Đánh giá lâm sàng và phương pháp chẩn đoán điện bệnh đa dây thần kinh do suy thận mạn

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 ÑAÙNH GIAÙ LAÂM SAØNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP CHAÅN ÑOAÙN ÑIEÄN BEÄNH ÑA DAÂY THAÀN KINH DO SUY THAÄN MAÏN Nguyeãn Minh Tuaán*, Vuõ Anh Nhò** TOÙM TAÉT Nghieân cöùu khaûo saùt tyû keä maéc beänh, baûn chaát toån thöông, moái töông quan laâm saøng vaø EMG cuûa toån thöông thaàn kinh do suy thaän maïn. Trong soá 53 beänh nhaân suy thaän maïn giai ñoaïn cuoái ñöôïc chaïy thaän nhaân taïo ñònh kyø baèng loïc maùu, 58.49% beänh nhaân coù toån thöông thaàn kinh ngoaïi bieân. Baûn chaát laø toån thöông sôïi truïc nguyeân phaùt(83.87%), sau ñoù maát myelin thöù phaùt (toån thöông hoãn hôïp)(16.13%). Hoaøn toaøn khoâng coù toån thöông kieåu maát myelin ñôn thuaàn. Coù nhöõng beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng laâm saøng nhöng vaãn coù toån thöông thaàn kinh ngoaïi bieân (16.13%). SUMMARY STUDYING CLINICAL AND ELECTRIC NERVE STUDY OF POLYNEUROPATHY IN PATIENTS WITH END-STAGE CHRONIC RENAL FAILURE Nguyen Minh Tuan, Vu Anh Nhi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 87 – 90 The study evaluates the disease ratio, nature of lesion, correlation between clinical and EMG in polyneuropathy caused by chronic renal failure. Among 53 patients with end-stage chronic renal failure treated with periodical hemodialysis, 58.49% have injury of peripheral nervous system. The nature of lesion are: primary axonal injury (83.87%), secondary demyelinating injury (mixed lesion) (16.13%). There is not completely the purified demyelinating lesion. 16.13% of these patient have lesion of peripheral nervous system although they don’t have polyneuropathy clinically. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Beänh ña daây thaàn kinh (BÑDTK) do suy thaän maïn (STM) raát hay gaëp, moät soá nghieân cöùu (NC) cuûa caùc nhaø thaàn kinh hoïc nhö Robson (1992) cho thaáy 65% beänh nhaân (BN) STM coù BÑDTK, coøn Dumitru (2002) laø 60%, vaø khoâng nhöõng caùc baùc syõ thaàn kinh maø ngay caû Hieäp hoäi thaän quoác gia Myõ cuõng raát quan taâm vôùi NC rieâng (2002) cho tæ leä 65%. Aûnh höôûng cuûa BÑDTK ñeán BN STM laø raát nhieàu, thöïc teá trong quaù trình thaêm khaùm BN hay than phieàn veà TC thaàn kinh ngoaïi bieân gaây khoù chòu trong sinh hoaït haøng ngaøy, ví duï nhö ñau nhöùc hoaëc teâ bì... aûnh höôûng ñeán chaát löôïng soáng cuûa BN vaø söï caàn thieát phaûi coù NC naøy bôûi vì ñaây laø maûng beänh lyù vôùi tæ leä cao vaø thöôøng bò boû qua. Treân theá giôùi ñaõ coù nhieàu NC veà BÑDTK do STM. Nhöng taïi Vieät Nam vaãn chöa coù taùc giaû naøo ñeà