Đánh giá thực trạng công tác chuẩn bị tiền phẫu và bàn giao bệnh nhân trước mổ tại Bệnh viện mắt Thành phố Hồ Chí Minh năm 2016

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 36 ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHUẨN BỊ TIỀN PHẪU VÀ BÀN GIAO BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ TẠI BỆNH VIỆN MẮT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2016 Nguyễn Thị Mai Phương*, Vũ Cẩm Hồng*, Nguyễn Trúc Anh* TÓM TẮT Mục tiêu: Chuẩn bị tiền phẫu và bàn giao người bệnh trước mổ là một trong những biện pháp nhằm đảm bảo an toàn cho người bệnh trước phẫu thuật. Chuẩn bị người bệnh trước mổ tốt và bàn giao người bệnh trước mổ giữa các nhóm chăm sóc giúp hạn chế được những rủi ro nhầm lẫn không đáng có. Đề tài nhằm đánh giá thực trạng công tác chuẩn bị tiền phẫu và bàn giao người bệnh trước phẫu thuật tại bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh năm 2016. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu cắt ngang trên 210 người bệnh có chỉ định phẫu thuật chương trình và mổ về trong ngày tại Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh. Phỏng vấn người bệnh với các nội dung chuẩn bị người bệnh trước mổ trong phiếu kiểm tra tiền phẫu theo mẫu có sẵn, quan sát trực tiếp công tác bàn giao người bệnh trước mổ giữa các nhóm chăm sóc. Kết quả: Công tác chuẩn bị người bệnh chưa được thực hiện đầy đủ nhất là hồ sơ bệnh án của người bệnh trước mổ. Biên bản hội chẩn phẫu thuật thiếu chữ ký của chủ toạ (16,7%) chữ ký phẫu thuật viên (24,8%), chữ ký của trưởng khoa (25,7%), phương pháp vô cảm (20,5%), không khai thác tiền sử dị ứng (20,5%), không ký cam kết phẫu thuật (2,4%), Phiếu chăm sóc ghi không đúng thời gian theo qui định (43,3%), hầu hết người bệnh không được thông báo về các biến chứng có khả năng xảy ra sau phẫu thuật, cách tự chăm sóc và phát hiện các biến chứng sau phẫu thuật. Kết luận: Công tác chuẩn bị người bệnh và bàn giao người bệnh trước mổ đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo an toàn cho người bệnh phẫu thuật, tuy nhiên công tác này chưa được tuân thủ nghiêm túc và đây là nguyên nhân tiềm ẩn để các sai sót có thể xảy ra cho người bệnh. Từ khoá: Chuẩn bị tiền phẫu, bàn giao người bệnh. ABSTRACT EVALUATION THE SITUATION OF PREOPERATIVE PREPARATION AND HANDOVER OF PATIENTS BEFORE SURGERY IN HO CHI MINH CITY EYE HOSPITAL 2016 Nguyen Thi Mai Phuong, Vu Cam Hong, Nguyen Truc Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 36 - 43 Objectives: Pre-operation preparation and delivery of patients is one of safety mean done for patients before operation. The well preparation of patients at pre-operation stage and delivery of patients among the care group help limiting unwanted errors. This study has an objective to evaluate the pre-operation preparation and delivery of patients in The Eye hospital of Ho Chi Minh city. Method: This is a crossed section study done over 210 patients who had indication of planned operation and 1 day delivery at the Eye hospital of Ho Chi Minh city. The patients were interviewed about pre-operation preparation with the pre-operation checklist and the patient delivery among care groups have been observed. Results: Pre-operation preparation was not accomplished specially the patients’ document at pre-operative *Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: CN. Nguyễn Thị Mai Phương ĐT: 0903319326 Email: aiphuongmaster@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 37 stage. Minute of surgery meetings were not signed by the chair (16,7%), and not signed by the head of departments (25.7%). There was no anesthetic method (20.5%). There was no history of allergy (20.5%). The inform consents were not signed (2.4%). The patients care sheets were not filled out at the right moment (43.3%). Most of patients who had operation were not informed about possible complications of the operations, not informed about self-care and how to identify post-operative complications. Conclusion: Pre-operation preparation and delivery of patients play an important role in patient safety assurance before operation, however this task was not taken in consideration in the caring process and these were potential errors that might be happened to patients. Key words: Pre-operation preparation, delivery of patients. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, hạn chế sự cố y khoa xảy ra trong phẫu thuật là ưu tiên quan trọng trong công tác điều trị và chăm sóc sức khỏe tại các cơ sở y tế ở Việt Nam.Mọi biến cố và tai biến có thể xảy ra ngay trước khi cuộc mổ bắt đầu cho đến thời gian về sau, thậm chí hàng năm sau khi người bệnh đã ra viện gây ảnh hưởng sức khỏe, cả về thể lực và tâm lý lâu dài. Hậu quả không chỉ làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc mổ, còn làm tăng thời gian điều trị và nằm viện, tăng chi phí điều trị, người bệnh giảm thu nhập, tăng tỉ lệ mắc và tử vong, những đau đớn mà người bệnh phải gánh chịu cũng như vấn nạn kiện cáo và pháp luật(2,7,9). Theo TCYTTG (WHO)(10), mỗi năm trên toàn thế giới có trên 230 triệu ca phẫu thuật, biến chứng nguy hiểm đến tính mạng tới 7 triệu trường hợp (16%) trong đó gần 1 triệu trường hợp tử vong liên quan đến an toàn phẫu thuật (gần 10%). Bệnh viện Mắt Thành Phố Hồ Chí Minh là bệnh viện chuyên khoa hạng I của các tỉnh phía nam. Mỗi ngày bệnh viện Mắt nhận phẫu thuật cho khoảng trên 100 bệnh nhân, do uy tín của bệnh viện nên số lượng người bệnh phẫu thuật tại bệnh viện ngày càng tăng, vì thế việc chuẩn bị người bệnh và bàn giao người bệnh trước phẫu thuật không thể tránh khỏi thiếu sót và đó là nguy cơ gây mất an toàn cho người bệnh. Nhằm thực hiện mục tiêu không ngừng nâng cao chất lượng điều trị và chăm sóc, đem đến sự hài lòng và an toàn cho người bệnh, chúng tôi tiến hành “Khảo sát thực trạng công tác chuẩn bị tiền phẫu và bàn giao bệnh nhân trước phẫu thuật tại bệnh viện Mắt TP HCM”. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu cắt ngang Đối tượng nghiên cứu Cỡ mẫu của nghiên cứu là 210 người bệnh có chỉ định phẫu thuật chương trình và phẫu thuật về trong ngày tại Bệnh viện Mắt từ tháng 5 năm 2016 đến tháng 8 năm 2016. Phương pháp thu thập dữ kiện Dữ kiện được thu thập từ hồ sơ bệnh án, phỏng vấn người bệnh và điều dưỡng-kỹ thuật viên gây mê hồi sức trực tiếp chăm sóc người bệnh. Nhóm nghiên cứu tiến hành quan sát trực tiếp quá trình bàn giao người bệnh giữa điều dưỡng các khoa lâm sàng và kỹ thuật viên gây mê khoa Phẫu thuật-Gây mê hồi sức. Công cụ nghiên cứu Bộ phiếu nghiên cứu được thiết kế dựa trên khuyến cáo triển khai các hoạt động an toàn phẫu thuật thủ thuật của Bộ Y tế, Tài liệu đào tạo liên tục hướng dẫn triển khai hoạt động an toàn người bệnh tại bệnh viện của Sở Y Tế, Tài liệu điều dưỡng chuyên khoa Mắt Việt Nam. Xử lý số liệu Phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS version 2.0. KẾT QUẢ Đặc