Đánh giá sự thay đổi góc tiền phòng sau laser cắt mống chu biên ở bệnh nhân góc hẹp bằng siêu âm sinh hiển vi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 86 ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI GÓC TIỀN PHÒNG SAU LASER CẮT MỐNG CHU BIÊN Ở BỆNH NHÂN GÓC HẸP BẰNG SIÊU ÂM SINH HIỂN VI Đào Thị Phương Linh*, Lê Minh Thông*, Nguyễn Trí Dũng* TÓM TẮT Mục đích nghiên cứu: Đánh giá sự thay đổi góc tiền phòng sau LASER cắt mống chu biên (LPI) ở bệnh nhân góc tiền phòng hẹp bằng siêu âm sinh hiển vi (UBM). Phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, khảo sát 120 mắt góc tiền phòng hẹp có chỉ định LASER cắt mống chu biên tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh Viện Mắt TPHCM từ 10/2015 – 5/2016 và đánh giá đến thời điểm 2 tháng sau LASER cắt mống chu biên. Khảo sát những thông số cấu trúc góc tiền phòng trên siêu âm sinh hiển vi trước và sau LASER cắt mống chu biên. Mối liên quan giữa độ dày mống mắt trước LASER cắt mống chu biên với sự thay đổi góc tiền phòng sau LASER cắt mống chu biên được xác định qua phân tích hồi quy đơn biến. Kết quả: Sau LASER cắt mống chu biên, khoảng cách mở góc AOD500, diện tích hõm góc ARA và độ dày mống mắt chu biên IT500 tăng lên một cách có ý nghĩa (p<0,05);khoảng cách chân mống – thể mi ICPD và độ cong mống mắt IC giảm một cách có ý nghĩa (p<0,05). Độ dày mống mắt chu biên IT5000 trước LASER cắt mống chu biên tương quan nghịch với diện tích hõm góc ARA sau LASER cắt mống chu biên (p<0,001); đồng thời độ dày mống mắt trung tâm IT2000 trước LASER cắt mống chu biên có mối tương quan nghịch với độ cong mống mắt IC sau LASER cắt mống chu biên (p<0,001). Kết luận: Trên những bệnh nhân góc tiền phòng hẹp, LASER cắt mống chu biên đem lại hiệu quả mở rộng góc tiền phòng ổn định và lâu dài. Độ dày mống mắt trước LASER cắt mống chu biên là yếu tố tiên lượng sự thay đổi cấu trúc góc tiền phòng sau LASER cắt mống chu biên. Từ khóa: góc tiền phòng, laser, cắt mống. ABSTRACT EVALUATION OF CHANGES IN ANTERIOR SEGMENT MORPHOLOGY AFTER PROPHYLACTIC ARGON LASER PERIPHERAL IRIDOTOMY IN EYES WITH NARROW DRAINAGE ANGLES USING ULTRASOUND BIOMICROSCOPY Dao Thi Phuong Linh, Le Minh Thong, Nguyen Tri Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 86 - 96 Purposes: To assess the effect of prophylactic Argon LASER peripheral iridotomy (LPI) on anterior segment morphology in eyes with narrow drainage angles using ultrasound biomicroscopy (UBM) and to evaluate the association between baseline measurement of iris thickness and the change in anterior segment biometric parameters after LPI. Methods: This was a prospective clinical cohort study recruiting 120 eyes with narrow drainage angles of 64 patients who were admitted to The Diagnostic Imaging Department of Ho Chi Minh City Eye Hospital from October of 2015 to May of 2016. UBM examination was carried out before and 2 months after LPI. Differences in preoperative and postoperative measurements for anterior segment biometric parameters were compared by paired * Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch. ** Bộ môn Mắt trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch *** Bệnh viện Mắt Thành Phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Đào Thị Phương Linh ĐT: 01226114543 Email: phuonglinhbsnt@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 87 Student t tests. Univariate linear regression models were used to examine the association between the baseline measurements of iris thickness and the change in anterior segment biometric parameters after LPI. Main outcome measures: Baseline iris thickness measured at 750 µm and 2000µm from the scleral spur (IT750 and IT2000). Changes in UBM parameters including angle opening distance (AOD), angle recess area (ARA), iris thickness measured at 750 µm from the scleral spur (IT500), iris curvature (IC), iris ciliary process distance (ICPD). Results: After LPI, the mean AOD at 500 microns increased from 0.055mm (standard deviation (SD),0.011) to 0.091(0.013) mm (p<0.001); angle recess area increased from 0.062 (0.03) to 0.106 (0.035) mm2 (p<0.001); ICPD decreased from 0.149 (0.024)mm to 0.069 (0.111) (p<0.001); IT at 500 microns increased from 0.288 (0.043) to 0.329 (0.032) mm (p<0.05), and IC decreased from 0.332 (0.032) to 0.148 (0.022) mm (p<0.001). Lower baseline IT500 was significantly associated with greater postoperative increases in ARA (p<0.05). Lower baseline IT2000 were significantly associated with greater postoperative decrease in IC (p<0.05). Conclusions: Laser peripheral iridotomy results in a significant increase in the angle width in eyes with narrow angles. Our