Đánh giá kết quả theo dõi và điều trị hẹp khúc nối bểthận-niệu quản được chẩn đoán sớm trước sinh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 240 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN- NIỆU QUẢN ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN SỚM TRƯỚC SINH Nguyễn Việt Hoa* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả theo dõi sau sinh và chỉ định phẫu thuật bệnh lý hẹp khúc nối bể thận- niệu quản được chẩn đoán sớm trước sinh. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu (từ 1/1/2014- 31/12/2018) cho 73 bệnh nhi trong đó 8 bệnh nhân bị cả 2 bên (13,68%) chẩn đoán trước sinh thận ứ nước, sau sinh tiếp tục được theo dõi hoặc điều trị phẫu thuật tạo hình theo phương pháp Anderson- Hynes tại khoa Nhi Bệnh viện Việt- Đức. Kết quả: Tỉ lệ mắc bệnh trẻ trai/ trẻ gái là 6/1, Tỉ lệ bệnh lý thận trái/ thận phải là 3,84. Mức độ ứ nước thận độ III trên siêu âm trước sinh gặp nhiều nhất chiếm 51,85%. Sau sinh kiểm tra bằng siêu âm ít nhất 2 lần, đường kính trước sau bể thận (ĐKTSBT) ≥ 26 mm chiếm 71,59% Có 55 bệnh nhi (58 thận) được phẫu thuật tạo hình (71,6%), tuổi phẫu thuật trung bình là 8 tháng tuổi (từ sơ sinh đến 36 tháng tuổi). Còn lại 21 bệnh nhi với 23 thận (28,4%) vẫn đang được tiếp tục theo dõi. Kết quả tốt sau mổ là 86,21%. Kết luận: Siêu âm chẩn đoán trước sinh và lập kế hoạch theo dõi sau sinh là chìa khóa quyết định thái độ điều trị đúng thời điểm để bảo tồn và phục hồi chức năng thận. Từ khóa: hẹp khúc nối bể thận- niệu quản ABSTRACT URERTEROPELVIC JUNCTION OBTRUCTION EARLY DIAGNOSED DURING THE PRENATAL STAGE: TREATMENTS AND FOLLOW – UP RESULTS Nguyen Viet Hoa * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 240 – 244 Objective: Evaluation of surgical results and follow- up of postnatal ureteropelvic junction (UPJ) obstruction detected by antenatal ultrasound. Subjects and methods: Retrospective study of 73 children with prenatal diagnosis of hydronephrosis being followed up post- natal or underwent surgical treatment with Anderson- Hynes dismembered pyeloplasty method at Viet Duc hospital from 1/1/2014 to 31/12/2018. Results: 73 children with sex ratio 6 male: 1 female, left side/ right side rate 3.84/1. 55 cases (71.6%) underwent surgical treatment with Anderson- Hynes dismembered pyeloplasty method. The mean age of children treated surgically is 8 months (from 1 to 36 months). The rest 21 children (28.4%) were followed up surgical results are favorable with 86.21% good. Conclusions: The prenatal and postnatal screening by ultrasound plays and important role in treatment strategies in order to avoid failure of renal function. Key words: ureteropelvic junction *Khoa Phẫu thuật Nhi và Trẻ sơ sinh BV Việt- Đức Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Việt Hoa ĐT: 0947379955 Email: nvhoa96@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 241 ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp khúc nối bể thận- niệu quản (BT-NQ) là một bệnh lý quan trọng trong phẫu thuật Tiết niệu Nhi vì nhiều lẽ: đây là dạng bệnh lý bẩm sinh thường gặp nhất, có nhiều nguyên nhân sinh bệnh và là bệnh lý có nhiều phương pháp điều trị, áp dụng các kỹ thuật không xâm lấn đối với trẻ em, đặc biệt trong những năm gần đây siêu âm chẩn đoán trước sinh trở nên khá phổ biến. Quan trọng là dựa vào hình ảnh siêu âm trước sinh để tiên lượng và đưa ra kế hoạch theo dõi, chỉ định phẫu thuật sau sinh như thé nào để tránh nguy cơ suy giảm chức năng thận là cần thiết. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết quả theo dõi sau sinh và chỉ định phẫu thuật bệnh bệnh lý hẹp khúc nối bể thận- niệu quản được chẩn đoán sớm trước sinh. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP Nghiên cứu hồi cứu 73 bệnh nhi có siêu âm chẩn đoán trước sinh là thận ứ nước. Sau sinh được chẩn đoán hẹp khúc nối BT-NQ và điều trị tại khoa Nhi Bệnh viện (BV) Việt - Đức trong thời gian từ 1/1/2014 đến 31/12/2018. Siêu âm trước sinh phát hiện thận ứ nước ở 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén, đánh giá mức độ ứ nước theo phân loại của Hiệp hội Tiết niệu hai nhi Hoa kỳ (SFU). Sau sinh được theo dõi và đánh giá lại bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, chỉ định điều trị tại khoa Nhi Việt - Đức. KẾT QUẢ Trong thời gian 4 năm, có 73 bệnh nhân được siêu âm trước sinh và chẩn đoán sau sinh hep khúc nối BT-NQ. Tỉ lệ mắc bệnh trẻ trai/ trẻ gái là 6/1, trong đó 8 bệnh nhân bị cả 2 bên (13,68%) như vậy có 81 thận được theo dõi sau sinh. Tỉ lệ bệnh lý thận trái/thận phải là 3,84 (Bảng 1). Tất cả các bệnh nhân có siêu âm chẩn đoán trước sinh đều được làm siêu âm kiểm tra sau sinh ít nhất 2 lần, nếu đường kính trước sau bể thận (ĐKTSBT) ≥ 26 mm hoặc có dấu hiệu ứ nước thận tiến triển thì mới có chỉ định làm các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác (Bảng 2). Bảng 1. Nơi phát hiện và thời kỳ thai nghén Nơi phát hiện 3 tháng giữa 3 tháng cuối ∑ BV tuyến huyện 4 16 20(27,39%) BV tuyến tỉnh 7 17 24(32,87%) BV Trung Ương 11 18 29(39,72%) ∑ 22(30,13%) 51(69,86%) 73 Bảng 2: Mức độ ứ nước trên siêu âm trước sinh theo SFU Mức độ ứ nước N % Độ II 19 23,45 Độ III 42 51,85 Độ IV 12 14,81 Độ V 8 9,87 Bảng 3: Mức độ ứ nước thận trước sinh và siêu âm đo ĐKTSBT sau sinh Mức độ ư nước/ SÂ trước sinh Siêu âm sau sinh đo ĐKTSBT ≤ 25 mm 26-36 m 37-30 mm >50 mm Độ II 19 Độ III 4 24 14 Độ IV 3 9 Độ V 8 ∑ 23(28,39%) 27(33,33%) 23(28,39%) 8(9,87%) Siêu âm trước sinh thận ứ nước độ V, sau sinh ĐKTSBT > 50mm. ĐKTSBT > 26 mm sau sinh chiếm 71,59% (Bảng 3). Bảng 4: Mức độ ứ nước trước sinh và siêu âm đo độ dầy nhu mô thận sau sinh Mức độ ứ nước/ SÂ trước sinh Độ dày nhu mô sau sinh 1-2 mm 3-5 mm >5 mm Độ II 2 17 Độ III 26 16 Độ IV 2 8 2 Độ V 8 ∑ 10 (12,34%) 36 (44,44%) 35 (43,21%) Nhu mô thận còn dầy sau sinh ≥ 5 mm chiếm 43,21% (Bảng 4). Bảng 5: Triệu chứng lâm sàng Lâm sàng N % Có triệu chứng Bụng to 9 19,18 Sờ thấy u 27 36,98 Nhiễm khuẩn tiết niệu 5 6,85 Không có triệu chứng 47 64,38 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 242 Bảng 6: Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) thực hiện sau sinh Các phương pháp CĐHA N % Siêu âm sau sinh 73 100 Chụp UIV 52 71,23 Chụp CHT 8 10,96 Chụp CLVT 12 16,44 Chụp ĐVPX 24 32,87 Bảng 7: Mức độ ứ nước trước sinh và điều trị sau sinh Mức độ ứ nước/SÂ trước sinh Điều trị sau sinh Phẫu thuật Đang theo dõi Độ II 19 Độ III 38 4 Độ IV 12 Độ V 8 ∑ 