Đánh giá sự thay đổi huyết động khi khởi mê với etomidate ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tuần hoàn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 31 ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG KHI KHỞI MÊ VỚI ETOMIDATE Ở BỆNH NHÂN CÓ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TUẦN HOÀN Nguyễn Hoài Nam* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Etomidate là thuốc mê tĩnh mạch tác dụng nhanh, mạnh và ít làm thay đổi huyết động. Vì vậy thuốc rất thích hợp cho việc khởi mê nhất là ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ dễ ảnh hưởng đến tuần hoàn như sốc giảm thể tích, bệnh tim mạch, cao HA, suy kiệt... Mục tiêu: Đánh giá sự thay đổi huyết động (nhịp tim, HA tối đa, HA tối thiểu) khi khởi mê với Etomidate. Qua đó đánh giá các ưu nhược điểm của thuốc. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu 81 bệnh nhân ASA II- IV, được khởi mê với Fentanyl (3 - 4μg/kg), Norcurron (0,08mg/kg) và Etomidate (0,2 – 0,3mg/kg). Theo dõi nhịp tim, HA sau khi tiêm thuốc 1 phút và mỗi 5 phút tiếp theo. Đánh giá lượng máu mất và các tác dụng phụ của Etomidate. Kết quả: Các chỉ số huyết động ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tuần hòan thay đổi không đáng kể khi khởi mê với Etomidate liều 0,2 – 0,3 mg/kg. 67.91% bệnh nhân HA tối đa giảm 5 – 10 %, 72,84% bệnh nhân HA tối thiểu giảm 5 – 10%. Nhịp tim thay đổi không đáng kể < 5 lần/ ph út. Tác dụng phụ của thuốc: cử động bất thường 9,87%, nôn mửa 6,17%, đau chỗ tiêm 33,33% Kết luận: Etomidate là thuốc thích hợp để khởi mê cho các bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tuần hoàn EVALUATION OF HEMODYNAMIC CHANGES IN INDUCTION WITH ETOMIDATE IN CARDIOVASCULAR PATIENTS Nguyen Hoai Nam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 212 – 216 Background: Etomidate is an effective intravenous hypnotic drug which has a rapid onset of action and makes less hemodynamic change. Accordingly, it’s convenient for induction especially in patients with cardiovascular risks such as: hypovolumetric shock, cardiovascular diseases, hypertension, malnutrition... Objectives: To evaluate the hemodynamic changes after induction with etomidate whereby its limitations and advantages in induction might be traced out. Patients and Methods: Eighty one ASA II-IV patients received 3-4 μg.kg-1 of fentanyl, 0.08 mg.kg-1 of norcurron and 0.2-0.3 mg.kg-1 of etomidate for induction. Baseline blood pressure and heart rate were measured one minute after delivery of the drugs and each five minutes thereafter. Loss blood volume and the side effects of etomidate were evaluated. Results: Hemodynamic indexes in patients with cardiavascular risks didn’t considerably changed in induction with etomidate. 