results showed that lower baseline measurements of iris thickness are associated with greater decrease in IC and increases in ARA after LPI. This suggests that eyes with thinner irides undergoing LPI were more likely to exhibit greater magnitude of change in terms of flattening of the iris convexity and widening of the anterior chamber angle. Keywords: anterior segment, laser, irodotomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2012, trong các bệnh lý nhãn khoa, Glaucoma là nguyên nhân đứng hàng thứ 2 (8%) gây mất thị lực sau đục thể thủy tinh (51%). Bệnh Glaucoma ảnh hưởng đến 50% dân số ở các nước phát triển và tỉ lệ này là 90% ở những nước đang phát triển. Bệnh glaucoma góc đóng thì phổ biến hơn ở những bệnh nhân gốc Á. Góc đóng cấp là một cấp cứu nhãn khoa thường gặp trên lâm sàng, do tình trạng tắc nghẽn đột ngột của góc tiền phòng dẫn đến tăng nhãn áp trầm trọng, gây mù chiếm tỉ lệ cao ở người Đông Á. Tỉ lệ góc đóng cấp ở người trên 30 tuổi nằm ở khoảng 4,7/100.000 người ở Châu Âu đến 15,5/100.000 ở người Singapore.Từ trước đến nay, trong chẩn đoán lâm sàng, soi góc tiền phòng được xem là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá độ mở góc tiền phòng. Tuy nhiên hạn chế của phương pháp này là tính chủ quan và khó định lượng cấu trúc góc, hơn nữa phương pháp soi góc tiền phòng khó tái tạo lại hình ảnh, giới hạn khả năng đánh giá sự thay đổi của hình thái góc tiền phòng sau thủ thuật LASER cắt mống mắt chu biên. Siêu âm sinh hiển vi là một phương tiện không xâm lấn cho phép khảo sát cấu trúc phần trước nhãn cầu với độ phân giải cao và cung cấp hình ảnh tái tạo trực tiếp với độ chính xác tương tự hình ảnh trên kính sinh hiển vi. Đặc điểm ứng dụng của siêu âm sinh hiển vi còn thể hiện qua khả năng đo đạc và đưa ra những thông số định lượng cấu trúc góc tiền phòng, ngoài việc khảo sát đặc điểm cấu trúc góc tiền phòng trên những bệnh nhân góc tiền phòng hẹp, siêu âm sinh hiển vi còn giúp đánh giá hiệu quả phòng ngừa của LASER cắt mống chu biên trên những trường hợp trên thông qua đánh giá sự thay đổi cấu trúc góc tiền phòng sau LASER bằng những thông số định lượng khách quan. Nhiều nước Châu Á đã tiến hành nghiên cứu đánh giá sự thay đổi cấu trúc góc tiền phòng bằng siêu âm sinh hiển vi sau thủ thuật LASER cắt mống chu biên ở những người có cấu trúc góc tiền phòng hẹp, kết quả cho thấy cấu trúc góc tiền phòng đều thay đổi đáng kể sau thủ thuật LASER cắt mống chu biên; đồng thời từ những đặc điểm cấu trúc và mối liên quan về mắt giải phẫu giữa các cấu trúc góc tiền phòng trên Siêu âm sinh hiển vi có thể tiên lượng được Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 88 hiệu quả điều trị phòng ngừa của LASER cắt mống chu biên. Mặc dù vậy, những nghiên cứu nêu trên chỉ dừng lại ở thời điểm 2 tuần sau LASER để đánh giá hiệu quả tức thời của LASER cắt mống chu biên. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu đánh giá sự thay đổi góc tiền phòng bằng siêu âm sinh hiển vi sau thủ thuật LASER cắt mống chu biên trên bệnh nhân góc tiền phòng hẹp vói thời gian đủ dài để đánh giá được tính ổn định trong hiệu quả phòng ngừa của LASER cắt mống chu biên.. Do đó, chúng tôi quyết định thực hiện đề tài này, với các mục tiêu nghiên cứu gồm: Mô tả các đặc điểm chung bao gồm đặc điểm dịch tễ học (tuổi, giới, nơi cư trú); đặc điểm lâm sàng (thị lực, nhãn áp, phân độ góc tiền phòng trên soi góc) và đặc điểm cấu trúc góc tiền phòng trên siêu âm sinh hiển vi của các bệnh nhân góc tiền phòng hẹp được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Mắt TPHCM. Xác định sự thay đổi cấu trúc góc tiền phòng trên siêu âm sinh hiển vi sau LASER cắt mống chu biên 2 tháng thể hiện qua sự thay đổi các thông số khoảng cách mở góc AOD500, diện tích hõm góc ARA, khoảng cách chân mống – nếp thể mi ICPD, độ dày mống mắt cách cựa củng mạc 500µm IT500, độ cong mống mắt IC. Xác định sự phù hợp giữa kết quả LASER cắt mống chu biên trên soi góc tiền phòng với kết quả LASER cắt mống chu biên trên siêu âm sinh hiển vi. Xác định mối tương quan giữa sự thay đổi cấu trúc góc tiền phòng trên siêu âm sinh hiển vi sau LASER cắt mống chu biên 2 tháng với độ dày mống mắt trước LASER cắt mống chu biên. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu. Dân số đích Toàn bộ bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh được chẩn đoán góc tiền phòng hẹp trên lâm sàng. Dân số nghiên cứu Bệnh nhân được chẩn đoán góc tiền phòng hẹp trên lâm sàng được gửi đến khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh để LASER cắt mống chu biên trong thời gian từ tháng 10/2015 đến tháng 5/2016. Phương pháp chọn mẫu Mẫu nghiên cứu được chọn lọc từ các trường hợp được gửi đến khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh để LASER cắt mống chu biên với chẩn đóan lâm sàng là góc tiền phòng hẹp. Các bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được hỏi bệnh sử, ghi nhận thị lực, nhãn áp, soi góc tiền phòng và khám đáy mắt bằng đèn kính hiển vi kết hợp với kính Volk 90D superfield. Việc thăm khám được thực hiện bởi bác sỹ chuyên khoa Glaucoma. Sau khi khám, bệnh nhân được hướng dẫn đến phòng Siêu âm sinh hiển vi và tiến hành siêu âm bởi kỹ thuật viên khoa Chẩn đoán hình ảnh. Khi tiến hành Siêu âm, chúng tôi tiến hành ghi nhận lại tất cả những thông số về cấu trúc góc tiền phòng ở năm vị trí: bốn vị trí ở bốn góc phần tư và vị trí góc tiền phòng tại nơi LASER cắt mống chu biên. Sau khi thăm khám và Siêu âm sinh hiển vi, bệnh nhân tiến hành LASER cắt mống chu biên. Sau 30 phút LASER và theo dõi ổn định và không xảy ra biến chứng, bệnh nhân được hẹn tái khám theo đúng lịch. Vào thời điểm 2 tuần, 1 tháng và 2 tháng sau LASER, bệnh nhân quay lại tái khám. Bệnh nhân được soi góc tiền phòng và tiến hành Siêu âm sinh hiển vi. Ngoài bốn góc phần tư được siêu âm thường qui, vị trí góc tiền phòng nơi tiến hành LASER cắt mống chu biên cũng được đánh giá trong mỗi lần thăm khám. Khi tiến hành siêu âm, chỉ một vài thông số phản ánh một cách đúng và ý nghĩa nhất về sự thay đổi cấu trúc góc tiền phòng được chúng tôi ghi nhận. Tất cả kết quả đều được lưu lại trong máy Siêu âm sinh hiển vi. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 89 Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân trên 18 tuổi được chẩn đoán góc tiền phòng hẹp trên lâm sàng đồng ý tham gia nghiên cứu và có khả năng hợp tác tốt. Bệnh nhân có nhãn áp < 21 mmHg (đo bằng nhãn áp kế Goldmann). Bệnh nhân không có tổn thương thị thần kinh. Bệnh nhân không bị đục hay phù giác mạc, có thể soi góc tiền phòng và thực hiện LASER cắt mống chu biên. Kết quả siêu âm sinh hiển vi hình ảnh tốt. Tiêu chuẩn loại trừ Các trường phòng góc tiền phòng hẹp thứ phát. Bệnh nhân có các bất thường bẩm sinh của nhãn cầu. Bệnh nhân chấn thương mắt. Các trường hợp LASER cắt mống chu biên thất bại. Cỡ mẫu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một nghiên cứu mô tả tiến cứu. 2 2 2 )1()2/1( d ZZ2n   n: cỡ mẫu tối thiểu. Z: trị số giới hạn của độ tin cậy. Chọn xác suất sai lầm loại I, α = 0,05. Tra bảng ta có Z1- /2 = 1,96. Chọn xác suất sai lầm loại II, β = 0,2. Tra bảng ta có Z1-= 0,842. Dựa theo nghiên cứu của Mingguang He, để có 80% khả năng (power) tìm thấy sự khác biệt là 0,039mm giữa ICPD trung bình trước và sau thủ thuật LASER cắt mống chu biên (2 đuôi với p ≤ 0,05). d = 0,039mm; σ = 0,054. Thay vào công thức ta tính được: n = 30,06. Vậy cỡ mẫu tối thiểu là 31 mắt. Các biến số nghiên cứu Biến số nền Tuổi Là biến định lượng, được tính bằng năm dựa theo năm sinh đến thời điểm thăm khám. Giới tính Là biến định tính gồm hai giá trị nam và nữ. Khu vực sinh sống Là biến định tính gồm hai giá trị sống trong thành phố Hồ Chí Minh và khu vực tỉnh thành khác. Thị lực Là biến định lượng không liên tục, dựa theo thị lực có chỉnh kính. Thị lực được ghi nhận dưới dạng thập phân từ 1/10 đến 10/10 (tương ứng từ 0,1 đến 1). Nếu mắt có thị lực thấp hơn 1/10 thì sẽ được đo thị lực đếm ngón tay, sau đó sẽ được chuyển qua thị lực thập phân theo công thức sau: Thị lực thập phân = ĐNT x m / 50 (với x tính bằng mét). Sau đó, thị lực thập phân sẽ được phân loại theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới năm 2009. Tốt: thị lực ≥ 8/10. Trung bình: 3/10 ≤ Thị lực ≤ 8/10. Thấp: 1/10 ≤ Thị lực ≤ 3/10. Kém: Thị lực ≤ 1/10. Nhãn áp Là biến định lượng liên tục, được đo bằng mmHg dựa theo nhãn áp kế Goldmann. Độ mở góc tiền phòng qua soi góc. Là biến số định tính, được ghi nhận thông qua việc soi góc tiền phòng bằng kính 4 gương và sử dụng phân độ Schaffer hiệu chỉnh để đánh giá. Biến số kết quả điều trị Các biến số trên siêu âm sinh hiển vi bao gồm: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 90 khoảng cách mở góc AOD500: biến số định lượng liên tục, được tính bằng milimet. Trên hình ảnh siêu âm sinh hiển vi khảo sát góc tiền phòng, xác định vị trí cựa củng mạc là điểm trong cùng nhất của đường thẳng phân cách giữa cơ thể mi và những sợi củng mạc. Sau đó, xác định điểm cách cựa củng mạc 500 µm về phía trước dọc theo nội mô giác mạc, vẽ đoạn thẳng từ điểm trên tới mống mắt đối diện và vuông góc với nội mô giác mạc. Chiều dài đoạn thẳng vẽ được là khoảng cách mở góc tại vị trí 500µm. diện tích hõm góc ARA: biến số định lượng liên tục, được tính bằng milimet² (mm²). Diện tích hõm góc là khu vực hình tam giác bao quanh bởi ba cạnh: một cạnh là mặt trước