Đánh giá phẫu thuật Délorme trong điều trị chứng táo bón do lồng trực tràng - Hậu môn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 ĐÁNH GIÁ PHẪU THUẬT DÉLORME TRONG ĐIỀU TRỊ CHỨNG TÁO BÓN DO LỒNG TRỰC TRÀNG - HẬU MÔN Nguyễn Đình Hối*, Nguyễn Mậu Anh*, Dương Phước Hưng*, Trần Văn Phơi*, Nguyễn Hoàng Bắc*, Nguyễn Thuý Oanh*, Nguyễn Trung Tín*, Nguyễn Văn Hậu* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Táo bón do lồng trực tràng- hậu môn chiếm tỷ lệ 33% hội chứng tắc nghẽn đường ra(1), ở nước ta chưa co ùcông trình nào nghiên cứu cvề vấn đề này. Phương pháp: Xác định táo bón, đánh giá mức độ dựa theo tiêu chuẩn Rome II và thang điểm Wexner. Loại trừ các nguyên nhân gây táo bón do u đại tràng, tiểu khung, do dùng thuốc, nhược giáp, cường phó giáp, giảm động đại tràng. Chỉ định mổ dựa vào lâm sàng có hội chứng táo bón theo tiêu chuẩn Rome II, điều trị nội khoa trên một năm bằng thuốc nhuận trường, chất xơ không kết quả, kích thước đoạn lồng trên X-quang trực tràng hoạt động lớn hơn 1cm. Phẫu thuật Délorme áp dụng cho tất cả các bệnh nhân lồng trực tràng hậu môn đơn thuần, phối hợp khâu cơ nâng nếu có sa trực tràng kiểu túi đi kèm (Marti III). Thời gian đầu hậu phẫu bệnh nhân được dùng chất xơ,sữa Magne nếu đi phân cứng. Tất cả bệnh nhân được nong hậu môn từ tuần lễ thứ 3 sau mổ, mỗi tuần 1 lần, tồi thiểu 6 lần, tối đa 12 lần.Đánh giá kết quả điều trị dựa vào sự cải thiện các triệu chứng so với trước mổ như: số lần đại tiện trong tuần, rặn, cảm giác đại tiện không hết phân, dùng tay trợ giúp lúc đại tiện, sử dụng thuốc nhuận tràng kích thích, thụt tháo. Đánh giá kết quả: Tốt: không còn triệu chứng; Khá: phải dùng ≤ 2 đợt dùng nhuận trường trong tháng; Trung bình: phải dùng > 2 đợt dùng nhuận trường trong tháng; Xấu: Không thay đổi, biến chứng són phân, hơi, rò trực tràng âm đạo, hẹp miệng nối. Dùng phép kiểm McNemar để đánh giá. Phần mềm SPSS, trị số p <0,05 có ý nghĩa về mặt thống kê. Kết quả: Từ 19/04/04 đến 19/11/04 có 57 trường hợp lồng trực tràng- hậu môn được điều trị bằng phẫu thuật Délorme tại BV ĐHYD TP HCM, trong đó tuổi thấp nhất 19, cao nhất 74; nam 12, nữ 45; lồng trực tràng- hậu môn đơn thuần 41, phối hợp với sa trực tràng kiểu túi 16. Cảm giác đại tiện không hết phân cải thiện trong 89% các trường hợp, rặn 86%, dùng tay trợ giúp lúc đại tiện 100%, thụt tháo 100%, dùng thuốc nhuận tràng kích thích 96%. Số lần đi cầu < 3 lần trong tuần cải thiện 72%. Biến chứng rò âm đạo trực tràng 1 trường hợp (1,75%), hẹp miệng nối 1 (1,75%), són hơi 1 trường hợp (1,75%), chảy máu muộn vào tuần hậu phẫu thứ 3 do chậm liền vết thương 2 trường hợp (3,5%). Kết luận: Phẫu thuật Délorme trong điều trị chứng táo bón do lồng trực tràng-hậu môn, kết quả bước đầu tốt trên 85 % các trường hợp. Chúng tôi cần thời gian lâu hơn để đánh giá một cách đầy đủ. * Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 17 SUMMARY EVALUATION ON DERLÓME PROCEDURE IN TREATMENT CONSTIPATION CAUSING BY ANORECTAL INTUSSUSCEPTION Nguyen Dinh Hoi, Nguyen Mau Anh, Duong Phuoc Hung, Tran Van Phoi, Nguyen Hoang Bac, Nguyen Thuy Oanh, Nguyen Trung Tin, Nguyen Van Hau * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 17 – 21 Introduction: Constipation due to recto-ano intussusception is 33% of obstructed defecation. This study was designed to assesess the Délorme procedure for constipation due to recto-ano intussusception. Methods: Evaluate of the constipation by Rome II cretiria and Wexner score. Exclude constipation causing by