điểm nhóm nghiên cứu Nam có tỉ lệ cao hơn nữ lần lượt là 63,8%; Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 38 36,2%. Đa số người bệnh ở độ tuổi >56 chiếm tỉ lệ 41,9% kế đến là >36 – 56 chiếm 24,8%, tỉ lệ người bệnh ở độ tuổi từ 18-36 chiếm tỉ lệ 18,9% và thấp nhất là độ tuổi <18 chiếm tỉ lệ 14,2%. Về nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu đa số là nghề tự do và nông dân với tỉ lệ lần lượt là 34,2%; 25,2%, tiếp theo là cán bộ hưu trí 25,2; giáo viên; công nhân viên và học sinh có tỉ lệ thấp lần lượt là 1,4; 3,9 và 11,9. Hầu hết người bệnh đến từ các tỉnh thành chiếm tỉ lệ 80,9%; cư ngụ tại thành phố Hồ Chí Minh chiếm tỉ lệ 19,1%, Tỉ lệ người bệnh biết chữ rất cao 90,9% chỉ còn 9,1% người bệnh không biết chữ. Người bệnh mổ chương trình chiếm tỉ lệ 71,43%; mổ về trong ngày chiếm tỉ lệ 28,57%. Ghi chép hồ sơ bệnh án của khối bác sĩ Bảng 1: Đặc điểm nhóm nghiên cứu Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%) Giới Nam Nữ 134 76 63,8 36,2 Tuổi <18 18 – 36 >36 – 56 >56 30 25 52 103 14,2 18,9 24,8 41,9 Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%) Nghề nghiệp Công nhân viên Giáo viên Học sinh Hưu trí Nông dân Buôn bán Khác 8 3 25 41 53 8 72 3,9 1,4 11,9 19,5 25,2 3,9 34,2 Nơi cư trú Thành phố Tỉnh 40 170 19,1 80,9 Trình độ học vấn Biết chữ Không biết chữ 191 19 90,9 9,1 Hình thức điều trị Mổ chương trình Mổ về trong ngày 150 60 71,43 28,57 Nhiều biên bản hội chẩn phẫu thuật còn thiếu chữ ký của trưởng khoa, chữ ký phẫu thuật viên, chữ ký của chủ toạ với tỉ lệ lần lượt là 25,7%;24,8% và 16,7%. Vẫn còn tỉ lệ 2,4% người bệnh chưa thực hiện cam kết trước mổ, 20,5% là tỉ lệ người bệnh chưa được khai thác tiền sử dị ứng, 75 người bệnh chiếm tỉ lệ 35,7% chưa được đánh giá tình trạng dinh dưỡng trước mổ (Bảng 2). Bảng 2: Ghi chép hồ sơ bệnh án của khối bác sĩ Nội dung Tổng Đạt n (%) Chưa đạt n (%) Phần hành chánh Tên, tuổi, giới tính, mã bệnh nhân 210 202 (96,2) 8 (3,8) Ngày giờ nhập viện 210 203 (96,6) 7 (3,4) Chẩn đoán trước phẫu thuật 210 201 (95,7) 9 (4,3) Mã hồ sơ 210 205 (97,6) 5 (2,4) Biên bản hội chẩn Họ và tên người bệnh 210 201 (95,7) 9 (4,3) Tuổi 210 201 (95,7) 9 (4,3) Giới tính 210 203 (96,6) 7 (3,4) Mã hồ sơ 210 204 (97,1) 6 (2,9) Chẩn đoán trước phẫu thuật 210 201 (95,7) 9 (4,3) Ngày, giờ hội chẩn 210 198 (94,3) 12 (5,7) Chỉ định phương pháp phẫu thuật 210 203 (96,6) 7 (3,4) Chữ ký chủ toạ 210 175 (83,3) 35 (16,7) Chữ ký phẫu thuật viên 210 158 (75,2) 52 (24,8) Chữ ký trưởng khoa 210 156 (74,3) 54 (25,7) Phương pháp vô cảm 210 167 (79,5) 43 (20,5) Cam kết phẫu thuật 210 205 (97,6) 5 (2,4) Bs Kiểm tra lại người bệnh trước khi phẫu thuật 210 193 (91,9) 17 (8,1) Ghi nhận bệnh sử và tiền căn dị ứng 210 167 (79,5) 43 (20,5) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 39 Nội dung Tổng Đạt n (%) Chưa đạt n (%) Đánh giá tình trạng dinh dưỡng trước mổ 210 135 (64,3) 75 (35,7) Xét nghiệm tiền phẫu 210 210 (100) 0 (0) Khám nội tiền phẫu 210 210 (100) 0 (0) Phần ghi chép của điều dưỡng Bảng 3: Phần ghi chép của điều dưỡng Nội dung Tổng Đạt n (%) Chưa đạt n (%) Phiếu kiểm tra tiền phẫu Thông tin hành chánh 210 195 (92,9) 15 (7,1) Ghi nhận hoạt đông chuyên môn 210 195 (92,9) 15 (7,1) Thực hiện đúng ngày 210 194 (92,4) 16 (7,6) Ký tên sau khi thực hiện 210 191 (90,9) 19 (9,1) Ghi phiếu chăm sóc Có ghi chép phiếu chăm sóc 210 184 (87,6) 26 (12,4) Ghi chép đúng ngày thực hiện 210 144 (68,6) 66 (31,4) Ghi chép nội dung