67.91 per cent of the patients was associated with a 5-10 per cent decrease in systolic arterial pressure, 72.84 per cent of the patients was associated with a 5-10 per cent decrease in diastolic arterial pressure. Heart rate did not show significant differences (less than 5 times per minute). Side effects: myoclonus 9.87 %, vomitting 6.17 %, pain at injection site 33.33%. Conclusions: Etomidate is suitable for induction in patients with cardiavascular risks. * Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 212 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học ĐẶT VẤN ĐỀ Làm thế nào để dạt được độ mê cần thiết mà ít gây xáo trộn huyết động nhất luôn là vấn đề quan tâm hàng đầu trong công tác Gây mê hồi sức. Tất cả các thuốc dùng trong gây mê như giảm đau, dãn cơ, thuốc mê bốc hơi hay mê tĩnh mạch... ít nhiều đều ảnh hưởng không tốt đến huyết động. Điều này thực sự là mối lo ngại khi bệnh nhân có bệnh lý tim mạch hay trở ngại về tuần hoàn. Để đạt được một cuộc mê cân bằng nhằm bảo đảm an tòan tối đa cho bệnh nhân, trước tiên và quan trọng nhất là giai đoạn khởi mê phải đảm bảo êm dịu, ít biến đổi các chỉ số huyết động. Với đặc tính tác dụng nhanh, mạnh, ít ảnh hưởng đến tuần hoàn, Etomidate hiện đang là thuốc mê tĩnh mạch được lựa chọn hàng đầu để khởi mê nhằm giảm thiểu các thay đổi về huyết động. Từ tháng 1/2002 đến tháng 7/2003 tại khoa Gây mê - Phẫu thuật Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon tum chúng tôi đã khởi mê với Etomidate cho 81 bệnh nhân và đã thu được một số kết quả khả quan. Mục tiêu của chúng tôi khi thực hiện đề tài này là: - Đánh giá sự thay đổi huyết động thông qua các chỉ số nhịp tim, huyết áp tối đa, huyết áp tối thiểu khi khởi mê với Etomidate ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tuần hoàn như bệnh lý tim mạch, giảm thể tích tuần hoàn... - Qua đó đánh giá ưu nhược diểm của Etomidate dùng trong khởi mê và các phương pháp khắc phục PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Chọn các bệnh nhân có ASA II, III,IV; có các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tuần hoàn như bệnh lý tim mạch, cao HA, giảm thể tích tuần hoàn...; có chỉ đinh gây mê nội khí quản và không có chống chỉ định với Etomidate. Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang, tiền cứu, mẫu chọn không xác suất Dữ liệu nghiên cứu - Tuổi, giới - Phân loại ASA - Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tuần hoàn - Lượng máu mất trong mổ - Thay đổi về HA tối đa, HA tối thiểu, nhip tim Tiến hành Chuẩn bị bệnh nhân Trong khi hội chẩn mổ thăm khám tiền mê, đánh giá phân loại ASA, phát hiện và phân nhóm các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tuần hoàn. Nếu bệnh nhân có tình trạng choáng giảm thể tích bồi phụ lại để huyết áp tối đa đạt được  80mmHg trước khi tiến bắt đầu khởi mê - Đưa bệnh nhân vào phòng mổ, theo dõi M, HA, ECG trên monitoring - Tiến hành khơi mê với Fentanyl 3-4 μg/kg, Norcuron 0,08 mg/kg, Etomidate 0,2- 0,3mg/kg - Duy trì mê với Fentanyl, Halothan hoặc ketamin hay propofol, Thiopental tùy bệnh - Theo dõi các chỉ số huyết động (nhip tim, HA) 1 phút, mỗi 5 phút sau khi tiêm Etomidate cho đến khi cuộc mổ chấm dứt. Phát hiện các tác dụng phụ của Etomidate. - Tiền mê với