caäp tôùi. Nghieân cöùu naøy trong thôøi gian töø 8/2003 – 12/2003 taïi khoa noäi thaän Bv 115 vaø Bv 175 vôùi muïc ñích ñaùnh giaù tæ leä maéc beänh, baûn chaát toån thöông thaàn kinh, moái töông quan laâm saøng vaø EMG. PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU 53 BN ñöôïc chaån ñoaùn STM giai ñoaïn cuoái loïc maùu chu kyø baèng thaän nhaân taïo 3 laàn/tuaàn, trong thôøi gian ít nhaát 6 thaùng. Beänh nhaân ñöôïc choïn moät caùch ngaãu nhieân, laáy theo maãu toaøn boä thoûa caùc tieâu chuaån choïn beänh maø khoâng caàn bieát coù BÑDTK hay khoâng. Taát caû ñeàu ñöôïc tieán haønh xeùt nghieäm thöôøng quy. Loaïi tröø nhöõng BN maéc caùc beänh lyù coù theå gaây ra BÑDTK: beänh heä thoáng nhö vieâm ñoäng maïch nuùt, beänh thoaùi hoaù boät heä thoáng nguyeân phaùt, ña u tuyû, lupus ñoû heä thoáng, ÑTÑ, HIV, hoaëc ñaõ duøng moät soá * Khoa Thaàn Kinh, BV 175 ** Boä moân Thaàn Kinh, ÑHYD TPHCM 87 thuoác gaây ñoäc thaàn kinh ngoaïi bieân nhö: Nitrofurantoin, Colchicine... Tieàn söû: suy dinh döôõng, soát reùt, nghieän röôïu. Khi ñaùnh giaù TCLS loaïi tröø nhöõng BN duøng lôïi tieåu quaù möùc, ruùt quaù nhieàu nöôùc khi loïc maùu, giaûm natri, giaûm oxygen moâ... laø nhöõng nguyeân nhaân gaây voïp beû, hoäi chöùng chaân khoâng yeân (RLS) Caùc BN ñöôïc ñieän cô baèng maùy Neuropack 8 cuûa haõng Nihon Konden (Nhaät) laø maùy ñieän cô chuyeân duïng sau ñoù keát quaû ñöôïc xöû lyù baèng phaàn meàm Epi Info 2002, duøng pheùp kieåm chi bình phöông ñeå so saùnh caùc bieán ñònh tính vaø T – test ñeå so saùnh caùc bieán ñònh löôïng. KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU Ñaëc ñieåm 53 BN STM: 35/53 (66.04%) coù bieåu hieän laâm saøng BÑDTK, trong khi 18/53 (33.96%) khoâng coù. Rieâng veà trieäu chöùng chuû quan theo thöù töï: voïp beû 23/53 (43.40%), sau ñoù laø ñau nhöùc 21/53 (39.62%), hoäi chöùng chaân khoâng yeân 19/53 (41.94%), teâ bì dò caûm 17/53 (32.08%). Coøn TC khaùch quan nhö caûm giaùc: giaûm caûm giaùc noâng 3/53 (5.66%) (chuû yeáu laø giaûm caûm giaùc nhieät vaø rung aâm thoa trong khi caûm giaùc xuùc giaùc raát ít bò aûnh höôûng). TC veà vaän ñoäng: yeáu vaø teo cô ñaàu chi 5/53 (9.43%). Do soá löôïng ít (5 BN) neân chuùng toâi khoâng phaân loaïi möùc ñoä yeáu cô. Phaûn xaï gaân cô: phaûn xaï gaân cô 1+ hoaëc maát 26/53 (49.06%) chuû yeáu ôû chi döôùi. Ñaëc ñieåm 31 BN STM coù BÑDTK: 22/31 (70.97%) coù TC chuû quan, 9/31 (29.03%) khoâng coù. Coøn veà TC khaùch quan 20/31 (64.52%) coù, 11/31 (35.48%) khoâng coù. Rieâng coù 5 tröôøng hôïp (16.13%) hoaøn toaøn khoâng coù TC chuû quan laãn khaùch quan. Nhö vaäy coù nhöõng BN khoâng coù TCLS (9 BN khoâng coù TC chuû quan vaø 11 khoâng coù TC khaùch