỉ lệ 70%); (2) Mức độ xuất huyết tiêu hóa bao gồm 8 bệnh nhân xuất huyết mức độ nặng (chiếm tỉ lệ 80%) và 2 bệnh nhân xuất huyết mức độ trung bình (chiếm tỉ lệ 20%). So sánh giữa nhóm dãn TMDD có biến chứng xuất huyết và không xuất huyết ghi nhận có sự khác biệt ý nghĩa về thời gian nằm viện (p = 0,046) và thể tích máu truyền (p < 0,0001). BÀN LUẬN Dãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể gây xuất huyết tiêu hóa nặng. Mặc dù, xuất huyết do vỡ dãn TMDD ít gặp hơn xuất huyết do vỡ dãn TMTQ (5 – 33%)(17), nhưng xuất huyết do vỡ dãn TMDD thường nặng hơn, tử vong cao hơn và thất bại điều trị (>30%)(18) do TMDD thường Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 106 nằm sâu hơn, kích thước lớn hơn và đổ trực tiếp vào các tĩnh mạch lớn(15,16). Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 8/10 (80%) bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa mức độ nặng và 7/10 (70%) bệnh nhân nhập viện với biểu hiện ói ra máu kèm đi tiêu ra máu đỏ. Theo American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) guidelines(1) the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) guideline(1) và the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) practice guideline(6) khuyến cáo nội soi cầm máu là chọn lựa đầu tiên sau khi hồi sức ban đầu với dịch truyền và hồng cầu lắng. Các phương pháp điều trị nội soi cầm máu bao gồm chích xơ, thắt thun và tiêm cyanoacrylate(14). Trong đó phương pháp tiêm cyanoacrylate được các chuyên gia khuyến cáo cho xuất huyết do vỡ dãn TMDD với tỉ lệ kiểm soát xuất huyết > 90%, đặc biệt GOV1, GOV2 và IGV1(5,15,16). Theo kết quả của phân tích gộp dựa trên 3 thử nghiệm lâm sàng (RCTs) so sánh hiệu quả tiêm cyanoacrylate và thắt thun cho những trường hợp xuất huyết do vỡ dãn TMDD, tiêm cyanoacrylate có hiệu quả tốt hơn thắt thun trong việc kiểm soát xuất huyết, phòng ngừa tái xuất huyết, đặc biệt là nhóm IGV1 và GOV1(15). Chúng tôi thực hiện tiêm Histoacryl cho 10 bệnh nhân xuất huyết do vỡ dãn TMDD, kết quả 9/10 (90%) bệnh nhân được kiểm soát xuất huyết và 1/10 (10%) bệnh nhân cầm máu thất bại. Bệnh nhân thất bại với tiêm Histoacryl là bệnh nhân nam, tiền căn đái tháo đường, xơ gan do HCV có Child Pugh 6 điểm, dãn TMDD dạng GOV1 đang phun máu, kèm theo dãn TMTQ độ III có dấu son. Bệnh nhân này được tiêm 2,6 ml hỗn hợp Histoacryl và Lipiodol nhưng không kiểm soát được xuất huyết và sau đó bệnh nhân được đặt sonde Blakemore tạm thời và chuyển sang bệnh viện có khả năng can thiệp mạch để cầm máu (theo yêu cầu thân nhân). Như vậy, xuất huyết do vỡ dãn TMDD thường rất nặng cho nên bệnh nhân cần được điều trị ở trung tâm lớn có đủ các phương tiện để hồi sức và can thiệp chuyên sâu (như phẫu thuật, can thiệp mạch máu, TIPS). Trong trường hợp bệnh viện không có Histoacryl, phương pháp thắt thun cũng có thể là một lựa chọn cho trường hợp xuất huyết do vỡ dãn TMDD cấp(23). Phương pháp này được chứng minh là an toàn và hiệu quả cầm máu (83 – 100%)(3,15). Theo đồng thuận Baveno V, phương pháp thắt thun có hiệu quả kiểm soát xuất huyết do GOV1 tương đương với xuất huyết do vỡ dãn TMTQ,trong khi phương pháp tiêm cyanoacrylate được ưu tiên cho trường hợp xuất huyết do GOV2 và IGV1(5,15). Theo y văn, thường sử dụng hỗn hợp cyanoacrylate và Lipiodol với tỉ lệ 1:1 và tiêm 0,5 – 1 ml cyanoacrylate vào tĩnh mạch ở mỗi lần tiêm. Tuy nhiên, thể tích cyanoacrylate cần phải cân nhắc tùy thuộc vào kích thước của búi TMDD dãn. Nếu tiêm thể tích càng lớn thì nguy cơ thuyên tắc càng cao(17). Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng hỗn hợp Histoacryl 0,5 ml và Lipiodol 0,8 ml để cầm máu. Thể tích trung bình chúng tôi sử dụng là 1,63 ml, thấp nhất 1,3 ml và cao nhất 2,6 ml. Tỉ lệ kiểm soát xuất huyết cao (90%) và không ghi nhận tái xuất huyết và biến chứng sau tiêm. Trong nghiên cứu của Koziet S và cộng sự cho thấy tiêm cyanoacrylate giúp kiểm soát xuất huyết 32/35 (91,4%) bệnh nhân trong lần cầm máu đầu tiên(3). Nghiên cứu của Billi và cộng sự cũng cho thấy tỉ lệ kiểm soát xuất huyết cao (92%)(2,8). Tỉ lệ thành công kiểm soát xuất huyết của Kang EJ và cộng sự đạt 98,45(8). Theo thống kê ghi nhận 70% dãn TMDD dạng GOV1 nhưng chỉ 11% xuất huyết do GOV1. Ngược lại, chỉ 8% dãn TMDD dạng IGV1 nhưng chịu trách nhiệm 80% xuất huyết do IGV1(10,19,20). Tương tự, nghiên cứu cho thấy tỉ lệ xuất huyết mới giảm dần theo thứ tự IGV1, GOV2 và GOV1 (78%, 55% và 10%)(2,8). Tuy nhiên, nghiên cứu của Kang EJ và công sự cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ tái xuất huyết trong 1 năm của nhóm GOV1 và GOV2(8). Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận dãn TMDD dạng GOV1 chiếm 10/34 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học Tiêu Hóa 107 (29,4%) bệnh nhân và xuất huyết do GOV1 chiếm 5/10 (50%) bệnh nhân. Dãn TMDD dạng IGV1 chiếm 7/34 (20,6%) bệnh nhân và xuất huyết do IGV1 chiếm 2/7 (28,6%) bệnh nhân. Sự khác biệt của nghiên cứu chúng tôi so với y văn có thể do cỡ mẫu chưa đủ lớn. Chúng tôi ghi nhận phần lớn dãn TMDD dạng GOV chiếm tỉ lệ 80% (50% dạng GOV1 và 30% dạng GOV2), còn lại là dạng IGV1 chiếm 20%. Cũng tương tự nghiên cứu của Kang EJ và cộng sự, phần lớn là dãn TMDD dạng GOV chiếm tỉ lệ 92% (41% dạng GOV1 và 51% dạng GOV2) và dạng IGV chỉ chiếm 8% (6% dạng IGV1 và 2% IGV2)(8). Ngoài ra, chúng tôi ghi nhận điểm Child Pugh trong nhóm dãn TMDD dạng GOV cao hơn nhóm dãn TMDD dạng IGV (7,41 ± 2,2 vs 6,14 ± 0,9, p = 0,14). Dãn TMDD dạng IGV thường găp ở bệnh nhân có chức năng gan bình thường(10,19,20). Về nguyên nhân gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa, chúng tôi ghi nhận có 7/10 (70%) bệnh nhân xơ gan do HBV/HCV, 1/10(10%) bệnh nhân xơ gan do rượu và HBV/HCV và 2/10 (20%) bệnh nhân không rõ nguyên nhân. Do vậy, nguyên nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa phần lớn liên quan đến HBV/HCV và rượu. Cũng như ghiên cứu của Kang EJ và cộng sự ghi nhận nguyên nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa liên quan đến HBV/HCV và rượu (43% và 42%)(8). So với nghiên cứu của Koziet S và cộng sự, nguyên nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa bao gồm xơ gan do HBV/HCV chỉ có 17,2% bệnh nhân, xơ gan do rượu chiếm 22,9% bệnh nhân và có tới 54,3% bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa do huyết khối tĩnh mạch lách và thân chung tĩnh mạch cửa. Chính do nguyên nhân này mà trong nghiên cứu của tác giả cũng ghi nhận được tỉ lệ dãn TMDD dạng IGV rất cao bao gồm 24/35 (68,6%) bệnh nhân có IGV1và 1/35 (2,8%) bệnh nhân có IGV2(10). Như chúng ta đã biết, phương pháp tiêm cyanoacrylate là tương đối an toàn và là lựa chọn để kiểm soát xuất huyết do vỡ dãn TMDD(11) và phòng ngừa tái xuất huyết(4,22). Tuy nhiên, phương pháp này chưa được nghiên cứu cho phòng ngừa tiên phát xuất huyết do vỡ dãn TMDD. Do vậy việc khuyến cáo sử dụng phương pháp này cho phòng ngừa tiên phát xuất huyết do vỡ dãn TMDD chưa được rộng rãi(13,21). Trong nghiên cứu này, chúng tôi thực hiện tiêm Histoacryl phòng ngừa tiên phát xuất huyết do