và các can thiệp điều dưỡng 210 182 (86,7) 28 (13,3) Ký tên sau khi thực hiện 210 174 (82,9) 36 (17,1) Thực hiện phiếu chức năng sống Có thực hiện 210 182 (86,7) 28 (13,3) Ghi chépđúng ngày thực hiện 210 119 (56,7) 91 (43,3) Ghi nhận mạch 210 180 (85,7) 30 (14,3) Ghi nhận nhiệt độ 210 182 (86,7) 28 (13,3) Ghi nhận huyết áp 210 181 (86,2) 29 (13,8) Cân nặng 210 181 (86,2) 29 (13,8) Nhận xét: Điều dưỡng ghi chép phiếu chăm sóc và phiếu theo dõi chức năng sống trước khi thực hiện trên lâm sàng với tỉ lệ lần lượt là 31,4% và 43,3%. Vẫn còn hồ sơ không thực hiện phiếu chăm sóc và phiếu theo dõi chức năng sống với tỉ lệ là 12,4% và 13,3%. Không ký tên sau khi ghi chép phiếu chăm sóc chiếm tỉ lệ 17,1% và không ghi chép lại nhận định của điều dưỡng và các biện pháp can thiệp của điều dưỡng chiếm tỉ lệ 13,3%. Công tác chuẩn bị người bệnh trước mổ (qua hồ sơ bệnh án, quan sát và phỏng vấn người bệnh) Bảng 4: Công tác chuẩn bị người bệnh trước mổ Nội dung Tổng Đạt n (%) Chưa đạt n (%) Người bệnh và người nhà được giải thích và chuẩn bị tâm lý trước mổ 210 172 (81,9) 38 (18,1) Thông báo thời gian mổ và tiên lượng cuộc mổ 210 151 (71,9) 59 (28,1) Người bệnh/người nhà được thông báo những nguy cơ hoặc biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật 210 0 (0) 210 (100) Người bệnh/người nhà được biết tên của phẫu thuật viên 210 210 (100) 0 (0) Người bệnh/người nhà được biết phương pháp phẫu thuật sẽ được thực hiện. 210 0 (0) 210 (100) Người bệnh/người nhà được biết vị trí được phẫu thuật (phải, trái) 210 210 (100) 0 (0) Người bệnh được hướng dẫn vệ sinh cá nhân trước mổ 210 107 ( 50,9) 103 (49,1) Người bệnh được rửa mắt và đánh dấu bên mắt được phẫu thuật 210 204 (97,1) 7 (2,9) Người bệnh/người nhà được tư vấn chế độ ăn uống, sinh hoạt nghỉ ngơi trước và sau phẫu thuật 210 187 (89,1) 23 (10,9) Người bệnh/người nhà được hướng dẫn cách chăm sóc và phát hiện các biến chứng sau phẫu thuật 210 0 (0) 210 (100) Đeo bảng tên nhận dạng trước mổ 210 209 (99,5) 1 (0,5) Người bệnh được mặc quần áo bệnh viện theo qui định 210 208 (99,1) 2 (0,9) Người bệnh đã thực hiện chế độ ăn uống trước mổ theo qui định 210 187 (89,1) 23 (10,9) Người bệnh đã thực hiện y lệnh về thuốc trước mổ theo qui định 210 210 (100) 0 (0) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 40 Nhận xét: Hầu hết người bệnh và thân nhân không được thông báo những nguy cơ và tai biến có thể xảy ra sau phẫu thuật, không được hướng dẫn vệ sinh trước mổ và không được hướng dẫn cách chăm sóc cũng như phát hiện các biến chứng sau mổ. Quan sát trực tiếp công tác bàn giao người bệnh giữa điều dưỡng các khoa lâm sàng và kỹ thuật viên gây mê hồi sức Bảng 5: Công tác bàn giao người bệnh giữa điều dưỡng các khoa lâm sàng và kỹ thuật viên gây mê hồi sức Nội dung Tổng Đạt n (%) Chưa đạt n (%) Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và thông tin người bệnh 210 200 (95,2) 10 (4,76) Kiểm tra số lượng phim X quang, MRI, CT 210 0 (0) 210 (100) Kiểm tra biên bản hội chẩn phẫu thuật 210 198 (94,3) 12 (5,7) Kiểm tra phiếu khám tiền mê, trước tê 210 90 (42,8) 120 (57,2) Kiểm tra người bệnh đã thực hiện chế độ ăn uống theo qui định 210 210 (100) 0 (0) Ký nhận bàn giao giữa điều dưỡng và KTV gây mê 210 109 (52) 101 (48) Nhận dạng người bệnh phù hợp với hồ sơ 210 200 (95,2) 10 (4,76) Kiểm tra tiền sử dị ứng 210 120 (57,2) 90 (42,8) Kiểm tra đánh dấu mắt mổ đúng y lệnh 210 179 (85,2) 31 (14,8) Nhận xét: Quá trình bàn