colon cancer, pelvic tumor, medicine, hyper-parathyroidsm, hypo-thyroidsm, slow transit. Surgery criteria include the patients who met the Rome II criteria for constipation, failed to conservative treatment with fiber and laxatives for one year, intussusception fold of rectal wall over 1cm on the defecography. Délorme procedure had offered for all cases of isolated recto-ano intussusception or combined rectocele Marti III. The patients have prescription with magne milk in the early period post-op if have the hard stool. All the patients had got anus dilation since the third week post-op, once a week, minimum is 6 sessions, maximum is 12 at the outpatient office. Evaluation the resuls depends on the improve of the symptom post-op as comparing with pre-op:bowel moments per week, strain, incompleted evacuation, hand assissted, stimulator laxatives, enema. Assessment of the results: Excellent: symptom free; Good: need ≤ 2 periods of using stimulator laxatives per month; Fair-good: need > 2 periods of using stimulator laxatives per month; Bad: not-improved or having complications as gas soiling, stool soiling, recto-vaginal fistula, anastomose stenosis. Using Mc Nemar test, SPSS software, p < 0,05 is statistically significant. Results: Since April 19, 2004 to November 19, 2004, of 57 patients who had constipation due to recto-ano intussusception were treated by Délorme procedure at the Medical University center Ho Chi Minh city, the youngest age is 19 and oldest is 74, male is 12, female is 45; isolated recto-ano intussusception is 41, combined rectocele is 16. Incompleted evacuation symptom improved in 89%, straining 86%, hand assited 100%, enema 100%, using stimulator laxatives improved in 96%. Bowel moments < 3 times per week improved in 72%. Recto-vaginal fistula is one (1,75%), gas soiling is one (1,75%), lated bleeding due to delayed wound healing at the third week post-op is 2 (3,5%). Conclusions: Délorme procedure for treatment of constipation due to recto-ano intussusception has excellent results in 85%. We need the long time to have the full evaluation. ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng tắt nghẽn đường ra chiếm tỷ lệ 41% các trường hợp táo bón(2), trong đó lồng trực tràng- hậu môn chiếm tỷ lệ 33 %(1). Chúng tôi đánh giá kết quả ban đầu phẫu thuật Délorme trong điều trị chứng táo bón do lồng trực tràng - hậu môn. PHƯƠNG PHÁP Xác định táo bón, đánh giá mức độ dựa theo tiêu chuẩn Rome II(1) và thang điểm Wexner(1). Loại trừ các nguyên nhân gây táo bón do u đại tràng, tiểu khung, do dùng thuốc, nhược giáp, cường phó giáp, giảm động đại tràng. Chỉ định mổ dựa vào Lâm sàng có hội chứng táo bón theo tiêu chuẩn Rome II như: rặn, cảm giác đại tiện không hết phân, thụt tháo, dùng thuốc nhuận tràng, phải dùng tay giúp đỡ lúc đại tiện: ép vùng tầng sinh môn, móc 18 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 phân, số lần đại tiện < 3 lần trong tuần. Điều trị nội khoa trên một năm bằng thuốc nhuận trường, chất xơ không kết quả. Kích thước đoạn lồng trên X-quang trực tràng hoạt động lớn hơn 1cm(hình 1) . Hình 1: kích thước đoạn lồng > 1cm Bệnh nhân được nhập viện 1 ngày trước mổ, và được chuẩn bị đại tràng như mổ đại tràng. Vô cảm: tê ống cùng, tư thế nằm sấp (hình 2) Hình 2: tư thế nằmsấp Chích dung dịch Adrenaline 1/ 200.000 vào niêm mạc ống hậu môn theo hình vòng tròn, vị trí trên đường lược 2cm. Rạch niêm mạc ống hậu môn bằng dao điện theo đường vòng tròn bắt đầu từ vị trí trên