Đánh giá mối liên quan của các yếu tố nguy cơ đến viêm phổi bệnh viện sau phẫu thuật bụng tại khoa chăm sóc đặc biệt, Bệnh viện Bình Dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 483 ĐÁNH GIÁ MỐI LIÊN QUAN CỦA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ĐẾN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN SAU PHẪU THUẬT BỤNG TẠI KHOA CHĂM SÓC ĐẶC BIỆT, BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Nguyễn Thanh Phương*, Nguyễn Phước Thanh Sang*, Lê Thị Hồng*, Trịnh Anh Thư* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là một trong những loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất. Tại Việt nam, các nghiên cứu (NC) khảo sát tình trạng VPBV tại các khoa chăm sóc đặc biệt (CSĐB) ngoại khoa hầu như rất ít, và cũng chưa có kết luận rõ ràng về vấn đề này. Mục tiêu: Đánh giá mối liên quan của các yếu tố nguy cơ đến VPBV sau phẫu thuật bụng tại khoa SSĐB, Bệnh viện (BV) Bình Dân. Phương pháp: NC cắt ngang phân tích. Kết quả: Từ 01/07/2014 đến 30/7/2015, có 148 BN có phẫu thuật (PT) bụng nằm khoa SSĐB (gồm 49 TH VPBV và 99 TH không VPBV). Trong 49 BN VPBV (33,1%) (35 nam và 14 nữ), viêm phổi liên quan đến thở máy chiếm 89,8%; tuổi mắc bệnh trung bình: 66,3 ± 17,6 tuổi; thời gian khởi phát trung bình: 7±2,4 ngày; 12,7% TH khởi phát sớm và 87,3% TH khởi phát muộn. Các yếu tố nguy cơ đến VPBV sau phẫu thuật bụng bao gồm tuổi > 60 tuổi, tăng huyết áp, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, suy gan, suy tim, suy thận, đái tháo đường hôn mê, PT cấp cứu, PT trên 2 lần, đặt nội khí quản (NKQ), đặt lại NKQ, thở máy, mở khí quản (MKQ), đặt thông dạ dày, hút đàm, dùng thuốc an thần, thuốc vận mạch một cách có ý nghĩa (p<0,05). Qua phân tích hồi qui đa biến, kết quả cho thấy suy tim, đái tháo đường, suy hô hấp và đặt lại NKQ là những yếu tố nguy cơ độc lập của VPBV sau PT bụng tại khoa SSĐB một cách có ý nghĩa. Nguy cơ VPBV lần lượt ở BN kèm suy tim gấp 7,4 lần (RR=7,4; 95%CI: 2,1-25,2; p=0,001); ở BN đái tháo đường gấp 6,7 lần (RR=6,7; 95%CI: 1,9-23,3; p=0,003); ở BN kèm suy hô hấp gấp 23,8 lần (RR=23,8; 95%CI: 5,7-99,5; p<0,001); và ở BN đặt lại nội khí quản gấp 21,6 lần (RR=21,6; 95%CI: 7,4-62,9; p<0,001). Kết luận: Có nhiều yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến viêm phổi bệnh viện (VPBV) sau phẫu thuật bụng tại khoa SSĐB như suy tim, đái tháo đường, suy hô hấp và đặt lại NKQ. Từ khóa: viêm phổi (VP), viêm phổi bệnh viện (VPBV), phẫu thuật, vi khuẩn (VK), Săn sóc đặc biệt (SSĐB) ABSTRACT EVALUATION OF RELATION ON RISK FACTORS TO NOSOCOMIAL PNEUMONIA AFTER ABDOMINAL OPERATION AT INTENSIVE CARE UNIT OF BINH DAN HOSPITAL Nguyen Thanh Phuong, Nguyen Phuoc Thanh Sang, Le Thi Hong, Trinh Anh Thu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 483 - 495 Introduction: Nosocomial pneumonia (HAP) is one of the most common types of infections. In Vietnam, the researches survey the state of HAP in the surgical intensive care units have been still rare, and there is no clear conclusion on this issue. Objective: To evaluate relation on risk factors to nosocomial pneumonia (hospital acquired pneumonia, HAP) after abdominal operation at Intensive Care Unit (ICU) of Binh Dan hospital. * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BS. Nguyen Thanh Phương ĐT: 0908062067 Email: ngthanhphuong74@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 484 Method: Analytic cross-sectional study Results: From 01/7/2014 to 30/7/2015, there were 148 patients (pts) after abdominal operation admitted at ICU (including 49 patients with HAP and 99 patients without HAP). Among 49 patients (33.1%) with HAP (35 male and 14 female), 89.8% cases were suffered from ventilator – associated pneumonia; the average age was 66.3 ± 17.6 years old; the average incubation period was 7±2.4 days; 12.7% cases had early incubation period and 87.3% cases had late incubation period; Many risk factors related to HAP after abdominal operation admitted at ICU consisted of age > 60 years old, hypertension, chronic obstructive pulmonary disease, liver failure, cardiac failure, renal failure, diabetes, emergency operation, operation > 2 times, tracheal intubation, repeat tracheal intubation, mechanical ventilation, tracheotomy, gastric intubation, sputum aspiration, and sedative use significantly (p<0.05). By analyzing multiple regression, cardiac failure, diabetes, respiratory failure and repeat tracheal intubation were independent risk factors of HAP after abdominal operation at ICU significantly. Risk of HAP, in turn, in pts with cardiac failure was 7.4 times (RR=7.4; 95%CI: 2.1-25.2; p=0.001); in pts with diabetes was 6.7 times (RR=6.7; 95%CI: 1.9-23.3; p=0.003); in pts with APACHE II score > 21 was 132.5 times (RR=132.4; 95%CI: 26.0-674.7; p<0.001); in pts with respiratory failure was 23.8 times (RR=23.8; 95%CI: 5.7- 99.5; p<0.001); and in pts with repeat tracheal intubation was 21.6 lần (RR=21.6; 95%CI: 7.4-62.9; p<0.001). Conclusion: There were many independent risk factors related to HAP after abdominal operation admitted at ICU such as cardiac failure, diabetes, respiratory failure and repeat tracheal intubation. Keyword: pneumonia, nosocomial pneumonia, hospital acquired pneumonia (HAP), operation, bacteria, intensive care unit (ICU). ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi bệnh viện là một trong những loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất(12) và cũng là một vấn đề rất được quan tâm của ngành y tế trong nước cũng như trên thế giới. Tại Hoa Kỳ, VPBV chiếm hàng thứ hai chiếm từ 13% đến 18% trong tất cả nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV), đứng hàng đầu tại khoa Săn Sóc Đặc Biệt và cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các NKBV ở Hoa Kỳ(8,27). Viêm phổi (VP) xuất hiện làm nặng thêm tình trạng bệnh nhân (BN) sau phẫu thuật bụng, kéo dài thời gian thông khí nhân tạo, kéo dài thời gian nằm viện tại khoa SSĐB, dẫn đến chi phí điều trị tăng và tiên lượng BN xấu hơn. Trong phần lớn các loại phẫu thuật (PT), nhất là PT ngực-bụng, đều có nguy cơ gây suy hô hấp ở giai đoạn hậu phẫu với nhiều mức độ nặng khác nhau và biến chứng suy hô hấp là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai sau biến chứng tim mạch, cũng như có nguy cơ cao gây VPBV tại khoa SSĐB(14,19,20). Theo y văn thế giới, cho rằng điều trị PT và điều trị tại khoa SSĐB có nguy cơ mắc VPBV lần lượt gấp 2,4 lần so với điều trị bệnh nội khoa(4) cũng như tỉ lệ VPTM cao hơn ở nhóm BN hồi sức ngoại khoa so với nhóm hồi sức nội khoa(28). Tại Việt nam, các NC khảo sát tình trạng VPBV tại các khoa SSĐB ngoại khoa hầu như rất ít, và cũng chưa có kết luận rõ ràng về vấn đề này. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành NC “Đánh giá mối liên quan của các yếu tố nguy cơ đến VPBV sau phẫu thuật tại khoa SSĐB, Bệnh viện Bình Dân” nhằm có hướng điều trị kịp thời giúp giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị và giảm tỉ lệ tử vong. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá tỷ lệ VPBV và tử vong VPBV sau PT bụng. (2). Xác định mối liên quan giữa giới tính, lứa tuổi, bệnh lý cơ bản và tình trạng suy chức năng cơ quan với VPBV. (3). Xác định mối tương quan giữa đặc điểm điều trị và thời gian nằm tại khoa SSĐB với Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 485 VPBV. (4). Xác định tác nhân và mức độ đề kháng KS của vi khuẩn gây VPBV. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế NC NC cắt ngang phân tích Đối tượng NC Tất cả BN có PT bụng nhập khoa SSĐB, BV Bình Dân sau 48 giờ trong thời gian từ ngày 01/07/2014 đến ngày 30/7/2015, được chia làm 2 nhóm: (1) nhóm 1: gồm BN VPBV theo tiêu chuẩn NNISS –CDC (2004), và (2) nhóm 2: BN không VPBV. Tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV (theo tiêu chuẩn NNISS –CDC, 2004)(11) Xquang phổi: có ≥ 2 phim Xq phổi có 1 trong các biểu hiện sau: thâm nhiễm mới, hình ảnh đông đặc phổi, hình ảnh tạo hang. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm: (1) Bệnh nhân có một trong các biểu hiện sau: sốt > 380C không rõ nguyên nhân (> 1000F), bạch cầu < 4.000 hoặc > 12.000 tế bào/ mm3, người già > 70 tuổi thay đổi trạng thái tâm thần không rõ nguyên nhân; và tối thiểu 2 trong các biểu hiện sau: đàm mủ mới xuất hiện, hay gia tăng, hay thay đổi tính chất; khởi phát ho hay gia tăng, khó thở, thở nhanh; ran phổi, ran phế quản; trao đổi khí xấu đi (giảm bão hòa oxy máu, PaO2/ FiO2 < 240, tăng nhu cầu O2, thở máy). Tiêu chuẩn loại trừ BN có PT bụng bị loại ra khỏi NC khi đã được xác định: Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng, nhiễm trùng phổi, lao phổi đang điều trị; suy giảm miễn dịch (HIV, AIDS, ghép tạng); bệnh lý máu ác tính; bạch cầu hạt < 1.000 con/mm3; VP có liên quan chăm sóc y tế; những trường hợp gia đình xin BN về nhà sớm; biểu hiện VP khi vào khoa SSĐB; VPBV từ khoa khác hay BV tuyến dưới chuyển lên. Phương pháp tiến hành nghiên cứu Các số liệu trong NC được thu thập khi BN nhập SSĐB, sau 48 giờ nhập SSĐB và khi BN bị VPBV. Khi bệnh nhân nhập SSĐB Tất cả BN trong NC được khai thác và ghi nhận vào phiếu thu thập NC về hành chính, tiền sử bệnh, tiền căn dùng thuốc, tiền căn nhập SSĐB, các bệnh lý kèm theo (như bệnh đái tháo đường, cao HA, BPTNMT, lao phổi, suy gan, suy thận, ung thư, nghiện rượu,...). Xác định BN được phẫu thuật (PT) bụng cấp cứu hay chương trình; số lần BN PT đến khi rời khoa SSĐB; nguyên nhân và chẩn đoán nhập khoa SSĐB; nguyên nhân đặt NKQ và thở máy. Đánh giá tình trạng lâm sàng tổng quát thông qua mạch, nhiệt độ, HA, SpO2, khí máu động mạch. Đánh giá tình trạng suy chức năng các cơ quan. Đánh giá tình trạng suy hô hấp và sốc. Nhuộm Gram, cấy đàm và chụp X- Quang phổi lần thứ nhất nhằm đánh giá tình trạng nhiễm trùng phổi, lao phổi để loại khỏi NC và để làm đối chứng cho lần thực hiện lần thứ hai sau nhập SSĐB 48 giờ. Thực hiện các xét nghiệm cần thiết khác theo quy định của BN nhập SSĐB như sinh hóa, huyết học, soi cấy và làm KS đồ các mẫu nước tiểu, máu, dịch vết mổ, dịch vết thương. Sau 48 giờ nhập SSĐB BN được theo dõi viêm phổi bằng lâm sàng và cận lâm sàng. Tiếp tục thực hiện các xét nghiệm theo quy định của BN nhập SSĐB như sinh hóa, huyết học, soi cấy và làm KS đồ các mẫu nước tiểu, máu, dịch vết mổ, dịch vết thương. Tiến hành nhuộm Gram, cấy đàm và chụp X Quang phổi lần thứ hai đối với các BN nghi VPBV có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán theo CDC (2004). Ghi nhận các yếu tố điều trị can thiệp trên BN như đặt NKQ, số lần đặt NKQ, thở máy, số ngày thở máy, khai khí đạo, số lần hút đàm, đặt ống xông dạ dày, đặt catheter TM trung tâm, thuốc sử dụng (KS, corticoids, an thần, ức chế bơm proton, kháng H2 .). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 486 Xử lý và phân tích thống kê Thu thập dữ liệu, kiểm tra và nhập vào chương trình Epi Data 3.1. Tất cả các biến số được xử lý phân tích thống kê bằng phần mềm STATA 10.0. Các biến số định tính sẽ được biểu diễn theo tần suất, tỉ lệ phần trăm và kiểm định theo phép kiểm 2. Các biến số định lượng sẽ được biểu diễn theo trung bình, độ lệch chuẩn và kiểm định theo phép kiểm Fisher. Giá trị p < 0,05 và các mối liên quan được tính bằng trị số nguy cơ tương đối RR (relative risk) không chứa 1 được xem là có ý nghĩa thống kê với khoảng tin cậy 95% (95% Confident Interval). KẾT QUẢ Từ 01/07/2014 đến 30/7/2015, có 148 BN đã được PT bụng nhập khoa SSĐB BV Bình Dân, được chia thành 2 nhóm: nhóm 1: 49 BN VPBV (33,1%); và nhóm 2: 99 BN không VPBV (66,9%). Tỷ lệ VPBV Bảng 1. Tỷ lệ VPBV Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%) VPBV 49 33,1 Không VPBV 99 66,9 Tổng số 148 100,0 VPBV đứng hàng thứ hai trong số các NKBV đã được xác định trong nhiều công trình ng/c trước đây. Tùy từng khoa SSĐB, dân số ng/c, điều kiện chăm sóc y tế, tiêu chuẩn chẩn đoán, sự hiện diện các yếu tố nguy cơ mà tỷ lệ có thể thay đổi từ 7,8% đến 68%. Mối liên quan giữa giới tính, lứa tuổi và bệnh lý cơ bản với VPBV Bảng 2. Mối liên quan giữa giới tính, lứa tuổi và bệnh lý cơ bản với VPBV Đặc điểm Phân bố VPBV Không VPBV RR (95%CI) P Giới Nam 35 (71,4%) 51 (51,51%) 1,3 (1,04-1,65) 0,0288 Nữ 14 (28,6%) 48 (48.49%) Lứa tuổi (tuổi) < 40 4 (7,9%) 8 (8%) 0,99(0,36-2,7) 0,9875 40 - 60 14 (28,6%) 29 (30%) 61 - 80 19 (38,1%) 40 (40%) > 80 12 (25,4%) 22 (22%) M (SD)* 66,3 (±17,6) 64,9 (±17,8) 0,59 Bệnh lý cơ bản Tăng HA 19 (38,8%) 24 (24,4%) 1,6 (1,1-2,4) 0,03 Suy gan 13 (26,5%) 7 (7,1%) 2,4 (1,6-3,5) <0,001 Nghiện rượu 7 (14,3%) 7 (7,1%) 1,6 (0,9-2,8) 0,11 Suy tim 13 (26,5%) 8 (7,16%) 2,3 (1,6-3,5) <0,001 Suy thận 6 (12,4%) 3 (3,04%) 2,1 (1,2-3,6) 0,03 Ung thư 17 (34,7%) 28 (28,3%) 1,3 (0,8-1,9) 0,32 Lao 2 (4%) 2 (2,02%) 1,4 (0,5-4,1) 0,61 ĐTĐ 17 (34,7%) 9 (8,7%) 2,7 (1,9-4,0) <0,001 BPTNMT 6 (12,4%) 3 (3,03%) 2,2 (1,4-3,6) 0,009 HIV 0 (0%) 1 (1,01%) - 0,70 Nhận xét: tỉ lệ nam gặp nhiều hơn nữ và có sự khác biệt về phân bố theo giới giữa hai nhóm. Trên 90% BN tập trung ở độ tuổi 40. Nhóm BN VPBV có độ tuổi trung bình cao hơn nhóm BN không VPBV (64,9 tuổi so với 66,3 tuổi) nhưng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tỉ lệ đối tượng nhập SSĐB với bệnh lý cơ bản là tăng HA, suy gan, suy tim, suy thận, đái tháo đường (ĐTĐ) và BPTNMT liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng VPBV (p < 0,05). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 487 Mối tương quan tình trạng suy chức năng cơ quan với VPBV Bảng 3. Mối tương quan tình trạng suy chức năng cơ quan với VPBV Đặc điểm Phân bố VPBV Không VPBV RR(95% CI) P Tình trạng suy chức năng cơ quan Suy tuần hoàn 14 (28,6%) 12 (12,2%) 2,0 (1,3-2,3) 0,003 Suy hô hấp 35 (71,4%) 20 (20%) 4,6 (2,9-7,4) <0,001 Suy thận 10 (20,6%) 13 (12,7%) 1,5 (0,9-2,4) 0,14 Suy gan 14 (28,6%) 29 (18,7%) 1,5 (0,9-2,3) 0,11 Nhận xét: Tình trạng suy tuần hoàn và suy hô hấp có liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng VPBV (p < 0,05). Mối tương quan giữa đặc điểm điều trị và thời gian nằm tại khoa SSĐB với VPBV Bảng 4. Mối tương quan giữa đặc điểm điều trị tại khoa SSĐB với VPBV Đặc điểm Phân bố VPBV Không VPBV RR (95% CI) P Số lần PT bụng ≤ 2 lần 34 (69,4%) 94 (94,9%) 3,1 (2,1 – 4,4) <0,001 > 2 lần 15 (30,6%) 5 (5,1%) M (SD) 2,2 (±0,10) 1,8 (±0,04) - <0,001 Đặc điểm PT bụng Cấp cứu 35 (71,4%) 58 (58,86) 1,6 (1,0-2,6) 0,05 Chương trình 14 (28,6%) 41 (41,4) Phương thức can thiệp điều trị tại khoa SSĐB Số ngày đặt NKQ 14,3 (±0,7) 2,6 (±0,3) - <0,001 Đặt lại NKQ 28 (57,1%) 10 (10%) 4,2 (2,9-6,2) <0,001 Thở máy 44 (89,8%) 34 (34,3%) 9,1 (4,1-20,1) <0,001 Số ngày thở máy 14,1 (±5,6) 3,5 (±2,8) - <0,001 MKQ 10 (20,4%) 1 (1%) 3,4 (2,5-4,7) <0,001 Đặt xông dạ dày 40 (81,6%) 93 (94%) 0,5 (0,3-0,8) 0,009 Số lần hút đàm nhớt 4,3 (±1,7) 0,9 (±0,1) - <0,001 Các thuốc được dùng trong điều trị tại khoa SSĐB Kháng sinh 49(100%) 99(100%) - - An thần 30 (61%) 11 (11,1%) 4,4 (2,9-6,5) <0,001 Ưc chế bơm proton 32 (65%) 48 (48,5%) 1,3 (0,9-2,0) 0,18 Nuôi ăn qua xông 48 (98%) 96 (96,9%) 1,8 (0,3-10,9) 0,43 Nuôi ăn qua TM 49 (98,4%) 94 (94,9%) 2,4 (0,4-15,3) 0,26 Kháng H2 22 (34,9%) 34 (34.3%) 1,0 (0,7-1,6) 0,90 Giãn cơ 19 (30,2%) 15 (15,1%) 1,3 (0,8-2,0) 0,30 Thuốc vận mạch 44(89,8) 34(34,3%) 9,1(4,1-20,1) <0,001 Nhận xét: Những BN được PT > 2 lần có khả năng mắc VPBV cao gấp 3,1 lần so với BN được PT ≤ 2 lần và BN được PT cấp cứu có khả năng mắc VPBV cao gấp 1,6 lần BN được PT chương trình (p<0,05). Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tất cả các phương thức can thiệp điều trị tại khoa SSĐB với tình trạng VPBV (p < 0,05). Tỉ lệ BN VPBV và BN không VPBV sử dụng các thuốc điều trị tại SSĐB là tương đương nhau. Chỉ có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa việc sử dụng thuốc an thần và thuốc vận mạch ở BN VPBV và không VPBV (p < 0,05). Nhóm nằm SSĐB ≥ 10 ngày có khả năng mắc VPBV cao gấp 23 lần nhóm nằm SSĐB < 10 ngày. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) (Bảng 5). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 488 Bảng 5. Thời gian nằm khoa SSĐB của BN Thời gian nằm SSĐB (ngày) VPBV Không VPBV RR (95% CI) P Trung bình 16 (±5,6) 7,5 (±3,3) - <0,001 Sớm nhất 4 1 Muộn nhất 30 40 Xuất hiện nhiều nhất 10 (20,6%) 5 (18,0%) Nằm SSĐB< 10 ngày 3 (6,2%) 83 (84,8%) 23 (8.7-61.2) <0,001 Nằm SSĐB≥ 10 ngày 46 (93,8%) 16 (15,2%) Phân tích đa biến mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và VPBV: Qua phân tích đơn biến cho thấy có nhiều yếu tố ảnh hưởng lên VPBV như: giới tính,; bệnh lý cơ bản như tăng HA, suy gan, suy tim và ĐTĐ; các đặc điểm điều trị như số ngày đặt NKQ, đặt lại NKQ, thở máy, số ngày thở máy, MKQ, đặt xông dạ dày, số lần hút đờm nhớt... Sau khi đã loại bỏ các yếu tố có giá trị 0 trong bảng 2 x 2. Các yếu tố này được đưa vào phân tích hồi qui logistic để tìm yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng lên VPBV. Bảng 6. Yếu tố nguy cơ độc lập VPBV qua phân tích đa biến Yếu tố nguy cơ RR 95% CI P Suy tim 7,4 2,1-25,2 0,001 ĐTĐ 6,7 1,9-23,3 0,003 Suy hô hấp 23,8 5,7-99,5 <0,001 Đặt lại NKQ 21,6 7,4-62,9 <0,001 Nhận xét: Suy tim, ĐTĐ, suy hô hấp và đặt lại NKQ là những yếu tố nguy cơ độc lập của VPBV. Tác nhân gây VPBV Bảng 7: Các chủng vi khuẩn gây VPBV Vi khuẩn gây bệnh Tần suất Tỷ lệ % Trực khuẩn Gr(-) 25 51,02% E.coli 7 14,29 Acinetobacter spp 4 8,16 P.aeruginosa 3 6,12 Klebsiella spp 3 6,12 Streptococcus 2 4,08 Enterobacter aerogens 4 8,16 Proteus mirabilis 2 4,09 Cầu khuẩn Gr(+) 3 6,12% Staphylococcus aureus 3 6,12 BK 2 4,08% VT khác 5 10,2% Vi khuẩn gây bệnh Tần suất Tỷ lệ % VT Không mọc 14 28,58% Tổng 49 100% Các vi khuẩn gây VPBV đã được xác định trong nhiều ng/c khác vi khuẩn Gr(-) bao gồm Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Acinetobacter spp và trực khuẩn đường ruột khoảng 55% đến 85% VPBV, cầu khuẩn Gr(+) (đặc biệt là Staphylococcus areus) khoảng 20% đến 30%. Trường hợp nhiễm nhiều chủng vi khuẩn chiếm khoảng 40% đến 60%. Bảng 8: Phân bố vi khuẩn theo thời điểm VPBV (n=49) Vi khuẩn gây bệnh < 5 ngày ≥ 5 ngày Tần suất Tỷ lệ % Tần suất Tỷ lệ % Trực khuẩn Gr(-) 11 22,45 14 28,57 E.coli 2 4,08 5 10,2 Acinetobacter spp 0 0 4 8,16 P.aeruginosa 1 2,04 2 4,08 Klebsiella spp 1 2,04 2 4,08 Streptococcus 2 4,08 0 0 Enterobacter aerogens 3 6,12 1 2,04 Proteus mirabilis 2 4,08 0 0 Cầu khuẩn Gr(+) 1 2,04 2 4,08 Staphylococcus aureus 1 2,04 2 4,08 BK 2 4,08 0 0 VT khác 5 10,2 0 0 Tổng 19 38,78 16 32,65 Theo ATS, VPBV khởi phát sớm thường do các vi khuẩn từ cộng đồng như Mycobacter catarrhalis, Hemophylus influenza, Streptococcus pneumonia VPBV khởi phát muộn thường do vi khuẩn Gr(-) đường ruột, vi khuẩn đa kháng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 489 thuốc... Trong NC của chúng tôi, tác nhân gây VPBV thường gặp ở nhóm khởi phát sớm là Enterobacter aerogens, Streptococcus, Proteus mirabilis, BK. Ở khởi phát muộn cũng là P.aeruginosa, Acinetobacter spp, E.coli, S.aureus Mức độ đề kháng của vi khuẩn gây VPBV E.coli Biểu đồ 1: Mức độ đề kháng kháng sinh (KS) của E.coli Chúng tôi thấy E.coli kháng gần hoàn toàn với Cephalosporin thế hệ III, Quinolone, Aminoglycoside, –lactam và còn nhạy với Carbapenem và Colistin. Như vậy, tình hình đề kháng KS của E.coli có chiều hướng phức tạp, đòi hỏi định kỳ đánh giá tính nhạy cảm KS của E.coli, tỷ lệ chủng sinh ESBLs và cần rà soát việc sử dụng KS ở mỗi cơ sở điều trị. Acinetobacter spp Acinetobacter spp gần như kháng hoàn toàn với tất cả các loại KS. Thấp nhất là Colistin (10%) và kháng 100% với 13/17 loại KS. Qua nhiều ng/c cũng như của chúng tôi thấy Acinetobacter spp còn nhạy với Colistin do đó cần xem xét ưu tiên lựa chọn Colistin là KS hàng đầu để điều trị nhiễm khuẩn do Acinetobacter spp. Tác giả Garnacho Montero và cộng sự khuyến cáo sử dụng Colistin để điều trị BN VPLQTM do Acinetobacter spp đề kháng Imipenem, Meropenem và tỷ lệ thành công là 57%. Biểu đồ 2: Mức độ đề kháng KS của Acinetobacter spp Enterobacter aerogens Biểu đồ 3: Mức độ đề kháng KS của Enterobacter aerogens Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 