58 (71,6%) 23 (28,4%) Bảng 8: Mức độ ứ nước thận trước sinh và tuổi phẫu thuật sau sinh SÂ trước sinh Sơ sinh 2-12 tháng 13-36 tháng Độ III 26 12 Độ IV 3 9 Độ V 8* 8 ∑ 3 (5,17%) 43 (74,18%) 12 (20,68%) Bảng 9: Kết quả sau phẫu thuật tạo hình Mức độ ư nước/ SÂ trước sinh Kết quả Tốt Trung bình Xấu Độ III 36 (94,74%) 2 (5,26%) Độ IV 10 (83,33%) 2 (16,67%) Độ V 4 (50%) 3 (37,5%) 1 (12,5%) ∑ 50 (86,21%) 7 (12,07%) 1 (1,72%) BÀN LUẬN Siêu âm chẩn đoán sớm Hẹp khúc nối bể thận- niệu quản là bệnh lý thường gặp nhất trong các dị tật bẩm sinh gây ứ nước thận ở trẻ em. Tỉ lệ mắc bệnh lý này là 1/1500 trẻ sơ sinh(3). Việc tầm soát hay chẩn đoán sớm thận ứ nước từ khi thai nhi còn nằm trong bụng mẹ không khó và ngày càng có xu hướng phát triển ở Việt nam, phần lớn các bệnh nhân trong nghiên cứu đều được hội chẩn tại Trung tâm chẩn đoán trước sinh bệnh viện Phụ sản Trung ương và được tư vấn hướng dẫn để theo dõi sau sinh. Ở Bảng 1 cho thấy việc chẩn đoán sớm thận ứ nước ở tuyến huyện, tuyến tỉnh và tuyến trung ương là gần tương đương nhau với 2/3 số bệnh nhân phát hiện vào 3 tháng cuối cuối thời kỳ thai nghén. Theo các nghiên cứu đã chỉ ra rằng thận được gọi là ứ nước khi đường kính trước - sau bể thận ≥ 6 mm đo được ở tuần thứ 20 và ≥ 10mm đo ở tuần thứ 30(1,4). Mức độ ứ nước thận trên siêu âm trước sinh theo phận loại của hiệp Hội Tiết niệu thai nhi (SFU) làm 5 độ, trong nghiên cứu này thận ứ nước độ III gặp nhiều nhất chiếm tỉ lệ 51,85%, độ IV chiếm 14,81% và độ V là 9,87% (Bảng 2). Nếu siêu âm trước sinh mà ĐKTSBT > 20 mm thì 94% các trường hợp có bệnh lý tắc nghẽn sau sinh. Khoảng 2/3 số trường hợp ứ nước thận độ III phải can thiệp sau sinh, hầu hết ứ nước thận độ IV đều phải can thiếp sau sinh. Thận ứ nước độ II chiếm 23,45%, sau sinh vẫn đang theo dõi. Siêu âm trước sinh phát hiên sớm và có giá trị tiên lượng sau sinh đề ra kế hoạch theo dõi, tư vấn cho bố mẹ bệnh nhi, lựa chọn thời điểm phẫu thuật khi chưa có suy giảm chức năng thận là chìa khóa của thành công(2). Chỉ định điều trị sau sinh Do các bệnh nhân đều có siêu âm chẩn đoán trước sinh nên triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, chỉ định điều trị chủ yếu dựa vào các phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Triệu chứng lâm sàng 64,38% số bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng, sờ thấy khối u mạn sườn chiếm 36,98%. Nhiễm khuẩn tiết niệu gặp ở 5 bệnh nhân (6,85%). Đây là những bệnh nhi sau khi được làm dẫn lưu thận tạm thời dưới siêu âm sốt, dẫn lưu ra nước tiểu đục. Chẩn đoán hình ảnh Siêu âm là phương tiện chẩn đoán sàng lọc quan trọng, có giá trị và không gây hại cho bệnh nhân đặc biệt với trẻ nhỏ. Siêu âm đánh giá ĐKTSBT và độ dầy nhu mô thận sau sinh ĐKTSBT ≥ 26 mm (71,59%) trong đó gặp nhiều nhất là các trường hợp ĐKTSBT từ 26 - 36 mm (33,33%) đối chiếu với siêu âm trước thận ứ nước độ III 24/42 (57,14%). Thận ứ nước độ IV trước sinh, sau sinh ĐKTSBT 37 - 50 mm có 9/12 trường hợp (75%), những trường hợp siêu âm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 243 trước sinh thận ứ nước độ V, sau sinh đều có ĐKTSBT > 50 mm (Bảng 3). Đo độ dầy nhu mô thận sau sinh 3 - 5 mm gặp nhiều nhất chiếm (44,44%), nhu mô thận còn dầy > 5 mm chiếm 43,21% (Bảng 4). Tất cả các bệnh nhân của chúng tôi đều được siêu âm sau sinh ít nhất 2 lần, lần đầu tiên ở các thời điểm: sau sinh 1 tuần, 2 tuần, 1 tháng, tùy vào mức độ ứ nước thận trên siêu âm trước sinh. Với ứ nước thận độ I, II có thể kiểm tra lại sau sinh 1 tháng. Với thận ứ nước độ III cần siêu âm kiểm tra sau sinh từ ngày thứ 7 – 15 và siêu âm lần 2 sau 1 tháng, nếu có dấu hiệu tiến triển thì cần thiết phải làm thêm các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác để đánh giá chức năng thận, với thận độ IV và V cần được các bác sĩ nhi khoa theo dõi sau sinh và có chỉ định can thiệp sớm. Nếu trước sinh ứ nước thận 1 bên thì có thể làm siêu âm sau sinh từ tuần thứ 4, tuy nhiên nếu thận ứ nước nặng hoặc có kèm bệnh lý khác của thận bên đối diện thì nên tiến hành siêu âm kiểm tra sớm sau 1 tuần. Thực tế cho thấy rằng bệnh tiến triển âm thầm do khúc nối hẹp không hoàn toàn nên thường không có triệu chứng và dễ bị bỏ qua vì vậy chẩn đoán trước sinh có tầm quan trọng cho sự bảo tồn chức năng thận trong bệnh lý hẹp khúc nối BT-NQ ở trẻ em. Theo tác giả Flasner báo cáo 7 bệnh nhi có chẩn đoán trước sinh nhưng không có triệu chứng, sau 33 tháng thận ứ nước nặng với chức năng thận giảm. Tác giả Ransley theo dõi 142 trường hợp chẩn đoán trước sinh thận ứ nước, sau sinh 1 tháng kiểm tra lại có 9 bệnh nhi chức năng thận giảm mà hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng(5). Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác nhằm đánh giá chức năng và mức độ chit hẹp khúc nối: Chụp niệu đồ tĩnh mạch cho 71,23% số bệnh nhi và vẫn là phương pháp đánh giá chức năng cơ bản trước khi tiến hành các phương pháp khác. Trong trường thận ứ nước căng to, ngấm thuốc xấu hoặc không ngẫm thuốc, khó khăn trong việc đánh giá chức năng thận chúng tôi tiến hành các phương tiện chẩn đoán hiện đại: đồng vị phóng xạ thận, cộng hưởng từ hoặc chụp cắt lớp vi tính có dựng hình, tuy nhiên tất cả các phương pháp này đòi hỏi trẻ phải nằm yên nên được gây mê trong lúc tiến hành. Trong nghiên cứu này, xạ hình thận chỉ thực hiện cho 32,87% số bệnh nhi nhưng đây là phương pháp thăm dò có giá trị cho phép xác định tình trạng bài tiết nước tiểu qua khúc nối, mức độ ảnh hưởng của tình trạng tắc nghẽn lên chức năng thận. Theo nhiều nghiên cứu gần đây của các tác giả trên thế giới chỉ định phẫu thuật bệnh lý hẹp khúc nối BT- NQ dựa trên siêu âm và chụp đồng vị phóng xạ thận. Điều trị Theo dõi: trong nghiên cứu của chúng tôi có 21 bệnh nhi với 23 thận (28,4%) vẫn đang được theo dõi, sau sinh siêu âm đo ĐKTSBT ≤ 25 mm và kiểm tra ít nhất 2 lần nếu không có dấu hiệu ứ nước thận tiến triển thì có thể theo dõi đinh kỳ 3 tháng/lần trong năm đầu và 6 tháng/lần trong năm tiếp theo. Nếu có đấu hiệu ứ nước thận tiến triển thì cần thiết phải làm các phương pháp thăm dò khác để đánh giá chức năng thận và mức độ chit hẹp húc nối. Đối chiếu với chẩn đoán trước sinh có 19 bệnh nhân ứ nước thận độ II và 4 bệnh nhận ứ nước thận độ III nhưng theo dõi sau sinh ĐKTSBT giảm. Phẫu thuật tạo hình phương pháp Anderson- Hynes: cho 55 bệnh nhi với 58 thận (71,6%). Tuổi được phẫu thuât tạo hình nhiều nhất là ở tuổi nhũ nhi chiếm 74,18% (Bảng 8). Phẫu