mống mắt, cạnh thứ hai là nội mô giác mạc và cạnh thứ ba là đoạn thẳng AOD 750. khoảng cách chân mống – nếp thể mi ICPD: biến số định lượng liên tục, được tính bằng milimet, là khoảng cách từ mống mắt đến nếp thể mi. độ dày mống mắt tại vị trí cách cựa củng mạc 500 µm IT500: biến số định lượng liên tục, được tính bằng milimet. độ cong mống mắt IC: biến số định lượng liên tục, được tính bằng milimet, là khoảng cách từ vị trí mống mắt có độ cong nhất đến đoạn thẳng đi qua điểm xa nhất ngoại biên và điểm trung tâm mống mắt. Sự thay đổi trị số trung bình của biến số diện tích hõm góc ARA và độ cong mống mắt IC sau LASER cắt mống chu biên: được tính bằng công thức: dARA = ARA sau LPI – ARA trước LPI. dIC = IC sau LPI – IC trước LPI. Đối với biến số ARA, đánh giá mức độ thay đổi của diện tích hõm góc qua các mức độ: Cải thiện: dARA > 0. Không cải thiện: dARA ≤ 0. Độ mở góc tiền phòng qua soi góc:đánh giá mức độ thay đổi của độ mở góc tiền phòng qua các mức độ: Cải thiện: độ mở góc TP sau LPI – độ mở góc TP trước LPI > 0. Không cải thiện: độ mở góc TP sau LPI – độ mở góc TP trước LPI ≤ 0. Xử lý và phân tích số liệu Số liệu được nhập, xử lý và trình bày bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0. Dữ liệu nghiên cứu được quản lý bằng phần mềm Endnote. Biểu đồ được vẽ bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0 và văn bản được soạn bằng phần mềm Microsoft Word 2007. Với giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. Trong đó các biến số được xử lý như sau: Các biến định tính. Tính tần suất và tỷ lệ. Nếu các tần suất quan sát được lớn hơn hoặc bằng 5: sử dụng kiểm định Chi – bình phương để so sánh các tỷ lệ. Nếu các tần suất quan sát được nhỏ hơn 5: sử dụng kiểm định Fisher’s để so sánh các tỷ lệ. Các biến định lượng Tính giá trị trung bình, trung vị và độ lệch chuẩn. Nếu các giá trị tuân theo luật phân phối chuẩn: so sánh giá trị trung bình của hai mẫu độc lập bằng phép kiểm t. Nếu các giá trị không tuân theo phân phối chuẩn: dùng phép kiểm Mann – Whitney U để so sánh giữa hai giá trị trung bình. Chỉ số Kappa (k) được sử dụng đo mức độ phù hợp kết quả hai phương pháp đo lường (một phương pháp định lượng là thông số đo lường trên siêu âm sinh hiển vi và một phương pháp định tính là kết quả soi góc tiền phòng). 0 - 0,2: độ phù hợp yếu. 0,21 - 0,4: độ phù hợp nhẹ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 91 0,41 - 0,6: độ phù hợp trung bình. 0,61 - 0,8: độ phù hợp cao. 0,81 - 0,1: độ phù hợp gần hoàn toàn. Để đánh giá sự tương quan giữa hai biến định lượng (sự thay đổi cấu trúc góc tiền phòng trên siêu âm sinh hiển vi sau LASER cắt mống chu biên 2 tháng với độ dày mống mắt trước LASER cắt mống chu biên): dùng phân tích hồi quy đơn biến với hệ số tương quan R. R > 0,7: tương quan rất chặt chẽ. R = 0,5 – 0,7: tương quan khá chặt. R = 0,3 – 0,5: tương quan vừa. R < 0,3: tương quan yếu. KẾT QUẢ Nghiên cứu khảo sát tổng cộng 120 mắt góc tiền phòng hẹp của 64 bệnh nhân có chỉ định LASER cắt mống chu biên tại khoa Chẩn đoán hình ảnh của Bệnh viện Mắt TP.HCM từ 10/2015 đến 5/2016. Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học của dân số nghiên cứu Đặc điểm Số lượng (N= 64) Tỉ lệ % Giới tính Nam 4 6,00 Nữ 60 94,00 Tuổi (trung bình ± độ lệch chuẩn) (đơn vi: năm) 53,85 ± 7 Khu vực sinh sống TP.HCM 29 45,00 Tỉnh 35 55,00 Bảng 2: Đặc điểm thị lực và nhãn áp của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Số lượng (N= 120) Tỉ lệ % Thị lực ≥ 8/10 55 45,8 7/10 – 5/10 63 52,5 4/10 – 3/10 1 0,8 ≤ 2/10 1 0,8 Nhãn áp (trung bình ± độ lệch chuẩn) (đơn vị: mmHg) 17,242±1,9 Bảng 3: Phân độ góc tiền phòng theo Shaffer ở từng phần tư Trên Dưới Mũi Thái Dương Độ 0 33 (27,5%) 0 8 (6,67%) 13 (10,83%) Độ 1 64 (53,33%) 49 (40,83%) 78 (65%) 81 (67,5%) Độ 2 23 (19,17%) 71 (59,17%) 34 (28,33%) 26 (21,67%) Trên Dưới Mũi Thái Dương Tổng 120 (100%) 120 (100%) 120 (100%) 120 (100%) Bảng 4: Giá trị trung bình cấu trúc góc tiền phòng trên siêu âm sinh hiển vi trước và sau LASER cắt mống chu biên 2 tuần Trước LPI (TB ± đlc) Sau LPI 2 tuần (TB ± đlc) Khoảng cách cặp (TB ± đlc) p AOD500 0,055 ± 0.011 0,084 ± 0,02 0,029 ± 0,01 0,001* ARA 0,062 ± 0,03 0.087 ± 0.028 0,025 ± 0,026 0,001* ICPD 0,149 ± 0,024 0.125 ± 0,023 0,024 ± 0,02 0,001 IT500 0,288 ± 0,043 0.302 ± 0.04 0,014 ± 0,047 0,006 IC 0,332 ± 0,032 0.18 ± 0.028 0,152 ± 0,025 0,001 TB ± đlc: trung bình ± độ lệch chuẩn. p*: kiểm định Wilcoxon. p: kiểm định paired t test. Bảng 5: Giá trị trung bình cấu trúc góc tiền phòng trên siêu âm sinh hiển vi trước và sau LASER cắt mống chu biên 1 tháng Trước LPI (TB ± đlc) Sau LPI 1 tháng (TB ± đlc) Khoảng cách cặp TB ± đlc) p AOD500 0,055 ± 0.011 