đường lược 1 cm, bóc tách ống niêm mạc đến đoạn trực tràng sát nếp phúc mạc. Cắt bỏ đoạn niêm mạc ống hậu môn và trực tràng từ 10 đến 15 cm(hình 3). Điểm trực tràng bắt đầu lồng thường ở van Houston cách rìa hậu môn từ 6 - 8 cm Hình 3: Đoạn niêm mạc ống hậu môn và trực tràng cắt bỏ 10 –15 cm. Khâu cơ nâng nếu có túi trực tràng sa đi kèm (hình 4) Hình 4: khâu cơ nâng 19 Nối trực tràng với ống hậu môn ở vị trí trên đường lược 1cm, duy trì đoạn niêm mạc chuyển tiếp của ống hậu môn trên đường lược 1cm nhằm đảm bảo chức năng phản xạ đi đại tiện của bệnh nhân (hình 5) Hình 5: Nối trực tràng với ống hậu môn ở vị trí trên đường lược 1cm. Bệnh nhân nhịn ăn uống 5 ngày sau mổ, nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch. Chế độ ăn lỏng vào ngày hậu phẫu thứ 6, ăn đặc ngày thứ 7. Xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 7. Bệnh nhân được duy trì chế độ ăn nhiều chất xơ, và sữa magne (Ensure FOS) trong thời kỳ sau mổ nếu đi phân cứng. Hẹn nong hậu môn từ tuần thứ 3 sau mổ, mỗi tuần một lần, liên tục trong 6 đến 12 tuần. Đánh giá kết quả điều trị dựa vào sự cải thiện các triệu chứng so với trước mổ như: số lần đại tiện trong tuần, rặn, cảm giác đại tiện không hết phân, dùng tay trợ giúp lúc đại tiện, sử dụng thuốc nhuận tràng kích thích, thụt tháo. Có hay không các biến chứng như: chảy máu, són hơi, phân lỏng, rò trực tràng âm đạo, hẹp miệng nối. Đánh giá kết quả Tốt: không còn triệu chứng Khá: phải dùng ≤ 2 đợt dùng nhuận trường trong tháng Trung bình: phải dùng > 2 đợt dùng nhuận trường trong tháng Xấu: Không thay đổi, biến chứng són phân, hơi, rò trực tràng âm đạo, hẹp miệng nối Dùng phép kiểm McNemar để đánh giá, phần mềm SPSS, trị số p < 0,05 có ý nghĩa về mặt thống kê. KẾT QUẢ Từ 19/04/04 đến 19/11/04 có 57 trường hợp lồng trực tràng- hậu môn được điều trị bằng phẫu thuật Délorme tại BV ĐHYD TP HCM, trong đó tuổi thấp nhất 19, cao nhất 74; nam 12, nữ 45; lồng trực tràng- hậu môn đơn thuần 41, phối hợp với sa trực tràng kiểu túi 16. Cảm giác đại tiện không hết phân cải thiện trong 89% các trường hợp, rặn 86%, dùng tay trợ giúp lúc đại tiện 100%, thụt tháo 100%, dùng thuốc nhuận tràng kích thích 96%. Số lần đi cầu < 3 lần trong tuần cải thiện 72%. Biến chứng rò âm đạo trực tràng 1 trường hợp (1,75%), hẹp miệng nối 1 (1,75%), són hơi 1 trường hợp (1,75%), chảy máu muộn vào tuần hậu phẫu thứ 3 do chậm liền vết thương 2 trường hợp (3,5%) (Bảng 1) Bảng 1 Triệu chứng trước và sau mổ Trước mổ Cải thiện sau mổ Tỷ lệ p Đại tiện không hết phân 57 BN 50BN 89% < 0,05 Rặn 51BN 43 BN 86% < 0,05 Dùng tay trợ giúp lúc đại tiện 39BN 39BN 100% < 0,05 Thụt tháo 36BN 36BN 100% < 0,05 Dùng nhuận tràng kích thích 54BN 51 BN 96% < 0,05 Số lần đi cầu < 3 lần / tuần 18BN 13 BN 72% < 0,05 Biến chứng rò âm đạo trực tràng 1 trường hợp (1,75%), hẹp miệng nối 1 (1,75%), són hơi 1 trường hợp (1,75%), chảy máu muộn vào tuần hậu phẫu thứ 3 do chậm liền vết thương 2 trường hợp (3,5%). BÀN LUẬN Táo bón do lồng trực tràng ống hậu môn nếu điều trị nội khoa thất bại có thể chữa bằng phẫu thuật(4). Các phương pháp phẫu thuật được áp dụng hiện nay là cắt xích ma và cố định trực tràng vào xương thiêng(7), qua ngõ hậu môn cắt bỏ khối lồng bằng 2 stapler(8), phẫu thuật Délorme(4,5). Cắt xích ma, cố định trực tràng vào xương thiêng phục hồi được thương tổn giải phẫu, nhưng kết quả thường làm cho bệnh nhân bón hơn, nên thường 20 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 được áp dụng trong sa trực tràng với triệu chứng chính