vỡ dãn TMDD cho 24/34 (70,6%) bệnh nhân. Trong đó, 5/24 (20,8%) bệnh nhân có dấu đỏ trên búi dãn TMDD, 17/24 (70,8%) bệnh nhân dãn TMDD độ III, 3/24 (12,5%) bệnh nhân xơ gan Child Pugh C, 14/24 (58,3%) dạng GOV2, 5/24 (20,8%) dạng IGV1. Chúng tôi tiêm hỗn hợp Histoacryl và Lipiodol với thể tích trung bình 1,54 (0,65 – 2,6) ml. Kết quả không ghi nhận biến chứng trong thời gian theo dõi cũng như không có trường hợp hư máy nào liên quan đến tiêm Histoacryl. Do trong quá trình tiêm Histoacryl, chúng tôi luôn tuân thủ nghiêm ngặt quy trình tiêm và cân nhắc thể tích hỗn hợp Histoacryl và Lipiodol khi tiêm tùy theo kích thước của búi dãn TMDD. Tuy nhiên, chúng ta cần thời gian theo dõi lâu hơn và số mẫu nhiều hơn để xem xét tính hiệu quả của phương pháp này trong phòng ngừa xuất huyết do vỡ dãn TMDD. Theo nghiên cứu của tác giả Mosli MH và cộng sự, 29 bệnh nhân được tiêm cyanoacrylate cho mục đích phòng ngừa xuất huyết do vỡ dãn TMDD (bao gồm 5 bệnh nhân phòng ngừa tiên phát và 24 bệnh nhân phòng ngừa thứ phát). Trong đó, 62% dạng IGV1, 38% dạng GOV2, 3,4% bệnh nhân có dấu đỏ trên búi dãn TMDD và 41,4% bệnh nhân có dấu hiệu xuất huyết gần đây. Kết quả cho thấy không có ghi nhận xuất huyết ở nhóm bệnh nhân phòng ngừa tiên phát, còn trong nhóm phòng ngừa thứ phát thì 62% bệnh nhân không tái xuất huyết trong 2 năm theo dõi và không có ghi nhận biến chứng do tiêm cyanoacrylate. Trong nghiên cứu này, tác giả cũng ghi nhận 1 lần phải sửa chữa máy soi liên quan đến cyanoacrylate(13). Một nghiên cứu khác của Kang EJ và cộng sự, tác giả thực hiện tiêm cyanoacrylate để phòng ngừa xuất huyết tiên phát do vỡ dãn TMDD cho 27 bệnh nhân. Đặc Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 108 điểm bệnh nhân khá tương đồng với nhóm bệnh nhân của chúng tôi. Đa số là bệnh nhân nam (21/27 bệnh nhân), 75,2% nguyên nhân xơ gan là do HBV/HCV và rượu, 92,6% dạng GOV, 7,4% dạng IGV, 55,6% dãn TDD độ III. Kết quả cho thấy không ghi nhận biến chứng liên quan đến điều trị và tỉ lệ sống sót tích lũy trong 6 tháng là 75% (chết do suy gan và HCC)(8). Như vậy, khi việc sử dụng ức chế Beta cho phòng ngừa tiên phát xuất huyết do vỡ dãn TMDD chưa được khuyến cáo rõ ràng(18), thì việc sử dụng tiêm cyanoacrylate cho phòng ngừa tiên phát xuất huyết nên được xem xét, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao xuất huyết(9,12). Các yếu tố nguy xuất huyết được báo cáo bao gồm dấu đỏ, dãn kích thước lớn, vị trí dãn ở phình vị, phân loại Child Pugh(7,8,9). Như vậy, mặc dù còn hạn chế về cỡ mẫu cũng như thời gian theo dõi, qua nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy một kết quả tích cực và tính an toàn của phương pháp tiêm Histoacryl cho mục đích kiểm soát xuất huyết và phòng ngừa tiên phát xuất huyết do vỡ dãn TMDD. KẾT LUẬN Với kết quả của nghiên cứu này, phương pháp tiêm Histoacryl bước đầu cho thấy hiệu quả và an toàn trong kiểm soát cầm máu và phòng ngừa tiên phát xuất huyết do vỡ dãn TMDD. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. ASGE standards of Practice Committee (2014). The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage. Gastrointest Endosc, 80: 221 – 227. 2. Billi P, Milandri GL, Borioni D, et al (1998). Endoscopic treatment of gastric varices with N-butyl-2-cyanoacrylate: A long term follow up. Gastrointest Endosc, 47: AB26. 3. Bryant ML, Caldwell SH, Greenwald BD (2005). Endoscopic treatment of gastric varices: Use of band ligation, cyanoacrylate glue and novel therapies. Tech Gastrointest Endosc, 7: 26 – 31. 