0,087 ± 0,02 0,032 ± 0,01 0,001* ARA 0,062 ± 0,03 0.088 ± 0.021 0,026 ± 0,026 0,001* ICPD 0,149 ± 0,024 0.125 ± 0,02 0,024 ± 0,02 0,001 IT500 0,288 ± 0,043 0.32 ± 0.03 0,032 ± 0,047 0,005 IC 0,332 ± 0,032 0.17 ± 0.028 0,162 ± 0,025 0,001 TB ± đlc: trung bình ± độ lệch chuẩn. p*: kiểm định Wilcoxon. p: kiểm định paired t test. Bảng 6: Giá trị trung bình cấu trúc góc tiền phòng trên siêu âm sinh hiển vi trước và sau LASER cắt mống chu biên 2 tháng Trước LPI (TB ± đlc) Sau LPI 2 tháng (TB ± đlc) Khoảng cách cặp (TB ± đlc) p AOD500 0,055 ± 0.011 0,091 ± 0,013 0,036 ± 0,01 0,001* ARA 0,062 ± 0,03 0.099 ± 0.034 0,044 ± 0,036 0,001* ICPD 0,149 ± 0,024 0.124 ± 0,045 0,032 ± 0,04 0,001 IT500 0,288 ± 0,043 0.329 ± 0.032 0,002 ± 0,047 0,001 IC 0,332 ± 0.148 ± 0,184 ± 0,03 0,001 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 92 Trước LPI (TB ± đlc) Sau LPI 2 tháng (TB ± đlc) Khoảng cách cặp (TB ± đlc) p 0,032 0.023 TB ± đlc: trung bình ± độ lệch chuẩn. p*: kiểm định Wilcoxon. p: kiểm định paired t test. Bảng 7: Kết quả phân loại sau điều trị LASER cắt mống chu biên của mẫu nghiên cứu dựa trên soi góc tiền phòng và dựa trên sự thay đổi ARA trên UBM Siêu âm sinh hiển vi Tổng p Cải thiện Không cải thiện Soi góc tiền phòng Cải thiện 29 54 83 0,027 * Không cải thiện 37 0 37 Tổng 66 54 120 p*: kiểm định chi bình phương. Sử dụng chỉ số kappa (k) để đo mức độ phù hợp giữa hai phương pháp soi góc tiền phòng và siêu âm sinh hiển vi: k = 0,021 (p<0,001). Sự phù hợp giữa hai phương pháp ở mức độ yếu và có ý nghĩa thống kê. Bảng 8: Mối tương quan giữa sự thay đỗi cấu trúc góc tiền phòng sau LASER cắt mống chu biên với độ dày mống mắt trước LASER cắt mống chu biên Kết quả Yếu tố tiên lượng Hệ số hồi quy R p dARA IT500 trước LPI -0,525 <0,001 dIC IT2000 trước LPI -0,693 <0,001 BÀN LUẬN Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm dịch tễ học Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ nữ giới có góc tiền phòng hẹp chiếm đa số (bảng 1), khá tương đồng với các nghiên cứu khác(2,4). Nguyên nhân có lẽ là do nữ giới thường có tiền phòng nông và góc tiền phòng hẹp hơn so với nam giới, nên khi chúng tôi dùng phương pháp Van Herick chọn mẫu ngẫu nhiên thì nữ giới đủ tiêu chuẩn lựa chọn nhiều hơn, dẫn đến sự chênh lệch giới tính như vậy. Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 53,85 ± 7 (năm) (bảng 1). Khi đối chiếu tuổi của dân số trong nghiên cứu hiện tại với nghiên cứu của tác giả Mingguang He(5)(76,1 năm), Gus Gazzard(4) (60,1 năm), chúng tôi nhận thấy tuổi trung bình của nghiên cứu hiện tại có phần trẻ hơn so với nghiên cứu của các tác giả trên. Nhóm tuổi 51 - 60 tuổi chiếm hơn một nửa (51,67%). Do đó về mặt lý thuyết, có thể độ mở góc tiền phòng của nghiên cứu hiện tại sẽ lớn hơn so với nghiên cứu của các tác giả trên. Kết quả nghiên cứu cho thấy 45% bệnh nhân trong nghiên cứu đến từ thành phố Hồ Chí Minh, số còn lại chia đều cho các tỉnh miền Nam và miền Trung (bảng 1) Điều này cho thấy sự cần thiết của việc ứng dụng UBM trên các cơ sở lâm sàng ở khu vực tỉnh thành khác, đặc biệt nơi không có đầy đủ phương tiện chẩn đoán hình hiện đại, nhằm tăng khả năng chẩn đoán chính xác bệnh nhân nguy cơ glaucoma góc đóng, từ đó giúp các bác sĩ đưa ra hướng giải quyết tốt nhất cho bệnh nhân trước khi giới thiệu bệnh nhân. Đặc điểm lâm sàng Kết quả cho thấy, thị lực trước LASER cắt mống chu biên chiếm trên 50% là nhóm thị lực từ 5/10 – 7/10 chiếm đa số (52,5%)(bảng 2).Nguyên nhân thị lực ban đầu cao là do những bệnh nhân có góc tiền phòng hẹp thương không có triệu chứng lâm sàng hay dấu hiệu gây giảm thị lực, tuy nhiên mức thị lực này không đạt tối đa vì độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là trên 50 tuổi, lúc này đa số các bệnh nhân đã có tình trạng đục thủy tinh thể kèm theo. Nhãn áp trung bình của mẫu nghiên cứu là 17,242 ±1,9mmHg (nhỏ nhất 13mmHg và lớn nhất 21mmHg)(bảng 2), nằm trong giới hạn bình thường do tiêu chuẩn chọn mẫu là những bệnh nhân có góc tiền phòng hẹp và nhãn áp đo bằng Goldmann trong giới hạn bình thường (17mmHg ± 4mmHg). 