giao không kiểm tra số lượng phim X quang, MRI, CT scan, không ký bàn giao giữa điều dưỡng và kỹ thuật viên gây mê chiếm tỉ lệ 48%, không kiểm tra tiền sử dị ứng chiếm tỉ lệ 42,8%, không nhận dạng người bệnh đối chiếu với hồ sơ bệnh án với tỉ lệ là 4,76%. BÀN LUẬN Đặc điểm nhóm nghiên cứu Nhóm nghiên cứu có tỉ lệ nam nhiều hơn nữ với tỉ lệ là 63,8% và 36,2%, điều này cho thấy cần lưu ý vấn đề an toàn cho người bệnh và kết quả điều trị, nam là lao động chính trong gia đình nên kinh tế gia đình đa số phụ thuộc vào đối tượng này, rủi ro xảy ra với người bệnh sẽ ảnh hưởng đến đời sống kinh tế của cả gia đình. Đối tượng nghiên cứu ở độ tuổi>56 chiếm đa số với tỉ lệ là 41,9%. Và đa số là nông dân hoặc lao động tự do với tỉ lệ lần lượt là 25,2% và 34,2%, nhìn chung thành phần người bệnh trong nhóm nghiên cứu không nằm trong nhóm nghề nghiệp có trình độ cao vì thế nhu cầu phục vụ đối với họ không cao và kiến thức về y học và sức khoẻ cũng không nhiều vì thế cần quan tâm đến vấn đề giáo dục sức khoẻ phòng ngừa bệnh và tự chăm sóc sau xuất viện. Với tỉ lệ rất khiêm tốn của giới trí thức và học sinh 3,9%;1,4% và 11,9%, nhóm nghiên cứu đã đặt câu hỏi vậy đối tượng người bệnh là doanh nhân, trí thức đã chọn cơ sởy tế với chất lượng như thế nào để chăm sóc sức khoẻ cho mình. Tỉ lệ người bệnh đến từ các tỉnh thành là khá cao 80,9%, thành phố Hồ Chí Minh chiếm một tỉ lệ nhỏ 19,1%, điều này cũng cho thấy những khó khăn của người bệnh khi đi tái khám hoặc khi có nhu cầu khám chữa bệnh là rất khó khăn, vì thế cần có các biện pháp nhắc tái khám định kỳ, thăm hỏi sức khoẻ qua điện thoại, tạo sự thuận lợi để người bệnh dễ dàng tuân thủ. Bệnh viện Mắt là bệnh viện chuyên khoa đã triển khai hình thức mổ về trong ngày tạo sự thuận tiện, giảm chi phí và rút ngắn thời gian điều trị cho người bệnh, hiện nay tỉ lệ này là 28,57%. Chỉ còn một tỉ lệ nhỏ người bệnh không biết chữ 9,1%, tỉ lệ tuy không nhiều nhưng cần quan tâm đến công tác giáo dục sức khoẻ, hướng dẫn sử dụng thuốc, tuân thủ tái khám, tự chăm sóc và phát hiện các biến chứng bằng các hình thức hướng dẫn trực quan sinh động giúp người bệnh dễ hiểu và dễ nhớ hơn. Ghi chép hồ sơ bệnh án của khối bác sĩ Thủ tục hồ sơ bệnh án trước mổ là căn cứ pháp lý bảo vệ người bệnh và nhân viên y tế khi có kiện cáo xảy ra.Việc thực hiện đầy đủ và đúng qui định về các văn bản mang tính pháp lý trước phẫu thuật là trách nhiệm của phẫu thuật viên, điều dưỡng và của cả người bệnh, thân nhân người bệnh(3).Qua khảo sát nhóm nghiên cứu ghi nhận được tất cả người bệnh có chỉ định phẫu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 41 thuật đều được làm các xét nghiệm tiền phẫu và khám nội trước mổ với tỉ lệ đạt 100%. Hội chẩn trước mổ là qui định bắt buộc đối với tất cả các chỉ định phẫu thuật, hội chẩn phải được chuẩn bị chu đáo và đảm bảo các thủ tục qui định(1). Tuy nhiên qua khảo sát nhóm nghiên cứu nhận thấy biên bản hội chẩn phẫu thuật còn nhiều thiếu sót, phần thông tin hành chánh chưa đầy đủ các mục ghi trong biên bản như tên, tuổi, giới tính; ngày giờ nhập viện; chẩn đoán trước phẫu thuật với tỉ lệ lần lượt là 3,8%;3,4% và 4,3%. Hoàn tất phần hành chánh là cơ sở để xác định đúng đối tượng được hội chẩn và là cơ sở pháp lý để nhận dạng. Thiếu thông tin hành chánh có thể gây nhầm lẫn và dẫn đến sai sót trong phẫu thuật(6). Nội dung trong biên bản không được ghi chép đầy đủ đặc biệt là còn nhiều hồ sơ không có chữ ký của chủ toạ, chữ ký của phẫu thuật viên và chữ ký của trưởng khoa với tỉ lệ như sau 24,8%;25,7% và 20,5%, điều này được giải thích như sau, vì quá đông bệnh nhân hội chẩn nên các thành viên sau khi hội chẩn quên không ký nhận, hoặc người bệnh không được hội chẩn trước mổ, lãnh đạo bệnh viện tin tưởng vào trình độ tay nghề và kinh nghiệm của các phẫu thuật viên nên cho thông qua và ký biên bản sau. Điều này rất nguy hiểm nếu có trường hợp vượt khả năng nhưng phẫu thuật viên vẫn tự ý thực hiện khi chưa thông qua trưởng khoa hoặc lãnh đạo bệnh viện, hậu quả là người bệnh phải gánh chịu thương tật, bệnh viện phải giải trình với cơ quan điều tra, có khi ảnh hưởng đến uy tín của bệnh viện(1). Việc ký cam kết phẫu thuật là do người bệnh hoặc người nhà người bệnh sau khi đã được nghe giải thích, đã hiểu và chấp nhận phẫu thuật cũng như các rủi ro có khả năng xảy ra sau phẫu thuật, đây là qui định bắt buộc và phải tuân thủ tuyệt đối(1).Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 trường hợp chưa được ký cam kết phẫu thuật, chiếm tỉ lệ 2,4%.Tỉ lệ này rơi vào các trường hợp mổ đục thuỷ tinh thể. Tại bệnh viện Mắt phẫu thuật đục thuỷ tinh thể là phẫu thuật mổ về trong ngày, vì thế các bước trong qui trình đều phải thực hiện rất nhanh mới kịp để người bệnh được phẫu thuật, đây là nguyên nhân dẫn đến tình trạng bỏ sót 5 ca chưa ký cam kết phẫu thuật. Hầu hết người bệnh đều được làm xét nghiệm máu và khám nội khoa trước mổ đúng qui định. Ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tỉ lệ thực hiện phiếu kiểm tra tiền phẫu >90%, công tác chuẩn bị tiền phẫu rất quan trọng nhằm đảm bảo việc chuẩn bị phẫu thuật cho người bệnh đã được thực hiện đầy đủ(1) tuy nhiên qua khảo sát vẫn còn một tỉ lệ nhỏ <7% phiếu kiểm tra tiền phẫu thiếu một số nội dung như: thiếu một vài nội dung trong phần thông tin hành chánh của người bệnh nhất là thiếu phần giới tính hoặc tuổi. Cần nhắc nhở để điều dưỡng ghi đầy đủ thông tin giúp cho việc nhận diện người bệnh được chính xác. Ghi chép phiếu chăm sóc là nhiệm vụ của người điều dưỡng, phiếu chăm sóc nhằm nhận định, theo dõi và đánh giá tình trạng người bệnh, những thông tin ghi nhận trong phiếu chăm sóc nhằm kịp thời trao đổi và thống nhất giữa những người trực tiếp chăm sóc, điều trị người bệnh(3). Tuy nhiên trong nghiên cứu này vẫn còn một tỉ lệ phiếu chăm sóc chưa được thực hiện 12,4%, một số phiếu chăm sóc được ghi chép trước khi thực hiện cho người bệnh 31,4% điều này cho thấy vẫn còn một số điều dưỡng chưa ý thức được mức độ quan trọng của việc ghi chép phiếu điều dưỡng, chủ yếu là hoàn tất hồ sơ cho xong để đối phó khi bị kiểm tra, 17% phiếu chăm sóc không có chữ ký của người thực hiện, qui định ghi nhận lại tất cả những công tác chăm sóc đã thực hiện trên người bệnh và ký tên xác nhận phần công việc đã thực hiện, đây là cơ sở pháp lý để có thể nêu rõ trách nhiệm của người đã thực hiện khi có sai sót xảy ra(1,3).Điều dưỡng trưởng khoa có trách nhiệm đôn đốc, nhắc nhở và kiểm tra việc ghi chép hồ sơ điều dưỡng đúng qui định(1,3). Ở nội dung ghi chép phiếu theo dõi chức năng sống, có đến 91 hồ sơ chiếm tỉ lệ 43,3% phiếu theo dõi chức năng sống được ghi chép trước khi thực hiện cho người bệnh, bệnh viện Mắt thực hiện Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 42 qui trình phẫu thuật về trong ngày, người bệnh có chỉ định phẫu thuật là những người được khám nội tim mạch xong được phẫu thuật ngay, vì thế họ là những người không có