Seduxen nếu cần - Ghi lại việc theo dõi vào phiếu nghiên cứu, phiếu gây mê Phương pháp thống kê Sử dụng phần mềm EPI INFO 6.04 của trung tâm phòng chống bệnh tật Hoa kỳ (CDC), phần mềm Microsoft, phương pháp phân tích phương sai Anova, phương pháp kiểm định khi bình phương. Khác biệt có ý nghĩa thong kê khi p< 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi và giới Tuổi 8-15 16-25 26-35 36-45 46-55 56-65 66-75 76-80 Nam 5 8 10 5 4 5 2 1 Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 213 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nữ 3 3 20 6 3 1 2 3 % 9,87 13,58 37,03 13,58 8,64 7,40 4,95 4,95 - Tuổi nhỏ nhất là 8, lớn nhất là 80, trung bình là 36,79 - Lứa tuổi thường gặp từ 16- 45, chiếm 64,2% các trường hợp Phân loại ASA ASA II III IV Số trường hợp 54 24 3 Tỷ lệ % 66,67 29,33 3,70 Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tuần hoàn Yếu tố Chóang giảm thể tích Choáng nhiễm trùng Thiếu máu, suy kiệt Cao HA Bệnh tim mạch Số TH 59 2 11 4 5 Tỷ lệ % 72,84 2,47 13,58 4,95 6,16 Tỷ lệ mổ chương trình/ cấp cứu; 65/ 16 = 4/ 1 Lượng máu mất trong mổ Máu mất(ml) <500 500- <1000 1000- <1500 1500- <2000 ≥2000 Số TH 39 15 15 6 6 Tỷ lệ % 48,14 18,51 18,51 7,37 7,37 - Lượng máu mất ít nhất là 50ml, nhiều nhất là 3000ml - Lượng máu mất trung bình 680,86 ± 71,63ml - Có đến 61,86% lượng máu mất >500ml Thay đổi HA Tính bằng % so với trị số HA ban đầu Thay đổi HA tối đa Mức thay đổi ↓ >10 ↓ 5 - 10 ↓ <5 ↑<10 Số TH 7 55 14 5 Tỷ lệ % 8,64 67,91 17,28 6,17 - Có 93,83% bệnh nhân giảm HA tối đa - Giảm HA tối đa nhiều nhất là 15% so với trị số ban đầu - HA tối đa giảm chủ yếu trong khoảng 5 – 10%, chiếm 67,91% các trường hợp - HA tối đa giảm trung bình là 7,96 ± 1,35 % Thay đổi HA tối thiểu Mức thay đổi ↓ >10 ↓ 5 - 10 ↓ <5 Số TH 5 59 17 Tỷ lệ % 6,17 72,84 20,99 - HA tối thiểu giảm trung bình là 6,98 ± 0,35 % - Chủ yếu giảm trong khoảng 5 – 10%, chiếm 72,84% các trường hợp Thay đổi về nhịp tim Hầu hết các trường hợp đều có nhịp tim thay đổi < 5 lần/phút so với ban đầu. Chỉ có 9/81 trường hợp nhịp tim thay đổi.> 5lần/phút nhưng lại không quá 10 lần/phút (chiếm 11,11%) Các tác dụng phụ của Etomidate - Cử động bất thường: 8/81 trường hợp, chiếm tỷ lệ 9,87% - Nôn mửa: 5/81 trường hợp, chiếm 6,17% - Đau chỗ tiêm thuốc 27/81 trường hợp, chiếm 33,33% NHẬN XÉT, BÀN LUẬN Ảnh hưởng trên tim mạch cuả Etomidate Theo G.Edward Morgan và Jr. Maged S. Mikhail có thể tóm tắt ảnh hưởng của các thuốc mê tĩnh mạch trên các hệ cơ quan như sau Cơ quan Tim mạch Hô hấp Não Thuốc HR MAP Thông khí Dãn PQ CBF CMRO2 ICP Thiopental ↑↑ ↓↓ ↓↓↓ ↓ ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓ Ketamin ↑↑ ↑↑ ↓ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑ ↑↑↑ Etomidate 0 ↓ ↓ 0 ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓ Propofol 0 ↓↓↓ ↓↓↓ 0 ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓ Với liều khởi mê thông thường: - Thiopental (3 -5 mg/kg) làm giảm HA 10- 25%, nhịp tim tăng 30%, đặc biệt làm tăng nhu cầu oxy cơ tim, dễ dẫn