64 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có góc từ độ 0 đến độ 2 theo phân độ Shaffer khi soi góc tiền phòng ở vị trí nhìn thẳng, không liếc (bảng 3). Trong số những góc được phân loại là đóng thì phần tư trên có tỷ lệ góc đóng nhiều nhất Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 93 (27,5%). Dựa vào bảng kết quả trên chúng tôi ghi nhận kết quả nghiên cứu của chúng tôi là phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả Mingguang He(5). Đặc điểm trên siêu âm sinh hiển vi Khi so sánh với nghiên cứu của tác giả Mingguang He(5)thì thông số cấu trúc góc tiền phòng trung bình trước LASER cắt mống chu biên trong nghiên cứu hiện tại nhỏ hơn. Lý do có thể từ những khác biệt về chủng tộc cũng như trong thiết kế nghiên cứu. Sự thay đổi cấu trúc góc tiền phòng trên siêu âm sinh hiển vi sau LASER cắt mống chu biên Khoảng cách mở góc AOD500 có khuynh hướng tăng một cách có ý nghĩa giữa thời điểm trước LASER cắt mống chu biên và 2 tuần, 1 tháng, 2 tháng sau LASER cắt mống chu biên (p<0,05) và ổn định theo thời gian so với thời điểm khám trước LASER cắt mống chu biên. Diện tích hõm góc (ARA) là một thông số quan trọng khi đánh giá tiền phòng vì ARA chứa các thông tin để đánh giá độ mở của góc tiền phòng. Hiện nay có rất nhiều phương pháp để đánh giá diện tích hõm góc như Pentacam, AS- OCT, siêu âm sinh hiển vi. Siêu âm sinh hiển vi là phương tiện đơn giản, dễ thực hiện, cho phép tái tạo hình ảnh góc tiền phòng cũng như đánh giá diện tích hõm góc một cách trực tiếp và nhanh chóng. ARA có khuynh hướng tăng một cách có ý nghĩa giữa thời điểm trước LASER cắt mống chu biên và 2 tuần, 1 tháng, 2 tháng sau LASER cắt mống chu biên (p<0,05) và ổn định theo thời gian so với thời điểm khám trước LASER cắt mống chu biên. Khoảng cách mống mắt – nếp thể mi (ICPD) có khuynh hướng giảm một cách có ý nghĩa giữa thời điểm trước LASER cắt mống chu biên và 2 tuần, 1 tháng, 2 tháng sau LASER cắt mống chu biên (p<0,05) và ổn định theo thời gian so với thời điểm khám trước LASER cắt mống chu biên. Khoảng cách mống mắt – nếp thể mi càng giảm chứng tỏ góc tiền phòng càng được mở rộng nhiều hơn. Lý do giải thích có thể do sau LASER cắt mống chu biên, mống mắt chu biên trở nên dẹt hơn, làm giảm khoảng cách mặt sau mống mắt và nếp thể mi. Độ dày mống mắt chu biên (IT500) là trị số phản ánh gián tiếp độ hẹp của góc tiền phòng thông qua phản ánh áp lực thủy dịch hậu phòng tác động lên mặt sau mống mắt qua cơ chế nghẽn đồng tử. Hiện nay siêu âm sinh hiển vi là phương tiện duy nhất giúp đánh giá được một cách chi tiết cấu trúc cũng như kích thước mống mắt thông qua hình ảnh được tái tạo trực tiếp (1,7,10). Trị số IT500 có khuynh hướng tăng một cách có ý nghĩa giữa thời điểm trước LASER cắt mống chu biên và 2 tuần, 1 tháng, 2 tháng sau LASER cắt mống chu biên (p<0,05) và ổn định theo thời gian so với thời điểm khám trước LASER cắt mống chu biên. Trong cấu tạo của mống mắt, nhu mô chứa Collagen tuýp I. Collagen tuýp I làm giảm độ đàn hồi của mống mắt. Mống mắt càng dày thì càng chứa nhiều collagen tuýp I khiến cho độ chun giãn của mống mắt càng giảm nhiều hơn. Khi góc tiền phòng hẹp, thủy dịch trong hậu phòng tác động lực rất lớn lên mặt sau mống mắt làm giảm kích thước mống mắt. Khi giải phóng được áp lực này, mống mắt càng mỏng thì độ chun giãn càng lớn, dẫn đến kích thước mống mắt thay đổi nhiều sau LASER cắt mống chu biên. Độ cong mống mắt là thông số phản ánh sự chênh lệch áp lực thủy dịch giữa tiền phòng và hậu phòng, và sự thay đổi độ cong mống mắt gián tiếp phản ánh sự thay đổi độ sâu tiền phòng trung tâm. Rất nhiều nghiên cứu trước đây(3,10) cho thấy rằng đối với những mắt có cấu trúc góc tiền phòng hẹp tiến triển thành góc đóng cấp do cơ chế nghẽn đồng tử, sự chênh lệch áp lực thủy dịch giữa tiền phòng và hậu phòng rất cao, tác động lên cấu trúc mống mắt làm mống đẩy phồng ra phía trước, gia tăng độ cong mống mắt. Trị số IC có khuynh hướng giảm một cách có ý nghĩa giữa thời điểm trước LASER cắt mống chu biên và 2 tuần, 1 tháng, 2 tháng sau LASER cắt mống chu biên (p<0,05) và ổn định theo thời gian so với thời điểm khám trước LASER cắt mống chu biên. Độ cong mống Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 94 mắt càng giảm, chứng tỏ áp lực thủy dịch trong hậu phòng càng giảm, độ sâu tiền phòng trung tâm càng tăng. Phân tích sự phù hợp giữa kết quả LASER cắt mống chu biên trên soi góc tiền phòng với kết quả LASER cắt mống chu biên trên siêu âm sinh hiển vi Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự phù hợp giữa kết quả LASER cắt mống chu biên trên soi góc tiền phòng với kết quả LASER cắt mống chu biên trên siêu âm sinh hiển vi chỉ ở mức độ nhẹ và có ý nghĩa (kappa = 0,201; p<0,001). Từ trước đến nay, trong chẩn đoán lâm sàng, soi góc tiền phòng vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong việc đánh giá độ mở góc tiền phòng, tuy vậy, phương pháp này mang tính chủ quan và khó khan trong việc định lượng cấu trúc góc. Vì vậy mức độ chính xác của phương pháp soi góc tiền phòng trong đánh giá độ mở góc tiền phòng vẫn còn nhiều bàn cãi. Trong thời đại của sự phát triển và tiến bô, phương pháp siêu âm sinh hiển vi với khả năng cung cấp hình ảnh tái tạo cấu trúc góc tiền phòng trực tiếp có độ phân giải cao cùng khả năng định lượng