là tiêu chảy. Giá thành stapler quá cao so với bệnh nhân Việt Nam nên phương pháp qua ngõ hậu môn cắt bỏ khối lồng bằng 2 stapler khó áp dụng một cách rộng rãi. Phẫu thuật Délorme được mô tả lần đầu tiên vào năm 1900, là một phương pháp mổ điều trị sa trực tràng (5). Berman và cộng sự đầu tiên áp dụng kỹ thuật này để đều trị chứng táo bón do lồng trực tràng- hậu môn cho 21 bệnh nhân. Các tác giả đã theo dõi bệnh nhân trong 3 năm với kết quả tốt trên 70% (4). Liberman và cộng sự với 34 bệnh nhân lồng trực tràng ống hậu môn được mổ bằng phẫu thuật Délorme, trong 8 năm theo dõi kết quả tốt trên 75% (5). Trong quá trình theo dõi hậu phẫu, chúng tôi nhận thấy nếu bệnh nhân nào vòng xơ phải nong kéo dài, cải thiện triệu chứng rặn và đi cầu không hết phân chậm hơn so với bệnh nhân có miệng nối mềm mại sau 6 tuần hậu phẫu. Theo chúng tôi, tránh vòng xơ là chìa khoá thành công của phẫu thuật. Tác giả Paolo Boccasanta và cộng sự (9) với kỹ thuật 2 stapler gặp 3,3% hẹp miệng nối. Tác giả Shafik (10) với kỹ thuật khâu xếp nếp cố định niêm mạc trực tràng sa không nêu lên tỷ lệ vòng xơ trong nhóm nghiên cứu của ông. Chúng tôi áp dụng 3 kỹ thuật: -Đường rạch niêm mạc trên đường lược 1 cm nhằm mục đích giữ miệng nối nằm trong ống cơ hậu môn, hạn chế miệng nối bị kéo lên trên vòng mu- trực tràng, rất dễ tạo vòng xơ, và nếu có vòng xơ thường khó nomg vì nằm cao. -Chúng tôi áp dụng kỹ thuật Delorme cải biên, không khâu xếp nếp cơ để tránh tạo vòng xơ. -Chỉ khâu nối niêm mạc trực tràng và niêm mạc hậu môn. Kết quả bước đầu tốt trên 85 % các trường hợp, tuy nhiên chúng tôi cần thời gian lâu hơn để đánh giá một cách đầy đủ. KẾT LUẬN Phẫu thuật Délorme trong điều trị lồng trực tràng -hậu môn, kết quả bước đầu tốt trên 85% các trường hợp. Chúng tôi cần thời gian theo dõi bệnh nhân lâu hơn hơn để đánh giá một cách đầy đủ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Steven D. Defecography and Proctography Results of 744 Patients. Dis Col Rec Volume 39(8) August 1996 pp 899-905 2 Lembo A, and al. Current concepts Chronic Constipation. N Engl J Med 2003;349:1360-8. 3 Feran A and al. Defecography and Proctography: Results of 744 Patients. Dis Colon Rectum Volume 39(8) August 1996 pp 899-905 4 Wexner SD and al. A Constipation Scoring System to Simplify Evaluation and Management of Constipated Patients. Dis Colon Rectum Volume 39(6) June 1996 pp 681-685 5 Berman IR and al. Delorme’s Transrectal Excision for Internal Rectal Prolapse, Patient selection, Technique and three-year follow-up. Dis Colon Rectum 1990 Vol 33, pp 573-580 6 Liberman H and al. Evaluation and outcome of the Delorme procedure in the treatment of rectal outlet obstruction 7 Johnson E and al. Resection rectopexy for internal rectal intussusception reduces constipation and incomplete evacuation of stool. Tidsskr Nor Laegeforen. 2004 Mar 4;124(5):632-3. 8 Boccasanta P and al. New trends in the surgical treatment of outlet obstruction: clinical and functional results of two novel transanal stapled techniques from a randomised controlled trial. International Journal of Colorectal Disease, Accepted: 28 November 2003 Published online: 13 March 2004. Springer-Verlag 2004. 10.1007/s00384-003-0572. 9 Boccasanta P et al. Stapled Transanal Rectal Resection for Outlet Obstruction: A Prospective,Multicenter Trial.Dis Colon Rectum 24 August 2004, page 1-24. 10 Shafik A. Mucosal plication in the treatment of partial rectal prolapse. Pediatr Surg Int. 1997 Jul; 12 (5-6): 386-8 21