đến suy vành và nguy cơ thiếu máu cơ tim trên bệnh nhân có nguy cơ và tiền sử bệnh mạch vành - Ketamin (0,5- 2mg/kg) làm tăng HA 15%, tăng nhịp tim và cung lượng tim, tăng sức cản ngoại biên và tăng tiêu thụ oxy cơ tim 30-40% Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 214 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học - Propofol (1- 3mg/kg) làm giảm HA trung bình 20-30% đặc biệt tụt HA mạnh ở người già >60 tuổivà người có giảm khối lượng tuần hoàn. - Etomidate (0,2- 0,3 mg/kg) làm giảm HA và các chỉ số tim < 10%, nhịp tim hầu như không đổi. Trên bệnh nhân có bệnh mạch vành, bệnh lý van tim... các chỉ số huyết động thay đổi không đáng kể. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân đều có nguy cơ dễ bị rối loạn huyết động, ASA II,III,IV, đặc biệt có đến 72,84% các trường hợp trong tình trạng sốc giảm thể tích. Lượng máu mất trung bình lên đến 680 ± 71,63 ml, 61,86% bệnh nhân mất > 500ml. Điều này chứng tỏ bệnh nhân dễ bị trụy mạch và suy tuần hoàn trong khi khởi mê nếu không được chuẩn bị đúng mức và được dùng thuốc hợp lý nhằm giảm thiểu các tai biến có thể xảy ra. Mặc dù các bệnh nhân dã được hồi sức trước mổ nhưng đa số các trường hợp là mổ cấp cứu (tỷ lệ cấp cứu/ phiên = 4/1); do yêu cầu khẩn cấp của cuộc mổ nên thời gian hồi sức bị hạn chế. Vì vậy công tác chuẩn bị bệnh nhân và bồi phụ thể tich tuần hoàn đôi khi chưa thỏa đáng. Trước khi có Etomidate, chúng tôi khởi mê với Ketamin nếu bệnh nhân có thiếu khối lượng tuần hoàn. Phiền nạn mà chúng tôi hay gặp là nhịp tim tăng nhanh, khó đánh giá ảnh hưởng trên tim mạch nếu bệnh nhân có bệnh lý tim mạch tiềm ẩn không khai thác được. Riêng trường hợp bệnh nhân có bệnh tim mạch, chúng tôi phải khởi mê với Thiopental nồng độ thấp (1%), giảm liều và rất thận trọng. Từ tháng 1/2002 chúng tôi bắt đầu đưa Etomidate vào sử dụng trên lâm sàng. Qua 81 ca nghiên cứu chúng tôi nhận thấy khi khởi mê với Etomidate liều 0,2 – 0,3mg/kg; HA tối đa giảm trung bình 7,96 ± 1,35%, chủ yếu giảm trong khoảng 5 – 10% (67,91% các trường hợp). HA tối thiểu giảm trung bình 6,98 ± 0,35%, chủ yếu giảm trong khoảng 5 – 10% (72,84% các trường hợp). Nhịp tim thay đổi không đáng kể < 5 lần / phút. Kết quả này nằm trong giới hạn cho phép và không khác biệt so với lý thuyết. Như vậy kết hợp Fentanyl (3 - 4μg/kg), Norcuron (0,08mg/kg) và Etomidate (0,2 – 0,3 mg/kg) để khởi mê ít làm thay đổi các chỉ số huyết động, đảm bảo thời kỳ khởi mê an toàn, êm dịu. Nhờ vậy tình trạng huyết động được ổn định trong và sau mổ. Đây chính là ưu điểm vượt trội của Etomidate so với các thuốc mê tĩnh mạch khác. Đánh giá ưu nhược điểm của Etomidate và các biện pháp khắc phục Ưu điểm - Tác dụng nhanh, gây ngủ trong vòng 30 giây sau khi tiêm tĩnh mạch - Ít gây ảnh hưởng đến huyết động - Ít gây ảnh hưởng đến hô hấp - Không gây phóng thích Histamin - Giảm áp lực nội sọ (ICP), giảm tiêu thụ oxy của não (CMRO2) - Không gây ảo giác, vật vã khi tỉnh mê Nhược điểm - Đau chỗ tiêm 27/81 ca, chiếm 33,33%. Đây là tác