cấu trúc góc tiền phòng đã giúp việc xác định và đánh giá sự thay đổi ở mức độ vi thể cấu trúc góc tiền phòng sau LASER cắt mống chu biên(1,5,9). Tuy nhiên việc nghiên cứu về siêu âm sinh hiển vi trên cấu trúc góc tiền phòng đến nay chỉ dừng lại ở mức độ đo đạc thông số, chưa có một tiêu chuẩn vàng nào được đề ra để phân biệt và đánh giá giới hạn bình thường hay nguy cơ trong sinh bệnh học glaucoma góc đóng. Vì thế, qua việc đánh giá sự phù hợp giữa hai phương pháp lâm sàng (soi góc tiền phòng) và phương pháp cận lâm sàng (siêu âm sinh hiển vi) trong việc đánh giá sự thay đổi cấu trúc góc tiền phòng sau LASER cắt mống chu biên, chúng tôi nhận thấy chưa có sự phù hợp trong việc đánh giá hiệu quả điều trị LASER cắt mống chu biên giữa hai phương pháp, đồng thời chúng tôi chưa thể kết luận phương pháp nào chính xác và có độ tin cậy cao hơn. Lý do có thể cỡ mẫu của chúng tôi chưa đủ lớn và không đại diện được cho một quẩn thể tiêu chuẩn. Vì vậy cần những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn với những tiêu chuẩn chặt chẽ và thời gian theo dõi lâu dài để đưa đến những kết luận mang tính chính xác cao hơn. Phân tích mối tương quan giữa sự thay đổi cấu trúc góc tiền phòng sau LASER cắt mống chu biên với độ dày mống mắt trước LASER cắt mống chu biên Các nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng độ dày mống mắt chu biên là yếu tố tiên lượng độc lập tình trạng góc tiền phòng hẹp và cơn góc đóng cấp(3,6,7). Theo cấu trúc giải phẫu học, thành sau của góc tiền phòng thuộc mống mắt chu biên, vì thế độ dày mống mắt chu biên giữ vai trò quan trọng trong việc xác định độ rộng góc tiền phòng cũng như trong cơ chế bệnh sinh của góc đóng. Mống mắt chu biên dày sẽ làm khoảng cách giũa thành trước và thành sau góc tiền phòng thu hẹp lại, làm cho độ rộng của góc tiền phòng càng hẹp đi nhiều. Cùng phân tích tương quan giữa dARA và độ dày mống mắt IT500 trước LASER cắt mống chu biên như chúng tôi, tác giả Lee(7) cũng có sự tương đồng khi kết luận có mối tương quan giữa sự thay đổi dARA và độ dày mống mắt IT500 trước LASER cắt mống chu biên, tuy nhiên mức độ tương quan giữa sự thay đổi ARA và độ dày mống mắt IT750 trước LASER cắt mống chu biên trong nghiên cứu của Lee(7) khá yếu (hệ số tương quan R= -0,164, p=0,03). Sự khác biệt này có thể giải thích do đặc điểm dân số, đặc điểm chọn mẫu cũng như thiết kế nghiên cứu của tác giả khác với chúng tôi. Mặt khác, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mống mắt chu biên trước LASER cắt mống chu biên càng dày có ảnh hưởng đến sự thay đổi diện tích hõm góc ở mức độ ít thông qua cơ chế không nghẽn đồng tử. LASER cắt mống chu biên làm góc tiền phòng mở rộng hơn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 95 thông qua việc tạo lỗ trên mống mắt chu biên, giải phòng áp lực thủy dịch tồn lưu tại hậu phòng thông qua cơ chế nghẽn đồng tử, tuy nhiên một vài trường hợp độ mở góc tiền phòng không cải thiện sau LASER cắt mống chu biên(13). Cơ chế đóng góc không do nghẽn đồng tử điển hình là hình thái mống mắt phẳng khiến góc tiền phòng hẹp không cải thiện sau LASER cắt mống chu biên. Những trường hợp này, cơ thể mi bám dịch ra trước và tiếp xúc với mống mắt chu biên gây đóng rãnh thể mi. Khi đồng tử dãn, chân mống mắt sẽ dồn lên bít vào vùng bè gây đóng góc và tình trạng này không cải thiện sau LASER cắt mống chu biên(10). Nhận định này tương đồng với kết quả của một số nghiên cứu trên thế giới(8) tuy nhiên cần được xem xét; nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ phương tiện đánh giá chi tiết cấu trúc thể mi để có thể xác định mối liên quan giữa vị trí cơ thể mi và sự thay đổi độ mở góc tiền phòng.Như vậy, trị số nền của độ dày mống mắt chu biên là yếu tố tiên đoán sự thay đổi diện tích hõm góc sau LASER cắt mống chu biên. Những mắt có độ dày mống mắt trung tâm càng mỏng thì độ cong mống mắt thay đổi càng nhiều sau LASER cắt mống chu biên. Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ dày mống mắt IT2000 trước LASER cắt mống chu biên mỏng có liên quan có ý nghĩa với sự giảm đáng kể của độ cong mống mắt sau LASER cắt mống chu biên(7,11,12). Sự gia tăng áp lực trong hậu phòng bắt nguồn từ nguyên nhân nghẽn đồng tử làm mống mắt bị đẩy phồng ra phía trước, LASER cắt mống chu biên làm giảm độ phồng mống mắt bằng cách cân bằng áp lực giữa tiền phòng và hậu phòng thông qua việc tạo thành lỗ trên mống mắt chu biên, cho phép thủy dịch lưu thông trực tiếp từ hậu phòng ra tiền phòng. Mặt khác, sự khác biệt độ đàn hồi giữa mống mắt dày và mỏng giúp giải thích mối liên quan giữa độ dày mống mắt trước LASER cắt mống chu biên với sự thay đổi độ cong mống mắt sau LASER cắt mống chu