quan, trong ñoù 5 tröôøng hôïp hoaøn toaøn khoâng coù caû TC chuû quan laãn khaùch quan) nhöng vaãn coù BÑDTK (theå hieän coù toån thöông treân EMG). Keát quaû EMG: Trong toång soá 53 BN trong nghieân cöùu thì 22/53 (41.51%) coù keát quaû EMG bình thöôøng, soá coøn laïi 31/53 (58.49%) coù toån thöông thaàn kinh ngoaïi bieân maëc duø trong soá naøy coù nhöõng BN khoâng coù TCLS. Trong 31 BN (58.49%) coù BÑDTK thì 26/31 (83.87%) toån thöông theå sôïi truïc, 5/31 (16.13%) toån thöông hoãn hôïp. Hoaøn toaøn khoâng coù tröôøng hôïp naøo toån thöông maát myelin. BAØN LUAÄN Tröôùc heát cuõng caàn thaáy raèng NC naøy coøn nhieàu thieáu soùt do khoâng coù ñieàu kieän NC nhoùm chöùng ñeå so saùnh moät caùch khaùch quan hôn. Thay vaøo ñoù coù so saùnh vôùi keát quaû cuûa moät soá taùc giaû khaùc. Ñaùnh giaù laâm saøng cuûa 53 BN STM: Vaán ñeà tuoåi, giôùi, möùc ñoä toån thöông daãn truyeàn thaàn kinh lieân quan tôùi BÑDTK nhaát thieát phaûi coù moät NC lôùn hôn. Trong quaù trình thu nhaäp soá lieäu BN than phieàn veà TC thaàn kinh khaù nhieàu, coù leõ khi caùc bieán chöùng khaùc cuûa STM ñaõ ñöôïc kieåm soaùt toát, loïc maùu oån ñònh theo chu kyø thì noåi baät laø nhöõng khoù chòu veà beänh lyù thaàn kinh. Ñaây laø moät tæ leä khaù cao. Trieäu chöùng chuû quan: Theo thöù töï hay gaëp voïp beû, sau ñoù laø ñau nhöùc, hoäi chöùng chaân khoâng yeân (RLS), teâ bì dò caûm, ngoaøi ra coøn moät soá TC khaùc nhö yeáu cô, caûm giaùc nhö ñieän giaät, rung giaät boù cô, noùng raùt baøn chaân, hay caûm giaùc nhö cöông tuï phuø neà baøn chaân vaø tay... Keát quaû naøy phuø hôïp vôùi caùc taùc giaû khaùc nhö Asbury, Bolton vaø Young, coøn Callaghan (1996): möùc ñoä suy thaän caøng naëng thì tæ leä RLS caøng cao. Caùc TC naøy töông ñoái ñaëc tröng cho BÑDTK do STM vôùi caùc nguyeân nhaân khaùc, tuy nhieân coù nhöõng TC treân khoâng coù nghóa laø coù BÑDTK, caàn phaûi EMG. Moät soá TC khaùc cuõng ít gaëp chuùng toâi khoâng thoáng keâ ôû ñaây, rieâng veà thöïc vaät dinh döôõng khoâng ghi nhaän tröôøng hôïp naøo, coù theå do chæ xuaát hieän khi beänh ñuû naëng, trong khi NC naøy taàm soaùt BN STM giai ñoaïn cuoái, neân nhieàu tröôøng hôïp chöa coù toån thöông thaàn kinh ngoaïi bieân. TC khaùch quan: Coù hôn moät nöûa soá BN STM thaêm khaùm coù TC thaàn kinh (54.72%), ñieàu naøy noùi leân raèng soá BN coù toån thöông thaàn kinh laø raát nhieàu. Giaûm caûm giaùc, chuû yeáu laø caûm giaùc nhieät vaø rung aâm thoa trong khi caûm giaùc xuùc giaùc raát ít bò aûnh höôûng. Theo caùc taùc giaû khaùc thì caûm giaùc rung aâm thoa thöôøng xuaát hieän sôùm, vaø coù giaù trò trong chaån 88 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 ñoaùn BÑDTK do