dụng phụ thường găp nhất. Để khắc phục chúng tôi tiêm thuốc trong tĩnh mạch lớn sau khi dùng Fentanyl và Seduxen - Cử động bất thường gặp trong 8/81ca. Bệnh nhân co tay và chân sau khi tiêm thuốc. Tác dụng này chúng tôi thường gặp ở những bệnh nhân đầu tiên. Sau một thời gian chúng tôi đã khắc phục được bằng cách tiền mê với Seduxen và tăng liều Fentanyl khởi mê 4 – 5 μg/kg - Nôn mửa tỷ lệ 6,17& các trường hợp, thường xảy ra sau mổ. - Chúng tôi không gặp viêm tĩnh mạch huyết khối chỗ tiêm. Riêng tác dụng ức chế sự bài tiết vỏ thượng thận chúng tôi không đáng giá do chỉ dùng thuốc để khởi mê chứ không dùng trong duy trì mê. KẾT LUẬN Hiện tại vẫn chưa có loại thuốc nào có được tất cả các tiêu chuẩn của một thuốc mê tĩnh mạch lý tưởng. Tuy nhiên với ưu điểm tác dụng nhanh, mạnh, ít ảnh hưởng đến tuần hoàn, hô hấp, không gây giải phóng Histamin và làm giảm áp lực nội sọ, giảm tiêu thụ Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 215 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 oxy não, Etomidate tỏ ra thích hợp dùng để khởi mê nhất là ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tuần hoàn. Nhờ đặc tính gây biến đổi các chỉ số huyết động không đáng kể, Etomidate vượt trội hơn tất cả các thuốc mê tĩnh mạch hiện có và là thuốc được lưa chọn hàng đầu khi khởi mê đối với bệnh nhân dễ bị rối loạn huyết động. Điều này giúp giai đoạn khởi mê được êm dịu, tình trạng huyết động được ổn định trong và sau mổ, góp phần tạo nên cuộc mê cân bằng, nhằm đạt được mục tiêu cuối cùng là bảo đảm an toàn tối đa cho bệnh nhân. 4. Nguyễn Thị Bích Kim Liên, Thuốc mê tĩnh mạch, NXB Y học 2002: 466 – 511 5. Nguyễn Xuân Phách, Thống kê Y học, NXB Y học 1995 6. Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng, Thuốc sử dụng trong gây mê, chương II,V,VI, NXB Y học 2000 7. Doenicke A andOswald P, Etomidate, Textbook of Intravenous Anesthesia, Williams & Wilkins, page 93- 109, 1997 8. Djordjevic B, Stojiljkovic MD,Loncar – Stojiljkovic D, Krivokapi D, Cardiovascular effects of induction doses of the intravenous anesthetics, Propofol, Etomidate & Thiopentone, Vojnosanit Pregl. 1999 Jan – Feb ; 56 (1): 15 – 9 9. G.edward Morgan, Jr. Maged S.Mikhail, Nonvolatile Anesthetic Agents, Clinical Anesthesiology, Second edition, Appleton & Lane, page 128 – 148, 1996 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Văn Chừng, Gây mê nội khí quản, GMHS, Bộ môn GMHS, 1997: 64-78 10. Paul Lennon, Itravenous and Inhalation Anesthatics, In Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital, 4th Edition, page 133 – 150 2. Nguyễn Tất Dũng, Thay đổi HA khi khởi mê bằng Etomidate và Propofol cho bệnh nhân mổ tim hở suy tim nặng, Hội nghị GMHS lần thứ tư, 2003 3. Lê Minh Đại, Thuốc mê tĩnh mạch, Bài giảng GMHSCC,1995 11. Sokolove PE, Price DD, Okada P, The safety of Etomidate for emergency rapid sequence intubation of Pediatrice patients, Abtract: Pediatr. Emerg. Care 2000 Feb, 16 (1): 18 – 21. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 216