thuật ở giai đoạn sơ sinh cho 3 bệnh nhi (5,17%), trong đó 1 bệnh nhi bệnh lý 2 bên. Siêu âm trước sinh thận ứ nước độ IV, sau sinh siêu âm đo ĐKTSBT 50 mm và có dấu hiệu ứ nước tiến triển nên chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật ở thời điểm trước 1 tháng. Trong nghiên cứu này, có 5 bệnh nhi được dẫn lưu thận tạm thời sau sinh ngày thứ 10 dưới hướng dẫn của siêu âm bằng sonde mono J. Đối chiếu với trước sinh ứ nước thận độ V trong đó có 2 bệnh nhi thận ứ nước 2 bên, bên đối diện độ III, còn lại 3 bệnh nhi thận ứ nước căng to > 60 mm, nhu mô thận mỏng. Sau khi dẫn lưu thận 2 – 4 tuần chúng tôi tiến hành phẫu thuật tạo hình. Theo nghiên cứu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 244 gần đây trên thế giới tuổi phẫu thuật càng ngày có xu hướng giảm do việc chẩn đoán sớm ngày càng trở nên phổ biến, tuổi phẫu thuật trung bình là 6-12 tháng(6). Tác giả Mayor và cộng sự nhận thấy chức năng thận có thể hồi phục gần như hoàn toàn nếu được phẫu thuật trong năm đầu tiên. Còn theo Mc Crory những trường hợp thận ứ nước nặng ở trẻ sơ sinh thì chức năng thận có khả năng hồi phục tốt nếu được can thiệp sớm. Kết quả tôt sau phẫu thuật đạt 86,21%, nhu mô thận dầy lên và ĐKTSBT ≤ 20 mm và nhỏ hơn so với trước mổ. Kết quả khá 12,07%, với ĐKTSBT nhỏ lại nhưng đo được 21-26 mm. 1 bệnh nhi phải mổ lại do sau mổ trẻ có triệu chứng nhiểm khuẩn tiết niệu, siêu âm đo ĐKTSBT không cải thiện, chụp niệu đồ tĩnh mạch và động vị phóng xạ có hình ảnh chit hẹp khúc nối. Bệnh nhi được phẫu thuật lần 2 cho kết quả tốt. Siêu âm đo kích thước bể thận sau mổ phần nào phản ánh tình trạng lưu thông nước tiểu qua khúc nối là thông số quan trọng để đánh giá và theo dõi sự phục hồi chức năng thận sau mổ. Ở Bảng 9 cho thấy mức độ ứ nước thận trước sinh có ảnh hưởng đến kết quả sau mổ, điều này cho thấy siêu âm trước sinh ngoài việc phát hiện sớm và giúp cho chỉ định can thiệp kịp thời để bảo tồn chức năng thận, còn có vai trò tiên lượng về khả năng phục hồi sau phẫu thuật. KẾT LUẬN Siêu âm chẩn đoán trước sinh và lập kế hoạch theo dõi sau sinh là chìa khóa quyết định thái độ điều trị đúng thời điểm để baỏ tồn và phục hồi chức năng thận. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abdelazim IA, Abdelrazak KM, Ramy AR et al (2010). Complementery roles of prenatal sonography and magnetic imaging in diagnosis of fetal renal anomalies. Aust NZJ Obstet Gynaecol, 50(3):237-41. 2. Cavaliere A, Ermito S, Mammaro A et al (2009). Utrasound Scanning in fetal renal pelvis dilatation not only hydronephrosis. J prenat Med, 3(4):60-1. 3. Dương Đăng Hỷ, Nguyễn Văn Thuận (1997). Chẩn đoán và điều trị bệnh lý hẹp khúc nối bể thận- niệu quản ở trẻ em. Y học thực hành, 18:30-34. 4. Estrada CR (2008). Prenatal hydronephrosis: early evalution. Curr Opin Uro, 18(4):401-3. 5. Herndon CD (2012). The role of Utrasound in Predicting Surgical Intervention for Prenatal Hydronephrosis. J Urol, 187(5):1535-6. 6. Karnak I, Woo LL, Shah SN et al (2008). Prenatelly detected ureteropelvic junction obstruction: clinical features and associated urologic abnormalities. Pedatr Surg Int, 24(4):395-402. Ngày nhận bài báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019