biên. Collagen typ 1 hiện diện trong nhu mô mống mắt có khả năng làm giảm độ đàn hồi của mống mắt. Mống mắt càng dày thì lượng collagen hiện diện trong mống mắt càng nhiều, càng làm giảm độ đàn hồi của mống mắt. Hậu quả là những mống mắt có độ đàn hồi kém sẽ khó tạo ra những thay đổi thông qua sự dịch chuyển vị trí sau LASER cắt mống chu biên. Cùng phân tích tương quan giữa dIC và độ dày mống mắt IT2000 trước LASER cắt mống chu biên như chúng tôi, tác giả Lee(7) cũng có sự tương đồng khi kết luận có mối tương quan giữa sự thay đổi IC và độ dày mống mắt IT2000 trước LASER cắt mống chu biên (hệ số tương quan R= -0,844; p<0,001). Như vậy, trị số nền của độ dày mống mắt là yếu tố tiên đoán sự thay đổi độ cong mống mắt sau LASER cắt mống chu biên. Qua việc phân tích mối tương quan giữa sự thay đổi cấu trúc góc tiền phòng sau LASER cắt mống chu biên với độ dày mống mắt trước LASER, chúng tôi nhận thấy độ dày mống mắt trước LASER cắt mống chu biên là yếu tố tiên lượng sự thay đổi cấu trúc góc tiền phòng sau LASER cắt mống chu biên với mức độ tương quan khá chặt. Tuy nhiên do cỡ mẫu của chúng tôi chưa đủ bao quát cho một quần thể lớn nên những thông số kết quả từ nghiên cứu của chúng tôi chưa được xem là thông số tiêu chuẩn để kết luận độ dày mống mắt ở ngưỡng giá trị bao nhiêu được xem là yếu tố tiên lượng thành công sau điều trị LASER cắt mống chu biên. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ được xem là tiền đề cho những nghiên cứu sau này với cỡ mẫu đủ lớn và tiêu chuẩn đánh giá chặt chẽ cùng thời gian theo dõi lâu dài. KẾT LUẬN Trên những bệnh nhân góc tiền phòng hẹp, LASER cắt mống chu biên đem lại hiệu quả mở rộng góc tiền phòng ổn định và lâu dài. Chưa có sự phù hợp trong việc đánh giá hiệu quả điều trị LASER cắt mống chu biên giữa hai phương pháp soi góc tiền phòng và siêu âm sinh hiển vi, đồng thời chưa thể kết Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 96 luận phương pháp nào chính xác và có độ tin cậy cao hơn.Độ dày mống mắt trước LPI là yếu tố tiên lượng sự thay đổi cấu trúc góc tiền phòng sau LASER cắt mống chu biên. Độ dày mống mắt chu biên IT500 càng mỏng, diện tích hõm góc sau LASER cắt mống chu biên tăng càng nhiều. Độ dày mống mắt trung tâm IT2000 càng mỏng, độ cong mống mắt sau LASER cắt mống chu biên giảm càng nhiều. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bhatt DC, (2014) Ultrasound biomicroscopy: An overview. J Clin Ophthalmol. 15(2): p. 115-23. 2. Fechner and PU, (1990) Intraocular lenses for the correction of myopia in phakic eyes: short-term success and longterm caution,. 17(3): p. 150 - 3. 3. Foster PJ, (2001 Glaucoma in China. How big is the problem,. 36(9): p. 1277–82. 4. Gazzard, et al, (2003) A prospective ultrasound biomicroscopy evaluation of changes in anterior segment morphology after laser iridotomy in asian eyes. Ophthalmology, 17(1): p. 630-638. 5. Ishikawa H and Schuman JS, (2004) Anterior segment imaging: ultrasound biomicroscopy. Ophthalmol Clin North Am, 36(9): p. 7–20. 6. Kaushik, S, Kumar S, Jain R, Bansal R, Pandav SS and Gupta A., (2007) Ultrasound biomicroscopic quantification of the change in anterior chamber angle following laser peripheral iridotomy in early chronic primary angle closure glaucoma. Eye (Lond), 21: p. 735-741. 7. Lee RY et al, (2014) Association between Baseline Iris Thickness and Prophylactic Laser Peripheral Iridotomy Outcomes in Primary Angle-Closure Suspects American Academy of Ophthalmology,. 28(7): p. 852 -6 8. Nonaka A, Kondo T, Kikuchi M, et al (2013) and Ophthalmology, Cataract surgery for residual angle closure after peripheral laser iridotomy. Ophthalmology, 234(6): p. 974– 9. 9. Palvin C, Harasiewicz K, et al, (1992) Ultrasound Biomicroscopy of anterior segment structures in normal and glaucomatous eyes,. 27(5): p. 381-9. 10. Sun JH, Sung KR et al Yun SC, (2012) Factors associated with anterior chamber narrowing with age: an optical coherence tomography study. Invest Ophthalmol Vis Sci,. 5(3): p. 2607–10. 11. Wang B, Sakata LM, Friedman DS et al, (2010) Quantitative iris parameters and association with narrow angles. Ophthalmology,. 22(1): p. 11 - 17. 12. Wang BS, Narayanaswamy A, Amerasinghe N et al, (2011) Increased iris thickness and association with primary angle closure glaucoma.. Br J Ophthalmol,. 20(12): p. 46 - 50. 13. Yeung BY, Ng PW, Chiu TY et al, (2013) Prevalence and mechanism of appositional angle closure in acute primary angle closure after iridotomy. Clin Experiment Ophthalmol,. 2(4) p. 478–482. Ngày nhận bài báo: 25/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 23/01/2017 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2017