STM. Do soá BN yeáu vaø teo cô ít, chuû yeáu ñaàu chi, möùc ñoä nheï (5 BN) neân chuùng toâi khoâng phaân loaïi möùc ñoä yeáu cô. Tæ leä BN coù giaûm hoaëc maát phaûn xaï gaân cô chuû yeáu ôû chi döôùi gaàn töông öùng vôùi soá BN coù toån thöông thaàn kinh ngoaïi bieân treân EMG, thöïc teá ñaây laø TC chuû quan coù tæ leä cao vaø yù nghóa nhaát treân laâm saøng. Ñeå lyù giaûi theâm cuõng caàn nhaéc laïi ñaây laø NC ngaãu nhieân toaøn boä, khoâng quan taâm tôùi BN ñoù coù BÑDTK hay khoâng, vaø ñöôïc ñaùnh giaù töø raát sôùm baèng EMG, thaäm chí khi chöa coù caùc TCLS, do vaäy moät soá TC thaàn kinh chæ gaëp vaøo giai ñoaïn muoän cuûa beänh nhö teo cô, yeáu cô, roái loïan dinh döôõng thöïc vaät...thì thöôøng ít gaëp hôn. Tuy nhieân ñieàu naøy cuõng noùi leân giaù trò cuûa nhöõng TCLS khoâng nhieàu trong chaån ñoaùn beänh giai ñoaïn sôùm. Ñaùnh giaù 31 beänh nhaân coù BÑDTK BN nam thöôøng coù tæ leä maéc beänh cao hôn nöõ giôùi, keát quaû naøy phuø hôïp vôùi keát quaû cuûa Nielsen, Asbury, Young. Ñaëc ñieåm laâm saøng Chuû quan: Taàn xuaát hay gaëp caùc TC cuõng laø voïp beû, RLS, teâ bì, vaø ñau nhöùc. Khaùch quan: phaûn xaï gaân cô cuûa chi döôùi giaûm hoaëc maát cao gaàn gaáp ñoâi so vôùi chi treân, vôùi tæ leä töông öùng laø 61.29% vaø 32.26%. Nhö vaäy TC maát phaûn xaï gaân cô, ñaëc bieät gaân goùt coù giaù trò trong ñònh höôùng beänh. Khoâng phaùt hieän tröôøng hôïp naøo coù roái loaïn dinh döôõng, thöïc vaät (rieâng haï HA tö theá coù thoáng keâ trong maãu thu nhaäp nhöng khoâng ñeà caäp tôùi ôû ñaây). Thoâng thöôøng ñoái vôùi BN STM khi khoâng coù TC thaàn kinh treân laâm saøng chuùng ta thöôøng boû qua cho tôùi khi BN coù nhöõng than phieàn khoù chòu, qua NC cho thaáy maëc duø coù toån thöông thaàn kinh ngoaïi bieân nhöng 16,13% khoâng coù TCLS. Trong thöïc haønh laâm saøng caàn phaûi chuù yù tôùi soá BN naøy baèng caùch thaêm khaùm thöôøng xuyeân vaø taàm soaùt baèng EMG. Caùc xeùt nghieäm thöôøng quy: Ñaây laø vaán ñeà raát hay nhöng khoâng naèm trong muïc ñích cuûa NC. Ñaëc ñieåm ñieän cô 31 BN STM coù BÑDTK Baûn chaát toån thöông thaàn kinh ngoaïi bieân do STM laø toån thöông sôïi truïc tieân phaùt, giai ñoaïn sau laø theå hoãn hôïp, khoâng coù tröôøng hôïp naøo huûy myelin ñôn thuaàn. Ñaëc ñieåm naøy giaûi thích taïi sao chuùng toâi raát ít ghi nhaän coù TC veà thöïc vaät, dinh döôõng do toån thöông thöôøng xuaát hieän ôû nhöõng sôïi truïc lôùn, phaàn döôùi chi theå trong khi caùc sôïi thöïc vaät thöôøng nhoû vaø coù bao myelin. Ñaây cuõng laø ñaëc ñieåm khaùc vôùi laâm saøng BÑDTK do caùc nguyeân nhaân khaùc nhö ÑTÑ, theo taùc giaû Vuõ Anh Nhò nguyeân nhaân do ÑTÑ bao goàm caû maát myelin vaø sôïi truïc hay