4. Choudhuri G, Chetri K, Bhat G, et al (2010). Long-term efficacy and safety of N-butylcyanoacrylate in endoscopic treatment of gastric varices. Trop Gastroenterol, 31: 155 – 164. 5. De Franchis R, Banevo V Faculty (2010). Revising consensus in portal hypertension: Report of the Banevo V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol, 53: 762 – 768. 6. Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, et al (2007). Prevention and management of gastroesophaeal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology, 46: 922 – 938. 7. Hashizume M, et al (1990). Endoscopic classification of gastric varices. Gastrointest Endosc, 36: 276-280. 8. Kang EJ, Jeong SW, Jang JY, et al (2011). Long term result of endoscopic Histoacryl (N-butyl-2-cyanoacrylate) injection for treatment of gastric varices. World J Gastroenterol, 17 (11): 1494 – 1500. 9. Kim T, Shijo H, Kokawa H, et al (1997). Risk factors for hemorrhage from gastric fundal varices. Hepatology, 25: 307- 312. 10. Koziet S, Kobryn K, et al (2015). Endoscopic treatment of gastric varices bleeding with the use of n-butyl-2 cyanoacrylate. Prz Gastroenterol, 10 (4): 239 – 243. 11. Marques P, Maluf-Filho F, et al (2008). Long-term outcomes of acute gastric variceal bleeding in 48 patients following treatment with cyanoacrylate. Dig Dis Sci, 53: 544 – 550. 12. Matsumoto A, Matsumoto H, Hamamoto N, et al (2001). Management of gastric fundal varices associated with a gastrorenal shunt. Gut, 48: 440-441. 13. Mosli MH, Aljudaibi B, Almadi M, et al (2013). The safety and efficacy of gastric fundal variceal obliteration using n- butyl-2 cyanoacrylate; The experience of a single Canadian tertiary care centre. Saudi J Gastroenterol, 19:152 – 159. 14. Pagán JCG, Barrufet M, et al (2014). Management of gastric varices. Clin Gastroentero Hepatol, 12: 919 – 928. 15. Qiao W, Ren Y, Bai Y, et al (2015). Cyanoarcrylate injection versus band ligation in the endoscopic management of acute gastric variceal bleeding: Meta-analysis of rabdomized, controlled studies based on the PRISMA statement.Medicine, 94 (41): 1-10. 16. Qureshi W, Adler DG, Davila R, et al (2005). ASGE guideline: The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage, updated July 2015. Gastointest Endosc; 62: 651 – 655. 17. Ríos Castellanos E, Seron P, Gisbert JP, et al. Endoscopic injection of cyanoacrylated glue versus other endoscopic procedures for acute bleeding gastric varices in people with portal hypertension (review). Published in the Cochrane Library 2015, Issue 5. 18. Ryan BM, Stockbrugger RW, Ryan JM (2004). A pathophysiologic, gastroenterologic, and radiologic approach to the management of gastric varices. Gastroenterology, 126: 1175-1189. 19. Sarin SK, et al. (1989). Gastric varices: Profile, classification and management. Am J Gastroenterol, 84: 1244 – 1249. 20. Sarin SK, Lahoti D, Saxena SP, et al (1922). Prevalence, classificaion and natural history of gastric varices. Hepatology, 16: 1343 – 1349. 21. Sarin SK, Mishra SR (2010). Endoscopic therapy for gastric varices. Clin Liver Dis, 14: 263 – 279. 22. Sato T, Yamazaki K (2010). Evaluation of therapeutic effects and serious complications following endoscopic obliterative therapy with Histoacryl. Clin Exp Gastroenterol, 3: 91 – 95. 23. Technology Assessment Committee (2007). Sclerosing agents for use in GI endoscopy. Gastrointest Endosc, 66: 1 – 6. Ngày nhận bài báo: 01/12/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017