490 Enterobacter aerogens kháng nhiều loại KS trong KS đồ, chỉ còn nhạy với Colistin. Enterobacter aerogens là nhóm vi khuẩn Gr(-) đường ruột gây VPBV chiếm (8,16%). Chúng kháng gần hết các KS, còn nhạy với Piperacilline + Tazobactam, Netilmicin, nhạy cao Colistin, Meropenem, nhưng Imipenem còn nhạy 61,5% và Ertapenem chỉ còn nhạy 45,2%. Pseudomonas aeruginosa Biểu đồ 4: Mức độ đề kháng KS của P. aeruginosa P.aeruginosa kháng với hầu hết các loại KS, kháng hoàn toàn với Cefoperazone + Sulbactam và Amoxicillin & Acid Clavulanic, chỉ còn nhạy với Colistin. Trong nghiên cứu của chúng tôi kháng với hầu hết các loại KS, nhạy với nhóm Carbapenem như Ertapenem (41,7%), Imipenem (58,3%) và Meropenem (75%) chỉ còn nhạy với Colistin (100%). Klebsiella spp Klebsiella spp còn nhạy với Colistin. Kháng hoàn toàn với Ceftriaxone, Ceftazidime, Cefoperazone, Tobramycin và Amoxcilline + Acid Clavulanic. Biểu đồ 5: Mức độ đề kháng KS của Klebsiella spp Staphylococcus areus Biểu đồ 6. Mức độ đề kháng KS của Staphylococcus areus Staphylococcus areus kháng với tất cả các loại KS. Kháng hoàn toàn với Levofloxacin, Ciprofloxacin và Cefepim. Trong ng/c của chúng tôi, Staphylococcus areus phân lập được 6,12%. Tỷ lệ thấp nhưng vi khuẩn này kháng hầu hết các KS, kháng với Amikacin 75%, Neltilmicin 75% và Vancomycin 25% nhưng với Ciprofloxacin thì kháng 100%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 491 Đánh giá sự phù hợp điều trị KS ban đầu Bảng 9. Sự phù hợp với KS ban đầu Vi khuẩn gây bệnh Chủng VK không phù hợp KS ban đầu Tỷ lệ % E.coli (n=7) 2 28,57 Acinetobacter spp (4) 4 100 P.aeruginosa (3) 2 67,7 Klebsiella spp (3) 1 33,3 Streptococcus (2) 0 0 Enterobacter aerogens 1 25 Streptococcus 0 0 Staphylococcus aureus 0 0 BK 2 100 VT khác 5 20 Điều trị kháng sinh ban đầu không phù hợp với tỷ lệ rất cao. Như Acinetobacter spp (100%), BK (100%), P. aeruginosa (67,7%). Nhưng sự phù hợp với Staphylococcus aureus, Streptococcus là cao. Kết quả điều trị Bảng 10. Kết quả điều trị của BN tại SSĐB Kết quả điều trị VPBV Không VPBV PR (95% CI) P Chuyển khoa 24(49,0) 69(69,6) 1,8 (1,2-2,7) 0,004 Tử vong (nặng xin về) 25(51,0) 30(30,4) Tổng 49 (100,0) 99 (100,0) Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tử vong trong nhóm VPBV cao hơn nhóm không VPBV 1,8 lần (51% so với 30,4%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05). BÀN LUẬN Đánh giá tỷ lệ VPBV và tử vong VPBV sau PT bụng Về tỉ lệ VPBV VPBV đứng hàng thứ hai trong số các NKBV đã được xác định trong nhiều công trình NC trước đây. Tùy từng khoa SSĐB, dân số NC, điều kiện chăm sóc y tế, tiêu chuẩn chẩn đoán, sự hiện diện các yếu tố nguy cơ mà tỉ lệ có thể thay đổi từ 7,8% đến 68%(11). Qua khảo sát 148 đối tượng PT bụng nhập khoa SSĐB BV Bình Dân, tỉ lệ BN VPBV khá cao, chiếm 33,1% trong đó thở máy chiếm 89,8%. Theo Celis R(4), điều trị PT và điều trị tại SSĐB có nguy cơ mắc VPBV lần lượt gấp 2,4 lần (p = 0,003) và 12,5 lần (p = 0,000) so với điều trị bệnh nội khoa (p = 0,001) và được xem là yếu tố nguy cơ gây VPBV. Tử vong và nặng xin về Trong NC của chúng tôi, tỷ lệ tử vong trong nhóm VPBV cao hơn nhóm không VPBV 1,8 lần (51% so với 30,4%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05). Trong nhóm VPBV, các BN của chúng tôi đa số là PT có biến chứng, PT trên 2 lần nên tỷ lệ tử vong cao. Theo Muravchick S, khi PT càng nhiều lần thì càng làm suy thoái BN dẫn đến nhiều biến chứng trong đó có VPBV. Theo Hall JC, biến chứng phổi sau PT bụng làm tăng tần suất, tử suất và tăng thời gian nằm viện. Biến chứng xẹp phổi chiếm khoảng 20% - 69%. Mối liên quan giữa giới tính, lứa tuổi và bệnh lý cơ bản và tình trạng suy chức năng cơ quan với VPBV Về tuổi và giới Tuổi trung bình ở nhóm VPBV là 66,3 ± 17,6, tuổi nhỏ nhất là 18 và lớn nhất là 93, trên 90% đối tượng NC tập trung ở độ tuổi ≥ 40, trên 65,5% đối tượng NC tập trung ở độ tuổi ≥ 60. Ở nhóm không VPBV tuổi trung bình là 64,9 ± 17,8 thấp hơn nhóm VPBV nhưng không đáng kể và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0.59). Kết quả của chúng tôi tương tự với Chu Mạnh Cường (66,02 ± 18,83)(5), Nguyễn Thị Mai Anh (61 ± 17)(22), nhưng cao hơn Nguyễn Hoàng Vũ (45,39 ± 18,57)(21). Trong NC của chúng tôi, ở nhóm VPBV tỉ lệ nam giới cao gấp đôi so với nữ giới. Sự khác biệt về giới giữa nhóm VPBV và nhóm không VPBV có ý nghĩa thống kê (p = 0,03). Kết quả này tương tự như trong NC của Vương Thị Nguyên Thảo(31). Về bệnh lý cơ bản đi kèm Tỉ lệ BN nhập SSĐB với bệnh lý cơ bản là tăng huyết áp, suy gan, suy tim, suy thận, đái tháo đường và BPTNMT ở nhóm VPBV cao hơn từ 0,5 lần đến hơn 4 lần nhóm không VPBV. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Điều này cũng được ghi nhận trong Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 492 một số NC khác(1,5,6,30). Về suy hô hấp Theo tác giả Shen H.N(29) với các BN đã PT vùng bụng trên, dung tích sống có thể giảm 50% đến 60% và các chỉ số về hô hấp chỉ có thể bình phục vào khoảng ngày thứ 7, có thể là do sự ức chế hoạt động thứ phát của cơ hoành do phản xạ từ những kích thích cơ học của các tạng trong quá trình PT. Trong NC của chúng tôi cho thấy, VPBV ở BN suy hô hấp chiếm tỉ lệ cao hơn BN không suy hô hấp (phân tích đơn biến) với tỉ lệ 71,4% so với 20% (p < 0,001), Mối tương quan giữa đặc điểm điều trị và thời gian nằm tại khoa SSĐB với VPBV Về số lần PT Tỉ lệ đối tượng PT > 2 lần ở nhóm VPBV, cao hơn gấp 6 lần nhóm không VPBV (30,6% so với 5,05%). Sự khác biệt về số lần PT ở 2 nhóm có ý nghĩa thống kê (RR = 3,1; 95% CI: 2,1 – 4,4; p < 0,001). Số lần PT trung bình ở nhóm VPBV cao hơn so với nhóm không VPBV (p < 0,001). Kết quả này cũng phù hợp với các NC khác trong y văn(1,4,918,25), PT bụng là yếu tố nguy cơ gây VPBV, điều này có thể lý giải là do quá trình PT bụng thường đi kèm với gây mê toàn thân, đặt NKQ, sự giảm phản xạ ho gây ra bởi đau do PT là những yếu tố trong bệnh sinh của VPBV. Về đặc điểm PT Tỉ lệ đối tượng NC được PT cấp cứu ở nhóm VPBV cao hơn gấp đôi so với PT chương trình (71,4% so với 28,6%). Ở nhóm không VP sự chênh lệch không đáng kể (58% so với 41%). Sự khác biệt về đặc điểm PT ở 2 nhóm có ý nghĩa thống kê. PT cấp cứu làm tăng nguy cơ mắc VPBV gần 2 lần (RR = 1,9; 95% CI: 1,0 – 1,39). Theo Wolkewitz(32), PT cấp cứu và PT chương trình lần lượt làm tăng nguy cơ VPBV là 1,95 lần và 1,59 lần. Về thời gian thở máy Kết quả NC của chúng tôi, VPBV có tỉ lệ thở máy 89,8% và có mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) và thời gian thở máy là 14,1 ngày so với 3,5 ngày của nhóm không VPBV có ý nghĩa thống kê. Theo y văn(6,10,26), Các PT vùng bụng và PT ngực ảnh hưởng đáng kể đến chức năng hô hấp do những tác động có thể gây liệt cơ hoành dẫn đến thời gian thở máy kéo dài, có nhiều NC phân tích những tình trạng trên. Thời gian thở máy kéo dài cũng là yếu tố thuận lợi gây tăng nguy cơ viêm phổi do tăng thời gian tiếp xúc với VPTM, khả năng hít phải những hơi nước đọng lại (bị nhiễm vi khuẩn tạo khúm ở hầu họng) hoặc các giọt hơi nước đọng lại ở thành ống được dẫn lưu vào cây phế quản. Ngoài ra, vi khuẩn phát triển từ chất tiết ứ đọng phía trên bóng của NKQ đi vào khí quản tỷ lệ từ 7,8% đến 68% (trong số BN thở máy). Về các thủ thuật xâm lấn Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tất cả các đặc điểm trong quá trình điều trị với tình trạng VPBV bao gồm số ngày đặt NKQ và tình trạng đặt lại NKQ, và đặc điểm thở máy, có MKQ, đặc điểm đặt xông dạ dày cùng với số lần hút đàm nhớt từ khi nhập SSĐB (p < 0,05). Theo Jordi Rello (16), BN đặt NKQ tần suất VPBV cao hơn BN khác gấp 6 lần. Về việc đặt lại NKQ Cũng đã được chứng minh là tăng nguy cơ VPBV, đặt lại NKQ (do thay định kỳ vì bệnh lý nặng cần lưu NKQ lâu hoặc do BN tự rút hay do nhân viên y tế rút quá sớm Trong NC của chúng tôi, VPBV ở BN thay NKQ cao hơn BN không thay NKQ với tỉ lệ lần lượt là 57,1% và 42,9% và có mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p < 0.001). Kết quả này cũng được ghi nhận tương tự như trong NC của Lê Hữu Thiện Biên(19), và Vương Thị Nguyên Thảo(31). Về mở khí quản Đã có nhiều NC cho thấy MKQ là yếu tố nguy cơ độc lập VPBV(1,3,12,15). Niederman MS cho rằng MKQ là yếu tố nguy cơ thường trú VK Gr (-) ở khí phế quản(24). Tuy nhiên, gần đây (2007), Nseir S.(25) hồi cứu ở những BN thở máy > 7 ngày: 177 BN MKQ được so sánh với nhóm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 493 chứng có 177 BN không MKQ cho thấy: tỉ lệ biến chứng VPTM ở nhóm MKQ thấp hơn so với nhóm không MKQ (13% so với 24%; p = 0,003) và MKQ là yếu tố độc lập làm giảm nguy cơ VPTM (RR = 0,18; 95% CI: 0,1 – 0,3; p < 0,001). Theo tác giả này, chính sự giải phóng hoạt động dây thanh âm ở BN được MKQ đã làm giảm nguy cơ hít chất tiết xuống đường hô hấp dưới. Trong NC của chúng tôi, MKQ chiếm 20,4% và có mối liên quan có ý nghĩa thống kê. Lý do MKQ là do thở máy kéo dài với mục đích rút ngắn khoảng chết cơ thể, giải phóng đường miệng cho BN, hút đàm nhớt dễ dàng hơn vệ sinh răng miệng để giảm tỉ lệ nhiễm trùng. Trong BN NC của chúng tôi, khi MKQ thì đa số là BN nằm lâu cai máy không hiệu quả thường là đã xuất hiện VP. Về đặt ống thông dạ dày nuôi ăn Trong NC của chúng tôi, đặt ống xông dạ dày chiếm 81,6% và không VPBV chiếm tỉ lệ 94% không có ý nghĩa thống kê do đặc điểm các BN của chúng tôi PT bụng đa số phải đặt ống xông. Tuy nhiên trong các NC trong y văn ghi nhận(5,7,23), đặt ống thông dạ dày nuôi ăn là một yếu tố nguy cơ gây VPBV. Điều này có thể đươc lý giải, là do đặt ống thông dạ dày nuôi ăn làm gia tăng sự di trú của VK ở vùng hầu họng đồng thời dễ làm trào ngược dịch dạ dày xâm nhập vào đường hô hấp trên. Về số lần hút đàm từ khi nhập SSĐB Trong NC của chúng tôi phân tích đơn biến có liên quan (p < 0,001), có thể do không đảm bảo nguyên tắc vô trùng trong thủ thuật hút đàm nên đã đưa VK qua NKQ vào phổi. Nhưng trong phân tích đa biến của chúng tôi hút đờm nhớt nhiều lần không phải là yếu tố nguy cơ độc lập. Về các thuốc được dùng điều trị tại khoa SSĐB Chúng tôi tiến hành thu thập số liệu về các thuốc đã sử dụng điều trị trước khi xuất hiện VPBV như: tỉ lệ BN VPBV và BN không VPBV sử dụng các thuốc điều trị tại SSĐB là tương đương nhau. KS được sử dụng 100%, hầu hết (> 95%) các BN được nuôi ăn qua xông và nuôi ăn qua TM. Khoảng 50% BN được điều trị thuốc an thần, thuốc ức chế bơm proton. Thuốc kháng H2 và thuốc dãn cơ được sử dụng với tỉ lệ khoảng 30%. Thấp nhất là Corticoids và Antacid với tỉ lệ sử dụng < 5%. Thuốc ƯCMD và Sucrafate không được chỉ định điều trị. Chỉ có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa việc sử dụng thuốc an thần ở BN VPBV và không VPBV (p < 0,05). Về thời gian nằm SSĐB VPBV làm kéo dài thời gian điều trị tại khoa SSĐB. Tỉ lệ VPBV tăng cao theo thời gian nằm khoa SSĐB (nằm 7 ngày tỉ lệ 15,8%, nằm 14 ngày tỉ lệ 23,4%)(10,17). Thời gian nằm SSĐB kéo dài, càng gia tăng nhiều yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn và tăng nguy cơ tạo khúm từ dụng cụ can thiệp, nguy cơ hít sặc trào ngược (tiếp xúc thở máy, đặt NKQ, MKQ, thời gian lưu các ống dẫn lưu) tất cả đều dài hơn BN không VP. Trong NC của chúng tôi: thời gian nằm ít nhất là 4 ngày, muộn nhất 30 ngày, nhiều nhất là 10 ngày, thời gian nằm trung bình ở nhóm VPBV là 16 ± 5,6 cao hơn gấp đôi so với 7,5 ± 3,3 ở nhóm không VPBV, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Xác định tác nhân và mức độ đề kháng KS của vi khuẩn gây VPBV Tác nhân gây bệnh chủ yếu là trực khuẩn Gr (-): Enterobacter aerogens (8,16%), P.aeruginosa (6,12%), Acinetobacter spp. (8,16%), E. coli (14,29%), Klebsiella spp (6,12%), Proteus mirabilis (4,09%). Cầu khuẩn Gr(+): S.aureus (6,12%). Tất cả vi khuẩn này đều kháng thuốc rất cao. Vi khuẩn Gr (-) kháng hầu hết với cephalosporin thế hệ III, fluoroquinolones, aminoglycosides và chỉ còn nhạy với nhóm Carbapenem. Acinetobacter spp. chỉ nhạy với Colistin kháng luôn nhóm Carbapenem. Đã xuất hiện chủng S. aureus kháng với Vancomycin. Phân tích đa biến mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và VPBV Qua phân tích hồi qui đa biến, kết quả cho thấy suy tim, đái tháo đường, suy hô hấp và đặt lại NKQ là những yếu tố nguy cơ độc lập của VPBV một cách có ý nghĩa. Nguy cơ VPBV sau Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 494 PT bụng tại khoa SSĐB lần lượt ở BN kèm suy tim gấp 7,4 lần (RR=7,4; 95%CI: 2,1-25,2; p=0,001); ở BN đái tháo đường gấp 6,7 lần (RR=6,7; 95%CI: 1,9-23,3; p=0,003); ở BN kèm suy hô hấp gấp 23,8 lần (RR=23,8; 95%CI: 5,7-99,5; p<0,001); và ở BN đặt lại nội khí quản gấp 21,6 lần (RR=21,6; 95%CI: 7,4-62,9; p<0,001). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 148 BN có PT bụng nằm khoa SSĐB từ 01/07/2014 đến 30/7/2015, có 49 trường hợp VPBV. Chúng tôi rút ra các kết luận sau: Tỉ lệ VPBV là 33,1%, trong đó VPLQTM chiếm 89,8%. Tỉ lệ tử vong hay nặng xin về trong VPBV là 51%. Độ tuổi mắc bệnh: 66,3 (± 17,6). Nam: 68,3%; nữ: 31,7%. Thời gian khởi phát trung bình: 7 (± 2,4); khởi phát sớm: 12,7% TH, khởi phát muộn: 87,3% TH. Cấy dịch hút phế quản dương tính trong 71,42% trường hợp. Tuổi trên 60 tuổi, tăng HA, BPTNMT, suy gan, suy tim, suy thận, đái tháo đường hôn mê, thiểu dưỡng có liên quan đến VPBV. PT cấp cứu, PT trên 2 lần là những yếu tố nguy cơ liên quan đến VPBV. Đặt NKQ, đặt lại NKQ, thở máy, MKQ, đặt xông dạ dày, hút đàm là những yếu tố nguy cơ can thiệp, điều trị có liên quan đến VPBV. Đồng thời, Qua phân tích hồi qui đa biến, kết quả cho thấy suy tim, đái tháo đường, suy hô hấp và đặt lại NKQ là những yếu tố nguy cơ độc lập của VPBV một cách có ý nghĩa. Tác nhân gây bệnh chủ yếu là trực khuẩn Gr(-): tỉ lệ 51,02%. Cầu khuẩn Gr(+): S.aureus (6,12%). Tất cả vi khuẩn này đều kháng thuốc rất cao. Vi khuẩn Gr(-) kháng hầu hết với cephalosporin thế hệ III, fluoroquinolones, aminoglycosides và chỉ còn nhạy với nhóm Carbapenem. Acinetobacter spp. chỉ nhạy với Colistin kháng luôn nhóm Carbapenem. Đã xuất hiện chủng S.aureus kháng với Vancomycin. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alp E, Guven M, Yildiz O, et al (2004). Incidence, risk factors and mortality of nosocomial pneumonia in Intensive care Units: A prospective study. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials, 3, p.17. 2. American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America (2005). Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare- associated pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 171, pp.388–416. 3. Apostolopoulou E, Bakakos P, Katostaras T, Gregorakos L (2003). Incidence and Risk Factors for Ventilator-Associated Pneumonia in 4 Multi-disciplinary Intensive Care Units in Athens, Greece. Respir Care, 48, pp.681-688. 4. Celis R, Torres A, Gatell JM, et al (1988). Nosocomial pneumonia. A multivariate analysis of risk and prognosis. Chest, 93, pp.318-324. 5. Chu Mạnh Cường (2009). Nghiên cứu yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn học của viêm phổi bệnh viện tại bệnh viện 175. Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, Học viện quân y – Bộ Quốc phòng. 6. Crave GM (2003). Ventilator – associated pneumonia or not? Comtemporary diagnosis, Special issue, pp. 1 – 78. 7. Ost DE. (2003). Decision analysis of antiobiotic and diagnosis strategies in ventilator associated pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine; 168, pp.1060 – 1067. 8. David LG (1996). Nosocomial Pneumonia. Hospital Epidemiology and Infection Control, pp.175 – 195. 9. Gastmeier P, Sohr D, Geffers C, et al (2009). Early- and Late- Onset Pneumonia: Is this still a useful classification?. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 53(7), pp. 2714-2718. 10. Gert H, Niederman MS (2002). The importance of a De- escalating Strategy for Antibiotic Treatment of Pneumonia in the ICU. Nosocomial Pneumonia, Critical Care Reviews, Chest, The American of Chest Physicians 122(6), pp. 1–20}e1. 11. Hospital Infections Program, NNISS (2004), National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004, Am J Infect Control, 32, pp. 470-485. 12. Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, Kollef MR (2000). A comparative analysis of patients with early-onset versus late- onset nosocomial pneumonia in the ICU setting. Chest, 117, pp. 1434-1442. 13. Ibrahim EH, Tracy L, Hill C, et al (2001). The Occurrence of Ventilator-Associated Pneumonia in a Community Hospital: Risk Factors and Clinical Outcomes. Chest, 120, pp. 555-561. 14. Ishaaya AM, Nathan SD, Belman MJ (1995). Work of breathing after extubation. Chest, 107, pp. 204 – 209. 15. Jimenez P, Torres A, Rodriguez R, et al. (1989). Incedence and etiology of pneumonia acquired during mechanical ventilation, Crit Care Med, (17), pp. 882 – 85. 16. Rello J (1999). Acinetobacter baumannii infectious in ICU customization is the key, Chest, The American College of Chest Physicciances 115(5), pp. 1 – 10. 17. Lynch JP (2001). Hospital – Acquired Pneumonia: risk factor, microbiology and Treatment: Hospital – acquired infectious: realities of risk and resistance:, Chest. The college of Chest Physicians, 119 (2), pp 1 - 21. 18. Lynch JP (2003). Hospital – Acquired Pneumonia, risk factor, microbiology and Treatment. Chest, 119. Copyright © the American college of Chest physicians, pp 372 – 38e1. 19. Lê Hữu Thiện Biên (1998). VP nhiễm trùng bệnh viện ở bệnh nhân thở máy: tiền cứu các yếu tố nguy cơ. Thời sự y dược, Số 10 và số 12/1998, Bộ III số đặc biệt, tr. 240 – 243.. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 495 20. Marini JJ (1990). Strategies to minimize breathing effort during mechanical ventilation. Crit Care Clin, vol 6, pp. 635 – 661. 21. Nguyễn Hoàng Vũ (2005). Khảo sát yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện. Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Dược Tp. HCM. 22. Nguyễn Thị Mai Anh (2009). Ứng dụng liệu pháp xuống thang dựa vào cấy định lượng dịch rữa phế quản phế nang trong điều trị viêm phổi bệnh viện. Luận văn thạc sỹ y học, ĐHYD TP Hồ Chí Minh. 23. Nguyễn Tường Vy, Vũ Đức Thịnh, Phạm Thành Thuận (2004). Một số nhận xét bước đầu về VP liên quan đến thở máy qua 41 TH tại khoa HSTC bệnh viện E năm 2004. Kỷ yếu Hội nghị toàn quốc về HSCC và chống độc năm 2005. tr.143. 24. Niederman MS, George AS (2000). Respiratory tract infections. Essentials of Pulmonary and Critical Care Medicine, 4th Edition, pp. 377-429. 25. Nseir S, Di Pompeo C, Jozefowicz E, et al (2007). Relationship between tracheotomy and ventilator-associated pneumonia: a case-control study. Eur Respir J, 30, pp. 314-320. 26. Pederson T, et al (1992). Anaesthetic ractice and postoperation pulmonary complications. Acta Anaesthesiol Scand, vol 36,pp.812–818. 27. Pittet D, Harbarth S, Mourouga P, Sauvan V, Touveneau S, Pernerger TV (2000). Effectiveness of a hospital – wide programme to improve compliance eith hand hygien: Infection Control Programme. Lancet; 356: p. 1307 – 1312. 28. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. (1999), Nosocomial Infections in medical intensive care units in the United States. Crit Care Med, 27, (5), May 1999. Copyright © 1999 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 29. Shen HN, Jang PC (2003). Changes of heart rate variability during ventilator weaning. Chest, vol 12, pp.1222– 1228. 30. Vũ Thế Hồng, Peter T. Morly (Jack) Cade, & Jeffrey J. Preesneif (2002). Yếu tố nguy cơ của viêm phổi do thở máy qua một phân tích đa biến. Nghiên cứu khoa học 2001 – 2002 tập 1 tr. 191 – 196. 31. Vương Thị Nguyên Thảo (2004). Khảo sát tình hình viêm phổi bệnh viện tại khoa Săn sóc đặc biệt bệnh viện Chợ Rẫy. Luận văn thạc sỹ y học. 32. Wolkewitz M, Vonberg RP, Grundmann H, et al (2008). Risk factors for the development of nosocomial pneumonia and mortality on intensive care units: application of competing risks models. Critical Care, 12: R44. Ngày nhận bài báo cáo: 27/12/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 03/01/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018