tình trạng bệnh nội khoa, hoặc có bệnh nội khoa nhưng đã được điều trị ổn định, chính vì thế mà điều dưỡng không quan tâm lắm đến dấu hiệu sinh tồn trước mổ vì cho rằng mới được theo dõi tại phòng khám nội nên thường sẽ viết kết quả khi chưa thực hiện cho người bệnh. Điều này cũng cần nhắc nhở đến trách nhiệm của việc ghi kết quả chăm sóc, theo qui định chỉ được ghi nhận những việc đã thực hiện cho người bệnh(3). Công tác chuẩn bị người bệnh trước mổ Kết quả khảo sát cho thấy hầu hết người bệnh không được thông báo những nguy cơ hoặc biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật. Sốca phẫu thuật chương trình chiếm đa số 71,43%, người bệnh không được biết những nguy cơ hoặc biến chứng có thể xảy ra sau mổ điều này dễ dẫn đến việc kiện cáo khi kết quả phẫu thuật không như mong muốn(2).Nên triển khai phát phiếu thông tin tư vấn trước mổ để người bệnh và người nhà có thể đọc và tham khảo trước khi được phẫu thuật vì tỉ lệ người bệnh chưa được cung cấp thông tin về chế độ ăn uống, sinh hoạt và nghỉ ngơi sau phẫu thuật cũng như cách phát hiện các biến chứng sau mổ là rất cao, có thể do số lượng người bệnh mổ trong ngày quá nhiều và nhanh nên điều dưỡng bỏ qua việc cung cấp thông tin cho người bệnh. Có 7 người bệnh chiếm tỉ lệ 2,9% chưa được đánh dấu mắt mổ theo qui định, điều này dễ dẫn đến nhầm lẫn vị trí phẫu thuật, qua kết quả này cho thấy công tác xác định đúng người bệnh và vị trí phẫu thuật chưa thực hiện nghiêm túc, cần lưu ý để tránh nhầm lẫn trong phẫu thuật. Công tác bàn giao người bệnh giữa kỹ thuật viên gây mê và điều dưỡng các khoa lâm sàng Quan sát trực tiếp quá trình bàn giao người bệnh trước mổ, kết quả cho thấy có 4,76% trường hợp kỹ thuật viên gây mê hồi sức khi tiếp nhận không kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và thông tin người bệnh, chưa thực hiện nhận diện đúng người bệnh, vị trí và phương pháp phẫu thuật, điều này là yếu tố nguy cơ dẫn đến nhầm lẫn trong phẫu thuật gây mất an toàn cho người bệnh(6,8). 42,8% trường hợp không được kiểm tra tiền sử dị ứng trước khi tiêm tê và 14,8% trường hợp không được đối chiếu lại vị trí mắt phẫu thuật với hồ sơ bệnh án và bảng tên người bệnh đang đeo. Cần tăng cường kiểm tra giám sát tuân thủ qui trình/qui định nhận diện người bệnh nếu không nhầm lẫn sẽ có thể xảy ra bất cứ lúc nào, không đảm bảo an toàn trong phẫu thuật(7,9). Bàn giao người bệnh phải có xác nhận và ký nhận tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi có đến 101 trường hợp chiếm 48% không ký nhận khi bàn giao, việc này gây khó khăn cho việc qui trách nhiệm cụ thể khi xảy ra sự cố hoặc thiếu sót hồ sơ(4,5). Tất cả người bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi đều được thay quần áo bệnh viện theo qui định và hướng dẫn vệ sinh cá nhân trước mổ. Vấn đề không thông báo cho người bệnh chính xác thời gian kéo dài của cuộc mổ chiếm tỉ lệ 28,1%, phẫu thuật về mắt thường không kéo dài tuy nhiên vì lượng người bệnh được phẫu thuật đông, bàn mổ có giới hạn, nhiều bác sĩ cùng phẫu thuật một lúc nên đôi lúc phải chờ bàn mổ khiến người bệnh phải chờ lâu và phản ánh qua đường dây nóng. Nên thông báo và giải thích để người bệnh hiểu, thông cảm và hợp tác, chờ đợi quá lâu mà không được biết nguyên nhân là vấn đề làm người bệnh không hài lòng. KẾT LUẬN Qua kết quả nghiên cứu chúng tôi kết luận như sau: - Ghi chép hồ sơ bệnh án của khối bác sĩ: Biên bản hội chẩn trước mổ chưa có chỉ định phẫu thuật (3,4%), không có chữ ký của phẫu thuật viên (24,8%); không có chữ ký của trưởng khoa (25,7%); không có chữ ký của chủ toạ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 43 (16,7%); người bệnh chưa ký cam kết mổ (2,4%); không khai thác tiền căn dị ứng (20,5%). - Ghi chép hồ sơ điều dưỡng: Ghi chép phiếu kiểm tra tiền phẫu, phiếu chăm sóc, phiếu theo dõi chức năng sống được thực hiện trước và ký xác nhận khi chưa thực hiện cho người bệnh với tỉ lệ lần lượt là (7,6%); (31,4%);(43,3%). - Công tác chuẩn bị người bệnh trước mổ: Đa số người bệnh không có thông tin về các tai biến hoặc biến chứng có thể xảy ra sau mổ; Hầu hết người bệnh không được biết phương pháp phẫu thuật sẽ được thực hiện, không được hướng dẫn cách chăm sóc và phát hiện các biến chứng sau mổ. - Công tác bàn giao người bệnh trước mổ giữa điều dưỡng và kỹ thuật viên gây mê có4,76% trường hợp không đối chiếu để nhận diện người bệnh và xác định vị trí phẫu thuật; 42,8% không kiểm tra lại tiền sử dị ứng của người bệnh và 14,8% không đối chiếu lại vị trí đánh dấu mắt với y lệnh trong hồ sơ bệnh án và bảng tên người bệnh đang đeo. KIẾN NGHỊ - Để đảm bảo an toàn trong phẫu thuật cần tuân thủ áp dụng bảng kiểm an toàn phẫu thuật tại tất cả các phòng mổ trong bệnh viện. - Thực hiện 3 đúng trong phẫu thuật: đúng người bệnh, đúng vị trí và đúng phương pháp phẫu thuật. - Tuân thủ nghiêm túc qui chế hội chẩn trước phẫu thuật, và ký cam kết trước mổ, qui định không chấp nhận phẫu thuật đối với những trường hợp chưa được hội chẩn hoặc chưa ký cam kết mổ. - Phát phiếu thông tin phẫu thuật cho người bệnh trong đó có những thông tin như: tên phẫu thuật sẽ được thực hiện, thời gian dự kiến của cuộc mổ, chế độ ăn trước và sau mổ, cách phát hiện các biến chứng sau mổ, chế độ sinh hoạt và nghỉ ngơi sau mổ. - Tăng cường giám sát việc ghi chép hồ sơ điều dưỡng. - Xây dựng qui trình bàn giao bệnh mổ và giám sát tuân thủ qui trình. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y Tế (1997). Quyết định số 1895/QĐ-BYT ngày 19 tháng 9 năm 1997 về Qui chế bệnh viện. 2. Bộ Y Tế (2014). Tài liệu đào tạo An toàn người bệnh. 3. Bộ Y Tế (2001). Thông tư số 07/2011/TT-BYT của Bộ Y Tế ngày 26/01/2011 về “Hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện” 4. Bộ Y Tế (2012). Thông tư số 13/2012/TT-BYT ngày 20/08/2012 về “Hướng dẫn công tác gây mê – hồi sức” 5. Bùi Thị Huyền, Nguyễn Quốc Khánh (2016). Đánh giá thực trạng chuẩn bị và bàn giao người bệnh trước phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật – Gây mê hồi sức Bệnh viện Quân Y 354 năm 2015. Báo cáo Hội nghị Khoa học Điều dưỡng Bệnh viện Quân Y 103 6. Chassin MR, Becheer EC (2002). The Wrong patient. Ann Intern Med,136 (11), 826-833. 7. Lê Thị Kim Nhung, Phạm Duy Vũ, Nguyễn Thị Thiện, Lê Hồng Nhung (2013). Thực trạng bàn giao người bệnh trước phẫu thuật cấp cứu tại khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Hội nghị Khoa Học Điều dưỡng Bệnh viện Bạch Mai. 8. Meinberg EG, Stern PJ (2003). Incidence of wrong–site surgery among hand surgeons. J Bone Joint Surg Am, 85-A(2), 193-197. 9. Wakefield A, et al (2005). Patient safety: do nursing and medical curricula address this theme?. Nurse Educ Today 25(4): 333-340. 10. WHO (2011). Patient Safety curriculum guide. Multi- professional Edition, 2011 Ngày nhận bài báo: 15/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 23/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 28/02/2018