theå hoãn hôïp, do vaäy nhöõng TC veà thöïc vaät raát hay gaëp. KEÁT LUAÄN - 58.49% beänh nhaân suy thaän maõn giai ñoaïn cuoái coù toån thöông thaàn kinh ngoaïi bieân. Baûn chaát laø toån thöông sôïi truïc nguyeân phaùt, sau ñoù maát myelin thöù phaùt (toån thöông hoãn hôïp). Hoaøn toaøn khoâng coù toån thöông kieåu maát myelin ñôn thuaàn. - Coù nhöõng beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng laâm saøng nhöng vaãn coù toån thöông thaàn kinh ngoaïi bieân, vaán ñeà laø phaùt hieän sôùm thì coù höôùng ñieàu trò toát cho beänh nhaân, ñaët bieät ngay töø giai ñoaïn chæ coù bieán ñoåi chöùc naêng daây thaàn kinh baèng EMG. - Chaån ñoaùn beänh baèng EMG vaãn cho keát quaû sôùm nhaát, ngay caû khi khoâng coù TC treân laâm saøng. - Kieán nghò: Neân EMG ñeå coù höôùng ñieàu trò sôùm cho beänh nhaân STM, ñieàu naøy thöôøng cho keát quaû toát. Ñieàu trò hieäu quaû nhaát laø gheùp thaän thì môùi giaûi quyeát taän goác vaø khoûi hoaøn toaøn BÑDTK. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Nguyeãn Höõu Coâng (1994). Caùc nguyeân lyù ñieän cô laâm saøng:1-10. 2. Nguyeãn Höõu Coâng (1998). Vieâm ña daây thaàn kinh do suy thaän. Chaån ñoaùn ñieän vaø beänh lyù thaàn kinh cô. Nhaø xuaát baûn y hoïc: 132. 3. Leâ Minh (2003). Tieáp caän chaån ñoaùn beänh thaàn kinh ngoaïi bieân. Thaàn kinh hoïc. Nhaø xuaát baûn y hoïc: 13 – 28. 4. Vuõ Anh Nhò, Nguyeãn Höõu Coâng (1994). Moät soá nhaän xeùt ñaùnh giaù keát quaû chaån ñoaùn 40 ca vieâm ña daây thaàn kinh baèng phöông phaùp ñieän thaàn kinh beänh vieän 175. Taïp chí y hoïc ÑHYD TPHCM: 82–84. 89 5. Vuõ Anh Nhò (1996). Nghieân cöùu beänh lyù thaàn kinh ngoaïi bieân do ñaùi thaùo ñöôøng baèng phöông phaùp chaån ñoaùn ñieän. Luaän aùn phoù tieán syõ khoa hoïc y döôïc. TP Hoà Chí Minh. 9. Bolton CF, Young GB: Neurological Complications of Renal Disease. Stoneham, MA: Butterworth– Heineman. 1990. 10. Dumitru D, Amato AA, Zwarts M (2002). Nerve conduction techniques, Approach to peripheral neuropathy. Electrodiagnostic medicine. Second edition. Hanley & Belfus INC: 194 – 217, 241 – 244, 885 – 897, 984 – 986. 6. Adam RD, Victor M, Ropper AH (2002). Diseases of the peripheral nerve. Principles of neurology. Seventh edition. Mc Graw–Hill:1339, 1340. 7. Aminoff MJ (1998). Polyneuropathy and Mononeuropathy Multiplex. Metabolic disorders. Electromyography in clinical practice. Churchill Livingstone: 301, 302. 8. Asbury AK (1993). Neuropathy with renal failure. Peripheral neuropathy. Third Edition. W.B. Saunders Company: 1251-1257. 11. Kimura J (2001). Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle. Principles and practice. Edition 3. Oxford: 79, 80, 458, 459, 655, 656. 90